Artículo de método

La evaluación precisa y simple de las anastomosis vasculares en la placenta monocoriónicos con tinte de color

DOI:

10.3791/3208

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5 de septiembre de 2011

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1Division of Neonatology, Department of Pediatrics, Leiden University Medical Center, 2Division of Fetal Therapy, Department of Obstetrics, Leiden University Medical Center, 3Department of Obstetrics, Leiden University Medical Center

En este artículo

Resumen

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De gemelo a gemelo síndrome de transfusión de gemelo y la secuencia de la anemia policitemia dos problemas potencialmente devastadores en la medicina perinatal. Ambos trastornos se presentan sólo en los gemelos monocoriales, y el resultado del flujo de sangre a través de la placenta desequilibrada anastomosis vasculares. Ofrecemos un protocolo simple para evaluar con precisión la presencia de anastomosis vasculares mediante inyección de colorante de vasos placentarios después del nacimiento.

Resumen

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La presencia de anastomosis vasculares placentarias es una condición sine qua non para el desarrollo del síndrome de transfusión gemelo a gemelo (TTTS) y la secuencia de dos policitemia anemia (TAPS) 1,2. Estudios de inyección de placentas gemelos han mostrado que las anastomosis son casi siempre presente en los gemelos monocoriales y extremadamente raro en dicoriónicos gemelos 1. Hay tres tipos de anastomosis se han documentado: desde la arteria a la arteria, la vena a vena y de la arteria a la vena. Arteriovenosa (AV) anastomosis son unidireccionales y se conocen como "profundo" anastomosis, ya que proceder a través de un cotiledón placentario compartida, mientras que arterio-arterial (AA) y veno-venosa (VV) anastomosis son bidireccionales y se conocen como "superficial" ya que se encuentran en la placa coriónica. Ambos TTTS y la grifería son causados ​​por el desequilibrio neto del flujo de sangre entre los gemelos debido a la anastomosis AV. Sangre de un gemelo (el donante) se bombea a través de una arteria en los cotiledones placentarios compartida y luego drena a través de una vena en la circulación de la otra gemela (el receptor). A menos que la sangre se bombea de nuevo desde el receptor al donante a través de direcciones opuestas anastomosis AV profunda o superficial a través de anastomosis, un desequilibrio del volumen de sangre se produce, poco a poco a la evolución de TTTS o grifos. La presencia de una anastomosis AA se ha demostrado que protege contra el desarrollo de TTTS y grifos para compensar el desequilibrio circulatorio causado por el 1,2 uni-direccional AV anastomosis. La inyección de placentas monocoriales, poco después del nacimiento es un medio útil para comprender la etiología de varios (hematológicos) complicaciones en los gemelos monocoriales, y es una prueba necesaria para alcanzar el diagnóstico de los TAPs 2. Además, la inyección de placentas TTTS tratarse con cirugía láser fetoscópica permite la identificación de posibles anastomosis residual 3-5. Esta información es de suma importancia para todos los perinatólogos involucrados en el manejo y cuidado de los gemelos monocoriónicos con TTTS o grifos. Varias técnicas de inyección de la placenta se están utilizando actualmente. Ofrecemos un protocolo simple para evaluar con precisión la presencia de anastomosis vasculares (residual) usando la inyección de colorante.

Protocolo

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1. Preparación de la placenta en el parto

  1. Etiqueta de los cordones umbilicales de los gemelos con un (a los primogénitos) o dos (para el segundo hijo) abrazaderas.
  2. Inspeccione la superficie de la madre y el feto de la placenta de la integridad o la interrupción.
  3. Registrar los siguientes datos: tipo de inserción del cordón umbilical (central, excéntrico, marginal o velamentosa), número de vasos sanguíneos en el cordón umbilical (normalmente una vena y dos arterias, a veces sólo una de las arterias) y la diferencia de color entre las dos acciones de la placenta. Una parte de las membranas dividen pueden ser enviados a patología para confirmar el tipo de corionicidad.
  4. Entonces, la placenta se puede colocar en un recipiente de plástico y refrigeradas hasta el examen final (en el mejor plazo de una semana) y la inyección de colorantes.
  5. La placenta no debe ser congelado o fijos (no utilice formol).

2. La cateterización de los vasos umbilicales

  1. Lave la placenta con agua tibia o solución salina.
  2. Recorte las membranas periféricas, quitar la membrana entre dos divisorias y retire el amnios (para una mejor visualización de las anastomosis vasculares y una mejor calidad de las imágenes de la placenta).
  3. Transecto cada cordón umbilical a una distancia de aproximadamente 5 cm de la inserción del cordón.
  4. Apriete suavemente los coágulos de sangre de los vasos umbilicales y los vasos de la placenta.
  5. La vena umbilical es generalmente fácil de identificar debido a su mayor diámetro, en comparación con el diámetro más pequeño de los dos arterias umbilicales.
  6. Canular la vena umbilical con un catéter de tamaño adecuado. Evite pasajes falsos.
  7. Canular una arteria umbilical con un catéter más pequeño. Use pinzas para ampliar la luz de la arteria umbilical. Evite pasajes falsos. Sólo una de las dos arterias umbilicales se debe cateterizar desde una anastomosis (de Hyrtl) conecta las 2 arterias cerca de la inserción del cordón umbilical.
  8. Repita los pasos para que el cordón umbilical otros.
  9. Colocación del catéter se puede facilitar de nuevo suave y hacia atrás de masaje de los vasos umbilicales. Cualquier tipo de catéter se puede usar para este procedimiento. Optamos por el uso (y el reciclaje) de los catéteres utilizados en nuestra sala de neonatología para la cateterización umbilical en recién nacidos.
  10. Ate un pedazo de cinta adhesiva alrededor de los cables para evitar el reflujo del colorante durante la inyección de tinta.

3. Inyección con un tinte de color

  1. Conecte una jeringa de 20 ml llena de tintes de colores para cada catéter.
  2. Un colorante de color viscoso se puede utilizar para visualizar la placenta angio-arquitectura. Use colores contrastantes para permitir una buena visualización de la anastomosis (los colores oscuros de las arterias, los colores brillantes de las venas).
  3. Inyectar suavemente (con baja presión) el colorante en la vena, mientras que un ayudante empuja suavemente el medio de contraste para que el tinte de color para llenar todos los vasos de la placenta, también los más pequeños.
  4. Preste especial atención a los pequeños vasos cerca del ecuador vascular (el ecuador vascular es el lugar donde las anastomosis de cualquiera de los mellizos se conectan unos con otros).
  5. Repita los pasos anteriores para inyectar colorante en la arteria. De tener en cuenta: las arterias pueden ser más difíciles de inyectar y requieren más paciencia.
  6. Repita los pasos para que el cordón umbilical otros.

4. Evaluación y documentación de la placenta después de la inyección colorante

  1. Examine cuidadosamente el ecuador vascular y registrar el número y tipo de anastomosis.
  2. Coloque una cinta métrica en la placenta para medir los diámetros y las acciones de la placenta en la imagen digital.
  3. Utilizar una cámara digital de alta resolución y tomar fotos de la placenta se inyecta. Asegúrese de que se tomen las imágenes perpendicular a la placenta.

5. Los resultados representativos:

La angio-arquitectura de la placenta en los gemelos monocoriales, varía según el tipo de embarazo gemelar monocorial. Los estudios han demostrado que la inyección de anastomosis AA, AV y VV, respectivamente, están presentes en 80%, 95% y 20% de los embarazos monocoriales gemelos sin complicaciones 1 (Figura 1). Anastomosis AA se considera que protegen contra el desarrollo de TTTS y Grifos 6. Los estudios han demostrado que las inyecciones de anastomosis AA ocurren en sólo el 20% de TTTS placentas y el 10% de los grifos placentas 1,2,7 (Figura 2). En placentas TTTS tratarse con cirugía láser fetoscópica, las cicatrices causadas por la coagulación con láser de las anastomosis vasculares se pueden ver en la superficie de la placenta (Figura 3 y 4). Placentas GRIFOS se caracterizan por la presencia de sólo unos pocos minúscula anastomosis AV 2 (Figura 5). La participación de la placenta del destinatario TAPS es a menudo pletóricos, mientras que la cuota de la placenta de los donantes está pálido (Figura 6). En los embarazos gemelares monocoriales con la discordancia de peso al nacer, la restricción del crecimiento fetala menudo tiene una inserción del cordón velamentosa y un porcentaje mucho menor de la placenta (Figura 7). Anastomosis AA están a menudo presentes en las placentas de gemelos monocoriales, con la discordancia de peso al nacer 8. Monocoriónicos-monoamnióticos placentas tienen una característica en la angio-arquitectura con una distancia corta entre los dos inserciones del cordón umbilical (Figura 8). La incidencia de la anastomosis AA-en monoamnióticos monocoriales placentas es prácticamente del 100% e impide el desarrollo de TTTS en los gemelos monoamnióticos 9. Las cifras contenidas en este artículo muestran los hallazgos característicos de placentas monocoriales inyecta en nuestro centro con un tinte de color. Nosotros usamos los colores oscuros (azul o verde) para las arterias y los colores más claros (amarillo, rosa o naranja) para las venas.

Diagrama de vasculatura de la placenta, que muestra venas y arterias para el estudio de la circulación materno-fetal.
Figura 1. Placenta Monocoriónico de una normal, sin complicaciones de embarazo monocorial doble que muestra varias anastomosis AV de las arterias a las venas de color rosa verde (estrellas blancas), varias anastomosis VA de las arterias a las venas azul amarillo (estrellas verdes) y una gran anastomosis AA (identificados por la la mezcla de los tintes azules y verdes; estrella azul).

Anatomía de la placenta humana; Diagrama de estructura vascular con venas de colores para estudio educativo.
Figura 2. Monocoriónico placenta en un embarazo TTTS tratados con amniorreducción serie que muestra la presencia de sólo AV (estrellas blancas) y VA (estrellas verdes) anastomosis sin una anastomosis AA.

Anatomía de la placenta humana, diagrama del sistema vascular coloreado, estudio médico educativo.
Figura 3. TTTS placenta después de la coagulación con láser fetoscópica de las anastomosis vasculares mediante la técnica de láser selectivo en el que se dejó una anastomosis residual pequeña sin darse cuenta de patentes (estrella blanca). Con la técnica de láser selectivo, las anastomosis vasculares se identificó por primera vez y, posteriormente, coagulada, uno por uno.

Placenta humana con látex coloreado inyectado en vasos, estudio anatómico, diagrama del sistema vascular.
Figura 4. TTTS placenta después de la coagulación con láser fetoscópica utilizando la técnica de Salomón en el que, después de la identificación y la coagulación de cada anastomosis individual, se coagula el ecuador vascular completa de un margen de la placenta con el otro.

Anatomía de la placenta humana con vasos sanguíneos visibles, diagrama de biología educativa.
Figura 5. GRIFERIA placenta en el que sólo una anastomosis pocos minúscula VA (estrellas blancas) son visibles a lo largo del ecuador vascular.

Placenta diseccionada que muestra los lados materno y fetal, diagrama de anatomía educativa.
Figura 6. El lado materno de la placenta TAPS (se muestra en la Figura 5) muestra la diferencia de color entre las dos acciones de características de la placenta.

Anatomía de la placenta humana, que muestra arterias y venas; Análisis de muestras biológicas.
Figura 7. Monocoriónico placenta de un embarazo gemelar, con la restricción selectiva del crecimiento intrauterino de uno de los gemelos. El feto tiene un crecimiento limitado inserción velamentosa del cordón y un porcentaje mucho menor de la placenta. La estrella blanca indica una anastomosis AA.

Diagrama de anatomía de la placenta humana que resalta la red vascular.
Figura 8 monoamnióticos placenta:. Tenga en cuenta las diferentes AV (estrella verde), VA (estrella azul) y el 2 AA anastomosis (blanco estrellas), y la corta distancia entre las dos inserciones del cordón umbilical.

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Discusión

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TTTS y la grifería son dos trastornos graves que pueden ocurrir en los gemelos monocoriales. Ambos trastornos se deben a la anastomosis AV causando un flujo sanguíneo desequilibrado intertwin. En las últimas 2 décadas, la cirugía láser fetoscópica estaban disponibles y ha demostrado ser el mejor método para el tratamiento de TTTS 10. El objetivo del tratamiento con láser fetoscópica es interrumpir la circulación entre los dos a través de la coagulación de las anastomosis vasculares en la superficie de la plac...

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Divulgaciones

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No hay conflictos de interés declarado.

Agradecimientos

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No hay fuentes de financiamiento.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Nombre del reactivo Empresa Número de catálogo Comentarios
Catéteres umbilicales (varias dimensiones, longitud 40 cm) Vygon 1,270.08 (ocho F) 1270.08 (5 F) 1270.04 (4 F) 1.270,03 (3,5 F) 1.270,02 (2,5 F) Cualquier tipo de catéter se puede usar
20 ml jeringas BD Plastipak 300613
De tinta de color (colores diferentes) Royal Talens Schoolverf 36716010 (azul) 36715010 (verde) 36712350 (amarillo) 36713570 (rosa) Un colorante de color viscoso se puede utilizar

Referencias

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