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Cirugía de acortamiento de la columna vertebral para la enfermedad del arco del nervio lumbosacro: una técnica quirúrgica

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DOI:

10.3791/64802

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10 de febrero de 2023

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1Department of Spine Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2School of Chemical Engineering, The University of Queensland

En este artículo

Resumen

La enfermedad del arco del nervio lumbosacro (LNBD) es un síndrome que comprende una serie de síntomas neurológicos causados por una alta tensión axial del nervio lumbosacro debido a factores congénitos, iatrogénicos y otros. Aquí, presentamos una técnica quirúrgica para el tratamiento de la LNBD a través de la cirugía de acortamiento de la columna vertebral.

Resumen

La enfermedad del arco del nervio lumbosacro (LNBD, por sus siglas en inglés) es un síndrome de síntomas neurológicos causados por diferencias en la velocidad de desarrollo del tejido óseo lumbosacro y el tejido nervioso, que dan lugar a un estiramiento longitudinal del tejido nervioso de crecimiento lento. La LNBD suele estar causada por factores congénitos y se acompaña de otras enfermedades lumbosacras, como la estenosis espinal lumbar, la espondilolistesis lumbar y los factores iatrogénicos. Los principales síntomas de la LNBD son los síntomas neurológicos de las extremidades inferiores y la disfunción fecal. El tratamiento conservador de la LNBD incluye reposo, ejercicio funcional y tratamiento farmacológico, pero por lo general no logra resultados clínicos satisfactorios. Pocos estudios han informado sobre el tratamiento quirúrgico de la LNBD. En este estudio, utilizamos la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) para acortar la columna vertebral (0,6-0,8 mm/segmento). Esto redujo la tensión axial de los nervios lumbosacros y alivió los síntomas neurológicos del paciente. Presentamos el caso de un paciente masculino de 45 años cuyos principales síntomas fueron dolor en la extremidad inferior izquierda, disminución de la fuerza muscular e hipoestesia. Los síntomas anteriores se aliviaron significativamente 6 meses después de la cirugía.

Introducción

La enfermedad del arco del nervio lumbosacro (LNBD, por sus siglas en inglés) comprende una serie de síntomas asociados con el daño nervioso. La LNBD es causada por un aumento de la tensión del nervio lumbosacro debido a factores congénitos del desarrollo, lesiones iatrogénicas y una variedad deotras razones. La LNBD también puede ir acompañada de otras enfermedades lumbosacras, como la hernia discal lumbar, la estenosis espinal, la espondilolistesis lumbar y la escoliosis2. Estudios previos han encontrado que el alargamiento de las raíces nerviosas se acompaña de una disminución de sus áreas transversales 3,4. La monitorización electrofisiológica ha demostrado que la velocidad de conducción nerviosa disminuye gradualmente y finalmente se bloquea por completo a medida que aumenta la tensión en la raíz nerviosa5. La curvatura fisiológica de la región lumbosacra humana es como un arco. Debido al aumento de la tensión axial, el saco dural y las raíces nerviosas del paciente se asemejan a la cuerda de un arco; por lo tanto, la LNBD también se denomina enfermedad del arco1. Los síntomas del dolor lumbar y de piernas empeoran con el tiempo debido al aumento de la tensión.

La curvatura fisiológica de la columna vertebral causada por la cirugía de columna también es una causa importante de LNBD 6,7. Debido a la ausencia de síntomas clínicos típicos y manifestaciones imagenológicas para la LNBD, está infradiagnosticada. De acuerdo con la patogenia, la LNBD se puede clasificar en enfermedad del desarrollo del arco y enfermedad degenerativa del arco1. La enfermedad suele tener dos picos de incidencia. El primer pico es en los adolescentes porque los pacientes a esta edad se encuentran en una etapa de crecimiento y desarrollo rápidos, y el tejido óseo de la columna vertebral crece más rápido que el tejido nervioso, lo que hace que el tejido nervioso se estire y el paciente se vuelva sintomático. Estos pacientes suelen presentar diversos grados de lumbalgia y dolor en las extremidades inferiores 8,9. El segundo pico es en los ancianos, cuando la LNBD suele ir acompañada de otras enfermedades lumbosacras. Las enfermedades lumbosacras (como la escoliosis, la espondilolistesis lumbar o la hernia discal lumbar) conducen a un aumento de la tensión de la raíz nerviosa, que también puede ser la causa de la LNBD en los ancianos10. A menudo, la LNBD se pasa por alto y solo se tratan las enfermedades lumbosacras. Los síntomas en estos pacientes suelen ser más graves y se manifiestan como dolor lumbar intratable, caída del pie y disfunción intestinal11.

Los tratamientos conservadores para la LNBD incluyen terapia farmacológica, reposo en cama y fisioterapia 1. Sin embargo, ninguno de estos métodos de tratamiento puede resolver fundamentalmente el estado de alta tensión del nervio estirado y, por lo general, no puede lograr el efecto terapéutico esperado12. La cirugía es un tratamiento prometedor y eficaz para la LNBD. Se han descrito varias osteotomías para acortar la columna vertebral en el tratamiento de la LNBD, como la vertebrectomía y la osteotomía por sustracción de pedículo (PSO)13,14,15. La fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) es una técnica quirúrgica comúnmente utilizada por los cirujanos de columna y puede aplicarse a diferentes enfermedades de la columnavertebral 16. En comparación con otras técnicas quirúrgicas, esta técnica es relativamente simple y la mayoría de los cirujanos de columna pueden dominar esta técnica con habilidad. El PLIF tiene mayor seguridad y reduce el riesgo de dañar otros tejidos17.

En este artículo, presentamos una técnica quirúrgica para el tratamiento de la LNBD mediante PLIF modificado. Presentamos el caso de un paciente masculino de 45 años cuyos principales síntomas fueron dolor en la extremidad inferior izquierda, disminución de la fuerza muscular e hipoestesia.

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Protocolo

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de su inclusión en el estudio.

1. Criterios de inclusión y exclusión

  1. Seleccionar a los pacientes de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión y criterios de exclusión.
    1. Criterios de inclusión: 1) pacientes con LNBD con síntomas neurológicos graves; 2) pacientes con datos clínicos completos, incluidos datos básicos, registros de tratamiento y datos de imágenes.
    2. Criterios de exclusión: 1) síntomas neurológicos debidos a una hernia discal lumbar; 2) técnicas quirúrgicas más complicadas debido a fractura, degeneración, espondilolistesis, infección y otros factores.
  2. Asegúrese de que los pacientes reciban un examen físico completo y un examen de imagen antes de la cirugía, y confirme que los pacientes no tengan contraindicaciones quirúrgicas. Cuando todo esté listo, organice la cirugía para el paciente.

2. Procedimientos preoperatorios y quirúrgicos

  1. Antes de administrar anestesia quirúrgica, vuelva a confirmar la información del paciente.
  2. Después de la anestesia general con intubación endotraqueal, coloque al paciente en posición prona y emplee un marco para reducir la presión en la cavidad abdominal del paciente. Use yodoforo para esterilizar el área quirúrgica y cubra al paciente con sábanas estériles.
  3. Utilice un abordaje posterior de rutina a través de una incisión de 15 cm en la línea media en el sitio de la operación.
  4. Use un bisturí para incidir la piel y cada capa de tejido a su vez, y separe los tejidos alrededor de las apófisis espinosas, las láminas vertebrales y las apófisis articulares.
  5. Exponga las apófisis espinosas L3, L4 y L5, la lámina y las apófisis articulares con la ayuda de retractores. Preste atención a la hemostasia durante este proceso.
  6. Tome el vértice del surco triangular entre el borde lateral de la lámina vertebral y la apófisis transversal como punto de entrada de la uña.
  7. De acuerdo con el ángulo del pedículo que se muestra en los datos de la imagen, coloque los tornillos del pedículo en el pedículo y el cuerpo vertebral bajo la guía de la sonda del pedículo. Inserte seis tornillos pediculares en L3, L4 y L5.
  8. Extirpar las apófisis espinosas, la lámina y las apófisis articulares de los segmentos correspondientes con cuchillos de hueso y rongeurs. Pegue con cuidado otros tejidos del canal espinal que rodea el saco dural, como los ligamentos y la grasa, para eliminar los factores que oprimen el saco dural y la raíz nerviosa.
    NOTA: No dañe las raíces nerviosas y el saco dural durante este proceso.
  9. Después de exponer los discos L3/L4 y L4/L5, use un bisturí y un rongeur para eliminar el anillo fibroso de la superficie, y use una cureta para eliminar el núcleo pulposo y el anillo fibroso frente al espacio del disco intervertebral. Por último, utilice una afeitadora de disco del tamaño adecuado para alisar la superficie irregular de la placa terminal del cartílago.
  10. Llene el hueso autólogo de las apófisis espinosas resecadas, las apófisis transversas y las láminas vertebrales del paciente en jaulas de tamaños apropiados, y coloque las jaulas en el centro de los espacios intervertebrales. Coloque el hueso autólogo restante alrededor de las jaulas. Si el hueso autólogo es insuficiente, se debe tomar parte del hueso ilíaco del paciente.
  11. Doble las varillas para adaptarse a la inclinación de los tornillos pediculares, coloque las varillas en la ranura de los tornillos pediculares a cada lado y use las tuercas para conectar estrechamente las varillas y los tornillos pediculares. Confirme la posición correcta de las varillas y los tornillos pediculares mediante un examen radiográfico intraoperatorio.
  12. Utilice compresores para reducir la distancia entre los tornillos y acortar la columna vertebral. Asegúrese de que la distancia acortada permita que la jaula se fije firmemente en el espacio intervertebral. Bloquea todas las tuercas. Verifique la tensión de las raíces nerviosas en el agujero intervertebral para asegurarse de que las raíces nerviosas no estén comprimidas.
  13. Coloque un tubo de drenaje de silicona (F18) en el extremo distal del sitio de la incisión y fije el tubo de drenaje con una sutura. Enjuague el campo quirúrgico con una gran cantidad de solución salina. Detenga completamente el sangrado con electrocoagulación bipolar. Sutura cada capa de tejido y piel a su vez. Por último, venda la herida con apósitos estériles.

3. Tratamiento postoperatorio

  1. Administrar al paciente el tratamiento con cefalosporinas de primera generación según las guías dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.
  2. Dos o tres días después de la cirugía, cuando el volumen de drenaje sea inferior a 50 ml, retire el tubo de drenaje.
  3. Si el paciente no tiene contraindicaciones, use heparina de bajo peso molecular (4,250 UI, inyección subcutánea todos los días) para prevenir la trombosis venosa profunda hasta el alta.
  4. Si el tromboembolismo venoso no se detecta mediante la ecografía venosa profunda postoperatoria, permita que el paciente camine con la ayuda de una órtesis toracolumbosacra 3 días después de la cirugía. Utilice la órtesis durante al menos 3 meses.

4. Seguimiento de los pacientes

  1. Indique a todos los pacientes que se sometan a seguimientos ambulatorios 1-2 meses y 6 meses después de la cirugía, y asegúrese de que reciban un examen físico (principalmente de fuerza sensorial y muscular) y un examen radiológico (radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas).

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Resultados

Un paciente masculino de 45 años que se quejaba de dolor y entumecimiento en la extremidad inferior izquierda durante medio año fue remitido al Departamento de Cirugía de la Columna Vertebral del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de utilizar la información relacionada. Los principales síntomas de este paciente empeoraron con la actividad y disminuyeron con el reposo. El paciente recibió medicación durante 5 meses sin un alivio significativo de los ...

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Discusión

La LNBD comprende una serie de síntomas neurológicos causados por factores congénitos o iatrogénicos que conducen a la tracción del nervio lumbosacro y a una tensión axial excesiva1. Los síntomas clínicos de la LNBD son síntomas neurológicos de las extremidades inferiores, que se manifiestan principalmente como dolor, entumecimiento y debilidad de las extremidades inferiores. Los pacientes graves pueden tener entumecimiento perineal y disfunción fecal. Por lo gene...

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Divulgaciones

Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

En este estudio no se utilizaron fondos.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Pinzas de electrocoagulación bipolarJuan'en Medical Devices Co.LtdBZN-Q-B-S1.2 * 190 mm
CompresorQingniuqjz887cabeza recta, ancho de cabeza 9
CompresorQingniuqjz890hacia adelante 5 °, ancho de cabeza 9
CuretaQingniu20739.01300 * Ø 9 * 5 y grados;
Afeitadora de discoQingniuqjz860pequeña
Afeitadora de discoQingniuqjz861media
Afeitadora de discoQingniuqjz862grande
Pinzas de doble articulaciónSHINVA286920240*8 mm
Electrodos activos de alta frecuenciaZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
Laminectomía rongeurQingniu2054.03220 * 3.0 * 130 y grados;
Laminectomía rongeurQingniu2058.03220 * 5.0 * 130°
Sonda de pedículoQingniuqjz866tipo recto, 2.0
Tornillo de pedículoWEGO 8003865456.5 * 45 mm
Tornillo de pedículoWEGO8003865506.5 * 50 mm
Pituitaria  rongeurQingniu2028.01220x3.0 mm
Pituitaria  rongeurQingniu2028.02220x3.0 mm
RetractorQingniuqjz901grande, doble cabeza
RetractorQingniuqjz902pequeño, doble cabeza
VarillaWEGO8003860405.5*500 mm
Juego de catéteres de drenaje quirúrgicoBAINUS MEDICALSY-Fr16-C100-400 ml
Titanio  jaulaWEGO 905122819*80 mm
flexión

Referencias

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