4.6: Offene Krikothyreotomie

(1) Patientenlagerung und Vorbereitung

1. Positionieren Sie den Patienten Rückenlage mit dem Hals verlängert.
2. Sammeln Sie Nachschub benötigt für Cricothyrotomy, einschließlich #11 Skalpell, trachealen Haken, Aussteuer Dilatator, Tracheostoma Rohr (oder modifizierte Endotrachealtubus), 10 cc Spritze zum Aufpumpen der Manschette und Chlorhexidin.
3. Wenn ein Tracheostoma-Rohr nicht verfügbar ist, bereiten Sie endotracheal Schlauch durch Entfernen des Beutel-Ventil-Maske (BVM) Adapters am distalen Ende und schneiden das Rohr nur distale Seite wo die Manschette Insufflator betritt. Befestigen Sie den BVM-Adapter.
4. Wenn die Situation nach örtlicher Betäubung verlangt, z. B. wenn schneller Abfolge Intubation Medikamente nicht verwaltet wurden, und der Patient wach und aufmerksam ist, dann sammeln Sie ein 5 cc Spritze, 25-Gauge-Nadel und 5 mL von 1 % Lidocain mit Adrenalin 1: 100.000.
5. Wenn voll steriler Technik beobachtet wird, dann sammeln Sie sterile Handtücher, Gesichtsmaske, Motorhaube, sterile Kleid und sterile Handschuhe. Wie bei allen wahrhaft emergent Eingriffen ist komplette steriler Technik optional basierend auf den Zeitdruck der Situation.

2. Protokoll

1. Testen Sie die Manschette des Tracheostoma Rohr oder den veränderten Endotrachealtubus durch Aufblasen und entleeren sie die Spritze mit.
2. Reinigen Sie den vorderen Hals mit Chlorhexidin durch kräftiges schrubben. Vollständige Barriere Vorsichtsmaßnahmen sollten durchgeführt werden, wenn klinisch möglich: don Maske, Haube, sterilem Kleid und Handschuhe, und platzieren Sie sterile Handtücher um die gereinigte Stelle vollständig sterile Bedingungen zu schaffen.
3. Um den Zugriff auf die Website zu optimieren, stehen Sie auf der Seite des Patienten Recht wenn Sie Rechtshänder sind und auf der linken Seite des Patienten, wenn Sie Linkshänder sind.
4. Suchen Sie die Cricothyroid Membrane durch Abtasten der Kehlkopf Prominenz ("Adamsapfel") und bewegen Ihre Finger inferior in die Depression unten. Wenn die Palpation wegen Körper Habitus oder Pathologie schwierig ist, kann die Lage der Cricothyroid Membrane als vier Fingerbreit oberhalb der sternalen Kerbe geschätzt werden.
5. Bestätigen Sie den Speicherort der Mittellinie durch die Paratracheal Strukturen greifen und sie als Einheit bewegen.
6. Lokalanästhesie durch Einfügen der 25-Gauge-Nadel nur in die Haut und die Schaffung einer Quaddel in der Mittellinie von der erwarteten Position der Cricothyroid Membrane zu verwalten. Die Quaddel souverän und inferior um 3cm in beide Richtungen zu erweitern.
7. Machen Sie einen 3-5 cm vertikalen Schnitt in der Mittellinie durch die Haut und subkutanes Gewebe mit dem Skalpell #11.
8. Versuchen Sie, die Cricothyroid Membrane durch den Schnitt mit dem nicht-dominanten Finger fühlen, und erweitern Sie dann den Schnitt kranial oder inferior Cricothyroid Membrane voll verfügbar zu machen.
9. Machen Sie jetzt einen horizontalen Schnitt von 1 cm über Cricothyroid Membrane auf seinen minderwertigen Aspekt. Diese Position des Schnittes wird verhindert, dass zerfleischte Ringknorpel Arterien.
10. Nehmen Sie den trachealen Haken und ziehen Sie den überlegenen Teil des Schnittes nach oben. Ein Assistent fasst den trachealen Haken, den Schnitt offen zu halten.
11. Mit der nichtdominanten Hand einfügen Sie die Aussteuer Dilatator durch die Öffnung in der Cricothyroid Membrane, indem die Rechnungen auf die oberen und unteren Teile des Schnittes. Wenn Sie auf der Seite des Patienten Recht stehen, werden die Griffe auch auf das Recht der Patienten. Wenn Sie auf der linken Seite des Patienten stehen, werden die Griffe auch auf der linken Seite.
12. Öffnen Sie die Rechnungen der Aussteuer Dilatator
13. Drehen Sie den Griff der Dilatator um 90°, so dass es vertikal in Bezug auf den Patienten. Die Rechnungen der Dilatator verbreitet sind nun weg von der Mittellinie.
14. Legen Sie mit Ihrer dominanten Hand die geänderte endotracheal Schlauch durch die Cricothyroid Membrane.
15. Die Aussteuer Dilatator zu entfernen.
16. Wenn ein Tracheostoma-Rohr verwenden, entfernen Sie der Obturator, legen Sie die innere Kanüle des Rohres und Pumpen Sie die Manschette.

Die offene Koniotomie ist ein emergentes chirurgisches Verfahren der Wahl im gefürchteten "kann nicht intubieren, kann nicht beatmet"-Szenario, was bedeutet, dass alle anderen Formen der endotrachealen Intubation versagt haben und sich die Spontanbeatmung verschlechtert oder unmöglich wird. Sie wird durchgeführt, um einen Zugang zu den Atemwegen durch einen Schlauch durch einen Schnitt in der Zirkothyreosemembran herzustellen, die sich zwischen der Schilddrüse und dem Zirikoidknorpel befindet.

In diesem Vortrag werden wir die Methode der offenen Konikothyrotomie überprüfen, die die Vorbereitungsschritte und die Technik zum Einführen der Sonde umfasst. Im Anschluss daran werden wir die Kontraindikationen und Komplikationen überprüfen, die mit diesem notfallmedizinischen Verfahren verbunden sind.

Beginnen Sie damit, den Patienten in Rückenlage mit gestrecktem Hals zu positionieren. Sammle als Nächstes alle notwendigen Vorräte. Dazu gehören: Chlorhexidin, Skalpell Nr. 11, Trachealhaken, Trousseau-Dilatator, 10-ml-Spritze zum Aufblasen der Manschette und eine Trachealkanüle.

Dieser Schlauch besteht aus einer äußeren Kanüle, bei der es sich um die Trachealkanüle selbst handelt, einer inneren Kanüle und einem Obturator. Beachten Sie, dass das distale Ende des Obturators abgerundet ist und wenn er in die Röhre eingesetzt wird, ragt die distale Spitze durch das offene Ende hinaus. Dies ermöglicht erstens ein einfaches Einführen des Schlauchs, ohne dass er sich in den benachbarten Strukturen verfängt, und zweitens die Verhinderung von Verstopfungen des Schlauchs mit dem umgebenden Gewebe oder den Flüssigkeiten. Wenn die Trachealkanüle nicht zur Verfügung steht, kann man einen modifizierten Endotrachealtubus verwenden. Um dies vorzubereiten, entfernen Sie den Adapter für die Beutelventilmaske am distalen Ende. Schneiden Sie als Nächstes den Schlauch distal zu der Stelle, an der der Manschetteninsufflator eintreten würde. Bringen Sie dann den Adapter wieder an.

Wenn die Situation eine örtliche Betäubung erfordert, z. B. wenn keine Medikamente mit schneller Sequenzintubation verabreicht wurden und der Patient wach und aufmerksam ist, dann entnehmen Sie eine 5-ml-Spritze mit einer 25-G-Nadel und 1 % Lidocain mit Adrenalin.

Wenn eine vollständig sterile Technik beobachtet wird, sollte man auch sterile Handtücher, Gesichtsmaske, Haube, sterilen Kittel und sterile Handschuhe haben. Wie bei allen wirklich aufkommenden Verfahren ist eine vollständige sterile Technik je nach Zeitdruck der Situation optional.

Sehen wir uns nun die Verfahrensschritte an. Reinigen Sie den vorderen Hals mit Chlorhexidin durch kräftiges Schrubben. Wenn klinisch möglich, sollten Vorsichtsmaßnahmen für die vollständige Barriere getroffen werden. Dazu gehören das Anziehen einer Maske, einer Haube, eines sterilen Kittels und von Handschuhen. Um den Zugang zur Stelle zu optimieren, stellen Sie sich auf die Patientenseite, die Ihrer dominanten Hand entspricht, die in diesem Fall "links" ist, und legen Sie sterile Handtücher um die gereinigte Stelle, um ein vollständiges steriles Feld zu schaffen.

Um die Einstichstelle zu lokalisieren, tasten Sie zuerst den Kehlkopfvorsprung oder den "Adamsapfel" ab und bewegen Sie dann Ihre Finger nach unten in die Vertiefung darunter, um die Konikothyreosemembran zu finden. Wenn die Palpation aufgrund des Körperhabitus oder der Pathologie schwierig ist, kann die Lage der Cricothyreoidmembran auf vier Fingerbreit über der sternalen Kerbe geschätzt werden.

Wenn der Patient wach ist, verabreichen Sie eine Lokalanästhesie, indem Sie die 25-Gauge-Nadel einfach in die Haut einführen und eine Quaddel in der Mittellinie der erwarteten Position der Konikothyreosemembran erzeugen. Verlängern Sie die Quaddel um 3 cm sowohl in die obere als auch in die untere Richtung.

Machen Sie zunächst mit dem Skalpell Nummer 11 einen 3-5 cm langen vertikalen Schnitt in der Mittellinie durch die Haut und das Unterhautgewebe. Versuchen Sie als Nächstes, mit Ihrem nicht-dominanten Finger die Konikothyreosemembran durch den Schnitt zu fühlen, und verlängern Sie dann den Schnitt nach oben oder unten, um die Konikothyreosemembran vollständig freizulegen. Machen Sie nun einen 1 cm langen horizontalen Schnitt quer durch die Cricothyroidmembran an ihrer unteren Seite.

Nehmen Sie als Nächstes den Trachealhaken und ziehen Sie den oberen Teil des Schnitts nach oben. Führen Sie dann mit Ihrer nicht dominanten Hand den Trousseau-Dilatator durch die Öffnung in der Konikodrüsenmembran ein und platzieren Sie die Schnabel auf dem oberen und unteren Teil des Schnitts. Beachten Sie, dass sich der Dilatatorgriff auf der gleichen Seite befindet wie Ihrer. Öffnen Sie als Nächstes die Geldscheine und drehen Sie den Griff auf 90? so dass es in Bezug auf den Patienten vertikal ist. Beachten Sie, dass sich die Dilatatorschnäbel jetzt von der Mittellinie weg ausbreiten. Platzieren Sie nun mit Ihrer dominanten Hand die Trachealkanüle mit dem Obturator durch die Konikothyreose... und entfernen Sie den Trousseau-Dilatator. Sobald der Schlauch an Ort und Stelle ist, entfernen Sie den Obturator, führen Sie die Innenkanüle des Schlauchs ein und blasen Sie die Manschette mit einer 10-cm³-Spritze auf. Befestigen Sie anschließend eine Beutelventileinheit und beatmen Sie den Patienten. Befestigen Sie zum Schluss den Schlauch mit den Krawatten.

Bei Verwendung eines modifizierten Endotrachealtubus ist die Vorgehensweise ähnlich. Führen Sie den Schlauch nach der Inzision durch die Konikothyreoidmembran... Entfernen Sie den Dilatator... Blase die Manschette auf... Befestigen Sie die Beutelventileinheit... und befestigen Sie den Schlauch mit einem Endotrachealtubushalter.

"Ein junges Alter gilt als Kontraindikation für eine offene Koniotomie, da dieses Verfahren mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer subglottischen Stenose bei Kindern verbunden ist. Die Alternative besteht darin, mit transtrachealer Jet-Beatmung durch eine Nadel-Koniotomie lange genug zu provisorisch zu bleiben, um den aufwändigeren Tracheotomie-Eingriff durchzuführen. Weitere Kontraindikationen sind ein Fraktur des Kehlkopfes oder eine schwere Verletzung des Krikoidknorpels."

"Die meisten Komplikationen im Zusammenhang mit diesem Verfahren treten auf, wenn eine Arterie zerrissen wird und die Blutung das Operationsfeld verdeckt. Es ist zu beachten, dass die oberen Schilddrüsenarterien seitlich auf beiden Seiten der Mittellinie verlaufen und oberflächlich zum unteren Teil des Kehlkopfvorsprungs anastomosieren."

"Aufgrund der anatomischen Varianz ist es nicht allzu selten, dass diese Gefäße im oberen Teil der Konikothyreosemembran anzutreffen sind, was das Risiko einer Verletzung während des Eingriffs erhöht."

"Eine Fehlplatzierung der Trachealkanüle kann auch dann auftreten, wenn das Feld nicht verdeckt wird. Der Schlauch kann in das Weichgewebe eingebracht werden, wenn die Öffnung mit dem Trachealhaken nicht gut stabilisiert ist oder wenn der Trousseau-Dilatator nicht innerhalb des Schnitts in der Konikosdrüsenmembran positioniert ist. Es können mehrere Sekunden vergehen, bis die Komplikation erkannt wird, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass jeder abgegebene Atemzug die erkennbare Anatomie verzerrt

Sie haben sich gerade die Illustration der chirurgischen oder offenen Konikothyrotomie von JoVE angesehen. Dies ist ein lebensrettendes Notfallverfahren, aber die Komplikationen einer fehlgeschlagenen Koniotomie können katastrophal sein, da der Verlust der Atemwege mit dem Verlust des Lebens gleichzusetzen ist. Obwohl die Schritte unkompliziert und unkompliziert sind, erfordert ein erfolgreiches Verfahren gute Kenntnisse der Oberflächenanatomie, Geschicklichkeit und Selbstvertrauen. Wie immer vielen Dank fürs Zuschauen!