Name: Manuelle Muskeltests: eine Methode zur Messung Extremität Muscle Strength Applied an kritisch kranke Patienten (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2011-04-12T13:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 44 s
Description: Erfahren Sie die manuelle Muskeltestung zur Messung der Extremitätenmuskelkraft bei kritisch kranken Patienten. Diese standardisierte Methode unterstützt die Rehabilitation und die Beurteilung von ICU-acquired weakness.

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Unterstützt durch NIH Grant # R01HL088045. Drs. Eddy Fan und Michelle Kho sind jeweils durch ein Fellowship Award des kanadischen Institutes of Health Research unterstützt.

1. Einführung Bei der manuellen Muskeltests (MMT), wird jede Muskelgruppe getestet bilateral. Zu Demonstrationszwecken ist nur eine Seite in diesem Video für jeden der 6 Muskelgruppen getestet. Eine Hand des Prüfers gilt Widerstand oder palpiert die Muskeln oder Sehnen für die Kontraktion während die andere Hand stabilisiert den Extremitäten getestet, um es in den Test Position zu halten. Der Test wird wiederholt, wenn der Patient nicht versteht, die Anweisungen oder nicht anwendet maximaler Anstrengung. 2. Grading folgt dem Medical Research Council (MRC)-System (Tabelle 1). 1 Abbildung 1 zeigt einen Algorithmus für die MRC Muskelkraft Scoring-System. Wenn das Subjekt fehlt ein Glied, hat eine Besetzung, oder ist nicht in der richtigen Prüfung Position gebracht werden, ist Muskelkraft als "nicht in der Lage zu beurteilen" benotet. Wenn der Patient hat eine fixe Kontraktur, können aber ansonsten den Test durchzuführen, ist der Muskel benotet. Medizinische Geräte, wie Katheter und Drainagen und Beatmung in der Regel nicht behindern Muskeltest, es sei denn, eine gemeinsame immobilisiert ist, um die ordnungsgemäße Funktion eines Geräts zu gewährleisten. <img src="/files/ftp_upload/2632/2632fig1.jpg" alt="Abbildung 1"> Abbildung 1. Manuellen Muskeltests Algorithm 3. Verfahren <ol><li> Für jeden Muskel getestet, steht der Prüfer auf die Seite getestet, und der Patient aufrecht sitzt und positioniert, um volle Beweglichkeit des Gelenkes gegen die Schwerkraft zu ermöglichen. Der Prüfer zeigt die gewünschte Bewegung gegen die Schwerkraft. Der Prüfer fordert dann den Patienten, um die Bewegung zu wiederholen. </li><li> Wenn der Patient über den gewünschten Bereich der Bewegung gegen die Schwerkraft bewegen kann, der Prüfer den Widerstand im Test bewerben, während der Angabe "Halten Sie es, lass mich nicht nach unten drücken" oder "Halten Sie es versucht, lass mich nicht verbiegen it "(Abbildung 2). Wenn der Patient verträgt keinen Widerstand, ist der Muskel Score Grad 3. Wenn der Patient verträgt einen gewissen Widerstand, ist die Partitur Grade 4 und voller Widerstand, Grade 5. </li><li> Wenn der Patient nicht gegen die Schwerkraft zu bewegen, wird der Patient neu positioniert, um eine Bewegung der Extremität mit der Schwerkraft aufgehoben zu ermöglichen. Wenn die Unterstützung der Gliedmaße, bietet der Prüfer weder Unterstützung noch Widerstand gegen die Patienten freiwillige Bewegung. Diese Schwerkraft eliminiert Positionierung variieren für jeden Muskel getestet. Wenn der Patient nicht abschließen kann zumindest einen Teil der Bewegungsbahn mit der Schwerkraft aufgehoben, wird der Muskel-oder Sehnen beobachtet und / oder tastbar für die Kontraktion. </li><li> Für eine bettlägerige Patienten, der nicht sitzen kann, bis in ein Bett in den Stuhl Position oder auf dem Rand des Bettes platziert werden alternative Positionen zum Testen der unteren Extremität in diesem Protokoll enthalten. </li></ol> 4. Schulterabduktion <ol><li> Testen Position - Arm von der Seite auf Schulterhöhe. Der Prüfer zeigt die Bewegung, dann heißt es: "Heben Sie den Arm zur Seite auf Schulterhöhe." Der Widerstand gebende Hand wird über den Arm des Patienten oberhalb des Ellenbogens. Die andere Hand stabilisiert die Schulter oberhalb des Schultergelenks. Der Prüfer heißt es: "Halten Sie es, lass mich nicht nach unten drücken." Um zu beurteilen, Klassen 3, 4 oder 5, siehe Abschnitt 3.2 oben. </li><li> Wenn schwächer als Grad 3 liegt der Patient in Rückenlage mit den Armen an der Seite. Der Prüfer stützt den Arm oberhalb des Ellenbogens und des Handgelenks, um sicherzustellen, dass die Schulter nicht nach außen drehen (Turn nach außen). Der Patient versucht, den Arm zu bewegen zur Seite. Der Prüfer sagt: "Versuchen Sie, Ihren Arm zu bewegen zur Seite." Stufe 2 wird vergeben, wenn der Patient sich bewegt mit der Schwerkraft aufgehoben. </li><li> Wenn schwächer als Grade 2 "Versuchen Sie, Ihren Arm zu bewegen zur Seite" der Prüfer Staaten und tastet der Mitte Deltamuskel, wie gezeigt, für die Kontraktion und Partituren, als Grade 1 oder 0 wie zuvor definiert. </li><li> Shoulder MMT kann mit zentralvenösen Kathetern (zB subclavia und Vena) statt, einschließlich derjenigen, für die Dialyse verwendet durchgeführt werden. (Abbildung 2) </li></ol> Die restlichen Bewertungen werden ähnlich wie oben unter Verwendung spezifischer Test Positionen für den Patienten und Prüfer und spezielle Anweisungen für die Bewegung des Patienten durchgeführt werden. 5. Elbow Flexion <ol><li> Test-Stellung - Unterarm supiniert und gebeugt etwas mehr als 90 Grad. Mündliche Anweisungen: "Bend Ellbogen etwas mehr als 90 Grad." Der Widerstand gebende Hand wird über die Beugeseite des Unterarms proximal des Handgelenks konturiert. Der Prüfer ist hingegen gilt Gegenkraft durch Schröpfen der Handfläche über den vorderen oberen Seite der Schulter. Der Prüfer dann heißt es: "Halten Sie es nicht lassen Sie mich nach unten drücken." Und punktet Grades 3, 4 oder 5, wie oben beschrieben. </li><li> Wenn schwächer als Grade 3 ist die Schulter, um 90 Grad entführt. Der Prüfer stützt den Arm under den Ellbogen und, falls erforderlich, das Handgelenk auch. Der Unterarm wird mit dem Daumen zur Decke gedreht. Mit gestrecktem Ellbogen, versucht der Patient den Ellenbogen beugen. Der Prüfer sagt: "Versuchen Sie, Ihre Ellbogen beugen." Grade 2 zugeordnet ist, wenn der Patient den Ellenbogen beugen kann. </li><li> Wenn schwächer als Grade 2 wird der Unterarm supiniert und positioniert an der Seite in etwa 45 Grad von Ellbogenflexion. Der Prüfer heißt es: "Versuchen Sie, Ihre Ellbogen beugen", tastet der Bizepssehne und Noten entweder als Grade 1 oder 0 sein. </li></ol> 6. Wrist-Erweiterung <ol><li> Test-Stellung - Arm an der Seite, gebeugter Ellbogen bis 90 Grad mit dem Unterarm proniert und das Handgelenk voll ausgefahren. Mündliche Anweisungen: "Beugen Sie Ihr Handgelenk so weit wie möglich." Der Prüfer ist Widerstand gebende Hand wird über dem Rücken der Hand des Patienten nur distal bis zum Handgelenk gelegt. Der Prüfer ist hingegen unterstützt den Unterarm des Patienten. Der Prüfer dann heißt es: "Halten Sie es nicht lassen Sie mich nach unten drücken." Und punktet Grades 3, 4 oder 5. </li><li> Wenn schwächer als Grade 3, ist der Ellenbogen um 90 Grad gebeugt und der Unterarm sich mit dem Daumen zur Decke. Der Unterarm und Handgelenk sind vom Prüfer unterstützt. Der Prüfer stellt fest: "Beugen Sie die Hand auf mich". Grade 2 zugeordnet ist, wenn der Patient das Handgelenk erweitern können. </li><li> Wenn schwächer als Grade 2, der Prüfer heißt es: "Beugen Sie Ihr Handgelenk auf mich" und tastet die beiden Strecksehnen, eine auf jeder Seite des Handgelenks, wie gezeigt, und Dutzende von Grad 1 oder 0 sein. Der Prüfer wird sorgfältig auf die Sehnen in der Mitte des Handgelenks zu betasten. </li><li> Dieser Test wird nicht durchgeführt, wenn es eine ipsilateral radialer, arterieller Katheter in Kraft. </li></ol> 7. Hüftbeugung <ol><li> Testen Position - sitzend mit der Hüfte vollständig gebeugt und Knie gebeugt. Der Patient kann die Hand auf dem Bett oder Tisch für die Stabilität statt. Mündliche Anweisungen: "Hebt eure Knie so hoch wie es geht." Der Prüfer die Hand geben Widerstand auf der Oberseite der Oberschenkel proximal des Knies gelegt. Die andere Hand sorgt für Stabilität an der Seite der Hüfte. Der Prüfer dann heißt es: "Halten Sie es nicht lassen Sie mich nach unten drücken." Und punktet Grades 3, 4 oder 5. </li><li> Wenn schwächer als Grade 3, legt der Patient auf die Seite nicht überprüft werden. Zum Beispiel legt der Patient auf der rechten Seite an der linken Hüfte zu testen. Der Untersucher steht hinter dem Patienten mit einem Arm wiegt das Bein wird mit der Hand unterstützt unter dem Knie getestet. Die andere Hand hält Ausrichtung des Rumpfes an der Hüfte. Der Prüfer stellt fest: "Bringen Sie Ihre Knie zur Brust." Grade 2 zugeordnet ist, wenn der Patient die Hüfte flex kann. </li><li> Wenn schwächer als Grade 2, ist der Patient auf dem Rücken. Der Prüfer fragt: "Darf ich berühren Sie das Bein hier?" (Zeigt auf die Innenseite des Hüftgelenks). Mit dem Patienten die Erlaubnis, den Prüfer heißt es: "Beugen Sie hip" und palpiert die iliopsoas Sehne, wie gezeigt, und Dutzende von Grad 1 oder 0 sein. </li><li> In einem bettlägerigen Patienten werden die Klassen 5, 4 und 3 mit dem Bett in den Stuhl Position getestet, oder der Kopf des Bettes erhöht so weit wie möglich. Kissen unter die Knie gelegt, um die Hüfte zu 90 Grad beugen. Der Prüfer stellt sicher, dass der Fuß ist das Bett gehoben, wenn der Patient gebeten, um das Knie aus dem Bett zu erheben. Stufen 2 und 1 erzielte wie zuvor beschrieben. </li><li> Dieser Test kann bei Patienten mit intakter und gut gesichert femoral intravaskuläre Katheter durchgeführt werden. </li></ol> 8. Kniestreckung <ol><li> Testen Position - aufrecht sitzend mit dem Knie voll ausgefahren, um 0 Grad. Vermeiden Sie Hyperextension des Kniegelenks. Mündliche Anweisungen, "Strecken Sie die Knie". Der Widerstand gebende Hand wird auf der Oberseite des Beines genau proximal des Sprunggelenks konturiert. Die andere Hand unter den Oberschenkel oberhalb des Knies gelegt. Der Prüfer dann heißt es: "Halten Sie es. Lass mich nicht verbiegen it" und punktet Grades 3, 4 oder 5. </li><li> Wenn schwächer als Grade 3, legt der Patient auf die Nicht-Tests Seite. Der Untersucher steht hinter dem Patienten in Kniehöhe. Das Bein nicht getestet kann für die Stabilität gebogen werden. Ein Arm wiegt das Bein wird um den Oberschenkel mit der Hand getestet Unterstützung der Unterseite des Knies. Die andere Hand hält das Bein knapp über dem Knöchel. Der Prüfer stellt fest: "Strecken Sie die Knie." Grade 2 zugeordnet ist, wenn der Patient das Knie (Abb. 3) erweitern können. </li><li> Wenn schwächer als Grade 2, ist der Patient auf dem Rücken und der Prüfer sagt: "Drücken Sie die Rückseite Ihrer Knie abwärts" oder "Ziehen Sie Ihre Kniescheibe" und tastet die Quadrizepssehne und punktet als Grad 1 oder 0 ist. </li><li> Für die bettlägerigen Patienten, in Scoring-Grades 3, 4 und 5, wird der Patient in der gleichen Weise wie für die Hüftbeugung positioniert und bewertet, wie oben für Kniestreckung (Abbildung 4) beschrieben. </li></ol> 9. Knöcheldorsalflexion <ol><li> Testen Position - sitzend, mit der Ferse auf dem Boden, zu Fuß in voller dorsiflexion, und Schuhe und Socken entfernt. Mündliche Anweisungen: "Bend dem Fuß so weit wie möglich." Die Zehen sind während des Tests entspannt. Der Widerstand gebende Hand wird über die Oberseite des Fußes proximal bis zu den Zehen gewölbt. Die andere Hand ist rund um die Vorderseite des Beines genau proximal des Sprunggelenks konturiert. Der Prüfer dann heißt es: "Halten Sie es, lass mich nicht nach unten drücken" und punktet Grade 3, 4 oder 5. </li><li> Wenn schwächer als Grade 3, aber es ist Teil der Bewegungsbahn gegen die Schwerkraft, weisen Grade 2. </li><li> Wenn schwächer als Grade 2, tasten den Tibialis anterior-Sehne, und schieße so Grade 1 oder 0 ist. </li><li> Der bettlägerige Patient liegt in Rückenlage, getestet mit gestrecktem Bein und ein Kissen unter die Knie gelegt. </li><li> Dieser Test kann in der Regel mit einer intakten und gesichert Pedal intravaskulären Katheter eingesetzt werden. Achten Sie darauf, den Katheter zu entfernen. </li></ol> 10. Repräsentative Ergebnisse: MMT dieses Protokoll verwenden, hat eine ausgezeichnete Interrater-Reliabilität, wenn sie mit beiden ARDS Überlebenden und simuliert Patente angemeldet. Qualitätssicherung der 19 Auszubildende die Prüfung 12 Muskelgruppen zeigten eine Intraklassen Korrelationskoeffizient (95% Konfidenzintervall [CI]) von 0,99 (0,97-1,00) 8 Agreement (kappa, 95% CI). Zum Nachweis von klinisch signifikanten Schwäche (dh, Composite MRC Score &lt;80% des Maximums) betrug 1,00 (0,55-1,00). Frühere Studien haben eine hohe Interrater-Reliabilität mit Schlaganfall, Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), Guillain-Barre und anderen schwerkranken Patienten gezeigt. 12-14 <img src="/files/ftp_upload/2632/2632fig2.jpg" alt="Abbildung 2"> Abbildung 2. ICU Patienten mit einer linken Schulter Entführung Kontraktur. MMT mit einer linken radialen, arteriellen Linie, Herz-Überwachung und kontinuierliche Dialyse durch ein Recht jugularis interna-Katheter. Der Patient wird für Schulterabduktion MMT Grades 3, 4 und 5 positioniert. <img src="/files/ftp_upload/2632/2632fig3.jpg" alt="Abbildung 3"> Abbildung 3. ICU bettlägerigen Patienten mit einer rechten inneren Halsschlagader Katheter für die kontinuierliche Dialyse. Der Patient wird auf der rechten Seite für Kniestreckung MMT Grade 2 positioniert. <img src="/files/ftp_upload/2632/2632fig4.jpg" alt="Abbildung 4"> Abbildung 4. ICU bettlägerigen Patienten mit einer linken Knieflexionskontraktur. Der Patient liegt auf dem Rücken mit einem Kissen unter die Knie Kniestreckung MMT Grades 3, 4 und 5 angeordnet. <table border="1"><tbody><tr><td colspan="2"> Tabelle 1. Manuelle Muscle Test 3 </td></tr><tr><td> Klasse </td><td> Manuellen Muskeltest </td></tr><tr><td> 5 </td><td> Bewegung gegen die Schwerkraft plus volle Widerstand </td></tr><tr><td> 4 </td><td> Bewegung gegen die Schwerkraft sowie einigen Widerstand </td></tr><tr><td> 3 </td><td> Schließt die verfügbaren Test Bewegungsausmaß gegen die Schwerkraft, aber ohne Widerstand </td></tr><tr><td> 2 </td><td> Der Patient schließt vollständige oder teilweise Bewegungsbereich mit der Schwerkraft aufgehoben </td></tr><tr><td> 1 </td><td> Leichte Kontraktilität ohne Bewegung </td></tr><tr><td> 0 </td><td> Keine Hinweise auf die Kontraktilität (völlige Lähmung) </td></tr></tbody></table>

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Je nach diagnostischen Kriterien, von 9 bis 87% der Patienten auf der Intensivstation zu entwickeln neuromuskuläre Komplikationen, die bei längerer Beatmung assoziiert sind, erhöht Krankenhausaufenthalt und Rehabilitation der Zeit, und möglicherweise mit einer erhöhten Mortalität assoziiert 1,2,16-18 Regelmäßige Neubewertung des Muskels. Stärke, mit einem zuverlässigen Methode, die Inter-Rater Variabilität minimiert ist hilfreich, um Veränderungen über die Zeit zu erkennen. Eine wichtige Einschränkung des MMT...

manuelle muskeltests: eine methode zur messung extremität muscle strength applied an kritisch kranke patienten

Manual Muscle Testing:  A Method of Measuring Extremity Muscle Strength Applied to Critically Ill Patients 

Survivors of acute respiratory distress syndrome (ARDS) und andere Ursachen der kritischen Erkrankung oft allgemeine Schwäche, verringerte körperliche Belastbarkeit und anhaltende Nerv und Muskel Beeinträchtigungen nach Entlassung aus dem Krankenhaus. 1-6 Verwenden eines expliziten Protokoll mit einem strukturierten Ansatz für die Ausbildung und Qualitätssicherung Wissenschaftlicher Mitarbeiter, ist die manuelle Muskeltests (MMT) eine sehr zuverlässige Methode zur Beurteilung Kraft, mit Hilfe eines standardisierten klinischen Untersuchung für Patienten nach ARDS, und kann mit beatmeten Patienten tolerieren sitzt aufrecht im Bett abgeschlossen werden kann und in der Lage sind zu folgen Zwei-Schritt-Befehle. 7, 8 Dieses Video zeigt ein Protokoll für MMT, die ≥ 43 Forschungsprojekte Mitarbeiter, die&gt; 800 Assessments durchgeführt haben auf&gt; 280 ARDS Überlebenden gelehrt worden ist. Änderungen für die bettlägerigen Patienten enthalten sind. Jeder Muskel ist mit speziellen Techniken für die Positionierung, Stabilisierung, Widerstand und Palpation für die einzelnen Werte der 6-Punkt-ordinal Medical Research Council Maßstab getestet 7,9-11 drei oberen und unteren drei Muskeln der Extremitäten sind in diesem Protokoll eingeteilt:. Schulterabduktion , Ellbogen-Flexion, Extension des Handgelenks, Hüftbeugung, Kniestreckung und Dorsalflexion. Diese Muskeln wurden auf Basis der Standard-Ansatz zur Untersuchung von Patienten für ICU-erworbenen Schwäche in früheren Publikationen verwendet gewählt. 1,2.

Survivors of acute respiratory distress syndrome (ARDS) und Critical Illness entwickeln häufig lang anhaltende Muskelschwäche. Manuelle Muskeltests (MMT) ist eine standardisierte klinische Untersuchung häufig verwendet, um Stärke der peripheren Skelettmuskulatur Gruppen zu messen. Dieses Video zeigt MMT mit dem 6-Punkt-Medical Research Council Skala.

Manuelle Muskeltests: eine Methode zur Messung Extremität Muscle Strength Applied an kritisch kranke Patienten

Überlebende eines akuten Atemnotsyndroms (ARDS) und anderer Ursachen für kritische Erkrankungen weisen häufig eine generalisierte Schwäche, eine verminderte Belastbarkeit...

Dieses Verfahren bietet eine einfache, zuverlässige und kostengünstige Methode, um die Muskelkraft von Patienten während und nach einer schweren Erkrankung zu quantifizieren. Bringen Sie zunächst den Patienten in eine sitzende Position. Prüfen Sie, ob der Testbewegungsumfang gegen die Schwerkraft durchgeführt werden kann.Danach feststellen, ob Widerstand geleistet oder die Position des Patienten verändert werden muss, um die Schwerkraftkraft zu eliminieren. Schließlich Widerstand leisten oder den Muskel bzw. das Sehnenband abtasten und eine Muskelkraftnote vergeben. Letztendlich können Ergebnisse erzielt werden, die die Muskelkraft durch manuelle Muskeltestung quantifizieren.Die Hauptvorteile der manuellen Muskeltestung gegenüber bestehenden Methoden wie der isokinetischen Testung bestehen darin, dass sie leicht ohne zusätzliche Ausrüstung durchgeführt werden kann und in vielen Umgebungen angewendet werden kann, einschließlich der Intensivstation, ambulanter Kliniken und der Häuser von Patienten. Standardisierte manuelle Muskeltestung kann bei der Diagnose von im Krankenhaus erworbenen Schwächezuständen (ICU-acquired weakness), der Bereitstellung von Rehabilitationstherapien sowie

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Muskelfunktion Messungen Beitrag zur Bewertung von potentiellen Therapeutika für Muskelpathologie sowie auf die Bestimmung der physiologischen Mechanismen, die von diesem Gewebe. Wir zeigen die Herstellung des Extensor digitorum longus und Zwerchfell Muskeln für Funktionstests. Protokolle für isometrische und exzentrische Kontraktionen wird gezeigt werden, ebenso wie Unterschiede in den Ergebnissen zwischen dystrophischen Muskeln, die einen pathologischen Zustand, und Wildtyp Muskeln.

Isometrische und exzentrische Krafterzeugung Beurteilung der Skelettmuskulatur Isoliert von Mausmodellen von Muskeldystrophien

Dissoziierte Atrophie der intrinsischen Handmuskeln, der sogenannten Split-Hand, scheint eine Besonderheit der amyotrophen Lateralsklerose (ALS) sein. Folglich wurde eine neue neurodiagnostische Test, der sogenannten Split-Hand-Index wurde entwickelt, um die klinische Phänomen der geteilten Hand, die Mimik von ALS-Erkrankungen differenziert zu quantifizieren.

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Dieses Protokoll dient zur Bewertung der Funktion des Kortikospinaltraktes innerhalb von 1 Woche nach dem Schlaganfall. Es kann verwendet werden, um Patienten in Studien mit Interventionen auszuwählen und zu schichten, die entwickelt wurden, um die motorische Erholung und Ergebnisse der oberen Gliedmaßen zu verbessern, und in der klinischen Praxis zur Vorhersage der funktionellen Ergebnisse der oberen Gliedmaßen 3 Monate nach dem Schlaganfall.

Bestimmung des Funktionellen Status des Corticospinal Tract innerhalb einer Woche nach dem Schlaganfall

Dieser Artikel stellt eine umfassende experimentelle Methodik zu zwei der neuesten verfügbaren Technologien vor, um die Biomechanik der unteren Gliedmaßen von Individuen zu messen.

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Das hier beschriebene Protokoll zielt darauf ab, die quantitative Bewertung von Defiziten der oberen Extremitäten zu verbessern, mit dem Ziel, zusätzliche Technologien für die Fernbeurteilung sowohl in der Klinik als auch zu Hause zu entwickeln. Virtual-Reality- und Biosensor-Technologien werden mit klinischen Standardtechniken kombiniert, um Einblicke in die Funktionsweise des neuromuskulären Systems zu erhalten.

Aufbau zur quantitativen Beurteilung von Bewegung und Muskelaktivität während eines Virtual Modified Box und Block Tests

Defizite in der Muskelkraft kommen in vielen klinischen Bedingungen wie Motoneuronerkrankung. Das invertierte Bildschirm und Gewichtheben hier beschriebenen Tests messen Stärke in Mäusen fast ausschließlich mit minimalem Einfluss von Faktoren wie Koordination.

Messung der Stärke von Mäusen

Erfahren Sie die manuelle Muskeltestung zur Messung der Extremitätenmuskelkraft bei kritisch kranken Patienten. Diese standardisierte Methode unterstützt die Rehabilitation und die Beurteilung von ICU-acquired weakness.

Manuelle Muskeltests: eine Methode zur Messung Extremität Muscle Strength Applied an kritisch kranke Patienten

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