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Offene Krikothyreotomie

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Open Cricothyrotomy

4.4: Lateral Canthotomy and Inferior Cantholysis

4.10: Arterial Line Placement

19,166 Views

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08:25 min

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April 30, 2023

Overview

Quelle: James W Bonz, MD, Notfallmedizin, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Offenen Cricothyrotomy ist eine emergente chirurgischer Eingriff. Es wird durchgeführt, um einen Luftweg Zugang zu schaffen durch Durchgang eines Rohres durch einen Schnitt in der Cricothyroid Membrane. Dies ist ein Verfahren der Wahl in der gefürchteten “Intubation kann nicht, kann nicht lüften” Szenario – Wenn alle anderen Formen der Endotracheale Intubation gescheitert sind und die spontane Ventilation verschlechtert oder unmöglich geworden ist.

Die Atemwege Zugang ist über das Tracheostoma-Rohr hergestellt. Das Tracheostoma-Rohr besteht aus drei Teilen: einem Außenkanüle (oder das Tracheostoma selbst Rohr), eine innere Kanüle und ein Obturator. Während des Verfahrens der Obturator befindet sich innerhalb der Tracheostoma-Röhre, die Einfügung zu führen, während die inneren Kanüle entfernt wird. Das distale Ende der Obturator wird gerundet und ragt bis zum Ende der Tracheostoma-Röhre, so dass den Arzt das Rohr leicht einrastet ohne sie, die auf die umgebenden Strukturen gefangen zu führen. Darüber hinaus verhindert der Obturator das Rohr Verstopfung mit Gewebe oder Flüssigkeiten während einer Einfügung. Sobald das Rohr platziert wird, der Obturator wird entfernt und die innere Kanüle befindet sich innerhalb des Schlauches Tracheostoma. Alternativ kann das Verfahren durchgeführt werden, mit der modifizierten den Endotrachealtubus, die in diesem Video gezeigt werden.

Cricothyrotomy ist mit erheblichen Komplikationen verbunden und erfolgt nur, wenn weniger invasiven Maßnahmen versagt haben. Es ist jedoch bevorzugt über Tracheotomie (ein Verfahren, in denen eine Öffnung zwischen zwei trachealen Ringe entsteht), wegen der geringeren Gefahr von Komplikationen, relative Geschwindigkeit mit denen durchgeführt werden kann und die vorhersehbare Anatomie der Region.

Jungen Jahren gilt eine Kontraindikation für Cricothyrotomy, öffnen, als dieses Verfahren verbunden mit einem erhöhten Risiko der Entwicklung von subglottische Stenose bei Kindern ist. Allerdings gibt es Uneinigkeit unter den Experten, welchem, die Alter diese Prozedur akzeptiert wird. Die Meinungen von 5 Jahre bis 12 Jahre alt, und viele halten dies eine relative Kontraindikation. Bei Kleinkindern, Tracheotomie wird bevorzugt, und Patienten können mit Transtracheal Jet Ventilation durch eine Nadel Cricothyrotomy lange zeitgeschaltet genug, um diesen komplizierter Vorgang. Andere Kontraindikationen gehören gebrochenen Kehlkopf oder einer schweren Gesundheitsschädigung des Schildknorpels Knorpels.

Procedure

(1) Patientenlagerung und Vorbereitung

Positionieren Sie den Patienten Rückenlage mit dem Hals verlängert.
Sammeln Sie Nachschub benötigt für Cricothyrotomy, einschließlich #11 Skalpell, trachealen Haken, Aussteuer Dilatator, Tracheostoma Rohr (oder modifizierte Endotrachealtubus), 10 cc Spritze zum Aufpumpen der Manschette und Chlorhexidin.
Wenn ein Tracheostoma-Rohr nicht verfügbar ist, bereiten Sie endotracheal Schlauch durch Entfernen des Beutel-Ventil-Maske (BVM) Adapters am distalen Ende und schneiden das Rohr nur distale Seite wo die Manschette Insufflator betritt. Befestigen Sie den BVM-Adapter.
Wenn die Situation nach örtlicher Betäubung verlangt, z. B. wenn schneller Abfolge Intubation Medikamente nicht verwaltet wurden, und der Patient wach und aufmerksam ist, dann sammeln Sie ein 5 cc Spritze, 25-Gauge-Nadel und 5 mL von 1 % Lidocain mit Adrenalin 1: 100.000.
Wenn voll steriler Technik beobachtet wird, dann sammeln Sie sterile Handtücher, Gesichtsmaske, Motorhaube, sterile Kleid und sterile Handschuhe. Wie bei allen wahrhaft emergent Eingriffen ist komplette steriler Technik optional basierend auf den Zeitdruck der Situation.

2. Protokoll

Testen Sie die Manschette des Tracheostoma Rohr oder den veränderten Endotrachealtubus durch Aufblasen und entleeren sie die Spritze mit.
Reinigen Sie den vorderen Hals mit Chlorhexidin durch kräftiges schrubben. Vollständige Barriere Vorsichtsmaßnahmen sollten durchgeführt werden, wenn klinisch möglich: don Maske, Haube, sterilem Kleid und Handschuhe, und platzieren Sie sterile Handtücher um die gereinigte Stelle vollständig sterile Bedingungen zu schaffen.
Um den Zugriff auf die Website zu optimieren, stehen Sie auf der Seite des Patienten Recht wenn Sie Rechtshänder sind und auf der linken Seite des Patienten, wenn Sie Linkshänder sind.
Suchen Sie die Cricothyroid Membrane durch Abtasten der Kehlkopf Prominenz (“Adamsapfel”) und bewegen Ihre Finger inferior in die Depression unten. Wenn die Palpation wegen Körper Habitus oder Pathologie schwierig ist, kann die Lage der Cricothyroid Membrane als vier Fingerbreit oberhalb der sternalen Kerbe geschätzt werden.
Bestätigen Sie den Speicherort der Mittellinie durch die Paratracheal Strukturen greifen und sie als Einheit bewegen.
Lokalanästhesie durch Einfügen der 25-Gauge-Nadel nur in die Haut und die Schaffung einer Quaddel in der Mittellinie von der erwarteten Position der Cricothyroid Membrane zu verwalten. Die Quaddel souverän und inferior um 3cm in beide Richtungen zu erweitern.
Machen Sie einen 3-5 cm vertikalen Schnitt in der Mittellinie durch die Haut und subkutanes Gewebe mit dem Skalpell #11.
Versuchen Sie, die Cricothyroid Membrane durch den Schnitt mit dem nicht-dominanten Finger fühlen, und erweitern Sie dann den Schnitt kranial oder inferior Cricothyroid Membrane voll verfügbar zu machen.
Machen Sie jetzt einen horizontalen Schnitt von 1 cm über Cricothyroid Membrane auf seinen minderwertigen Aspekt. Diese Position des Schnittes wird verhindert, dass zerfleischte Ringknorpel Arterien.
Nehmen Sie den trachealen Haken und ziehen Sie den überlegenen Teil des Schnittes nach oben. Ein Assistent fasst den trachealen Haken, den Schnitt offen zu halten.
Mit der nichtdominanten Hand einfügen Sie die Aussteuer Dilatator durch die Öffnung in der Cricothyroid Membrane, indem die Rechnungen auf die oberen und unteren Teile des Schnittes. Wenn Sie auf der Seite des Patienten Recht stehen, werden die Griffe auch auf das Recht der Patienten. Wenn Sie auf der linken Seite des Patienten stehen, werden die Griffe auch auf der linken Seite.
Öffnen Sie die Rechnungen der Aussteuer Dilatator
Drehen Sie den Griff der Dilatator um 90°, so dass es vertikal in Bezug auf den Patienten. Die Rechnungen der Dilatator verbreitet sind nun weg von der Mittellinie.
Legen Sie mit Ihrer dominanten Hand die geänderte endotracheal Schlauch durch die Cricothyroid Membrane.
Die Aussteuer Dilatator zu entfernen.
Wenn ein Tracheostoma-Rohr verwenden, entfernen Sie der Obturator, legen Sie die innere Kanüle des Rohres und Pumpen Sie die Manschette.

Offenen Cricothyrotomy ist eine emergent chirurgische Verfahren der Wahl in der gefürchteten “Intubation kann nicht, kann nicht lüften” Szenario, was bedeutet, dass alle anderen Formen der Endotracheale Intubation gescheitert sind und die spontane Ventilation Verschlechterung oder unmöglich ist. Es wird durchgeführt, um einen Luftweg Zugang zu schaffen durch Durchgang eines Rohres durch einen Schnitt in der Cricothyroid Membrane befindet sich zwischen der Schilddrüse und der Ringknorpel Knorpel.

In dieser Präsentation werden wir die Methode für offene Cricothyrotomy überprüfen umfasst die prepping Schritte und die Technik zum Rohr einsetzen. Im Anschluss daran werden wir die Kontraindikationen und Komplikationen im Zusammenhang mit diesem Notfall-Medizin-Verfahren überprüfen.

Starten Sie durch Positionierung des Patienten Rückenlage mit dem Hals verlängert. Anschließend versammeln Sie sich alle notwendigen Materialien. Dazu gehören: Chlorhexidin, Nummer 11 Skalpell, trachealen Haken, Aussteuer Dilatator, 10cc Spritze zum Aufpumpen der Manschette und ein Tracheostoma-Rohr.

Dieser Schlauch besteht aus einer Außenkanüle, die das Tracheostoma-Rohr selbst ist, eine innere Kanüle und ein Obturator. Beachten Sie, dass das distale Ende der Obturator abgerundet ist und wenn es im Inneren des Rohres platziert wird die distale Spitze durch das offene Ende ragt. Dies ermöglicht einem, leichtes Einführen des Rohres in ohne es in den benachbarten Strukturen, und zwei, Verhinderung von Rohr Verstopfung mit dem umliegenden Gewebe oder Flüssigkeiten gefangen. Wenn das Tracheostoma-Rohr nicht verfügbar ist, kann man einen modifizierte endotrachealen Schlauch verwenden. Um dies vorzubereiten, entfernen Sie den Beutel Ventil Maskenadapter am distalen Ende. Als Nächstes schneiden Sie das Rohr nur distal an den Standort, wo die Manschette Insufflator betreten würden. Dann befestigen Sie den Adapter.

Wenn die Situation verlangt nach örtlicher Betäubung wie bei rascher Folge Intubation Medikamente nicht administriert wurde haben, und der Patient wach und aufmerksam ist, dann sammeln Sie 5cc Spritze mit einer Nadel 25 G und 1 % Lidocain mit Adrenalin.

Wenn volle steriler Technik beobachtet wird dann müssen eine sterile Handtücher, Gesichtsmaske, Motorhaube, sterile Kleid und sterile Handschuhe auch. Wie bei allen wahrhaft emergent Eingriffen ist komplette steriler Technik optional basierend auf den Zeitdruck der Situation.

Jetzt betrachten wir die Verfahrensschritte. Reinigen Sie den vorderen Hals mit Chlorhexidin durch kräftiges schrubben. Klinisch möglich sollten vollständige Barriere Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden. Dazu gehört eine Maske, Haube, sterile Kleid und Handschuhe anziehen. Um den Zugriff auf die Website zu optimieren, stehen Sie auf der Seite des Patienten, die Ihre dominante Hand abgestimmt ist, die in diesem Fall ist “Links”, und Ort sterile Tücher um die gereinigte Stelle vollständig sterile Bedingungen zu schaffen.

Um die Einstichstelle zu finden, zuerst ertasten Sie der Kehlkopf Prominenz oder der “Adamsapfel”, und bewegen Sie Ihre Finger inferior in die Depression unten, um die Cricothyroid Membrane. Wenn die Palpation wegen Körper Habitus oder Pathologie schwierig ist, kann die Lage der Cricothyroid Membrane als vier Fingerbreit oberhalb der sternalen Kerbe geschätzt werden.

Wenn der Patient wach ist, verwalten Sie lokale Anästhesie durch 25-Gauge-Nadel die Haut nur einschieben und die Schaffung einer Quaddel in der Mittellinie des Standortes erwarteten Cricothyroid Membrane. Erweitern Sie die Quaddel durch 3 cm in superior und inferior Richtungen.

Um mit der Nummer 11-Skalpell, machen Sie einen 3-5 cm vertikalen Schnitt in der Mittellinie durch die Haut und subkutanes Gewebe. Als nächstes mit dem nicht-dominanten Finger versuchen Sie, fühlen die Cricothyroid Membrane durch den Schnitt, und erweitern Sie dann den Einschnitt kranial oder inferior Cricothyroid Membrane voll verfügbar zu machen. Machen Sie jetzt einen horizontalen Schnitt von 1cm über Cricothyroid Membrane auf seinen minderwertigen Aspekt.

Als nächstes nehmen Sie den trachealen Haken und ziehen Sie den überlegenen Teil des Schnittes nach oben. Dann mit der nichtdominanten Hand, legen Sie die Aussteuer Dilatator durch die Öffnung in der Cricothyroid Membrane, indem die Rechnungen auf die oberen und unteren Teile des Schnittes. Beachten Sie, dass der Dilatator Griff auf der gleichen Seite wie Sie wäre. Als nächstes öffnen Sie die Rechnungen und drehen Sie den Griff um 90°, so dass er senkrecht in Bezug auf den Patienten steht. Beachten Sie, dass der Dilatator Rechnungen nun weg von der Mittellinie verbreitet sind. Nun, mit Ihrer dominanten Hand legen Sie das Tracheostoma Rohr mit Obturator durch die Cricothyroid Membrane… und entfernen Sie Aussteuer Dilatator zu. Sobald der Schlauch vorhanden ist, entfernen Sie der Obturator, legen Sie die innere Kanüle des Rohres und Pumpen Sie die Manschette mit einer 10 cc Spritze. Als nächstes befestigen Sie eine Beutel-Ventil-Einheit und lüften Sie den Patienten. Zu guter Letzt sichern Sie das Rohr mit den Krawatten.

Wenn Sie einen modifizierte endotrachealen Schlauch verwenden, ist das Verfahren ähnlich. Nach Inzision, platzieren Sie das Rohr durch die Cricothyroid Membrane… Entfernen Sie den Dilatator… Aufblasen die Manschette… Befestigen Sie die Tasche Ventil Einheit zerlegen… und sichern Sie die Röhre im Ort endotracheal Schlauch Halter.

“Jungen Alter gilt als Kontraindikation für Cricothyrotomy zu öffnen, da dieses Verfahren mit einem erhöhten Risiko der Entwicklung subglottische Stenose bei Kindern verbunden ist. Die Alternative ist Lichtdiode mit Transtracheal Jet Ventilation durch eine Nadel Cricothyrotomy lange genug, um die stärker Tracheotomie durchführen. Andere Kontraindikationen gehören gebrochenen Kehlkopf oder einer schweren Gesundheitsschädigung des Schildknorpels Knorpels. “

“Wichtigste Komplikationen im Zusammenhang mit diesem Verfahren entstehen, wenn eine Arterie ist zerrissen, und die Blutung Operationsfeld verdeckt. Beachten Sie, dass die überlegene Schilddrüse Arterien seitlich auf beiden Seiten der Mittellinie führen und oberflächlich auf den minderwertigen Teil des Kehlkopf Prominenz anastomosieren.”

“Mit anatomischen Abweichungen ist es nicht allzu selten, dass diese Schiffe in den überlegenen Teil der Cricothyroid Membrane, erhöht das Risiko von Platzwunde während des Eingriffs auftreten können.”

“Abhandenkommen des Rohres Tracheostoma kann auftreten, selbst wenn das Feld nicht verdeckt wird. Das Rohr kann im weichen Gewebe platziert werden, wenn die Öffnung nicht gut mit den trachealen Haken stabilisiert ist, oder wenn die Aussteuer Dilatator nicht innerhalb der Schnitt in der Cricothyroid Membrane positioniert ist. Einige Sekunden verstreichen, bevor die Komplikation erkannt wird, erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass jedem gelieferten Atemzug erkennbare Anatomie verfälscht.”

Sie habe nur Jupiters Darstellung der chirurgischen oder offene Cricothyrotomy beobachtet. Dies ist eine lebensrettende Dringlichkeitsverfahren können, Komplikationen nach einer fehlgeschlagenen Cricothyrotomy jedoch katastrophal, wie Verlust der Atemwege Verlust des Lebens ist. Obwohl die Schritte sind einfach und unkompliziert, erfordert ein erfolgreiches Verfahren gute Kenntnisse der Oberfläche Anatomie, Geschicklichkeit und Vertrauen. Wie immer vielen Dank für das ansehen!

Applications and Summary

Eine chirurgische Cricothyrotomy ist wirklich ein Eilverfahren. Das Verfahren selbst ist einfach und unkompliziert. Chirurgische Cricothyrotomy ist eine lebensrettende Verfahren bei einem Patienten, der sonst große Morbidität oder Tod durch anhaltenden Sauerstoffmangel leiden würde.

Komplikationen nach einer fehlgeschlagenen Cricothyrotomy können katastrophal, wie der Verlust der Atemwege Verlust des Lebens ist. Wichtigsten Komplikationen entstehen, wenn eine Arterie ist zerrissen, und die Blutung das OP-Feld verdeckt. Die überlegene Schilddrüse Arterien führen seitlich auf beiden Seiten der Mittellinie und anastomosieren oberflächlich auf den minderwertigen Teil des Kehlkopf Prominenz. Mit anatomischen Abweichungen ist es nicht allzu selten, dass diese Schiffe in den überlegenen Teil der Cricothyroid Membrane, erhöht das Risiko von Platzwunde während des Eingriffs auftreten können.

Abhandenkommen des Rohres Tracheostoma kann auftreten, selbst wenn das Feld nicht verdeckt ist. Das Rohr kann im weichen Gewebe platziert werden, wenn die Öffnung nicht gut mit den trachealen Haken stabilisiert ist, oder wenn die Aussteuer Dilatator nicht innerhalb der Schnitt in der Cricothyroid Membrane positioniert ist. Einige Sekunden verstreichen, bevor die Komplikation erkannt wird, erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass jedem gelieferten Atemzug erkennbare Anatomie verfälscht. Daher erfordert eine erfolgreiche Cricothyrotomy gute Kenntnisse der Oberfläche Anatomie, Geschicklichkeit und Vertrauen.

Transcript

Open cricothyrotomy is an emergent surgical procedure of choice in the feared “can’t intubate, can’t ventilate” scenario, which means that all other forms of endotracheal intubation have failed and the spontaneous ventilation is worsening or becoming impossible. It is performed to establish an airway access by passage of a tube through an incision in the cricothyroid membrane, which is located between the thyroid and the cricoid cartilage.

In this presentation, we will review the method for open cricothyrotomy, which includes the prepping steps and the technique for tube insertion. Following that, we will review the contraindications and complications associated with this emergency medicine procedure.

Start by positioning the patient supine with the neck extended. Next, gather all the necessary supplies. This includes: chlorhexidine, number-11 scalpel, tracheal hook, Trousseau dilator, 10cc syringe for inflating the cuff, and a tracheostomy tube.

This tube consists of an outer cannula, which is the tracheostomy tube itself, an inner cannula, and an obturator. Note that the distal end of the obturator is rounded and when it is placed inside the tube the distal tip protrudes through the open end. This allows, one, easy insertion of the tube into place without it being caught in the neighboring structures, and two, prevention of tube clogging with the surrounding tissue or fluids. If the tracheostomy tube is not available, one can use a modified endotracheal tube. To prepare this, remove the Bag Valve Mask adapter at the distal end. Next, cut the tube just distal to the site where the cuff insufflator would enter. Then reattach the adapter.

If the situation calls for local anesthesia such as when rapid sequence intubation medications have not been administrated, and the patient is awake and alert, then gather 5cc syringe with a 25G needle and 1% lidocaine with epinephrine.

If full sterile technique is observed then one should also have sterile towels, facemask, bonnet, sterile gown and sterile gloves. As with all truly emergent procedures, complete sterile technique is optional based on the time pressure of the situation.

Now let’s review the procedural steps. Clean the anterior neck with chlorhexidine by vigorous scrubbing. Full barrier precautions should be undertaken if clinically possible. This includes donning a mask, bonnet, sterile gown and gloves. To optimize the access to the site, stand on the patient’s side that matches your dominant hand, which in this case is “left” , and place sterile towels around the cleaned site to create a complete sterile field.

To locate the insertion site, first palpate the laryngeal prominence or the “Adam’s Apple”, and then move your fingers inferiorly into the depression below to find the cricothyroid membrane. If the palpation is difficult due to body habitus or pathology, the location of the cricothyroid membrane may be estimated as being four fingerbreadths above the sternal notch.

If the patient is awake, administer local anesthesia by inserting the 25-gauge needle just into the skin and creating a wheal in the midline of the expected cricothyroid membrane location. Extend the wheal by 3 cm in both superior and inferior directions.

To start, using the number 11-scalpel, make a 3-5 cm vertical incision in the midline through the skin and subcutaneous tissues. Next, with your non-dominant finger, attempt to feel the cricothyroid membrane through the incision, and then extend the incision superiorly or inferiorly to fully expose the cricothyroid membrane. Now make a 1cm horizontal incision across the cricothyroid membrane at its inferior aspect.

Next, take the tracheal hook and pull the superior portion of the incision upwards. Then using your non-dominant hand, insert the Trousseau dilator through the opening in the cricothyroid membrane, placing the bills on the superior and inferior portions of the incision. Note that the dilator handle would be on the same side as yours. Next, open the bills and rotate the handle to 90° so that it is vertical in relation to the patient. Notice that the dilator bills are now spreading away from the midline. Now, with your dominant hand place the tracheostomy tube with the obturator through the cricothyroid membrane…and remove the Trousseau dilator. Once the tube is in place, remove the obturator, insert the inner cannula of the tube and inflate the cuff using a 10 cc syringe. Next, attach a bag valve unit and ventilate the patient. Lastly, secure the tube in place using the neckties.

If using a modified endotracheal tube, the procedure is the similar. Following incision, place the tube through the cricothyroid membrane…remove the dilator…inflate the cuff… attach the bag valve unit…and secure the tube in place with an endotracheal tube holder.

“Young age is considered a contraindication to open cricothyrotomy as this procedure is associated with an increased risk of developing subglottic stenosis in children. The alternative is temporizing with transtracheal jet ventilation through a needle cricothyrotomy for long enough to perform the more involved tracheotomy procedure. Other contraindications include fractured larynx or severe injury to the cricoid cartilage.”

“Most significant complications related to this procedure arise when an artery is lacerated, and the bleeding obscures surgical field. Note that the superior thyroid arteries run laterally on both sides of the midline, and anastomose superficial to the inferior portion of the laryngeal prominence.”

“With anatomic variance, it is not all that infrequent that these vessels may be encountered in the superior portion of the cricothyroid membrane, increasing the risk of laceration during the procedure.”

“Misplacement of the tracheostomy tube might occur even if the field is not obscured. The tube can be placed in the soft tissue when the opening is not well stabilized with the tracheal hook, or if the Trousseau dilator is not positioned within the incision in the cricothyroid membrane. Several seconds may pass before the complication is recognized, increasing the likelihood that each delivered breath distorts the recognizable anatomy.”

You’ve just watched JoVE’s illustration of surgical or open cricothyrotomy. This is a lifesaving emergency procedure, but the complications from a failed cricothyrotomy can be disastrous, as loss of airway is loss of life. Although the steps are straightforward and uncomplicated, a successful procedure requires good knowledge of the surface anatomy, dexterity, and confidence. As always, thanks for watching!

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