Summary
요골 신경의 깊은 가지는 해부학 적 특징으로 인해 Frohse의 아케이드에서 쉽게 압축 될 수 있습니다. 코르티코스테로이드 주사와 결합된 초음파 유도 바늘 방출은 심부 가지 요골 신경 유착에 효과적이고 안전한 치료법입니다.
Abstract
요골 신경(RN)의 두 가지 주요 가지는 심부 가지(DBRN)와 표면 가지(SBRN)입니다. RN은 팔꿈치에서 두 개의 주요 가지로 나뉩니다. DBRN은 supinator의 깊은 층과 얕은 층 사이를 통과합니다. DBRN은 해부학적 특징으로 인해 Frohse(AF)의 아케이드에서 쉽게 압축할 수 있습니다. 이 연구는 1 개월 전에 왼쪽 팔뚝을 다친 42 세의 남성 환자에 초점을 맞 춥니 다. 팔뚝의 여러 근육(신근 digitorum, 신근 digiti minimi 및 척골 신근)을 다른 병원에서 봉합했습니다. 그 후, 그는 왼쪽 약지와 새끼 손가락에 배측굴곡 한계가 있었습니다. 환자는 1개월 전에 다발성 근육에 봉합 수술을 받았기 때문에 다른 수술을 받기를 꺼렸습니다. 초음파 검사 결과 요골 신경(DBRN)의 깊은 가지에 부종이 있고 두꺼워진 것으로 나타났습니다. DBRN의 출구 지점은 주변 조직에 깊숙이 부착되어 있었습니다. 이를 완화하기 위해 초음파 유도 바늘 방출과 코르티코스테로이드 주사를 DBRN에 시행했습니다. 거의 3개월 후, 환자의 약지와 새끼손가락의 등쪽 확장이 크게 개선되었습니다(약지: -10°, 새끼손가락: -15°). 그런 다음 동일한 치료를 두 번째로 수행했습니다. 그로부터 거의 1 개월 후, 손가락의 관절이 완전히 펴졌을 때 반지와 새끼 손가락의 등쪽 확장은 정상이었습니다. 초음파는 DBRN의 상태와 주변 조직과의 관계를 평가할 수 있습니다. 코르티코스테로이드 주사와 결합된 초음파 유도 바늘 방출은 DBRN 유착에 효과적이고 안전한 치료법입니다.
Introduction
요골 신경(RN)은 팔꿈치 수준에서 두 개의 주요 가지, 즉 심부 가지(DBRN)와 표면 가지(SBRN)로 나뉩니다. DBRN은 상완골1의 외측 상과 수준에서 RN의 주요 몸통에서 시작됩니다. DBRN은 반경의 목 주위를 구부린 다음 Frohse2의 아케이드라고 하는 외전근의 표면 가장자리의 힘줄 아치 아래를 통과합니다. 이 해부학적 부위는 팔뚝 3,4에서 DBRN의 가장 흔한 포획 부위입니다. 드문 경우지만 DBRN은 supinator5의 입구에서 출구까지 압축될 수 있습니다. DBRN의 포획은 외측-등쪽 근위 팔뚝에 통증을 유발하고 손목 신근근육의 약화를 유발할 수 있습니다 6,7,8.
신경이 손상되면 신경 전도 검사(NCS)와 근전도 검사(EMG)에서 때때로 신경이 손상되었음을 나타내는 비정상적인 결과가 나타납니다. 근전도는 확립된 방법이며 신경 질환에 대한 기능적 정보를 제공하지만, 신경과 관련된 해부학적 및 형태학적 정보를 감지하는 능력은 부족하다9. 그 외에도 EMG의 민감도와 특이도는 신경 손상의 초기 단계에서 그리 높지 않습니다. 초음파는 말초 신경을 쉽게 감지하여 초음파 영상으로 보여줄 수 있습니다. 많은 연구에서 말초 신경의 포착을 진단하는 데 고주파 초음파의 가치가 있다고 보고했다5. 말초 신경을 찾는 진단 방법으로 큰 잠재력을 가지고 있습니다. Babaei-Ghazani et al. Frohse의 아케이드에서 DBRN에 대한 초음파 값을 보고했으며, 나이는 DBRN의 단면적(CSA)과 관련이 있는 반면 키나 성별과 같은 다른 특징은1이 아니라고 결론지었습니다. 일부 연구에서는 코르티코스테로이드 주사가 근골격계 질환 치료에 효과적이라고 보고했다10,11. 그러나 지금까지 유착 치료를 위한 초음파 유도 바늘 방출과 DBRN에 코르티코스테로이드 주사에 대한 보고는 없었습니다. 여기에서는 개복 수술 없이 유착을 분리할 수 있는 방법을 보고한다. 왼쪽 약지와 새끼손가락에 배측굴곡 제한이 있는 남성 환자를 이 방법으로 치료했습니다. 이 환자는 치료 1개월 전에 왼쪽 팔뚝을 다쳤습니다. 팔뚝의 여러 근육(신근 digitorum, 신근 digiti minimi 및 척골 신근)을 다른 병원에서 봉합했습니다. 그의 DBRN은 부종이 있었고 두꺼워졌으며 DBRN의 출구 지점은 주변 조직에 깊숙이 부착되었습니다. DBRN의 미국 유도 바늘 방출 및 코르티코스테로이드 주사를 사용한 치료 후 손가락 관절이 완전히 펴졌을 때 환자의 반지와 새끼손가락의 등쪽 확장은 정상이었습니다.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
이 연구는 우리 병원의 윤리 및 과학 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 환자로부터 서면 동의서를 얻었습니다. 모든 치료 절차는 근골격계 초음파 중재 분야에서 10년의 경험을 가진 직원이 수행했습니다. 작업자는 근골격계 해부학에 대해 잘 알고 있어야 합니다. 여기에 사용 된 초음파 기계는 재료 표 에 언급되어 있으며 고주파 프로브가 있습니다.
1. 기기 설정 및 환자 준비
- ID 번호와 환자 이름을 입력하여 이미지를 저장합니다.
- 장비 소독제 물티슈를 사용하여 초음파 프로브를 소독하십시오. 수술용 장갑으로 덮인 프로브로 모든 절차를 수행합니다.
- 화면 중앙에 DBRN이 있는 이미지를 설정합니다. 이렇게하려면 외전 근육을 따라 단면 스캔을 수행하여 DBRN을 찾으십시오. 그런 다음 90° 회전하여 장축 단면을 구합니다. 지속적인 초음파 유도하에 후방 스핀 근육의 주변 조직과 DBRN 사이의 접착력을 분리합니다.
- 환자에게 앉아서 팔을 검사 침대에서 20° 구부린 위치에 놓도록 요청하십시오. 초음파를 수행하여 주변 조직에 대한 DBRN 접착력을 확인합니다(그림 1; 비디오 1).
2. 초음파 검사 및 치료
- 복합 요오드를 사용하여 환자의 피부를 세 번 소독 한 다음 멸균 수술 용 수건을 환자의 팔에 놓습니다.
- 혼합 용액(2% 리도카인 5mL 및 0.9% 염화나트륨 5mL)의 분취액 10mL를 사용하여 DBRN 표면에 도달할 때까지 층별로 국소 마취를 제공합니다(그림 2). 마취되는 4개의 층에는 피부, 피하 연조직, 상완 구강근 및 표재성 외전근이 포함됩니다. 초음파 유도를 이용하여 각 층의 마취를 확인하고, 바늘 끝이 각 층을 통과하는지 확인한다.
- 상완골의 외측 상과 수준에서 프로브를 가로로 사용하여 요골 신경을 확인하십시오. 요골 신경은 상완골 근육과 상완 근육 사이에 위치합니다. 그런 다음 프로브를 원위로 움직여 외전의 깊고 표면적인 층 사이에서 요골 신경의 깊은 가지를 찾습니다.
- 5mL 주사기를 사용하여 연속 초음파 유도 하에 후방 스핀 근육의 주변 조직과 DBRN 사이의 접착력을 분리합니다. DBRN 원위 영역에서 근위 영역으로 바늘 방출을 수행합니다. 팁으로 접착 조직을 앞뒤로 찔러줍니다. 주사기와 DBRN 주변 조직 사이에 저항이 있으면 중지하십시오.
- 프로브와 바늘이 정확하게 제어되는지 확인하고 전체 작업 중에 바늘 끝이 보이도록 하고 DBRN이 손상되지 않도록 합니다.
- 시술 후 코르티코스테로이드(베타메타손) 1mL와 2% 리도카인 2mL를 DBRN의 표면 부위에 주입한다.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
시술 1개월 후 손가락의 관절이 완전히 곧게 펴졌고, 손가락을 완전히 펴면 약지와 새끼손가락의 등쪽 확장이 크게 개선되었습니다(약지: -15°, 새끼손가락: -25°). 치료 3개월 후 환자는 DBRN 재검사를 위해 다시 방문했습니다. 초음파로 평가한 DBRN 유착 범위는 치료 전에 비해 현저히 감소했습니다. 약지와 새끼손가락의 등쪽 확장도 개선되었습니다(약지: -10°, 새끼손가락: -15°; 그림 3; 비디오 2). 동일한 치료를 두 번째로 시행한 지 1개월 후, 손가락의 관절이 완전히 펴졌을 때 약지와 새끼손가락의 등쪽 확장이 정상이었습니다(약지: 0°, 새끼손가락: 0°; 그림 4).
그림 1: 입원 시 신체 검사 및 초음파 소견. (A) 환자의 손가락 관절이 완전히 곧게 펴졌을 때 약지와 새끼손가락의 등쪽 확장에 명백한 제한이 있었습니다(약지: -30°, 새끼손가락: -40°, 흰색 화살표). (B) 장축 보기의 초음파는 요골 신경(DBRN)의 깊은 가지가 분명히 부종성이고 두꺼워진 것으로 나타났습니다(흰색 화살표). DBRN의 출구 지점을 주변 조직에 부착시켰다(흰색 점선 화살표). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 첫 번째 치료의 초음파 이미지. 바늘 방출을 이용하여 주변 조직 간의 유착을 분리하였다. 코르티코스테로이드(베타메타손) 1mL와 2% 리도카인 2mL를 혼합하여 DBRN의 표재성 부위에 주입하였다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 두 번째 치료의 초음파 이미지. (A) 1차 시술 1개월 후 손가락 관절이 완전히 펴졌을 때 약지와 새끼손가락의 등쪽 확장이 크게 개선되었습니다(약지: -15°, 새끼손가락: -25°, 흰색 화살표). (B) 3개월 후 환자의 약지와 새끼손가락의 등쪽 확장이 더욱 개선되었습니다(약지: -10°, 새끼손가락: -15°, 흰색 화살표). (C) 초음파 영상은 1차 시술 3개월 후 주변 조직에 부착된 DBRN 면적이 현저히 감소한 것으로 나타났다(흰색 점선 화살표). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4 : 후속 치료. 같은 치료를 두 번째로 시행한 지 1개월 후, 손가락의 관절이 완전히 펴졌을 때 환자의 반지와 새끼손가락의 등쪽 확장은 정상이었습니다(약지: 0°, 새끼손가락: 0°, 흰색 화살표). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 1 : 치료 전 초음파 비디오. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 2 : 치료 후 초음파 비디오. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
최근 몇 년 동안 초음파는 말초 신경 포착을 평가하는 데 유용한 도구가 되었습니다. 초음파는 실시간으로 신경을 관찰하고 동적 시각화를 제공하는 데 사용할 수 있습니다12. 포획의 명백한 초음파 지표는 포획 부위에서 증가된 신경 CSA입니다13,14. 저에코 질감, 신경 평탄화, 혈관 형성 증가와 같은 다른 소견도 포획 신경병증에서 보고된다15.
RN 포획 증후군은 비외상성 상지 병변의 약 0.7%를 차지합니다. RN 포착 증후군은 척골 및 정중 신경 포착 증후군에 비해 덜 일반적입니다. RN은 수술을 받은 환자에서 늘어나거나 압축될 수 있다16. 요골 터널 증후군은 DBRN의 압박 손상으로 인한 팔뚝 통증을 수반합니다. 가사도우미 직업, 스포츠 연습 및 직업 활동으로 인해 이러한 문제가 발생할 수 있습니다17. 압박을 경험하는 RN의 가장 일반적인 해부학적 부분은 Frohse(AF)의 아케이드라고 하는 외전근 표면층의 근위 가장자리입니다. Frohse와 Frankel은 1908년에 이 해부학적 힘줄 구조를 처음 설명했습니다. 팔뚝의 내전 및 외전은 섬유성 AF 4,18로 인한 DBRN의 압박으로 인한 손상을 증가시킬 수 있습니다.
이 경우 첫 번째 수술 후 손가락의 관절이 완전히 펴졌을 때 약지와 새끼손가락의 등쪽 확장에 명백한 한계가 있음을 발견했습니다(약지: -30°, 새끼손가락: -40°). 초음파 검사 결과 두꺼워진 DBRN이 출구 지점에서 주변 조직에 깊숙이 부착된 것으로 나타났습니다. 1 개월 전 환자의 마지막 수술로 인해 그는 더 이상의 수술을 받기를 꺼려했습니다. 따라서 그는 DBRN과 주변 조직 사이의 접착을 완화하기 위해 코르티코스테로이드 주사와 결합된 DBRN의 초음파 유도 바늘 방출을 두 번 받았습니다. 2차 시술 1개월 후 손가락 관절이 완전히 펴졌을 때 환자의 약지와 새끼손가락의 등쪽 확장은 정상이었다(약지: 0°, 새끼손가락: 0°).
실시간 초음파 유도를 통해 신경과 주변 조직을 정확하고 안전하게 관찰할 수 있습니다. 고주파 선형 배열 변환기(>10MHz)는 표재성 조직과 말초 신경 주입을 모두 시각화하는 데 가장 적합합니다. 이 연구의 모든 신경 주사 절차는 멸균 기술로 수행되었습니다. 예를 들어, 프로브를 수술용 장갑으로 덮고 복합 요오드를 사용하여 환자의 피부를 소독했습니다. 신경 수분 해부에 사용할 수있는 많은 요법이 있습니다. 예를 들어, 저농도 포도당은 국소 마취 중 하이드로 로케이션(hydro-location)에 사용된 최초의 포도당이었다19. 또 다른 연구에 따르면 정중 신경의 수분 해부는 초음파20의 안내하에 식염수를 사용하여 정확하게 수행 할 수 있습니다. 본 연구에서는 2% 리도카인 5mL와 0.9% 염화나트륨 5mL를 사용하여 하이드로 해부를 수행했습니다. 최근 연구에 따르면 5% 포도당과 혈소판이 풍부한 혈장 주사는 손목 터널 증후군 치료에 중요한 역할을 했으며, 증상 완화를 포함한 치료 결과는 식염수 및 코르티코스테로이드 주사보다 우수했다21. 혈소판이 풍부한 혈장 주사는 비용이 많이 들고 준비 과정이 복잡하지만 잠재적으로 더 나은 효과로 인해 추가 연구가 필요합니다.
외상 후 부기와 유착은 점차 감소하며, 이에 걸리는 시간은 부상의 정도, 부상 위치 및 부상이 얼마나 잘 치료되는지에 따라 다릅니다. 일반적으로 경미한 부상으로 인한 경미한 부종은 일반적으로 며칠에서 1주일 이내에 사라집니다. 그러나 큰 부상으로 인한 더 심한 부종은 몇 주 또는 몇 달 동안 지속될 수 있습니다. 이 과정은 코르티코스테로이드 주사와 결합된 바늘 방출로 도움을 받을 수 있습니다.
이 사례에서 배워야 할 몇 가지 사항이 있습니다. 첫째, 시술자는 손의 해부학적 구조를 자세히 알고 말초 신경의 바늘 방출과 관련된 절차에 탁월한 기술력을 가지고 있어야 합니다. 둘째, 초음파는 말초 신경 치료를 수행할 때 수술 전, 수술 중 및 수술 후 연구에서 유용한 관찰 도구입니다. 초음파 영상은 신경의 위치와 주변 조직과의 관계에 대한 정보를 제공할 수 있습니다. 셋째, 말초 신경에 대한 주사와 결합 된 바늘 방출은 큰 도전을 안고 있습니다. 주변 조직에 부착 된 신경은 경계가 불분명 할 수 있습니다. 또한 말초 신경은 작고 신체가 약간 움직이면 쉽게 움직이기 때문에 표적 신경에 주입하려면 좋은 조작 기술이 필요합니다.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
저자는 경쟁하는 재정적 이익을 선언하지 않습니다.
Acknowledgments
이 작업은 중국 저장성 교육부의 일반 과학 연구 프로젝트(보조금 번호 Y202249231)의 지원을 받았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
