Summary
Bakım noktası ultrasonu (POCUS) hava yolu yönetiminde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Burada, endotrakeal ve özofagus entübasyonunun ayırt edilmesi, cerrahi bir hava yolunun gerekli olması durumunda krikotiroid membranın tanımlanması ve zor hava yolu yönetimini öngörmek için ön boyun yumuşak dokusunun ölçülmesi dahil olmak üzere POCUS'un bazı klinik yararları sunulmaktadır.
Abstract
Artan popülaritesi ve erişilebilirliği ile taşınabilir ultrasonografi sadece hastaların perioperatif bakımını iyileştirmek için değil, aynı zamanda ultrasonun hava yolu yönetiminde kullanılmasının potansiyel faydalarını ele almak için de hızla uyarlanmıştır. Bakım noktası ultrasonunun (POCUS) faydaları, taşınabilirliğini, kullanılabileceği hızı ve invazivlik eksikliğini veya hastanın diğer görüntüleme yöntemlerinin radyasyonuna maruz kalmamasını içerir.
Hava yolu POCUS için iki ana endikasyon, endotrakeal entübasyonun doğrulanması ve cerrahi bir hava yolunun gerekli olması durumunda krikotiroid membranın tanımlanmasıdır. Bu makalede, endotrakeal entübasyonu doğrulamak için ultrason kullanma tekniği ve ilgili anatomi, ilişkili ultrasonografik görüntülerle birlikte anlatılmaktadır. Ayrıca krikotiroid membranın anatomisinin belirlenmesi ve bu prosedürün gerçekleştirilmesi için uygun görüntülerin ultrasonografik olarak elde edilmesi gözden geçirilmiştir.
Gelecekteki gelişmeler, zor hava yolu yönetimini gösterebilecek hasta özelliklerini tanımlamak için hava yolu POCUS'unun kullanılmasını içermektedir. Geleneksel yatak başı klinik muayeneleri, en iyi ihtimalle, adil öngörücü değerlere sahiptir. Ultrasonografik hava yolu değerlendirmesinin eklenmesi bu prediktif doğruluğu geliştirme potansiyeline sahiptir. Bu makalede, hava yolu yönetimi için POCUS'un kullanımı açıklanmaktadır ve ilk kanıtlar bunun zor bir hava yolunu tahmin etmenin teşhis doğruluğunu artırdığını göstermektedir. Hava yolu POCUS'unun sınırlamalarından birinin yetenekli bir sonografi uzmanı gerektirmesi ve görüntü analizinin operatöre bağlı olabileceği göz önüne alındığında, bu makale hava yolu ultrasonografisinin teknik yönlerini standartlaştırmak ve hava yolu yönetiminde sonografiyi kullanan daha fazla araştırmayı teşvik etmek için önerilerde bulunacaktır. Bu protokolün amacı, araştırmacıları ve tıbbi sağlık profesyonellerini eğitmek ve hava yolu POCUS'u alanındaki araştırmaları ilerletmektir.
Introduction
Portatif ultrasonografinin hastaların perioperatif bakımında belirgin yararı vardır. Erişilebilirliği ve invazivlik eksikliği, bakım noktası ultrasonunun (POCUS) cerrahi hastaların klinik bakımına hızlı bir şekilde dahil edilmesine yol açan faydalardır 1,2. POCUS perioperatif alanda yeni endikasyonlar bulmaya devam ettikçe, geleneksel klinik muayenelere göre açık faydaları olan birkaç yerleşik endikasyon vardır. Bu yöntem makalesinde, son bulguları gözden geçirmiş ve POCUS'un klinik uygulamaya veya hava yolu yönetimine nasıl entegre edileceğini göstereceğiz.
Saptanmamış özofagus entübasyonu önemli morbidite ve mortalite ile sonuçlanır; bu nedenle, özofagus entübasyonunu derhal tanımlamak ve feci solunum yetmezliğini önlemek için tüpü endotrakeal bir yere yerleştirmek çok önemlidir. Endotrakeal entübasyonun geleneksel olarak doğrulanması, bilateral nefes sesleri ve göğüs yükselmesi için oskültasyon gibi klinik muayenelere dayanır 3,4. Amerikan Anestezistler Derneği (ASA), endotrakeal entübasyonu tanımlamak için gerekli bir monitör olarak end-tidal CO2'yi kurduktan sonra bile, hala önemli morbidite ve mortaliteye yol açan tespit edilmemiş özofagus entübasyonu vakaları kalmıştır5. Trakeal ultrasonografinin entübasyon prosedürüne dahil edilmesinin temel yararlarından biri, özofagus entübasyonunun hemen tanınabilmesi ve trakeada tüpün gerçek zamanlı, doğrudan görselleştirilmesinin doğrulanabilmesidir. Yakın tarihli bir meta-analizde, endotrakeal doğrulamanın havuzlanmış duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla% 98 ve% 94 idi ve bu tekniğin üstün tanısal doğruluğunu gösterdi6. Bu yöntem makalesinde, tüpün yemek borusuna yanlışlıkla yerleştirildiği, bu komplikasyonun hemen tanınması ve tüpün trakeaya uygun şekilde yerleştirildiği bir video örneği gösterilecektir. Bu, POCUS'un bir entübasyon prosedürü sırasında izin verdiği gerçek zamanlı görsel faydaları vurgulamaktadır.
Supraglottik hava yolları ve video laringoskopideki ilerlemelere rağmen, cerrahi hava yolu "entübe edilemez, oksijenlenemez" senaryosunda hayat kurtarıcı bir gereklilik olmaya devam edebilir. Güncellenmiş ASA Zor Hava Yolu Kılavuzları, hayat kurtaran bir invaziv hava yolunun gerekli olması durumunda, prosedürün mümkün olduğunca çabuk ve eğitimli bir uzman tarafından yapılması gerektiğini vurgulamaktadır7. Bir krikotirotomi gerektiğinde, daha fazla komplikasyonu önlemek için uygun anatominin tanımlanması gerekir. Krikotiroid membranın (KTİ) anatomisini görselleştirmek için ultrasonografinin kullanılması, zor bir hava yolu8 endişesi varsa, preoperatif olarak önerilen hızlı ve etkili bir tekniktir. Bu teknik nispeten hızlı bir şekilde öğretilebilir, öğrenciler 2 saatlik kısa bir öğreticiden ve 20 uzman rehberliğinde taramadan sonra neredeyse tam yetkinlik kazanırlar9. Bu yöntem makalesinde, CTM'yi POCUS ile tanımlamak için iki teknik, rutin olarak hava yolu yönetimi yapan herhangi bir sağlık hizmeti sağlayıcısını daha fazla eğitme umuduyla gösterilecektir.
Hastanın hava yolunun preoperatif değerlendirilmesi, geleneksel yatak başı klinik muayenelerini içerir (örneğin, Mallampati skoru, ağız açıklığı, servikal hareket açıklığı, vb.). Bu değerlendirmelerle ilgili birkaç sorun var. İlk ve muhtemelen en göze çarpanı, zor bir hava yolu durumunu tahmin etmede çok doğru olmamalarıdır10. Ek olarak, bu testler hasta katılımını gerektirir, bu da tüm klinik senaryolarda (travma veya değişmiş zihinsel durum durumları gibi) mümkün değildir.
Preoperatif hava yolu ultrason ölçümleri, zor endotrakeal tüp yerleşimini öngörmede daha iyi doğruluk göstermiştir11,12. Değişen seviyelerde ön boyun yumuşak doku kalınlığı ölçülmüş ve zor entübasyonun bir tahmini olarak analiz edilmiştir. Deri ile epiglottis arasındaki mesafenin ultrasonografik ölçümü, bugüne kadar tanımlanmış en iyi tanısal doğruluğa sahip gibi görünmektedir13. Bu ölçümün, geleneksel yatak başı muayenelerine eklendiğinde öngörücü kapasiteyi önemli ölçüde artırdığı da gösterilmiştir14. Bu yazıda, sağlık hizmeti sağlayıcılarının zor bir hava yolu durumunu daha iyi tahmin etmelerine yardımcı olmak için ciltten epiglottis mesafesini ölçmek ve ameliyat öncesi hava yolu muayenesine dahil etmek için POCUS'un nasıl kullanılacağı açıklanmaktadır.
Ek olarak, araştırmacılar zor maske ventilasyonunu gösteren anatomik yapıları tanımlamaya başlamışlardır. Böyle bir anatomik yapı, kalınlığı (LPWT) obstrüktif uyku apnesinin (OSA) şiddetine ve apne-hipopne indeksi15'e karşılık geldiği gösterilen lateral faringeal duvardır. Ön veriler ayrıca ameliyat öncesi LPWT ölçümünün maske ventilasyonunun zorluğu için kanıt sağladığını göstermektedir16. Bu yöntem makalesi ve ilgili video, bir hastada OSA'nın şiddetini ve maske ventilasyonunda zorluk potansiyelini değerlendirmek için taşınabilir ultrasonografi ile LPWT'nin nasıl elde edileceğini gösterecektir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışmalar George Washington Üniversitesi Kurumsal İnceleme Kurulu (IRB # NCR203147) tarafından onaylanmıştır. Aşağıda açıklanan tüm prosedürler için çalışma konusu (ve şekillerde resmedilmiştir), tanımlanmış görüntülerin çalışmasına ve yayınlanmasına tam bilgilendirilmiş onay veren 32 yaşında bir erkektir. Dahil etme kriterleri, hava yolu yönetimi veya anestezik bakım gören herhangi bir hastayı (özellikle zor bir hava yolu özelliklerine sahip olanlar) içerir ve dışlama kriterleri bu prosedüre rıza göstermeyen herhangi bir hastayı içerir.
1. Özofagusun endotrakeal entübasyondan ayırt edilmesi
- Genel anestezi indüksiyonundan önce, prob dönüştürücüsüne tek bir ultrason jeli tabakası (bakınız Malzeme Tablosu) yerleştirerek yüksek frekanslı, doğrusal bir ultrason probu hazırlayın (bkz. Dokunmatik ekrandaki dönüştürücü menüsünden lineer probu seçin ve açılır menüden MSK (kas-iskelet sistemi) seçeneğini belirtin. Dokunmatik ekranın sol alt köşesindeki 2D düğmesine basarak ultrasonu tarama moduna getirin. Katılan anestezi uzmanı tarafından önerilen şekilde genel anesteziyi indükleyin.
- Genel anestezinin indüksiyonunu takiben, probu hastanın ön boynunun orta hattında enine pozisyonda suprasternal çentiğin hemen sefaladı olarak yerleştirin (Şekil 1A). Prob işaretleyicisinin ultrason cihazındaki ekranın solunda olduğundan emin olun (bkz.
- Trakea orta hattını tanımlayın ve trakeaya hemen yanal olarak daralmış yemek borusunu not edin (Şekil 1B). Daha fazla anatomik doğrulama için, gerekirse karotis arteri ve internal juguler veni tanımlamak için lateral olarak tarayın.
- Endotrakea tüpü trakeaya doğru hareket ederken entübasyonla ilişkili belirgin trakeal ve çevresindeki doku hareketini kontrol edin. Trakeal hareketin gözlenmemesi durumunda, ultrason görüntüsünde hareket oluşturmaya çalışmak için endotrakeal tüpü hafifçe bükün.
- Ek olarak, trakeanın hiperekoik, posterior yönünün endotrakeal tüp nedeniyle kaybolduğunu ve mermi şeklinde karakteristik bir akustik gölgeleme bıraktığını kontrol edin (buna Şekil 2'de gösterilen "mermi işareti" denir). Bunun yerine, özofagus entübasyonu varsa, trakeanın solunda belirgin doku hareketi olacak ve şimdi iki lümen olacaktır. Buna "çift şeritli işaret" denir ve iki hava / mukozal arayüz olacaktır (Şekil 3).
NOT: Bu ultrason tekniğini, tüpün trakeaya mı yoksa yemek borusuna mı yerleştirildiğine dair anında geri bildirim almak için gerçek zamanlı entübasyonlarda kullanın. Ek olarak, bu tekniği, zayıf pulmoner kan akışı nedeniyle son gelgit karbondioksit doğrulamasının güvenilir olmayabileceği acil hava yolu yönetimi sırasında kullanmayı düşünün17.
- Ek olarak, trakeanın hiperekoik, posterior yönünün endotrakeal tüp nedeniyle kaybolduğunu ve mermi şeklinde karakteristik bir akustik gölgeleme bıraktığını kontrol edin (buna Şekil 2'de gösterilen "mermi işareti" denir). Bunun yerine, özofagus entübasyonu varsa, trakeanın solunda belirgin doku hareketi olacak ve şimdi iki lümen olacaktır. Buna "çift şeritli işaret" denir ve iki hava / mukozal arayüz olacaktır (Şekil 3).
2. Krikotirotomi hazırlığında krikotiroid membranın tanımlanması
NOT: Acil hava yolu yönetimi için, sağlayıcı "entübe edemez, oksijenlenemez" senaryosuyla karşılaşırsa krikotirotomi gerekli bir adım olabilir. Zor bir hava yolu durumundan şüphelenilmesi durumunda, sağlayıcı, krikotirotomi yapılması gerekebileceği takdirde, anestezi indüksiyonundan önce CTM'yi tanımlamayı seçebilir.
- Sırtüstü pozisyonda yatan ve boynu uzatılmış hasta ile CTM tanımlaması yapın. Ultrason probunu adım 1.1'de açıklandığı gibi hazırlayın. CTM boyunda sığ olduğundan, probu ortalama büyüklükteki bir hastaya göre yaklaşık 1,5-2 cm derinliğe yerleştirin.
NOT: CTM'yi bulmak için ultrason kullanmanın iki yöntemi vardır. - CTM'yi aşağıda açıklandığı gibi bulmak için ilk yöntemi gerçekleştirin.
- Hastanın boynunun sagital düzlemine doğrusal, yüksek frekanslı bir prob yerleştirin, tiroid kıkırdağına sadece kaudal olarak yerleştirin (Şekil 4A). Tiroid kıkırdağı, taramanın kraniyal tarafında yüzeysel, hipoekoik yapı olarak görünür ve akustik bir gölge oluşturur (Şekil 4B).
- Daha sonra, kaudal bir konumda bulunan ve hipoekoik görünen krikoid kıkırdağı bulun. Bu iki yapı arasında yatan CTM'yi, trakeanın uzunluğunu çalıştıran hiperekoik bir çizgi olarak görünen altta yatan hava-mukozal arayüzü kullanarak tanımlayın.
- Daha fazla onay için, hiperekoik bir "boncuk dizisi" olarak görünecek olan trakea halkalarını bulmak için kaudal'ı tarayın18.
NOT: CTM'yi tanımlamak için ikinci teknik (adım 2.5 ila adım 2.8), ön boyunda enine bir tarama oryantasyonu kullanmayı içerir. Bu teknik bazen tiroid-havayolu-kriko-havayolu (TACA) yaklaşımı19 olarak adlandırılır.
- CTM'yi aşağıda açıklandığı gibi bulmak için ikinci tekniği uygulayın.
- Enine düzleme, tiroid kıkırdağı seviyesinde lineer yüksek frekanslı bir prob yerleştirerek başlayın, bu da hiperekoik olarak görünür ve akustik bir gölge oluşturur - ucu en yüzeysel olan siyah bir üçgen (Şekil 5).
- Tiroid kıkırdağı biterken ve CTM başladığında siyah üçgen kaybolana kadar kaudal yönde tarayın. Bunu, yankılanma etkileri olan parlak beyaz bir çizgi olarak görünen hava-mukozal arayüz olarak tanımlayın (Şekil 5).
- CTM sona erene ve krikoid kıkırdak görünene kadar kaudal yönde taramaya devam edin. Krikoid kıkırdak, trakeayı çevreleyen hipoekoik bir bant olarak ortaya çıkacaktır (Şekil 5). Krikoid tanımlandıktan sonra, sonografi uzmanı CTM'nin alt sınırını bulmuş olacaktır.
- Uygun anatominin tanımlandığından emin olmak için, bu adımları tersine çevirin ve CTM ve tiroid kıkırdağını tekrar tanımlayarak sefalad yönünde tarayın. Bu işaretler tanımlandıktan sonra, hasta üzerindeki CTM yerini işaretleyin. CTM işaretlendikten sonra, cerrahi bir hava yolunun gerekli olduğu nadir durumlarda CTM'nin uygun şekilde tanımlandığını bilerek, planlandığı gibi anestezi ve hava yolu yönetiminin indüksiyonuna devam edin.
3. Zor hava yolu yönetiminin tahmini için parametrelerin elde edilmesi
NOT: Zor hava yolu yönetiminin tahmini için, cildin epiglottis mesafesi ve LPWT ölçülür. Bu adımlar anestezi indüksiyonundan önce yapılmalıdır.
- Cildi epiglottis mesafesine kadar ölçmek için, hastayı boyun nötr pozisyonda olacak şekilde sırtüstü pozisyona yerleştirin ve probu ve ultrasonu adım 1.1'de açıklandığı gibi hazırlayın.
- Tirohyoid membran seviyesinde ön boyundaki enine pozisyona yüksek frekanslı, lineer bir prob yerleştirin (Şekil 6A).
- Hiyoid kemik ve tiroid kıkırdağının ortasında hipoekoik yapı olarak görünen epiglottis tanımlanmıştır (Şekil 6B). Epiglottisin laringeal yüzeyi, hava-mukozal arayüzü temsil eden hiperekoik bir çizgi oluşturur. Epiglottisin ön sınırı açıkça tanımlanmamışsa, probu her iki yönde de eğin.
- Ekojenik (yağ dolu) bir epiglotik öncesi boşluğadikkat edin 20.
- Cildi epiglottis mesafesine kadar ölçmek için, dokunmatik ekranın altındaki büyük Dondur düğmesine dokunarak görüntüyü dondurun . Ardından, ekranın sağ tarafındaki mavi Mesafe düğmesini seçin. Bir imleci epiglottinin yüzeysel yüzeyine sürüklemek için parmağınızı kullanın ve diğer imleci boynun ön yüzeyine (cilt) hareket ettirin. Deriden epiglottis'e olan mesafe, ekranın sol üst tarafındaki gri kutuda görüntülenecektir.
NOT: Bu ölçüme dayanarak, zor entübasyonu tahmin etmek mümkündür. Epiglottis'e olan deri mesafesinin 2.7 cm'den büyük olması, direkt laringoskopi21'de Cormacke-Lehane skorunun 3 veya 4 olabileceğini gösterir.
- LPWT'yi ölçmek için, hastayı boynu nötr yönde olacak şekilde sırtüstü pozisyona getirin.
- Mastoid işlemin altındaki koronal oryantasyona ve karotis arter ile aynı hizada eğrisel, düşük frekanslı bir prob yerleştirin (Şekil 7A).
- Karotis arteri tanımlamak için doppler akışını kullanın. Bunu gerçekleştirmek için ekranın sol alt köşesindeki C düğmesine basın. Dokunmatik ekranda parmağınızı kullanarak sarı kutuyu karotis vaskülatür üzerinde hareket ettirin. Pulsatil vasküler akışı not ederek karotis arteri tanımlayın.
- LPWT'yi ölçmek için, ekranın altındaki Dondur düğmesine basarak görüntüyü dondurun (Şekil 7B). Ardından ekranın sağ tarafındaki mavi Mesafe düğmesine basın. Bir imleci karotis arterin alt sınırına, ikinci imleci ise hava yolunun ön tarafına yerleştirin. LPWT daha sonra ekranın sol üst tarafındaki gri kutuda görüntülenecektir.
NOT: Hızlı sekans indüksiyonu gerektiren bir acil hava yolu senaryosu durumunda, maske havalandırmasının gerekli olması muhtemel olmadığından ve zamanın yararına olduğundan adım 3.2 atlanabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Trakeanın gerçek zamanlı ultrason probu görselleştirmesini kullanarak, protokolün 1. adımındaki talimatlar, hava yolu yöneticisinin hava yolunu hızlı ve güvenli bir şekilde sabitlemesini sağlar. Endotrakeal tüp, ultrason görselleştirmesi altında uygun endotrakeal pozisyona yerleştirilme adımları izlenerek hızlı bir şekilde tanınır ve yemek borusundan çıkarılır (Şekil 1, Şekil 2 ve Şekil 3). Bu tekniğin avantajı, endotrakeal tüpün trakeaya yerleştirilmesini ultrason kullanarak gerçek zamanlı olarak görmektir.
Ultrason kullanılarak endotrakeal tüp yerleştirilmesinden önce, CTM, tiroid ve krikoid kıkırdakları doğrudan görselleştirerek ve CTM'yi uzunlamasına ve kesitsel görünümlerde (Şekil 4 ve Şekil 5) bularak adım 2'deki yönler kullanılarak işaretlenebilir, böylece cerrahi bir hava yolu oluşturmak için gerekli olması durumunda CTM'yi bulmak için zaman kaybedilmez.
Yukarıda tarif edilen protokoldeki deneğin deriden epiglottise mesafe ölçümü 1.9 cm (Şekil 6) ve LPWT ölçümü 2.3 cm (Şekil 7) idi. Bu ölçümler, zor hava yolu yönetimini öngören değerlerin özellikleri ile tutarlı değildir13 ve bu nedenle anestezi indüksiyonu, daha fazla hava yolu yönetimi planlaması ve gelişmiş hava yolu ekipmanı olmadan gerçekleşebilir. Ayrıca, bu ölçümler göz önüne alındığında bu hastanın herhangi bir OSA semptomuna sahip olması muhtemel değildir (Şekil 8).
Şekil 1: Suprasternal trakea ve yemek borusunun ultrasonografisi . (A) Sağlayıcı hastayı entübe etmeye hazırlanırken, suprasternal çentiğin hemen üstündeki orta hatta enine yönde lineer bir prob yerleştirin. (B) Elde edilen görüntü, trakeaya hemen yanal çökmüş yemek borusu (Eso) ile hipoekoik trakeayı (Tr) ortaya çıkaracaktır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Endotrakeal entübasyonun doğrulanması. Endotrakeal tüp trakeaya düzgün bir şekilde yerleştirildiğinde, endotrakeal tüpten akustik bir gölge dökülür ve trakeanın arka yönünü kaplar. Akustik gölge bir merminin şekline benzer ve bu nedenle "mermi işareti" olarak adlandırılır. Yemek borusunun (Eso) endotrakeal tüp olmadan çökmüş durumda olduğunu unutmayın. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: "Çift yol" işareti. "Çift yol" işareti özofagus entübasyonunun bir göstergesidir. Yemek borusu tüp (küçük daire) ile genişlemiş görünür ve trakea dikkate değer bir arka duvar (büyük daire) ile normal görünür. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Krikotiroid membranı (CTM) tanımlamak için Sagital tarama. (A) Yüksek frekanslı probu bir sagital düzleme yerleştirin. (B) Tiroid kıkırdağı (mavi gölgelendirme), taramanın kraniyal tarafındaki hipoekoik yapı olarak görünür ve akustik bir gölge oluşturur. Krikoid kıkırdak (kırmızı gölgelendirme) bir sonraki kaudal hipoekoik yapıdır ve krikotiroid membran (CTM) ikisi arasında yer alır. CTM, lineer hiperekoik hava-mukozal arayüzden () sadece daha üstündür. Krikoid kıkırdağa kaudal olan küçük, hipoekoik yapı ilk trakea halkasıdır (yeşil gölgelendirme). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: CTM'yi tanımlamak için enine tarama. Bu prosedür birden fazla yönde taramayı içerir (sol üstte). Başlangıçta tiroid (T) kıkırdağını tanımlamak için doğrusal bir prob kullanın (sağ üstte). Hiperekoik bir üçgen (oklar) olarak görünür ve hipoekoik bir gölge (kırmızı üçgen) oluşturur. CTM (üç ok) yankıları olan hiperekoik bir (A) olarak görünene kadar kaudal yönde tarayın (sol altta). CTM sona erene ve krikoid kıkırdak (C; kırmızı at nalı) görünene kadar (sağ altta) kaudal yönde taramaya devam edin. Buna TACA yöntemi19 denir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Deriden epiglottis mesafesine ön boyun taraması. (A) Tirohyoid ligament seviyesinde enine yönde lineer bir prob yerleştirin. (B) Epiglottis (Epi)'i dikdörtgen, hipoekoik bir yapı olarak tanımlayın. Ekojenik, pre-epiglotik alanı (PES) ve epiglottise kadar derin hava-mukozal arayüzü tanımlayın. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Lateral faringeal duvar kalınlığını (LPWT) ölçmek için koronal tarama. (A) Hastayı boyun üstü yatacak şekilde nötr pozisyona getirin. Gösterildiği gibi lateral boyun üzerine koronal yönde eğrisel bir prob yerleştirin. (B) LPWT'yi (beyaz çizgi) karotis arterin alt sınırından (yeşil kutu) hava yolunun ön yönüne (oklar) kadar ölçün. Karotis arteri doğrulamak için doppler akışı ekleyin. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Lateral faringeal duvar kalınlığı ve obstrüktif uyku apnesi (OSA). LPWT, OSA ve AHI'nin şiddeti ile ilişkilendirilmiştir. Bu rakam Bilici ve ark.22'den izin alınarak değiştirilmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
2018 yılında, Kardiyovasküler Anestezistler Derneği liderliğinde "Anesteziyolojide perioperatif ultrason eğitimi"23 için bir eylem çağrısı yapılmıştır. Özellikle, bu liderler POCUS eğitiminin anesteziyoloji eğitim programlarının temel bir bileşeni haline gelmesi gerektiğini vurguladı. Daha yakın zamanlarda, anesteziyoloji uzmanları, POCUS'un hava yolu yönetimi de dahil olmak üzere perioperatif hasta bakımının tüm yönlerinde yararlılığını ve gerekliliğini açıkladı24. Uzmanlar, anesteziyoloji topluluğunun liderlerinin POCUS'un eğitimini savunması ve kılavuzlar ve belirli bir kimlik doğrulama süreci aracılığıyla daha düzenli bir uygulamaya dahil edilmesini desteklemesi gerektiğini vurgulamaktadır. Bu makale ve eğitici video, anestezistleri ve kursiyerleri eğitmek için bu direktiflerin bir parçası olmayı ve hava yolu ultrasonu alanında gelecekteki araştırmaları teşvik etmeyi amaçlamaktadır.
Endotrakeal entübasyonu doğrulamak için POCUS'un kullanımı etkili ve doğru bir teknik olarak belirlenmiştir11 ve özellikle travma bölmesi ve25,26 numaralı koğuşlardaki tıbbi acil durumlar gibi benzersiz klinik durumlarda yararlıdır. Doğrulama için ultrason kullanmak, pulmoner kan akışının çok az olduğu veya hiç olmadığı hastalarda özellikle önemlidir, çünkü diğer tekniklerin çoğu, ekshale edilen nefesteki karbondioksitin tanımlanmasına dayanır17. Bu nedenle bu işlem güvenilir ve kalp durması olan hastalar için tercih edilir27. Bu prosedür, hava yolu yönetimi ve ultrasonografi28 konusunda yetenekli iki kişi gereksinimi ile sınırlıdır. Hava yolu POCUS'u ve hava yolu yönetimi eğitimine dahil edilme konusundaki farkındalığın artmasıyla, sağlayıcıların bakım standardı uygulamasının bir parçası olarak bu teknikte yetkin olma becerisine sahip olmaları muhtemeldir.
CTM'nin ultrason tanımlamasının geleneksel palpasyon tekniğinden daha hızlı ve daha doğru olduğu kesin olarak kanıtlanmıştır29. Bu teknik özellikle obez19, boyun patolojisi30 veya hamile31 olan hastalarda yararlıdır. Mevcut öneriler, CTM'nin, zor bir hava yolu bekleniyorsa, hava yolu yönetiminin başlatılmasından önce ultrason kullanılarak (zaman izin vermelidir) tanımlanması gerektiğini düşündürmektedir8.
Bununla birlikte, palpasyon tekniğinden daha yüksek etkinliğine rağmen, CTM'nin ultrasonografik olarak tanımlanması, ultrason ekipmanının mevcudiyetine bağlıdır. Ayrıca, bu çalışmalar ekipmanın ameliyathaneye transfer zamanını hesaba katmamaktadır32. Benzer şekilde, bir pratisyene CTM'yi nispeten kısa bir sürede tanımlaması öğretilebilse de, bu prosedürün başarısını garanti etmez ve bu nedenle yalnızca deneyimli bir klinisyen tarafından yapılmalıdır33. Bu nedenle, bu protokol için kritik adımlar, hazır bir ultrasona ve bu teknikte yetkin ve yetenekli bir uygulayıcıya sahip olmayı içerir.
CTM'yi tanımlamak için ultrason kullanırken hastanın sırtüstü yatması önerilse de, bu gerekli değildir. CTM, baş yükseltilmiş olarak tanımlanabilir; Bununla birlikte, hastanın pozisyonunun, CTM'nin işaretlendiği zaman ile cerrahi hava yolunun yapıldığı zaman arasında aynı olması çok önemlidir, çünkü hastanın başı34 kaldırıldığında ve indirildiğinde anatomi değişebilir. CTM çok küçüktür ve yatağın başı nötr bir pozisyondan kaldırıldığı için sefalad yönünde hareket eder; bu nedenle, prosedürel komplikasyonları önlemek için krikotiroidotomi yapılırsa hastanın aynı pozisyonda olması kritik öneme sahiptir34.
Yatak başı klinik muayeneleri, hava yolu yönetiminin potansiyel zorluğunu değerlendirmek için uzun süredir kullanılmasına rağmen, hava yolunun POCUS değerlendirmesi, geleneksel hava yolu muayeneleri ile birlikte kullanıldığında daha iyi öngörücü doğruluğa ve daha üstün doğruluğa sahiptir11. Yetenekli bir sonografi uzmanının görüntüleri doğru bir şekilde elde etme ve bulguları yorumlama gereksinimi, hava yolu yönetimi için POCUS kullanımında mevcut bir sınırlamadır. Bu prosedürdeki kritik adım, eğer zaman izin verirse, hava yolunu etkileyebilecek veya hastanın ventilatör sürücüsünü azaltabilecek herhangi bir anestezik ajan uygulamadan önce bu prosedürü uygulamaktır35. Nihayetinde, zor hava yolu yönetimini tahmin etmek, zamanın ve kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda mümkün olmayabilecek bir tarama aracıdır36.
Son zamanlarda yapılan birkaç meta-analiz, deriden epiglottise ölçümünün, 3 veya daha yüksek13,37 Cormacke-Lehane skoru ile tanımlandığı gibi, zor entübasyonu tahmin etmek için tutarlı bir şekilde güçlü tanısal doğruluğa sahip olduğu sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, bu meta-analizlere dahil edilen çalışmalar yüksek heterojenite seviyelerine sahiptir ve bu nedenle epiglottis ölçümüne kadar derinin, ameliyat öncesi zor bir hava yolunu teşhis etmek için kesin olarak kullanılabileceğini doğrulamamıştır. Bu ölçümün yüksek bir negatif prediktif değeri vardır (%95-%98); bu nedenle, eğer bu ölçüm 2.0-2.5 cm'lik kesme değerinin altındaysa, entübasyon muhtemelen zor olmayacaktır13. Bu nedenle, 2.0-2.5 cm'den büyük bir ölçüm potansiyel olarak zor bir hava yolu olarak ele alınmalı ve hava yolu yönetimi buna göre planlanmalıdır.
LPWT'nin ultrasonografik ölçümü iyi operatörler arası güvenilirliğe sahiptir ve yüksek oranda tekrarlanabilir. Birçok çalışma, LPW'nin kalınlığının (ultrason veya MRG ile ölçüldüğü gibi) OSA 15,38,39'un ciddiyeti ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Böyle bir çalışmada LPW'nin ultrasonografik ölçümleri kullanılmış ve LPWT'nin uyku polisomnografisi ile ölçülen apne-hipopne indeksine dayalı OSA şiddeti ile ilişkili olduğunu göstermiştir (Şekil 8)22. 3,5 cm'> bir LPWT, hastanın muhtemelen ventilasyonu maskelemek için birden fazla sağlayıcıya ihtiyaç duyacağını veya16'sında hiç ventilasyon yapamayacağını gösterir. Bu durumda, spontan ventilasyonu koruyan uyanık fiberoptik entübasyon da dahil olmak üzere daha sofistike hava yolu yönetimi gerekli olabilir.
Bu makalenin bir amacı, uygulamalarına uygulamak için ek bir beceri olabileceği umuduyla düzenli olarak bu tür bakım sağlayan sağlık hizmeti sağlayıcılarını daha da eğitmektir. Ayrıca, veriler umut verici olsa da, uzmanların hava yolu POCUS'unu rutin günlük uygulamaya dahil etmeyi önermelerine yol açacak büyük, çok merkezli çalışmalar henüz olmamıştır.
Portatif ultrasonografinin mevcudiyeti artmaya devam ettikçe, POCUS'un daha fazla yenilik ve hava yolu yönetimine dahil edilmesi için umutlar umut vericidir. Taşınabilirlik, hız ve invazivlik eksikliği, POCUS'un tüm faydaları, rutin ve acil hava yolu yönetimi sırasında ilerlemeleri ve hasta güvenliğini daha da artıracaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların hiçbirinin açıklayacağı herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Hiç kimse. Bu proje için herhangi bir fon alınmadı.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Krishnan, S., Bronshteyn, Y. S. Role of diagnostic point-of-care ultrasound in preoperative optimization: a narrative review. International Anesthesiology Clinics. 60 (1), 64-68 (2022).
- Pulton, D., Feinman, J. Hocus POCUS: Making barriers to perioperative point-of-care ultrasound disappear. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 33 (9), 2419-2420 (2019).
- Ford, R. W. Confirming tracheal intubation - a simple manoeuvre. Canadian Anaesthetists Society Journal. 30 (2), 191-193 (1983).
- Howells, T. H., Riethmuller, R. J.
- Honardar, M. R., Posner, K. L., Domino, K. B. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: Brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia. 125 (6), 1948-1951 (2017).
- Farrokhi, M. Screening performance characteristics of ultrasonography in confirmation of endotracheal intubation; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 9 (1), 68 (2021).
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 22-27 (2021).
- Oliveira, K. F., et al. Determining the amount of training needed for competency of anesthesia trainees in ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane. BMC Anesthesiology. 17 (1), 74 (2017).
- Roth, D., et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 74 (7), 915-928 (2019).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Graumann, O., Laursen, C. B. Ultrasonography for clinical decision-making and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Imaging. 5 (2), 253-279 (2014).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Martínez-García, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Gálvez, M. A. Ultrasonography for predicting a difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2021).
- Chen, H. C., et al. Parapharyngeal fat pad area at the subglosso-supraglottic level is associated with corresponding lateral wall collapse and apnea-hypopnea index in patients with obstructive sleep apnea: a pilot study. Scientific Reports. 9 (1), 17722 (2019).
- Mehta, N., et al. Usefulness of preoperative point-of-care ultrasound measurement of the lateral parapharyngeal wall to predict difficulty in mask ventilation. Baylor University Medical Center Proceedings. 35 (5), 604-607 (2022).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Singh, M., et al. Use of sonography for airway assessment: an observational study. Journal of Ultrasound Medicine. 29 (1), 79-85 (2010).
- Kristensen, M. S., et al. A randomised cross-over comparison of the transverse and longitudinal techniques for ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane in morbidly obese subjects. Anaesthesia. 71 (6), 675-683 (2016).
- Werner, S. L., Jones, R. A., Emerman, C. L.
- Fernandez-Vaquero, M. A., Charco-Mora, P., Garcia-Aroca, M. A., Greif, R. Preoperative airway ultrasound assessment in the sniffing position: a prospective observational study. Brazilian Journal of Anesthesiology. , (2022).
- Bilici, S., et al. Submental ultrasonographic parameters among patients with obstructive sleep apnea. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (3), 559-566 (2017).
- Mahmood, F., et al. Perioperative ultrasound training in anesthesiology: A call to action. Anesthesia and Analgesia. 122 (6), 1794-1804 (2016).
- Ramsingh, D., Bronshteyn, Y. S., Haskins, S., Zimmerman, J. Perioperative point-of-care ultrasound: From concept to application. Anesthesiology. 132 (4), 908-916 (2020).
- Mishra, P. R., Bhoi, S., Sinha, T. P. Integration of point-of-care ultrasound during rapid sequence intubation in trauma resuscitation. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 11 (2), 92-97 (2018).
- Bhoi, S., Mishra, P. R. Integration of point-of-care sonography during rapid sequence intubation in trauma resuscitation: will it make a difference. The American Journal of Emergency Medicine. 34 (2), 330 (2016).
- Thomas, V. K., Paul, C., Rajeev, P. C., Palatty, B. U. Reliability of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement in an emergency setting. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (5), 257-261 (2017).
- Fiadjoe, J. E., et al. Ultrasound-guided tracheal intubation: a novel intubation technique. Anesthesiology. 117 (6), 1389-1391 (2012).
- Hung, K. C., Chen, I. W., Lin, C. M., Sun, C. K. Comparison between ultrasound-guided and digital palpation techniques for identification of the cricothyroid membrane: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 9-11 (2021).
- Siddiqui, N., Yu, E., Boulis, S., You-Ten, K. E. Ultrasound is superior to palpation in identifying thecricothyroid membrane in subjects with poorly defined neck landmarks: A randomized clinical trial. Anesthesiology. 129 (6), 1132-1139 (2018).
- Lavelle, A., Drew, T., Fennessy, P., McCaul, C., Shannon, J. Accuracy of cricothyroid membrane identification using ultrasound and palpation techniques in obese obstetric patients: an observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia. 48, 103205 (2021).
- Altun, D., et al. Role of ultrasonography in determining the cricothyroid membrane localization in the predicted difficult airway. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 25 (4), 355-360 (2019).
- Cho, S. A., et al. Performance time of anesthesiology trainees for cricothyroid membrane identification and characteristics of cricothyroid membrane in pediatric patients using ultrasonography. Paediatric Anaesthesia. 32 (7), 834-842 (2022).
- Arthurs, L., Erdelyi, S., Kim, D. J. The effect of patient positioning on ultrasound landmarking for cricothyrotomy. Canadian Journal of Anaesthesia. 68 (1), 24-29 (2021).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Rudolph, S. S. Ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact. British Journal of Anaesthesia. 117, 39-48 (2016).
- Levitan, R. M., Everett, W. W., Ochroch, E. A. Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 44 (4), 307-313 (2004).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Liu, K. H., et al. Sonographic measurement of lateral parapharyngeal wall thickness in patients with obstructive sleep apnea. Sleep. 30 (11), 1503-1508 (2022).
- Molnár, V., et al. The prognostic role of ultrasound and magnetic resonance imaging in obstructive sleep apnoea based on lateral oropharyngeal wall obstruction. Sleep Breath. , (2022).
