Einrichten eines Stroke-Team-Algorithmus und Durchführung von Simulationsbasierte Ausbildung in der Notaufnahme - Praktischer Leitfaden

In der akuten Schlaganfallversorgung führt eine schnellere Behandlung direkt zu besseren Patientenergebnissen. Dieser teambasierte Schlaganfallalgorithmus hilft dabei, die Thrombolyse so schnell und sicher wie möglich durchzuführen, um die Eignung des Patienten für eine Thrombektomie schnell zu beurteilen. Da die Wirkung von akuten Schlaganfalltherapien stark zeitabhängig ist, zählt jede Minute.

Daher sind Strategien erforderlich, um die Zeit bis zur Behandlung zu verkürzen, ohne die Sicherheit des Patienten zu gefährden. Die Kombination aus einem teambasierten Algorithmus und regelmäßigem Training mit dem gesamten interdisziplinären Team verkürzte die Zeit bis zur Behandlung in unserem Zentrum. Wir haben diesen Algorithmus entwickelt, als wir feststellten, dass ein großer Teil der fatalen Fehler nicht auf mangelndes Wissen zurückzuführen war, sondern auf Defizite in der Kommunikation, Interaktion und Entscheidungsfindung.

Ein akuter Schlaganfall ist eine High-Fidelity-Situation, die engagierte Teamarbeit erfordert. Klare Kommunikation, Zusammenarbeit, Entscheidungsfindung und Stressbewältigung. Unsere zusammengesetzte Intervention konzentriert sich auf die Bedeutung interdisziplinärer Teamarbeit und ist leicht auf andere Krankenhäuser übertragbar.

An dieser Demonstration nehmen Ana Lawa, eine neuere Assistenzärztin in der Radiologie, und Tanya Herzinger, eine Radiologietechnikerin, teil. Wenn der Alarm zu hören ist, geht die Krankenschwester der Notaufnahme direkt zum Computer, um die Informationen über den ankommenden Patienten zu überprüfen. Hypothetisch meldet das System innerhalb von mindestens sechs Stunden einen männlichen Patienten mit einer vorläufigen Diagnose eines Schlaganfalls, der bald mit dem Krankenwagen eintrifft.

Wenn die Sanitäter mit einem Patienten auf einer Trage in die Notaufnahme kommen, melden sie sich sofort bei der Schlaganfallschwester und dem Assistenzarzt der SU. Als nächstes führt der Assistenzarzt eine erste Prüfung durch, die den Schnelltest umfasst. Der Assistenzarzt fragt dann nach den Merkmalen und der Entwicklung der Symptome, um sehr offensichtliche Schlaganfall-Mimikationen auszuschließen und Patienten auszuschließen, die sich außerhalb eines therapeutischen Zeitfensters präsentieren.

Die Krankenschwester muss nun den Alarm des Schlaganfallteams über einen Kurzwahl-Sammelruf auslösen, der gleichzeitig alle Mitglieder des Schlaganfallteams über ihre institutionellen Mobiltelefone informiert. Wenn die Mitglieder des Schlaganfallteams ans Telefon gehen, erhalten sie eine automatische Nachricht, die darauf hinweist, dass es einen Schlaganfall innerhalb des Zeitfensters gibt. Jetzt treffen sich der Assistenzarzt der Notaufnahme, der Assistenzarzt der SU und der leitende Neurologe in der Notaufnahme. Der Labortechniker sollte ins Labor gehen und sich auf die Analyse der Blutprobe des Schlaganfallpatienten vorbereiten.

Und der Assistenzarzt für Radiologie und der Techniker sollten sich am CT-Scanner treffen. Als nächstes sollte der Assistenzarzt der Notaufnahme Blutproben mit einem Adapter oder einer Schmetterlingskanüle entnehmen. Drei Milliliter Citrat-Plasmaprobe werden benötigt, um die Gerinnungsparameter zu bestimmen, einschließlich der Prothrombinzeit und des international normierten Verhältnisses, der aktivierten Prothrombinzeit und der Thrombinzeit.

Wenn möglich, informiert der Assistenzarzt nun den Patienten über den Verdacht auf einen akuten Schlaganfall und sammelt dann Informationen über den Symptombeginn, die Symptombewertung, frühere Behinderungen und die aktuelle Medikation, wobei der Schwerpunkt auf Blutverdünnern, Allergien und eventuellen Vorerkrankungen liegt. Der Assistenzarzt muss dann eine fokussierte neurologische Untersuchung auf der Grundlage der NIH-Schlaganfallskala durchführen. Als nächstes begutachtet der leitende Neurologe den Fall und entscheidet sich für eine bildgebende Modalität.

CT-Scans sind eine gute Wahl für Patienten mit eindeutigen Schlaganfallsystemen und Schlaganfallbeginn, der aufgrund der Geschwindigkeit und des einfachen Zugangs eindeutig innerhalb des therapeutischen Zeitfensters liegt. Außerdem ermöglicht es ausgewählten Patienten eine mechanische Rekanalisation. Im Labor werden die Analysen auf einem automatisierten Hämostase-Analysator, einem automatisierten Hämatologie-System und einem automatisierten Analysator für die klinische Chemie durchgeführt.

Dies dauert 15 bis 20 Minuten. In der Zwischenzeit bringen Sie den Patienten auf der Krankenwagentrage zum CT-Scanner. Mit dem Patienten sind die Sanitäter, die Assistenzärzte aus der Notaufnahme, die Assistenzärzte der Stroke Unit und der leitende Neurologe.

Am CT-Scanner wird das Team von einem Assistenzarzt für Neuroradiologie und einem Radiologietechniker unterstützt. Der Patient wird dann in das CT gebracht und an eine Infusionsleitung angeschlossen, um das Kontrastmittel zu verabreichen. Die Sanitäter sind entlastet.

In der Zwischenzeit kommt die Krankenschwester der Notaufnahme mit einer neuen Trage, einem Thrombose-Kit, Überwachungsgeräten und tragbarem Sauerstoff. Nun führt der Techniker eine Schädel-CT durch, um eine interkranielle Blutung auszuschließen. Das Scannen erfolgt unverbessert mit einer Schichtdicke von fünf Millimetern.

Nach der Entnahme werden die Scans sofort vom Neuroradiologen überprüft. Dann entscheidet der leitende Neurologe, ob intravenöses RTPA verabreicht werden soll. Wenn der Patient bestätigt, dass er keine Blutverdünner verwendet oder andere Blutstillungsprobleme hat, warten Sie nicht auf die Blutwerte und fahren Sie direkt mit der Verabreichung des RTPA-Bolus fort.

Die Krankenschwester konsultiert eine Tabelle mit der Körpermasse für die Dosierung, bereitet den RTPA-Bolus vor und ruft dann Kollegen in der Notaufnahme an, um die restlichen 90 Prozent der Dosis vorzubereiten. Der Bewohner der Stroke Unit verabreicht dann den RTPA-Bolus über eine Minute. Nun wird eine CT-Angiographie durchgeführt, um auf LVO zu screenen.

Sowohl der Neuroradiologe als auch der leitende Neurologe begutachten den Ständer. Liegt LVO vor, wird sofort die Klinik für Anästhesiologie verständigt. Nach der Untersuchung bringt das Schlaganfallteam den Patienten zurück in die Notaufnahme oder im Falle einer LVO direkt in die Angiographie-Suite.

Zu dieser Zeit ruft das Labor die Stroke Unit an und gibt die Gerinnungsdaten bekannt. Wenn der Patient wieder in der Notaufnahme oder in der Suite ist, werden die restlichen 90 Prozent des RTPA für eine Infusion von mehr als einer Stunde eingerichtet. Dann werden der Blutdruck, die Herzfrequenz und die Sauerstoffsättigung des Patienten auf einem Monitor aufgezeichnet.

Alle 15 Minuten wird die neurologische Funktion des Patienten auf dem NIHSS beurteilt. Führen Sie für eine Schulung zunächst eine mündliche Präsentation durch, in der Sie die häufigsten Schlaganfallsymptome im akuten Schlaganfall-Workflow Ihres Krankenhauses behandeln. Üben Sie dann den Schlaganfall-Team-Algorithmus an einer Schaufensterpuppe, während einer der Trainer des Schlaganfallteams die Verfahrenszeiten sowie die positiven und negativen Elemente der Aufführung notiert.

Im Anschluss an die Simulation finden Sie eine Feedback-Sitzung mit aktivem Dialog statt. Beginnen Sie die Diskussion mit der Tür-zu-Nadel-Zeit, die während der Schulungssitzung aufgezeichnet wurde. Führen Sie dann drei Feedback-Runden durch, an denen jedes Teammitglied in jeder Runde beteiligt ist.

Die Einführung des Schlaganfall-Team-Algorithmus im Jahr 2012, begleitet von regelmäßigen simulationsbasierten Schlaganfall-Team-Trainings, führte zu einem relevanten Anstieg der Patienten, die mit einer Tür-zu-Nadel-Zeit von unter 30 Minuten behandelt wurden, und zu einer Erhöhung der Thrombolyserate. Der Kurs wurde anhand von Fragebögen evaluiert. 16 Ärzte, 11 Krankenschwestern und Radiologietechniker in der Notaufnahme sowie 18 Medizinstudenten haben geantwortet.

In Bezug auf ihre Fähigkeit, Patienten mit akutem Schlaganfall sicher zu behandeln, berichteten die Teilnehmer nach dem Kurs von einer signifikant größeren Zuversicht. Ein verbindlicher Stroke-Team-Algorithmus und regelmäßige simulationsbasierte Stroke-Team-Trainings können zu einer langfristigen Verkürzung der Door-to-Needle-Zeit führen. Dies ist der wichtigste Richtwert für die Prozesszeit bei der Behandlung eines akuten Schlaganfalls.

Dieser Algorithmus beginnt vor der Haustür des Krankenhauses und ist ohne besondere infrastrukturelle Voraussetzungen leicht auf andere Krankenhäuser übertragbar. Es betont die Rolle der Teamarbeit und ist so gestaltet, dass nicht-technische Fähigkeiten vermittelt werden. Fehler frühzeitig zu erkennen, zu kommunizieren und zu korrigieren, hat einen enormen Einfluss auf die Patientensicherheit.

Daher ist es wichtig, ein Gefühl der gemeinsamen Verantwortung und eine flache Hierarchiestruktur zu schaffen, um eine offene Kommunikation zu ermöglichen. Bringen Sie dies bei simulatorbasierten Teamtrainings in die Praxis ein. In nicht-medizinischen High-Fidelity-Situationen wie der Luftfahrt hat sich das Konzept namens Crew Resource Management (CRM) als äußerst effektiv erwiesen.

CRM betont die Bedeutung nicht-technischer Fähigkeiten wie klare Kommunikation, Teamarbeit, Situationsbewusstsein, Entscheidungsfindung, Führung und Stressmanagement. Da ähnliche Konzepte bereits erfolgreich in der kardiovaskulären Lebenserhaltung, Anästhesiologie oder Chirurgie umgesetzt wurden, glauben wir, dass eine Grundausbildung in CRM und regelmäßige simulationsbasierte Trainings Möglichkeiten bieten, die akute Schlaganfallversorgung in High-Fidelity-Situationen zu verbessern.