Summary
Een multidisciplinaire carepath op de standaardisering van ongelijksoortige hersenschudding zorg was ontwikkeld en geïmplementeerd bij de kliniek van Cleveland. De mobiele toepassing van Cleveland Clinic hersenschudding (C3) werd gebruikt om de carepath door middel van biomechanische resultaten karakteriseren van cognitieve en motorische functie. Patiëntenoutcomes verbeterd terwijl kosten van zorg verminderde volgende uitvoering was.
Abstract
De standaardisatie van bewijsmateriaal-op de hoogte van zorg langs de lijnen van de ziekte wordt aanbevolen om de resultaten te verbeteren en het verminderen van de kosten van de gezondheidszorg. Het doel van dit project is om 1) beschrijven de ontwikkeling en uitvoering van de hersenschudding Carepath, 2) tonen het proces van integratie van technologie in de vorm van een mobiele applicatie om te schakelen van de carepath en begeleiden van klinische besluitvorming, en 3) huidige gegevens betreffende het nut van de C3-app bij de vergemakkelijking van de besluitvorming in het herstelproces van de schade. Een multi-disciplinair team van deskundigen op het gebied van hersenschudding zorg werd opgericht om het ontwikkelen van een algoritme bewijs geïnformeerde, overzicht van de beste praktijken voor de klinische behandeling van hersenschudding langs drie fasen van herstel – acute, subacute en post-concussive. Een aangepaste mobiele toepassing, de Cleveland Clinic hersenschudding (C3) app werd ontwikkeld en gevalideerd een platform te bieden voor de systematische verzameling van objectieve, biomechanische resultaten en te adviseren in klinische besluitvorming op het gebied en klinische omgevingen. De Cleveland Clinic hersenschudding app opgenomen een elektronische incident verslag, overeenstemmingsbeoordelingsmodules maatregel belangrijke aspecten van cognitieve en motorische functie, en een terugkeer naar het spelen van de module om systematisch het documenteren van de zes fasen van na schade herstel. De overeenstemmingsbeoordelingsmodules diende als kwalificaties binnen de carepath-algoritme, rijden verwijzing voor speciale diensten zoals aangegeven. Over het algemeen functioneerde de combinatie met de C3-app carepath in unison faciliteren van communicatie tussen de interdisciplinair team, voorkomen van stagnerende zorg, en patiënten rijden naar de juiste provider op het juiste moment voor efficiënte en effectieve klinische behandeling.
Introduction
De uitoefening van de geneeskunde en de levering van de gezondheidszorg ondergaan een fundamentele transformatie van volume naar de waarde1, gedreven door de betalers, ziekenhuizen, artsen en patiënten. Gezondheidszorg wordt uitgedaagd door het gebrek aan standaardisatie, interoperabiliteit van systemen, mededeling van informatie en de coördinatie van de diensten. Deze tekortkomingen bemoeilijken effectieve continuïteit van de zorg die vaak leiden tot onnodige services en zijn geïdentificeerd als primaire bronnen van de stijgende kosten voor gezondheidszorg1,2. Daarentegen, is gecoördineerde of voorwaarde-ziektespecifieke zorg aangetoond dat de resultaten optimaliseren terwijl het minimaliseren van kosten2. In een gecoördineerde zorg-model, patiënten met een gegeven voorwaarde worden beheerd door een ervaren, interdisciplinair team volgens de richtsnoeren voor de praktijk, en de juiste provider op het juiste moment2worden aangeduid.
In pogingen om het transformeren van klinische praktijk van een voornamelijk volume gebaseerde naar een op waarden gebaseerde model, begonnen de Cleveland Clinic op een ondernemingsbreed initiatief om te standaardiseren van klinische praktijk langs de lijnen van de ziekte door de ontwikkeling en uitvoering van klinische carepaths3. Een zorg pad wordt gedefinieerd als een gestandaardiseerde benadering van de onderlinge besluitvorming en organisatie van zorg-processen voor een welomschreven groep van patiënten over een welomschreven tijd4. Het onderliggende principe van een zorg-traject is standaardisatie van zorg. De verwachting is dat met evidence based zorg trajecten en interdisciplinaire zorg teams, normalisatie en beste praktijken zal worden bereikt over de tijd, de locatie en de provider wat resulteert in verbeterde efficiëntie, doeltreffendheid en waarde2. Met de opneming van gevalideerde resultaten is er een ingebouwd mechanisme voor het doorlopen van de carepath na verloop van tijd verder verfijnen en verbeteren van de patiëntenzorg.
Hersenschudding werd geïdentificeerd als een toestand waarin de mogelijkheid om zorg te stroomlijnen en optimaliseren patiëntenbeheer significant was. Terwijl concussive verwondingen meestal niet levensbedreigend zijn, hun effecten kunnen ernstig en slopende, met directe en indirecte kosten geschat op $83 miljard jaarlijks5. Geschat wordt dat 80-90% van de personen met een hersenschudding herstellen binnen 7-14 dagen van letsel6,7. Consensus over het beheer van de 10-20% van de personen met aanhoudende symptomen is echter ontbreekt, en ter ondersteuning van de bewijzen of weerleggen van de werkzaamheid van rehabilitatie, medische ingrepen of de diagnostische waarde van beeldvorming bij personen met post-concussive symptomen is schaars. Meerdere instructies voor een consensus blijkt dat de aanpak van een interdisciplinair team optimaal te behandelen hersenschudding6,8,9,10. In 2011, werd werk op de Cleveland Clinic hersenschudding Carepath11, afgebeeld in Figuur 1, ingeleid. Ons primaire doel was om een gestandaardiseerde, bewijs geïnformeerde benadering van de identificatie, de evaluatie en het beheer van personen met een hersenschudding. Een interdisciplinair team van aanbieders werkten samen in de ontwikkeling van de carepath, werken aan consensus op basis van het beschikbare bewijs in de literatuur en de klinische deskundigenadvies. Geneesheer groepen die vertegenwoordigd waren opgenomen: sportgeneeskunde, neurologie, Neurochirurgie, Revalidatiegeneeskunde, Neuroradiologie, spoedeisende geneeskunde, eerstelijnszorg, kindergeneeskunde en huisartsgeneeskunde. Het carepath team ook opgenomen atletische trainers (AT), fysiotherapeuten (PT), spraaktherapeuten, ergotherapeuten, verpleegkundigen en neuropsychologen. Ten slotte, informatici en onderzoekswetenschappers geboden technische begeleiding en software ontwikkeling. De carepath algoritme documentatie sjabloon en de resultaten werden ontwikkeld in een loop van 15 maanden van 2011 tot 2012. Teneinde de wenselijkheid van maatregelen van het resultaat, de C3 toepassing overeenstemmingsbeoordelingsmodules werden tegelijkertijd ook gevalideerd12,13,14,15,16.
De evidence based Cleveland Clinic hersenschudding carepath die is afgebeeld in Figuur 1 werd ontwikkeld om personen inleven hersenschudding op een traject van typische en vertraagd herstel, en specifiek voor de doelstelling en de laatste groep, maken duidelijk criteria voor doorverwijzing naar speciale diensten. Gestandaardiseerde resultaat maatregelen waren vastgesteld en voorgesteld worden verzameld in disciplines. In een poging om het gebruik en de naleving van de gestandaardiseerde evaluatie- en documentatie-eisen van de carepath, was de Cleveland Clinic hersenschudding (C3) app ontwikkeld, getest en geïmplementeerd. Het doel van dit project is 1) beschrijven de ontwikkeling en uitvoering van de hersenschudding Carepath, 2) om aan te tonen van de integratie van technologie in de vorm van een mobiele applicatie om te schakelen van de carepath en begeleiden van klinische besluitvorming, en 3) voorlopige gegevens over de ontvankelijkheid van de C3-app bij de opsporing van verandering in neurologische functie na hersenschudding. We veronderstelde dat met behulp van die de C3-app interdisciplinaire mededeling aide in klinische besluitvorming zou verbeteren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol hieronder volgt de richtsnoeren van de Cleveland Clinic menselijke onderzoek ethische commissie.
1. het beheer van de C3-App
- De C3-app beheren alle student-atleten op basislijn vóór de aanvang van het gegeven atletische seizoen. Follow-up van de evaluaties in het geval van een concussive blessure beheren. Follow-up van de evaluaties zijn gereserveerd voor de evaluatie van herstel zodra het individu rapporten niet meer dan minimale symptomen, teneinde te voorkomen dat symptoom provocatie als gevolg van het testen. Het volgende protocol wordt gebruikt bij het beheer van de C3-app.
- Posturale sway beoordelen tijdens de uitvoering van het evenwicht fout Scoring systeem (BESS) met behulp van de traagheids sensoren inheems aan de digitale tablet verzamelen biomechanische gegevens meten van lineaire en angular versnelling terwijl de student-sporter zes 20 seconden voltooit evenwicht tussen de standpunten.
- Zorg ervoor dat het volume is ingeschakeld. Vraag de atleet te verwijderen van zijn/haar schoenen.
- Vraagt en registreert de volgende gegevens:
- "Als je zou schoppen van een bal, welke been zou u gebruiken?". Iemands antwoord opnemen als hun "dominante voet".
- "Heb je een enkel of knie blessure waaruit u nog niet volledig hersteld in de afgelopen zes maanden?" Record als schade dominante of niet-dominante enkel of knie ondervindt.
- Record als de atleet is het dragen van een soort brace op zijn/haar dominante of niet-dominante knie of de enkel.
- Het opnemen van het oppervlak waarop de test wordt uitgevoerd.
- Opnemen van het schoeisel dat gebruikt voor het testen (sokken hebben de voorkeur).
- Digitale tablet op iemands heiligbeen met behulp van een aangepaste band brengt.
- Informeren atleet dat zijn/haar evenwicht zal worden getest. Instrueren atleet in de aangewezen houding voor het hele proces van de 20 seconden met zijn/haar handen op de heupen en ogen dicht te blijven. Instrueer de atleet om weer in de juiste positie zo snel mogelijk als hij/zij zijn/haar evenwicht verliest. Controleer dat de atleet de instructies begrijpt en vraag hem/haar te staan met zijn/haar voeten samen (aantonen dubbele ledemaat houding, Figuur 2a).
- Zodra de atleet in de juiste houding, tikt u op Start om te beginnen het aftellen van 5 seconden dat signalizes het begin van de 20-tweede proef.
- Tijdens de 20-tweede proef, het aantal fouten begaan. Fouten omvatten het volgende: handen af van heupen; openen van ogen; stap, struikelen of vallen; hijs teen of hak van de grond; meer dan 30 graden buiging in de taille; verblijf uit positie voor meer dan 5 seconden.
- Record het aantal fouten begaan tijdens het evenwicht proces.
- Voor de tweede proef, instrueren atleet om op zijn/haar niet-dominante voet (Figuur 2b) te staan. Herhaal stap 1.4.1 aan 1.4.3.
- Voor de derde proef, instrueren atleet te staan van hiel tot teen in tandem houding, met de niet-dominante voet in de rug (Figuur 2 c). Herhaal stap 1.4.1 aan 1.4.3.
- Voor de vierde proef, instrueren atleet te staan met de voeten samen, identiek aan de eerste houding, maar op een pad van schuim, (figuur 2d). Herhaal stap 1.4.1 aan 1.4.3.
- Voor de vijfde trial, instrueren atleet te staan op zijn/haar niet-dominante voet, identiek aan de tweede proef, maar op een schuim pad (figuur 2e). Herhaal stap 2.4.1 aan 2.4.3.
- Voor de zesde proef, instrueren atleet zich stand hiel tot teen in tandem houding identiek is aan de derde proef, maar op een pad van de schuim (figuur 2f). Herhaal stap 2.4.1 aan 2.4.3.
2. beoordeling van statische en dynamische visie
- Statische visie
- De lengte van de gordel te meten 5 voeten om de positie van de digitale Tablet PC- en deelnemer op de juiste afstand, 5 voeten uit elkaar te gebruiken.
- Houden van de digitale tablet op ooghoogte, instrueren de deelnemer te lezen van de 5 letters weergegeven van links naar rechts (zie instructies zoals afgebeeld in Figuur 3).
- Record het juiste aantal letters de deelnemer was in staat om te lezen.
- Als de deelnemer correct geïdentificeerd 3 of meer letters, herhaal stap 2.1.2 en 2.1.3 Zodra kleinere optotypes worden gepresenteerd.
- Als de deelnemer 2 identificeert of minder goed, ga verder met stap 2.2.
- Dynamische visie
- Spelen van de monster metronoom Toon en getuigen van de juiste hoofd verkeer, draaien van rechts naar links, ongeveer 20 graden van cervicale rotatie in elke richting (envisioning beweging van 10 naar 2 op de wijzerplaat van een horizontale klok). Vraag de deelnemer om aan te tonen van de juiste hoofd rotatie, houden met de metronoom.
- Proces te starten, zorgen voor deelnemer is hoofd goed draaien terwijl optotypes worden gepresenteerd. Instrueren deelnemer te lezen van de 5 letters van links naar rechts weergegeven terwijl het blijven draaien hoofd links naar rechts op het ritme van de metronoom. Als de deelnemer niet meer beweegt zijn/haar hoofd om te lezen van de letters, drukt u op Proces opnieuw uitvoeren.
- Record het juiste aantal letters de deelnemer was in staat om te lezen.
- Als de deelnemer correct geïdentificeerd 3 of meer letters, herhaalt u stap 2.2.2 en 2.2.3 Zodra kleinere optotypes worden gepresenteerd.
- Als de deelnemer correct 2 of minder identificeert, gaat u verder met de volgende module.
3. beoordeling van Information Processing Assessment met behulp van eenvoudige en keuze reactietijd paradigma's14
- Eenvoudige reactietijd (SRT) (figuur 4a)
- De instructie-scherm en instrueren van de deelnemer om zijn/haar wijsvinger van de dominante hand op de knop Touch en houden . Zodra de prikkel (licht) van geel tot groen verandert, instrueren de deelnemer laat de knop los en het aanraken van het groene licht zo spoedig mogelijk.
- Observeer de deelnemer voltooien van het proces van de praktijk, ervoor te zorgen dat hij/zij de richtingen begrijpt en kan de taak te voltooien binnen de toegewezen tijd (100-500 ms).
- Observeer de deelnemer 25 geldig proeven zonder fouten voltooid binnen de toegewezen tijd (100-500 ms per proef).
- Keuze reactietijd (CRT) (figuur 4b)
- Het instructie-scherm weergeven en vragen van de deelnemer om beide wijsvinger op knoppen Touch en houden .
- Nadat het gele lampje tijdelijk weergegeven is, worden een groen licht (prikkel) en cyaan licht, fungeren als een afleider licht, weergegeven. Vragen van deelnemer tot opheffing van het cijfer dat overeenkomt met de zijde waarop het groene licht werd gepresenteerd, en tik op het groene licht zo spoedig mogelijk. Het herinneren van de deelnemer om te houden van het cijfer dat overeenkomt met het cyaan afleider lampje op de knop Touch en houden .
- Observeer het proces van de deelnemer complete praktijk, ervoor te zorgen dat hij/zij de richtingen begrijpt en vermag taak voltooien binnen de toegewezen tijd (100-750 ms).
- Observeren van de deelnemer 25 geldig proeven zonder fouten binnen de toegewezen tijd voltooien (100-750 * ms per proef).
Opmerking: De 500 ms en 750 ms beperkingen voor SRT en CRT, respectievelijk zijn opgeheven na letsel voor follow-up van de evaluaties.
4. de verwerkingssnelheid testen15
- De test starten en instrueren van de deelnemer om te lezen van de instructies van de steekproef testen scherm. Instrueer de deelnemer de sleutel wilt gebruiken symbool op de bovenkant van het scherm om de test onder de sleutel symbool te voltooien. De sleutel symbool bevat symbolen in de bovenste rij en overeenkomstige cijfers in de onderste rij. De test bevat alleen symbolen, waarvoor de deelnemer voor het invoeren van cijfers die overeenkomen met het symbool zoals aangegeven in de sleutel met behulp van het toetsenbord aan de onderkant van het scherm.
- Druk op de knop Beginnen oefening en observeren van de deelnemer die het proces van de praktijk volgens goede testprocedures voltooien.
- Herinneren deelnemer dat de werkelijke test zal niet feedback geven over de vraag of het antwoord "juiste" of "onjuiste", zoals zij heeft gedaan in de praktijk proces.
- Informeren van de deelnemer dat een nieuwe rij van symbolen verschijnt zodra hij/zij de bestaande rij voltooit. Instrueer de deelnemer voort te zetten om in te voeren van de overeenkomstige cijfers totdat gevraagd te stoppen en dat het proces zal laatste 2 minuten. De deelnemer eraan herinneren dat hij/zij een verkeerde reactie, niet corrigeren en aan te vullen elk antwoord zo snel en accuraat mogelijk.
- Druk op de knop Beginnen Test tot de test. Observeer de deelnemer detest zorgen voor de juiste procedures worden gevolgd (Figuur 5).
5. beoordeling van de uitvoeringsfunctie en Set schakelen
- Trail Making Test A
- Instrueren deelnemer te lezen van de instructies op het scherm, met een beschrijving van de test als een "connect the dots" test waarin 25 cirkels die overeenkomt met de cijfers 1-25 moeten worden verbonden met behulp van de stylus geboden (Figuur 6a).
- Druk op de Praktijk beginnen en observeren van deelnemer voltooiing van het proces van de praktijk, ervoor te zorgen dat hij/zij contacten tussen de digitale Tablet PC- en stylus gedurende het hele proces onderhoudt.
- Ga verder met het testen door te drukken op de knop Test beginnen . Observeer de deelnemer voltooien van de test, ervoor te zorgen dat de juiste procedures worden gevolgd (Figuur 6b).
- Trail Making Test B
- Instrueren deelnemer te lezen van de instructies op het scherm, met een beschrijving van de test als een "connect the dots" test in welke 25 cirkels overeenkomt met cijfers en letters moet worden verbonden met de stylus geboden. Instrueer de deelnemer om te beginnen met het getal "1", gevolgd door de letter "A", en blijven afwisselen tussen cijfers en letters, in volgorde, "1" gevolgd door "A", "2" gevolgd door "B" daarna "3" gevolgd door "C", enz. De test is voltooid als 25 punten overeenkomt met de cijfers en letters zijn aangesloten.
- Druk op de Praktijk beginnen en observeren van deelnemer voltooiing van het proces van de praktijk, ervoor te zorgen dat hij/zij contacten tussen de digitale Tablet PC- en stylus gedurende het hele proces (Figuur 6 c onderhoudt).
- Ga verder met het testen door te drukken op de knop Test beginnen . Observeer de deelnemer voltooien van de test, ervoor te zorgen dat de juiste procedures worden gevolgd (Figuur 6 d).
6. interpretatie van C3 App te begeleiden van klinische besluitvorming
- Beheren C3 app follow-up evaluatie als de student-sporter wordt gediagnosticeerd met een hersenschudding20 met gebruikmaking van procedures die zijn beschreven in stap 1 hierboven. Goedkeuring van de cervicale wervelkolom vóór de toediening van dynamische visuele testen zorgen.
- Weergeven van de prestaties van de follow-up op alle C3 app modules zoals weergegeven in Figuur 7.
- Bepalen na letsel prestaties op radar perceel door het analyseren van elke as (namens een bepaalde module) ten opzichte van de basislijn, vertegenwoordigd door de omtrek van de veelhoek. De rode, gele en blauwe veelhoeken verbeelden prestaties op verschillende momenten na blessuretijd, die een geleidelijke terugkeer naar basislijn functie.
- Op basis van het klinische examen, prestaties op C3 app modules, tijd sinds letsel, athlete's geschiedenis en andere relevante determinanten van zorg, verwijzen naar speciale diensten zoals beschreven in carepath algoritme (Figuur 1).
- Veld validatie
- Verrichten van een analyse van C3 app gegevens over een cohort van student-atleten met bevestigde hersenschudding. Met goedkeuring van de Cleveland Clinic institutionele Review Board en ontheffing toestemming, C3 app gegevens waren verzameld voor alle incidentrapporten voltooid tussen juli, 2014 door middel van oktober, 2016, en C3 basislijn en follow-up van de evaluaties voltooid op student-atleten gewond tussen juli 2013 door middel van December, 2014. Criteria voor opneming waren als volgt: 1) de aanwezigheid van nulmeting C3, 2) Concussive schade bevestigd door Cleveland kliniek arts, 3) Follow-up C3 beoordeling na letsel.
- Bepalen na letsel prestaties op elke module van de C3-app door basislijn vergelijken resultaten.
- Analyseren van gegevens als een functie van na letsel fase, zoals gedefinieerd door de carepath: acuut (0-7 dagen na letsel), subacute (8-20 dagen na blessure), chronische (> 20 dagen na letsel).
- Student-atleten volgens de tijd om herstel te stratificeren (hersteld binnen 3 weken na verwonding of hersteld > 3 weken na verwonding).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Om te onderzoeken veranderen in neurologische functie na hersenschudding, werden basislijn en follow-up C3 evaluaties geanalyseerd in 181 student-atleten gewond tijdens de atletische seizoenen van 2013-2014. Gedetailleerde demographics van de 181 gewonden atleten staan vermeld in tabel 1. Gegevens waren gelaagde in twee groepen: degenen die hersteld binnen drie weken na verwonding (N = 92) en die nog symptomatisch drie weken na verwonding (N = 89 waren). Bij het vergelijken van de eerste na schade evaluaties, Welch's twee gepaarde steekproeven met t-tests bleek een significant verschil tussen de twee groepen voor de volgende C3 app modules: eenvoudige reactietijd, (P < 0.001); keuze reactietijd, (P < 0.001); Trail Making Test B, (P = 0,01); en voor twee van de zes BESS standpunten kwantificeren posturale sway (dubbele ledemaat houding van schuim, P = 0,02; tandem houding van schuim, P = 0,04). BESS fouten waren niet significant verschillend tussen de twee groepen, (P = 0.26). Resultaten van de analyse worden weergegeven in tabel 2. Deze resultaten suggereren dat de atleten die bleef symptomatisch uitgevoerd aanzienlijk slechter op C3 modules meten van informatieverwerking, uitvoerende functie, stellen over te schakelen, en posturale stabiliteit. Bovenal atleten relatief uitgevoerd op alle modules op basislijn (tabel 2) en verschillen werden alleen gezien bij follow-up, wat suggereert dat de modules effectief zijn in het opsporen van verandering in neurologische functie ten gevolge van concussive letsel. Prestaties van de 181 atleten op de C3-modules op basislijn betekenen en in elke fase na schade herstel is afgebeeld in Figuur 8, gelaagde door typische versus langdurig herstel.
| Typische | Verlengd | Totaal | |
| N | 92 | 89 | 181 |
| Leeftijd (SD) | 17 (1.29) | 18 (1.31) | |
| Geslacht, male(%) | 73 (79%) | 66 (74%) | 139 (76,8%) |
| Sport | |||
| Voetbal | 60 | 46 | 106 |
| Voetbal | 24 | 30 | 54 |
| BASEketball | 2 | 4 | 6 |
| Volleybal | 1 | 3 | 4 |
| Worstelen | 2 | 2 | 4 |
| Hockey | 1 | 1 | 2 |
| Rugby | 0 | 2 | 2 |
| Andere | 2 | 1 | 3 |
Tabel 1: Demografische tabel waarin de kenmerken van 181 student-atleet gediagnosticeerd met hersenschudding.
| BASISLIJN | BEOORDELEN VAN DE EERSTE NA SCHADE | |||||
| Variabele, gemiddelde (SD) | Typische | Verlengd | P-waarde | Typische | Verlengd | P-waarde |
| BESS (totale fouten) | 14.5 (6.4) | 14,9 (7.2) | 0.65 | 10.9 (5.2) | 11,9 (5.7) | 0.26 |
| Eenvoudige reactietijd | 284.8 (24,4) | 287.6 (25,3) | 0,46 | 294.6 (40,7) | 330.1 (64,7) | 0.0003 |
| Keuze reactietijd | 421.1 (57,7) | 425.7 (60,6) | 0.61 | 403.3 (60,8) | 459.0 (vastgelegd op 111,9) | 0.0009 |
| Trail Making Test A | 24.2 (8.1) | 23.1 (7.0) | 0.31 | 20,6 (7.1) | 23.4 (8.3) | 0,05 |
| Trail Making Test B | 47.4 (15,7) | 46.7 (16.2) | 0.76 | 38.4 (18,5) | 46.2 (16.2) | 0,01 |
| De Test van de snelheid van de verwerking | 58.0 (10.5) | 57,7 (10.2) | 0.81 | 65,0 (11.4) | 62.0 (11,8) | 0,17 |
| Geïnstrumenteerde BESS (CC-PSI percentiel) | ||||||
| dubbele ledemaat firma | 46.6 (25,0) | 47,5 (27,4) | 0.83 | 51.6 (23.3) | 42,2 (32.1) | 0,06 |
| Enkele ledemaat firma | 50,0 (22,5) | 53.0 (25,6) | 0.44 | 64,7 (24,8) | 53,4 (31,9) | 0.02 |
| tandem houding firma | 55,6 (26.4) | 54,9 (27,0) | 0,87 | 56,7 (29.1) | 50,5 (26,9) | 0.18 |
| dubbele ledemaat schuim | 52,4 (28,7) | 49.7 (28.1) | 0.54 | 57.2 (29.3) | 56.1 (29,5) | 0.82 |
| Enkele ledemaat schuim | 55,6 (27,5) | 50,8 (29,6) | 0,29 | 52,9 (32.3) | 46.1 (31.3) | 0.21 |
| tandem houding schuim | 40.8 (22,6) | 40,6 (25,3) | 0.96 | 56,7 (28,6) | 47.6 (25.4) | 0.04 |
| Graded symptoom Checklist * | 4.8 (11.2) | 18.4 (20,6) | 0.0001 | |||
| Gestandaardiseerde evaluatie van hersenschudding * | 26,7 (2.5) | 25,8 (4.20 | 0,17 | |||
| * Variabelen verzameld alleen na letsel | ||||||
| Vet geeft significant bij P < 0,05 | ||||||
| Abbraviations: BESS (evenwicht fout Scoring systeem); CC-PSI (Cleveland Clinic posturale stabiliteitsindex) | ||||||
Tabel 2: Resultaten voor Welch's twee gepaarde steekproeven met t-tests analyseren verschillen in prestaties bij basislijn (linkerdeel) en bij de eerste follow-up (na blessure) test (rechtervenster) voor student atleten die hersteld binnen 21 dagen na de verwonding (typisch herstel) en degenen die in meer dan 21 dagen (langdurige herstel) worden hersteld.
Figuur 1: Cleveland Clinic hersenschudding Carepath algoritme beeltenis van kwalificaties begeleiden van klinische zorg in de acute, subacute en post-concussive fasen na schade. Velden met gouden arcering aangegeven punten van zorg bij welke gestandaardiseerde, objectieve resultaten gemeten via de C3-app geïntegreerd met de carepath bij klinische besluitvorming. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2: de digitale tablet is aangebracht op het sacrum van de deelnemer te verkrijgen van een biomechanische maatregel van posturale sway tijdens de uitvoering van de zes standpunten van het evenwicht fout Scoring systeem. Dubbele ledemaat houding op stevige ondergrond (Figuur 2a), één ledemaat houding op stevige ondergrond (Figuur 2b), Tandem houding op stevige ondergrond (Figuur 2 c), dubbele ledemaat houding op schuim ondergrond (figuur 2d), één ledemaat houding op de oppervlakte (schuim Figuur 2e), Tandem houding op schuim oppervlakte (figuur 2f). Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 3: het schermschot beeltenis van instructies voor het beheer van de statische gezichtsscherpte test Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 4: screenshots, afschilderend het eenvoudige reactietijd (figuur 4a) en de keuze reactietijd (figuur 4b) paradigma. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 5: Screen shot beeltenis van de verwerking snelheid Test (PST). Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 6: Screen shots beeltenis van de instructies voor de Trail Making Test een (figuur 6a) en de gedigitaliseerde Trail Making Test een (figuur 6b), naast de monster Trail Making Test B (figuur 6 c) en de gedigitaliseerde Trail Making Test B (figuur 6 d). Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 7: Radar perceel beeltenis van de basislijn en na letsel prestaties op C3 modules voor een representatieve sporter te aide in C3 app interpretatie en gids klinische besluitvorming. Basislijn wordt weerspiegeld door de omtrek van de veelhoek verwijderd, terwijl de rode, gele en blauwe veelhoeken vertegenwoordigen prestaties op 2, 5 en 12 dagen na letsel, respectievelijk. Bij de eerste beoordeling na letsel, informatieverwerking gemeten door de eenvoudige en keuze reactietijd modules niet lijken te worden beïnvloed in deze patiënt. Tekorten in evenwicht, verwerkingssnelheid, en in de Trail Making Test waren echter duidelijk. Verbeteringen in alle aspecten van de functie gemeten door de C3-app zijn duidelijk in de loop van herstel, zoals op of in de buurt van de basislijn door 12 dagen na letsel presteerde. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 8: C3 app gegevens voor student-atleten (N = 181) die een hersenschudding opgelopen gelaagde door degenen die binnen 3 weken (typisch herstel groep, N = 92) geïnd) en degenen die duurde langer dan 3 weken terug te vorderen (langdurige herstel groep, N = 89). Bar percelen verbeelden gemiddelde en standaardafwijking van het gemiddelde (SEM) prestaties op basislijn en in elke fase van herstel na blessure voor het volgen van C3 app modules: eenvoudige reactietijd (8a), keuze reactietijd (8b), Trail Making Test B 8 c, verwerking van de snelheidstest (8 d), Cleveland Clinic posturale stabiliteitsindex tijdens BESS dubbele ledemaat houding op schuim oppervlak (8e), en Cleveland Clinic stabiliteitsindex posturale tijdens BESS tandem houding op schuim oppervlak (8f). Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De ontwikkeling en uitvoering van de hersenschudding carepath diende talrijke doeleinden in onze gezondheidssysteem van transformatie naar waarde gebaseerde zorg1,2,3. Het algoritme van zorg was van cruciaal belang in het begeleiden van klinische besluitvorming, en werd gesteund door gestandaardiseerde, biomechanische resultaten in de vorm van de C3-app, die werd gebruikt door alle leden van het team van interdisciplinaire hersenschudding. Deze gestandaardiseerde resultaten kwalificatiewedstrijden voor het controleren van herstel patronen bij patiënten, die hielp identificeren van individuen op risico voor langdurige herstel, en reed verwijzing voor speciale diensten voor degenen niet herstellen in een tijdige wijze. Als zodanig, is de technologie ingeschakelde carepath ontworpen voor gebruik door de multidisciplinaire klinische team te vermijden stagnerende zorg en om trechter van patiënten naar de juiste provider op het juiste moment. Zorg en herstel trajecten zijn onlangs ontwikkeld gericht op het opleiden van het publiek in hersenschudding zorg21. Terwijl de twee zorg trajecten die elkaar in de inhoud overlappen, is de carepath beschreven in dit manuscript ontworpen voor gebruik door medisch personeel.
Een klinische werkstroom werd gecreëerd binnen de carepath algoritme patiëntenbeheer vertegenwoordigen op de drie belangrijkste fasen: Acute (0-7 dagen na letsel), Subacute (8-21 dagen na blessure) en Post-Concussive (> 21 dagen na letsel). De multimodale C3 app diende te worden voorzien van gemeenschappelijke data elementen waaraan clinici gekenmerkt letsel status gemeten herstel en die zich bezighouden met de coördinatie van zorg in elke fase van schade/herstel. Bijvoorbeeld beveelt op basis van epidemiologische gegevens waaruit blijkt van typische tijd om te herstellen van hersenschudding20 en modifiers/co-morbidities die vaak bijdragen aan langdurig herstel20, het carepath-team terugverwijzing naar de gespecialiseerde diensten aan helpen bij het beheer van het symptoom voor personen > 8 dagen na verwonding die blijk gegeven van een gebrek aan vooruitgang richting herstel (bijvoorbeeld geen verbetering in C3 modules) en gepresenteerd met parameters die herstel kunnen verlengen. In de afwezigheid van prognostische modifiers, verwijzing voor speciale diensten werd aanbevolen voor personen die bleef symptomatisch > 21 dagen na letsel en deed niet het aantonen van verbeteringen in de prestaties in C3 modules ten opzichte van na letsel of niet vorderingen bij het basisniveau van de prestaties als een test van basislijn beschikbaar was. Deze gestandaardiseerde resultaten met betrekking tot symptomen, Neurocognitieve functie en posturale stabiliteit met behulp van de C3-toepassing op alle leden van het interdisciplinair team werden ingelijfd bij de carepath en in elektronische medische record (EMD) documentatie sjablonen om het verzamelen van objectieve klinische en subjectieve patiënt gerapporteerde uitkomsten bij klinische beslissingen11,17.
De C3 app statistieken in combinatie met de carepath-algoritme waren kritisch bij het voorkomen van stagnerende zorgverlening door empowerment artsen om te verwijzen van patiënten die niet tijdig naar de juiste provider op het juiste moment herstellende werden. Specifieke cut-off-scores aan trigger verwijzingen werden niet expliciet in de carepath geïdentificeerd als niet alle waarden van het resultaat had voldoende normatieve gegevens. In het algemeen, als de patiënt dan één standaarddeviatie uit de buurt van een gemiddelde waarde van de vastgestelde leeftijd-geslacht bij follow-up was, werd een verwijzing naar het volgende niveau provider aangegeven.
Onze voorlopige analyse aangegeven, dat de overeenstemmingsbeoordelingsmodules binnen de C3-app responsieve waren bij de opsporing van de verschillen in prestaties tussen atleten die zijn had teruggevonden in vergelijking met degenen die symptomatisch na hersenschudding bleven. Een beperking tot onze methodologie was dat we niet gevoeligheid of specificiteit van deze modules met de huidige gegevensset bepalen, zoals alleen gewonden atleten vertegenwoordigd zijn. Correlaties tussen basislijn hersenschudding scores en andere objectieve resultaten geweest eerder gemelde22, en werken is gaande waarden voor elke module van de C3-app die aangeven van zinvolle verandering nauwkeuriger te bepalen. Daarnaast worden momenteel voorspellende modellen gebouwd met behulp van de klinische en C3 gegevens ter identificatie van de student-atleten op risico voor langdurige herstel.
Hersenschudding zorg is uniek in dat het initiële beheer van het letsel vaak optreedt offsite, met op de gepositioneerd op scholen en locaties voor het verstrekken van de eerste regel van de zorg. Een beperkende factor bij het beheer van de medische zorg op afstand is slechte toegang tot het EMD en beperkte directe interactie met andere leden van de interdisciplinaire zorgteam. De EIR module binnen de app van de C3 toegestaan voor de gedetailleerde documentatie van de atleet letsel, hun eerste dispositie en medische beheer geboden door het AT. Dus, vergemakkelijkt het hand-offs tussen aanbieders door het koppelen van de verzorging door de AT-offsite met het medische management van de atleet in de kliniek en hun rehabilitatie na letsel. Bovendien, de elektronische sjabloon geëlimineerd het verouderde papier-potlood documentatie formaat vaak gebruikt in de omgeving van de school, bevordering van meer volledige documentatie toegankelijk binnen het EMD. Analyse van gedetailleerde letsel documentatie is gaande omstandigheden concussive verwondingen met als doel risico beperkende en verbetering van de resultaten beter te begrijpen.
De ontwikkeling en uitvoering van de carepath, en haar enablement via de C3 app, geserveerd op de standaardisering van de verzorging van hersenschudding overal in de onderneming van de Cleveland Clinic langs evidence based beste praktijken. Over het geheel genomen was de C3-app ontvankelijk in het onderscheid tussen symptomatisch en niet-symptomatische atleten na letsel en begeleide doorverwijzing naar speciale diensten ter bevordering van de actieve revalidatie voor atleten met langdurige symptomen. Gedetailleerde analyses kwantificeren van de klinische en economische gevolgen van de carepath zijn nog gaande.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Drs. Alberts en Linder hebben ingediend intellectuele eigendom beschermen de mobiele toepassing van Cleveland Clinic hersenschudding. De resterende auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Wij willen bedanken de Jason Cruickshank, Bob Gray en de Cleveland Clinic Athletic Trainers voor hun steun en hulp bij het verzamelen van gegevens. Deze studie werd ondersteund door de Edward F. en Barbara A. Bell familie begiftigd stoel JLA.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Foam Balance Pad | Airex, Sins, Switzerland | dense foam balance pad used during balance testing | |
| iPad Digital Table | Apple |
References
- Porter, M. E., Pabo, E. A., Lee, T. H. Redesigning primary care: a strategic vision to improve value by organizing around patients' needs. Health Affairs (Millwood). 32 (3), 516-525 (2013).
- Porter, M. E., Lee, T. H. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review. 91 (12), 24-24 (2013).
- Katzan, I. L., et al. Electronic Stroke CarePath: Integrated Approach to Stroke Care. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 8, S179-S189 (2015).
- Vanhaecht, K., et al. Development and validation of a care process self-evaluation tool. Health Service Management Research. 20 (3), 189-202 (2007).
- Faul, M., Xu, L., Wald, M. M., Coronado, V. G. Traumatic Brain Injury in the United States: Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths, 2002-2006. , Centers for Disease Control. 2002-2006 (2010).
- McCrory, P., et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. British journal of sports medicine. 51, 838-847 (2017).
- McCrea, M., et al. Incidence, clinical course, and predictors of prolonged recovery time following sport-related concussion in high school and college athletes. Journal of the International Neuropsychological Society. 19 (1), 22-33 (2013).
- Broglio, S. P., et al. National Athletic Trainers' Association position statement: management of sport concussion. Journal of athletic training. 49 (2), 245-265 (2014).
- Harmon, K. G., et al. American medical society for sports medicine position statement: concussion in sport. Clinical Journal of Sports Medicine. 23 (1), 1-18 (2013).
- Giza, C. C., et al. Summary of evidence-based guideline update: Evaluation and management of concussion in sports: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. , (2013).
- Alberts, J. L. A Multidisciplinary Approach to Concussion Management. The Bridge. 46 (1), 23-25 (2016).
- Alberts, J. L., et al. Using Accelerometer and Gyroscopic Measures to Quantify Postural Stability. Journal of athletic training. 50 (6), 578-588 (2015).
- Alberts, J. L., et al. Quantification of the Balance Error Scoring System with Portable Technology. Medicine and Science in Sport and Exercise. 47 (10), 2233-2240 (2015).
- Burke, D., et al. Characterizing Information Processing With a Mobile Device: Measurement of Simple and Choice Reaction Time. Assessment. , (2016).
- Rudick, R. A., et al. The Multiple Sclerosis Performance Test (MSPT), an iPad-based disability assessment tool. Journal of Visual Experiments. 2014 (88), e51318 (2014).
- Ozinga, S. J., Alberts, J. L. Quantification of postural stability in older adults using mobile technology. Experimental brain research. 232 (12), 3861-3872 (2014).
- Alberts, J., Linder, S. The utilization of biomechanics to understand and manage the acute and long-term effects of concussion. Kinesiology Review. 4, 39-51 (2015).
- Simon, M., et al. Reliability and Concurrent Validity of Select C3 Logix Test Components. Developmental Neuropsychology. , 1-14 (2017).
- Bernstein, J. P. K., Calamia, M., Pratt, J., Mullenix, S. Assessing the effects of concussion using the C3Logix Test Battery: An exploratory study. Applied Neuropsychology Adult. , 1-8 (2018).
- McCrory, P., et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. British Journal of Sports Medicine. 47 (5), 250-258 (2012).
- Foundation ON. Concussion Care and Recovery Pathway. , (2018).
- Vander Vegt, C., Register-Mihalik, J., Ford, C., Rodrigo, C., Guskiewicz, K., Mihalik, J. Baseline Concussion Clinical Measures Are Related to Sensory Organization and Balance. Medicine and science in sports and exercise. , (2018).
