Simulator Training für endovaskuläre Neurochirurgie

Simulationstraining wird immer wichtiger, um komplexe Hochrisikofähigkeiten zu erlernen, wie z. B. die endovaskuläre Neurochirurgie. Dieses Simulatorprotokoll für endovaskuläre Neurochirurgie testet das anatomische Wissen der Auszubildenden und bietet Feedback zum haptischen Kathetersystem in einer konsequenzlosen Umgebung. Unser Protokoll enthält schrittweise Richtlinien für Auszubildende unterschiedlicher Niveaus, die sowohl didaktische Anweisungen als auch eine Diskussion der Vorteile und Grenzen dieses Modells beinhalten.

Robert Rennert, Assistenzarzt für Neurochirurgie und ehemaliger Stipendiat der endovaskulären Neurochirurgie, wird das Verfahren vorführen. Bevor Sie mit einem Eingriff beginnen, montieren Sie den Simulator und schalten Sie ihn ein. Wählen Sie das Patientenszenario in der Softwareoberfläche auf dem angeschlossenen Laptop aus und wählen Sie die entsprechende arterielle Schleusengröße aus dem Dropdown-Menü aus.

Wählen Sie den geeigneten Katheter, Führungsdraht und/oder Mikrosystem basierend auf dem jeweiligen Szenario aus und schalten Sie die A- und B-Ebene ein. Aktivieren Sie die Durchleuchtung mit den Fußpedalen und stellen Sie mit den Joysticks sowohl die Position des Patienten als auch des Bildverstärkers ein, bis die korrekten posteroanterioren und lateralen Ansichten erhalten sind. Wählen Sie für eine Simulation eines zerebralen Angiogramms mit vier Gefäßen eine fünffranzösische Femurschleuse, einen 0,035-Zoll-Führungsdraht und einen fünf französischen Diagnosekatheter aus dem Dropdown-Menü als Werkzeuge aus, die in dieser Simulation verwendet werden sollen.

Führen Sie den Führungsdraht in die Simulatormaschine ein, bis er auf dem Simulationsbildschirm registriert wird, um zu signalisieren, dass der Zugriff erfolgt ist. Schieben Sie den Führungsdraht vor, bis er in der absteigenden thorakalen Aorta sichtbar ist und sich in den Aortenbogen fortsetzt. Wenn sich der Führungsdraht sicher im Aortenbogen befindet, halten Sie den Führungsdraht an Ort und Stelle und führen Sie einen diagnostischen Katheter über den Führungsdraht durch die simulierte Oberschenkelschleuse zum Aortenbogen ein.

Entfernen Sie den Führungsdraht und drücken Sie vorsichtig auf den Kolben der Kontrastspritze, um mit der Fluoroskopie-Pufftechnik die Kontrastmittelinjektion zu simulieren und die Gefäße kurz zu trüben, während der Katheter in die gewünschte Arterie vorgeschoben wird. Erstellen Sie als Nächstes einen Roadmap-Leitfaden, indem Sie Kontrastmittel mit der Kontrastspritze injizieren, während das Fußpedal der Roadmap-Durchleuchtung gedrückt wird. Führen Sie den Draht wieder ein, um das gewünschte Gefäß selektiv zu katheterisieren, und schieben Sie den Katheter über den Draht, um die rechte und linke innere und äußere Halsschlagader sowie die linken und rechten Wirbelarterien zu katheterisieren.

Wenn jedes der Gefäße selektiv katheterisiert wird, verwenden Sie den diagnostischen Katheter und die Simulator-Kontrastspritze, um Angiogramme von jedem der Gefäße durchzuführen und bei Bedarf Ansichten des Aneurysmas mit hoher Vergrößerung zu erhalten. Überprüfen Sie die Angiogramme auf Angemessenheit, bevor Sie den Katheter entfernen und den Diagnosekatheter aus der Simulationsschleuse entfernen. Wählen Sie für die Simulation des Aneurysma-Coilings des Karotis-Terminus einen sechsfranzösischen Führungskatheter, einen 0,035-Zoll-Führungsdraht und einen vier französischen Diagnosekatheter aus dem Dropdown-Menü aus.

Führen Sie einen diagnostischen Katheter über einen Führungsdraht in den Aortenbogen ein und führen Sie einen Führungskatheter über den diagnostischen Katheter durch die Oberschenkelzugangsstelle zum Aortenbogen ein. Entfernen Sie den Führungsdraht und erstellen Sie in der Software eine Roadmap-Anleitung der linken Arteria carotis communis. Drücken Sie das Fluoroskopie-Fußpedal, um Kontrastmittel mit der Kontrastspritze zu injizieren, und führen Sie den Führungsdraht wieder ein, um die selektive Katheterisierung der linken Arteria carotis communis und der Arteria carotis interna zu erleichtern.

Wenn sich der Führungskatheter in der Arteria carotis interna befindet, entfernen Sie den diagnostischen Katheter und drücken Sie das Fluoroskopiepedal, während Sie Kontrastmittel injizieren, um die Durchführung von angiographischen Läufen des linken inneren Halskreislaufs der Halsschlagader zu ermöglichen. Messen Sie das Aneurysma mit der Berechnungsoption und wählen Sie einen Mikrokatheter, einen Mikrodraht und eine entsprechend große Spule aus. Führen Sie einen Mikrokatheter und einen Mikrodraht durch die Femurzugangsstelle ein und katheterisieren Sie das Aneurysma unter Anleitung der Roadmap selektiv mit dem Mikrosystem.

Entfernen Sie den Mikrodraht. Führen Sie die zuvor ausgewählte Spirale durch die femorale Zugangsstelle ein und schieben Sie die Spirale langsam in das Aneurysma vor. Sobald die Spirale vollständig eingeführt ist, führen Sie ein diagnostisches zerebrales Angiogramm durch und beurteilen Sie die Durchgängigkeit der Mutterarterie und der Aneurysmafüllung.

Wenn die Durchgängigkeit der Patentarterie erhalten bleibt, lösen Sie die Spule und entfernen Sie den Spulendraht. Platzieren Sie bei Bedarf zusätzliche Spulen, bis eine vollständige Embolisation des Aneurysmas oder eine ausreichende Abdeckung der Kuppel erreicht ist. Nach einer abschließenden Post-Coiling-Angiographie entfernen Sie den Mikrokatheter und den Führungskatheter aus der Simulationsschleuse.

Wählen Sie für eine Thrombektomie der linken mittleren Hirnarterie einen sechsfranzösischen Führungskatheter, einen 0,035-Zoll-Führungsdraht und einen fünf französischen Diagnosekatheter aus dem Dropdown-Menü aus. Führen Sie den Führungskatheter in die linke Arteria carotis interna ein und führen Sie angiographische Läufe der linken inneren Halsschlagader durch, wie gezeigt. Wählen Sie einen Mikrokatheter, einen Mikrodraht und ein Stent-Retriever-Gerät aus dem Dropdown-Menü aus.

Führen Sie einen Mikrokatheter und einen Mikrodraht in die simulierte Femurzugangsstelle und in die linke Arteria carotis interna ein. Schieben Sie den Mikrodraht und den Mikrokatheter unter Anleitung der Roadmap vorsichtig über den Verschlussbereich hinaus in die linke mittlere Hirnarterie vor. Ersetzen Sie den Mikrodraht durch ein Stent-Retriever-Gerät und schieben Sie das Gerät in die Arterie distal des Verschlusses.

Entfernen Sie den Mikrokatheter und lassen Sie den Stent-Retriever auf Höhe der Okklusion an Ort und Stelle. Schalten Sie die simulierte Aspiration zum Führungskatheter in der Software ein und ziehen Sie den Mikrodraht zurück, um das Stent-Retriever-Gerät in den Führungskatheter zurückzuziehen. Entfernen Sie den Stent-Retriever aus der simulierten Femurzugangsstelle und führen Sie ein Angiogramm durch den Führungskatheter durch, um die Entfernung des Verschlusses sicherzustellen.

Entfernen Sie den Führungskatheter aus der Simulationsschleuse. In einer früheren Studie mit Auszubildenden, die dieses Simulatorprotokoll verwendeten, wurden bei allen Teilnehmern statistisch signifikante Verbesserungen bei spezifischen Leistungsmetriken für alle drei Verfahren festgestellt, einschließlich Kontrastmitteleinsatz, Durchleuchtungszeit und Gesamtprozedurzeit. Darüber hinaus wurden signifikant erhöhte Performance-Scores auf der Likert-Skala beobachtet, wobei ein Score von eins einem Versagen und ein Score von fünf einer Exzellenz auf Basis der prozeduralen Technik entsprach.

Neben dem entsprechenden anatomischen Wissen ist einer der Schlüssel für eine erfolgreiche endovaskuläre Neurochirurgie ein verfeinerter Tastsinn, um Perforationen und Dissektionen der Gefäßwände zu vermeiden. Während der Simulator über ein haptisches Feedback-System verfügt, das Komplikationen mit schlechter Technik oder übermäßiger Kraftanwendung in Verbindung bringt, ist die Modulation der akzeptablen Kraft während des realen Trainings entscheidend für die sichere Durchführung endovaskulärer Techniken.