Summary
Point of care ultralyd (POCUS) blir i økende grad brukt i luftveishåndtering. Her presenteres noen kliniske verktøy for POCUS, inkludert differensiering av endotrakeal og esophageal intubasjon, identifisering av cricothyroid membranen i tilfelle en kirurgisk luftvei er nødvendig, og måling av fremre nakke bløtvev for å forutsi vanskelig luftveishåndtering.
Abstract
Med sin økende popularitet og tilgjengelighet har bærbar ultralyd blitt raskt tilpasset, ikke bare for å forbedre perioperativ omsorg for pasienter, men også for å løse de potensielle fordelene ved å bruke ultralyd i luftveishåndtering. Fordelene med pasientnær ultralyd (POCUS) inkluderer portabilitet, hastigheten som den kan utnyttes, og dens mangel på invasivitet eller eksponering av pasienten for stråling av andre bildebehandlingsmodaliteter.
To primære indikasjoner for POKUS i luftveiene inkluderer bekreftelse av endotrakeal intubasjon og identifisering av cricothyroid-membranen i tilfelle en kirurgisk luftvei er nødvendig. I denne artikkelen beskrives teknikken for bruk av ultralyd for å bekrefte endotrakeal intubasjon og relevant anatomi, sammen med de tilhørende ultralydografiske bildene. I tillegg gjennomgås identifikasjon av anatomien til cricothyroidmembranen og ultralydografisk oppkjøp av passende bilder for å utføre denne prosedyren.
Fremtidige fremskritt inkluderer bruk av luftveis POCUS for å identifisere pasientegenskaper som kan indikere vanskelig luftveishåndtering. Tradisjonelle kliniske undersøkelser ved sengen har i beste fall rettferdige prediktive verdier. Tilsetningen av ultralyd luftveisvurdering har potensial til å forbedre denne prediktive nøyaktigheten. Denne artikkelen beskriver bruken av POCUS for luftveishåndtering, og innledende bevis tyder på at dette har forbedret den diagnostiske nøyaktigheten av å forutsi en vanskelig luftvei. Gitt at en av begrensningene ved luftveis POCUS er at det krever en dyktig sonograf, og bildeanalyse kan være operatøravhengig, vil dette papiret gi anbefalinger for å standardisere de tekniske aspektene ved luftveis ultralyd og fremme videre forskning ved hjelp av sonografi i luftveishåndtering. Målet med denne protokollen er å utdanne forskere og medisinsk helsepersonell og å fremme forskningen innen luftveis POCUS.
Introduction
Bærbar ultralyd har tydelig nytte i perioperativ omsorg for pasienter. Dens tilgjengelighet og mangel på invasivitet er fordeler som har ført til rask inkorporering av pasientnær ultralyd (POCUS) til klinisk behandling av kirurgiske pasienter 1,2. Ettersom POCUS fortsetter å finne nye indikasjoner på den perioperative arenaen, er det flere etablerte indikasjoner som har klare fordeler i forhold til tradisjonelle kliniske eksamener. I dette metodepapiret gjennomgår vi de siste funnene og demonstrerer hvordan man integrerer POCUS i klinisk praksis eller luftveishåndtering.
Uoppdaget esophageal intubasjon resulterer i signifikant morbiditet og dødelighet; Derfor er det viktig å identifisere esophageal intubasjon umiddelbart og plassere røret på et endotrakealt sted for å unngå katastrofale respiratoriske kompromisser. Tradisjonell bekreftelse av endotrakeal intubasjon er avhengig av kliniske undersøkelser som auskultasjon for bilaterale pustelyder og bryststigning 3,4. Selv etter at American Society of Anesthesiologists (ASA) innførte end-tidal CO2 som en nødvendig monitor for å identifisere endotrakeal intubasjon, var det fortsatt tilfeller av uoppdaget esophageal intubasjon som førte til betydelig morbiditet og dødelighet5. En hovedfordel ved å inkorporere trakeal ultralyd i intubasjonsprosedyren er at esophageal intubasjon kan gjenkjennes umiddelbart, og sanntids, direkte visualisering av røret kan bekreftes i luftrøret. I en nylig metaanalyse var den samlede sensitiviteten og spesifisiteten til endotrakeal bekreftelse henholdsvis 98 % og 94 %, noe som illustrerer den overlegne diagnostiske nøyaktigheten av denne teknikken6. I dette metodepapiret vil det bli vist et videoeksempel på røret som plasseres i spiserøret feilaktig, umiddelbar anerkjennelse av denne komplikasjonen og riktig plassering av røret i luftrøret. Dette fremhever de visuelle fordelene i sanntid som POCUS tillater under en intubasjonsprosedyre.
Til tross for fremskritt i supraglottiske luftveier og video laryngoskopi, kan kirurgiske luftveier forbli en livreddende nødvendighet i et "kan ikke intubere, kan ikke oksygenere" scenario. De oppdaterte ASA Difficult Airway Guidelines fremhever at i tilfelle en livreddende invasiv luftvei er nødvendig, må prosedyren utføres så raskt som mulig og av en utdannet spesialist7. I tilfelle en cricothyrotomy er nødvendig, er identifisering av riktig anatomi nødvendig for å forhindre ytterligere komplikasjoner. Bruk av ultralyd for å visualisere anatomien til cricothyroid membranen (CTM) er en rask og effektiv teknikk som nå foreslås preoperativt hvis det er noen bekymring for en vanskelig luftvei8. Denne teknikken kan læres på en relativt rask måte, med elever som får nesten fullstendig kompetanse etter en kort 2 timers opplæring og 20 ekspertstyrte skanninger9. I dette metodepapiret vil to teknikker for å identifisere CTM med POCUS bli demonstrert i håp om ytterligere å utdanne helsepersonell som rutinemessig utfører luftveishåndtering.
Preoperativ vurdering av pasientens luftveier innebærer tradisjonelle kliniske undersøkelser ved sengen (f.eks. Mallampati-skår, munnåpning, cervikal bevegelsesområde osv.). Det er flere problemer med disse vurderingene. Den første og sannsynligvis mest fremtredende er at de ikke er veldig nøyaktige til å forutsi en vanskelig luftveissituasjon10. I tillegg krever disse testene pasientdeltakelse, noe som ikke er mulig i alle kliniske scenarier (for eksempel i tilfeller av traumer eller endret mental status).
Preoperative luftveis ultralydmålinger har vist forbedret nøyaktighet i å forutsi vanskelig endotrakeal rørplassering11,12. Bløtvevstykkelse i fremre hals på varierende nivåer er målt og analysert som en prediksjon av vanskelig intubasjon. Den ultrasonografiske målingen av avstanden mellom huden og epiglottis ser ut til å ha den beste diagnostiske nøyaktigheten identifisert til dags dato13. Denne målingen har også vist seg å forbedre prediktiv evne betraktelig når den legges til de tradisjonelle sengeundersøkelsene14. Dette papiret forklarer hvordan du bruker POCUS til å måle hud-til-epiglottis-avstanden og innlemme den i den preoperative luftveisundersøkelsen, for å hjelpe helsepersonell bedre å forutsi en vanskelig luftveissituasjon.
I tillegg har etterforskere begynt å identifisere anatomiske strukturer som indikerer vanskelig maskeventilasjon. En slik anatomisk struktur er den laterale faryngealveggen, hvis tykkelse (LPWT) har vist seg å tilsvare alvorlighetsgraden av obstruktiv søvnapné (OSA) og apné-hypopnéindeks15. Foreløpige data tyder også på at måling av LPWT preoperativt gir holdepunkter for vanskeligheten med maskeventilasjon16. Dette metodepapiret og tilhørende video vil demonstrere hvordan man anskaffer LPWT med bærbar ultralyd for å vurdere alvorlighetsgraden av OSA hos en pasient og potensialet for vanskeligheter med maskeventilasjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Disse studiene ble godkjent av George Washington University Institutional Review Board (IRB # NCR203147). Studieemnet for alle prosedyrer beskrevet nedenfor (og avbildet i figurer) var en 32 år gammel mann som ga fullt informert samtykke til studien og publisering av avidentifiserte bilder. Inklusjonskriterier inkluderer enhver pasient som gjennomgår luftveisbehandling eller bedøvelsesbehandling (spesielt de som har kjennetegn på en vanskelig luftvei) og eksklusjonskriterier vil inkludere enhver pasient som ikke samtykker til denne prosedyren.
1. Differensiering av esophageal fra endotracheal intubasjon
- Før induksjon av generell anestesi, lag en høyfrekvent, lineær ultralydssonde (se materialtabell) ved å plassere et enkelt lag ultralydgel (se materialtabell) til sondetransduseren. Velg den lineære sonden fra svingermenyen på berøringsskjermen, og angi MSK (muskuloskeletale) fra rullegardinmenyen. Plasser ultralydet i skannemodus ved å trykke på 2D-knappen nederst til venstre på berøringsskjermen. Indusere generell anestesi som anbefalt av den behandlende anestesiologen.
- Etter induksjon av narkose plasserer sonden i tverrstilling på midtlinjen av pasientens fremre hals bare cephalad til suprasternal hakk (figur 1A). Forsikre deg om at sondemarkøren er til venstre på skjermen på ultralydinstrumentet (se Materialtabell).
- Identifiser luftrørets midtlinje og legg merke til den innsnevrede spiserøret like lateral til luftrøret (figur 1B). For ytterligere anatomisk bekreftelse, skann lateralt for å identifisere halspulsåren og vena jugularis interna om nødvendig.
- Sjekk for åpenbar trakeal og omkringliggende vevsbevegelse assosiert med intubasjon når endotrakealrøret beveger seg inn i luftrøret. I tilfelle trakealbevegelse ikke observeres, vri endotrakealrøret litt for å forsøke å generere bevegelse på ultralydbildet.
- I tillegg må du kontrollere at det hyperechoiske, bakre aspektet av luftrøret forsvinner på grunn av endotrakealrøret, og etterlater en karakteristisk akustisk skygge som er kuleformet (dette kalles "kuletegnet", vist i figur 2). Hvis det i stedet er en esophageal intubasjon, vil det være åpenbar vevsbevegelse til venstre for luftrøret, og det vil nå være to lumen. Dette kalles "dobbeltsporskilt", og det vil være to grensesnitt mellom luft og slimhinner (figur 3).
MERK: Bruk denne ultralydteknikken i sanntidsintubasjoner for å få umiddelbar tilbakemelding om hvorvidt røret blir plassert i luftrøret eller spiserøret. I tillegg bør du vurdere å bruke denne teknikken under akutt luftveishåndtering, der bekreftelse av karbondioksid ikke kan være pålitelig på grunn av dårlig lungeblodstrøm17.
- I tillegg må du kontrollere at det hyperechoiske, bakre aspektet av luftrøret forsvinner på grunn av endotrakealrøret, og etterlater en karakteristisk akustisk skygge som er kuleformet (dette kalles "kuletegnet", vist i figur 2). Hvis det i stedet er en esophageal intubasjon, vil det være åpenbar vevsbevegelse til venstre for luftrøret, og det vil nå være to lumen. Dette kalles "dobbeltsporskilt", og det vil være to grensesnitt mellom luft og slimhinner (figur 3).
2. Identifisere cricothyroid membranen som forberedelse til en cricothyrotomy
MERK: For akutt luftveishåndtering kan en cricothyrotomy være et nødvendig skritt hvis leverandøren møter et "kan ikke intubere, kan ikke oksygenere" scenario. I tilfelle en vanskelig luftveissituasjon mistenkes, kan leverandøren velge å identifisere CTM før induksjon av anestesi, i tilfelle det kan være nødvendig å utføre en cricothyrotomy.
- Utfør CTM-identifikasjon med pasienten liggende i liggende stilling og nakken utvidet. Forbered ultralydsonden som beskrevet i trinn 1.1. Siden CTM er grunn i nakken, plasser sonden til en dybde på ca. 1,5-2 cm basert på en gjennomsnittlig pasient.
MERK: Det er to metoder for å bruke ultralyd for å finne CTM. - Utfør den første metoden for å finne CTM som beskrevet nedenfor.
- Plasser en lineær, høyfrekvent sonde i sagittalplanet i pasientens hals bare kaudal til skjoldbruskkjertelen (figur 4A). Skjoldbruskkjertelbrusken fremstår som den overfladiske, hypoekkoiske strukturen på kranialsiden av skanningen og kaster en akustisk skygge (figur 4B).
- Deretter finner du cricoid brusk, som er i en kaudal plassering og virker hypoechoic. Identifiser CTM som ligger mellom disse to strukturene ved hjelp av det underliggende luft-slimhinnegrensesnittet, som fremstår som en hyperechoisk linje som går langs luftrøret.
- For ytterligere bekreftelse, skann kaudal for å finne trakealringene, som vil vises som en hyperechoisk "perlestreng"18.
MERK: Den andre teknikken for å identifisere CTM (trinn 2.5 til trinn 2.8) innebærer å bruke en tverrgående skanneorientering på den fremre nakken. Denne teknikken er noen ganger referert til som thyroid-airline-cricoid-airline (TACA) tilnærming19.
- Utfør den andre teknikken for å finne CTM som beskrevet nedenfor.
- Begynn med å plassere en lineær høyfrekvent sonde i tverrplanet på nivået av skjoldbruskkjertelen, som fremstår som hyperekkoisk og kaster en akustisk skygge - en svart trekant med spissen mest overfladisk (figur 5).
- Skann i kaudal retning til den svarte trekanten forsvinner når skjoldbruskkjertelen slutter og CTM begynner. Identifiser dette som luft-slimhinne-grensesnittet som fremstår som en lys hvit linje med etterklangseffekter (figur 5).
- Fortsett å skanne i kaudal retning til CTM slutter og cricoid brusk vises. Cricoidbrusken vil fremstå som et hypoekkoisk bånd rundt luftrøret (figur 5). Når cricoid er identifisert, vil sonographer ha lokalisert den nedre grensen til CTM.
- For å sikre at riktig anatomi er identifisert, reversere disse trinnene og skanne i en cephalad retning, igjen identifisere CTM og skjoldbruskkjertelen. Når disse landemerkene er identifisert, markerer du CTM-plasseringen på pasienten. Når CTM er merket, fortsett til induksjon av anestesi og luftveishåndtering som planlagt, vel vitende om at CTM er riktig identifisert i sjeldne tilfeller en kirurgisk luftvei er nødvendig.
3. Oppkjøp av parametere for prediksjon av vanskelig luftveishåndtering
MERK: For prediksjon av vanskelig luftveishåndtering måles avstanden fra hud til epiglottis og LPWT. Disse trinnene bør utføres før induksjon av anestesi.
- For å måle avstanden mellom hud og epiglottis, plasser pasienten i liggende stilling med nakken i nøytral stilling og klargjør sonden og ultralyden som beskrevet i trinn 1.1.
- Plasser en høyfrekvent, lineær sonde i tverrstilling på fremre hals på nivået av tyrohyoidmembranen (figur 6A).
- Identifiser epiglottis, som vises som den hypoekkoiske strukturen midtveis mellom hyoidbenet og skjoldbruskkjertelbrusk (figur 6B). Larynxoverflaten av epiglottis danner en hyperechoisk linje, som representerer luft-slimhinnegrensesnittet. Vipp sonden i begge retninger hvis den fremre grensen til epiglottis ikke er klart definert.
- Legg merke til et ekkogent (fettfylt) pre-epiglottisk rom20.
- Hvis du vil måle avstanden mellom huden og epiglottis, fryser du bildet ved å trykke på den store Frys-knappen nederst på berøringsskjermen. Velg deretter den blå avstandsknappen på høyre side av skjermen. Bruk en finger til å dra den ene markøren til den overfladiske overflaten av epiglottis, og flytt den andre markøren til den fremre overflaten av nakken (huden). Avstanden mellom hud og epiglottis vises i den grå boksen øverst til venstre på skjermen.
MERK: Basert på denne målingen er det mulig å forutsi vanskelig intubasjon. En avstand fra hud til epiglottis større enn 2,7 cm indikerer at en Cormacke-Lehane-score på 3 eller 4 kan oppstå ved direkte laryngoskopi21.
- For å måle LPWT, plasser pasienten i den bakre posisjonen med nakken i nøytral retning.
- Plasser en krøllete, lavfrekvent sonde i koronal orientering under mastoidprosessen og på linje med halspulsåren (figur 7A).
- Bruk dopplerstrøm for å identifisere halspulsåren. For å oppnå dette, trykk på C-knappen nederst til venstre på skjermen. Bruk en finger på berøringsskjermen til å flytte den gule boksen over karotisvaskulaturen. Identifiser halspulsåren ved å merke seg den pulsatile vaskulære strømmen.
- For å måle LPWT fryser du bildet (figur 7B) ved å trykke på Frys-knappen nederst på skjermen. Trykk deretter på den blå avstandsknappen på høyre side av skjermen. Plasser en markør på den nedre kanten av halspulsåren og den andre markøren på det fremre aspektet av luftveien. LPWT vises da i den grå boksen øverst til venstre på skjermen.
MERK: I tilfelle et nødluftveisscenario som krever rask sekvensinduksjon, kan trinn 3.2 hoppes over, da maskeventilasjon sannsynligvis ikke er nødvendig, og av hensyn til tiden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ved å bruke sanntids ultralydprobevisualisering av luftrøret, gjør retningene i trinn 1 av protokollen luftveisbehandleren i stand til å sikre luftveiene raskt og trygt. Endotrakealrøret gjenkjennes raskt og fjernes fra spiserøret ved å følge trinnene for plassering i riktig endotrakeal posisjon under ultralydvisualisering (figur 1, figur 2 og figur 3). Fordelen med denne teknikken er å se plasseringen av endotrakealrøret i luftrøret i sanntid ved hjelp av ultralyd.
Før endotrakeal rørplassering ved hjelp av ultralyd, kan CTM merkes ved hjelp av instruksjonene i trinn 2 ved å visualisere skjoldbruskkjertelen og cricoidbrusk direkte og lokalisere CTM i langsgående og tverrsnittsvisninger (figur 4 og figur 5), slik at tiden ikke kastes bort på å finne CTM hvis det blir nødvendig å lage en kirurgisk luftvei.
Observanden i den ovenfor beskrevne protokollen hadde en avstandsmåling fra hud til epiglottis på 1,9 cm (figur 6) og LPWT-måling på 2,3 cm (figur 7). Disse målingene er ikke i samsvar med egenskaper ved verdier som ser ut til å forutsi vanskelig luftveishåndtering13, og derfor kan induksjon av anestesi skje uten ytterligere planlegging av luftveishåndtering og avansert luftveisutstyr. Videre er det lite sannsynlig at denne pasienten vil ha symptomer på OSA gitt disse målingene (figur 8).
Figur 1: Ultralyd av suprasternalt luftrør og spiserør . (A) Når leverandøren forbereder seg på å intubere pasienten, plasser en lineær sonde i tverrgående retning på midtlinjen like over det suprasternale hakket. (B) Det resulterende bildet vil avsløre hypoechoic trachea (Tr) med den kollapsede spiserøret (Eso) like lateral til luftrøret. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Bekreftelse av endotrakeal intubasjon. Når endotrakealrøret er riktig plassert i luftrøret, kastes en akustisk skygge fra endotrakealrøret og dekker det bakre aspektet av luftrøret. Den akustiske skyggen ligner formen på en kule og blir derfor referert til som "kuletegnet". Legg merke til at spiserøret (Eso) er i kollapset tilstand uten endotrakealrøret. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: "Dobbel kanal" tegn. "Dobbeltkanal" -tegnet er en indikasjon på esophageal intubasjon. Spiserøret virker utvidet med røret (liten sirkel) og luftrøret virker normalt med en bemerkelsesverdig bakre vegg (stor sirkel). Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Sagittal skanning for å identifisere cricothyroid membran (CTM). (A) Plasser høyfrekvent sonde i et sagittalplan. (B) Skjoldbruskkjertelen brusk (blå skygge) vises som hypoechoic struktur på kranialsiden av skanningen og kaster en akustisk skygge. Cricoid brusk (rød skygge) er den neste kaudale hypoekkoiske strukturen, og cricothyroid membranen (CTM) ligger mellom de to. CTM er bare overlegen det lineære hyperechoic air-mucosal interface (AMI). Den lille, hypoekkoiske strukturen som er kaudal til cricoidbrusk er den første trakealringen (grønn skygge). Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Tverrgående skanning for å identifisere CTM. Denne prosedyren innebærer skanning i flere retninger (øverst til venstre). Bruk først en lineær sonde for å identifisere skjoldbruskkjertelen (T) brusk (øverst til høyre). Det ser ut som en hyperechoic trekant (piler) og kaster en hypoechoic skygge (rød trekant). Skann i kaudal retning til CTM (tre piler) vises som en hyperechoisk AMI (A) med etterklang (nederst til venstre). Fortsett å skanne i kaudal retning til CTM slutter og cricoid brusk (C; rød hestesko) vises (nederst til høyre). Dette omtales som TACA-metoden19. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Fremre nakkeskanning for hud-til-epiglottis avstand. (A) Plasser en lineær sonde i tverrgående retning på nivået av tyrohyoidligamentet. (B) Identifiser epiglottis (Epi) som en avlang, hypoechoisk struktur. Identifiser det ekkogene, pre-epiglottiske rommet (PES) og luft-slimhinnegrensesnittet bare dypt til epiglottis. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Koronal skanning for å måle lateral faryngeal veggtykkelse (LPWT). (A) Plasser pasienten liggende med nakken i nøytral stilling. Legg en krøllete sonde i koronal orientering på sidehalsen som vist. (B) Mål LPWT (hvit linje) fra den nedre grensen til halspulsåren (grønn boks) til det fremre aspektet av luftveiene (piler). Legg til dopplerstrøm for å bekrefte halspulsåren. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: Lateral faryngeal veggtykkelse og obstruktiv søvnapné (OSA). LPWT har vært korrelert med alvorlighetsgraden av OSA og AHI. Dette tallet er endret fra Bilici et al.22 med tillatelse. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I 2018 ble det gjort en oppfordring til handling av ledelsen i Society of Cardiovascular Anesthesiologists for "Perioperativ ultralydopplæring i anestesiologi"23. Spesielt fremhevet disse lederne at POCUS-utdanning bør bli en viktig del av anestesiologiopplæringsprogrammer. Mer nylig forklarte eksperter i anestesiologi videre nytten og nødvendigheten av POCUS i alle aspekter av perioperativ pasientbehandling, inkludert luftveishåndtering24. Eksperter understreker at lederne av anestesiologisamfunnet må kjempe for utdanning av POCUS og støtte innlemmelsen i mer vanlig praksis gjennom retningslinjer og en spesifikk legitimasjonsprosess. Denne artikkelen og instruksjonsvideoen tar sikte på å være en del av disse direktivene for å utdanne anestesiologer og praktikanter, samtidig som de fremmer fremtidig forskning innen luftveis ultralyd.
Bruk av POCUS for å bekrefte endotrakeal intubasjon er etablert som en effektiv og nøyaktig teknikk11 og er spesielt nyttig i unike kliniske situasjoner som traumebukta og medisinske nødsituasjoner på avdelingene25,26. Bruk av ultralyd for bekreftelse er spesielt viktig hos pasienter med liten eller ingen lungeblodstrøm, da de fleste andre teknikker er avhengige av identifisering av karbondioksid i utåndet pust17. Derfor er denne prosedyren pålitelig og foretrukket for pasienter i hjertestans27. Denne prosedyren er begrenset av kravet om to personer som er dyktige i luftveishåndtering og ultralyd28. Med økende bevissthet om luftveis POCUS og innlemmelse i luftveishåndteringstrening, er det sannsynlig at leverandører vil ha ferdighetssettet til å være dyktig i denne teknikken som en del av standard-of-care praksis.
Ultralydidentifikasjon av CTM har blitt endelig bevist å være raskere og mer nøyaktig enn den tradisjonelle palpasjonsteknikken29. Denne teknikken er spesielt nyttig hos pasienter som er overvektige19, har en nakkepatologi30, eller er gravid31. Gjeldende anbefalinger tilsier at CTM bør identifiseres ved hjelp av ultralyd (hvis tiden tillater det) før oppstart av luftveishåndtering hvis en vanskelig luftvei forventes8.
Likevel, til tross for sin høyere effektivitet enn palpasjonsteknikken, er ultrasonografisk identifikasjon av CTM avhengig av tilgjengeligheten av ultralydutstyret. I tillegg tar disse studiene ikke hensyn til tidspunktet for overføring av utstyret til operasjonsstuen32. På samme måte, selv om en utøver kan læres å identifisere CTM på relativt kort tid, garanterer dette ikke at prosedyren lykkes, og bør derfor bare utføres av en erfaren kliniker33. Derfor inkluderer kritiske trinn for denne protokollen å ha en lett tilgjengelig ultralyd og en utøver som er kompetent og dyktig i denne teknikken.
Selv om det anbefales at pasienten er liggende når du bruker ultralyd for å identifisere CTM, er dette ikke avgjørende. CTM kan identifiseres med hodet forhøyet; Det er imidlertid avgjørende at pasientposisjonen er den samme mellom når CTM ble merket og når kirurgiske luftveier utføres, da anatomien kan endres når pasientens hode heves og senkes34. CTM er svært liten og beveger seg i en cephalad retning som hodet på sengen er hevet fra en nøytral stilling; Derfor er det avgjørende at pasienten er i samme posisjon hvis cricothyroidotomy utføres for å forhindre prosessuelle komplikasjoner34.
Selv om kliniske undersøkelser ved sengen lenge har vært brukt til å bedømme den potensielle vanskeligheten med luftveishåndtering, har POCUS-vurdering av luftveiene bedre prediktiv nøyaktighet og enda mer overlegen nøyaktighet når den brukes i kombinasjon med tradisjonelle luftveiseksamener11. Kravet til en dyktig sonograf for å nøyaktig skaffe bilder og tolke funnene er en nåværende begrensning for bruk av POCUS for luftveishåndtering. Det kritiske trinnet i denne prosedyren, hvis tiden tillater det, er å utføre denne prosedyren før administrering av bedøvelsesmiddel som kan påvirke luftveiene eller redusere pasientens ventilasjonsdrift35. Til syvende og sist er det å forutsi vanskelig luftveishåndtering et screeningverktøy som kanskje ikke er mulig i innstillinger der tid og ressurser er begrenset36.
Flere nyere metaanalyser har konkludert med at hud-til-epiglottis-målingen konsekvent har sterk diagnostisk nøyaktighet for å forutsi vanskelig intubasjon, som definert av en Cormacke-Lehane-score på 3 eller større13,37. Studiene som inngår i disse metaanalysene har imidlertid høye nivåer av heterogenitet og har derfor ikke verifisert at hud-til-epiglottis-måling definitivt kan brukes til å diagnostisere en vanskelig luftvei preoperativt. Denne målingen har en høy negativ prediktiv verdi (95%-98%); Derfor, hvis denne målingen er under grenseverdien på 2,0-2,5 cm, vil intubasjonen sannsynligvis ikke være vanskelig13. Derfor bør en måling større enn 2,0-2,5 cm behandles som en potensielt vanskelig luftvei, og luftveishåndtering bør planlegges deretter.
Ultrasonografisk måling av LPWT har god interoperatørpålitelighet, og er svært reproduserbar. Flere studier har vist at tykkelsen på LPW (målt ved ultralyd eller MR) korrelerer med alvorlighetsgraden av OSA 15,38,39. En slik studie brukte ultrasonografiske målinger av LPW og viste at LPWT korrelerte med alvorlighetsgraden av OSA basert på apné-hypopnéindeks målt ved søvnpolysomnografi (figur 8)22. En LPWT-> 3,5 cm indikerer at pasienten sannsynligvis vil kreve at mer enn én leverandør maskerer ventilasjon eller ikke kan ventilere i det hele tatt16. I dette tilfellet kan det være nødvendig med mer sofistikert luftveishåndtering, inkludert våken fiberoptisk intubasjon, som opprettholder spontan ventilasjon.
Et mål med dette papiret er å videreutdanne de helsepersonell som regelmessig gir slik omsorg i håp om at det kan være en ekstra ferdighet å implementere i sin praksis. Videre, selv om dataene er lovende, har det ennå ikke vært store, multisenterstudier som vil føre eksperter til å anbefale å inkorporere luftveis POCUS i rutinemessig daglig praksis.
Etter hvert som tilgjengeligheten av bærbar ultralyd fortsetter å øke, er utsiktene for ytterligere innovasjon og inkorporering av POCUS i luftveishåndtering lovende. Bærbarheten, hastigheten og mangelen på invasivitet, alle fordelene med POCUS, vil trolig ytterligere forbedre fremskritt og pasientsikkerhet under rutinemessig og fremvoksende luftveishåndtering.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ingen av forfatterne har noen interessekonflikter å opplyse om.
Acknowledgments
Ingen. Det ble ikke mottatt støtte til dette prosjektet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Krishnan, S., Bronshteyn, Y. S. Role of diagnostic point-of-care ultrasound in preoperative optimization: a narrative review. International Anesthesiology Clinics. 60 (1), 64-68 (2022).
- Pulton, D., Feinman, J. Hocus POCUS: Making barriers to perioperative point-of-care ultrasound disappear. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 33 (9), 2419-2420 (2019).
- Ford, R. W. Confirming tracheal intubation - a simple manoeuvre. Canadian Anaesthetists Society Journal. 30 (2), 191-193 (1983).
- Howells, T. H., Riethmuller, R. J.
- Honardar, M. R., Posner, K. L., Domino, K. B. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: Brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia. 125 (6), 1948-1951 (2017).
- Farrokhi, M. Screening performance characteristics of ultrasonography in confirmation of endotracheal intubation; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 9 (1), 68 (2021).
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 22-27 (2021).
- Oliveira, K. F., et al. Determining the amount of training needed for competency of anesthesia trainees in ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane. BMC Anesthesiology. 17 (1), 74 (2017).
- Roth, D., et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 74 (7), 915-928 (2019).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Graumann, O., Laursen, C. B. Ultrasonography for clinical decision-making and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Imaging. 5 (2), 253-279 (2014).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Martínez-García, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Gálvez, M. A. Ultrasonography for predicting a difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2021).
- Chen, H. C., et al. Parapharyngeal fat pad area at the subglosso-supraglottic level is associated with corresponding lateral wall collapse and apnea-hypopnea index in patients with obstructive sleep apnea: a pilot study. Scientific Reports. 9 (1), 17722 (2019).
- Mehta, N., et al. Usefulness of preoperative point-of-care ultrasound measurement of the lateral parapharyngeal wall to predict difficulty in mask ventilation. Baylor University Medical Center Proceedings. 35 (5), 604-607 (2022).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Singh, M., et al. Use of sonography for airway assessment: an observational study. Journal of Ultrasound Medicine. 29 (1), 79-85 (2010).
- Kristensen, M. S., et al. A randomised cross-over comparison of the transverse and longitudinal techniques for ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane in morbidly obese subjects. Anaesthesia. 71 (6), 675-683 (2016).
- Werner, S. L., Jones, R. A., Emerman, C. L.
- Fernandez-Vaquero, M. A., Charco-Mora, P., Garcia-Aroca, M. A., Greif, R. Preoperative airway ultrasound assessment in the sniffing position: a prospective observational study. Brazilian Journal of Anesthesiology. , (2022).
- Bilici, S., et al. Submental ultrasonographic parameters among patients with obstructive sleep apnea. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (3), 559-566 (2017).
- Mahmood, F., et al. Perioperative ultrasound training in anesthesiology: A call to action. Anesthesia and Analgesia. 122 (6), 1794-1804 (2016).
- Ramsingh, D., Bronshteyn, Y. S., Haskins, S., Zimmerman, J. Perioperative point-of-care ultrasound: From concept to application. Anesthesiology. 132 (4), 908-916 (2020).
- Mishra, P. R., Bhoi, S., Sinha, T. P. Integration of point-of-care ultrasound during rapid sequence intubation in trauma resuscitation. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 11 (2), 92-97 (2018).
- Bhoi, S., Mishra, P. R. Integration of point-of-care sonography during rapid sequence intubation in trauma resuscitation: will it make a difference. The American Journal of Emergency Medicine. 34 (2), 330 (2016).
- Thomas, V. K., Paul, C., Rajeev, P. C., Palatty, B. U. Reliability of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement in an emergency setting. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (5), 257-261 (2017).
- Fiadjoe, J. E., et al. Ultrasound-guided tracheal intubation: a novel intubation technique. Anesthesiology. 117 (6), 1389-1391 (2012).
- Hung, K. C., Chen, I. W., Lin, C. M., Sun, C. K. Comparison between ultrasound-guided and digital palpation techniques for identification of the cricothyroid membrane: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 9-11 (2021).
- Siddiqui, N., Yu, E., Boulis, S., You-Ten, K. E. Ultrasound is superior to palpation in identifying thecricothyroid membrane in subjects with poorly defined neck landmarks: A randomized clinical trial. Anesthesiology. 129 (6), 1132-1139 (2018).
- Lavelle, A., Drew, T., Fennessy, P., McCaul, C., Shannon, J. Accuracy of cricothyroid membrane identification using ultrasound and palpation techniques in obese obstetric patients: an observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia. 48, 103205 (2021).
- Altun, D., et al. Role of ultrasonography in determining the cricothyroid membrane localization in the predicted difficult airway. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 25 (4), 355-360 (2019).
- Cho, S. A., et al. Performance time of anesthesiology trainees for cricothyroid membrane identification and characteristics of cricothyroid membrane in pediatric patients using ultrasonography. Paediatric Anaesthesia. 32 (7), 834-842 (2022).
- Arthurs, L., Erdelyi, S., Kim, D. J. The effect of patient positioning on ultrasound landmarking for cricothyrotomy. Canadian Journal of Anaesthesia. 68 (1), 24-29 (2021).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Rudolph, S. S. Ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact. British Journal of Anaesthesia. 117, 39-48 (2016).
- Levitan, R. M., Everett, W. W., Ochroch, E. A. Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 44 (4), 307-313 (2004).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Liu, K. H., et al. Sonographic measurement of lateral parapharyngeal wall thickness in patients with obstructive sleep apnea. Sleep. 30 (11), 1503-1508 (2022).
- Molnár, V., et al. The prognostic role of ultrasound and magnetic resonance imaging in obstructive sleep apnoea based on lateral oropharyngeal wall obstruction. Sleep Breath. , (2022).
