Summary
O ramo profundo do nervo radial pode ser facilmente comprimido na arcada de Frohse devido às suas características anatômicas. A liberação da agulha guiada por ultrassom combinada com injeção de corticosteroide é um tratamento eficaz e seguro para a adesão do nervo radial de ramo profundo.
Abstract
Os dois principais ramos do nervo radial (RN) são o ramo profundo (RNBD) e o ramo superficial (RNBS). O RN se divide em dois ramos principais no cotovelo. O DBRN corre entre as camadas profunda e rasa do supinador. O DBRN pode ser facilmente comprimido na arcada de Frohse (AF) devido às suas características anatômicas. Este trabalho enfoca um paciente do sexo masculino de 42 anos que havia lesionado o antebraço esquerdo há 1 mês. Múltiplos músculos do antebraço (extensor dos dedos, extensor mínimo dos dedos e extensor ulnar do carpo) foram suturados em outro hospital. Em seguida, apresentou limitação de dorsiflexão nos dedos anelar e mínimo esquerdos. O paciente relutou em ser submetido a outra operação, pois havia sido submetido a cirurgias de sutura de múltiplos músculos 1 mês antes. A ultrassonografia revelou que o ramo profundo do nervo radial (NRDB) apresentava edema e espessamento. O ponto de saída da RNDB aderiu profundamente ao tecido circundante. Para aliviar isso, a liberação da agulha guiada por ultrassom e uma injeção de corticosteroide foram realizadas na RNDB. Quase 3 meses depois, a extensão dorsal nos dedos anelar e mínimo do paciente melhorou significativamente (dedo anular: −10°, dedo mínimo: −15°). Em seguida, o mesmo tratamento foi feito pela segunda vez. Quase 1 mês após, a extensão dorsal do anelar e do dedo mínimo estava normal quando as articulações dos dedos estavam totalmente endireitadas. A ultrassonografia pôde avaliar a condição da RNDB e sua relação com os tecidos circunvizinhos. A liberação da agulha guiada por ultrassom combinada com injeção de corticosteroide é um tratamento eficaz e seguro para a adesão da RNBD.
Introduction
O nervo radial (RN) divide-se em dois ramos principais ao nível do cotovelo: o ramo profundo (RNDB) e o ramo superficial (RNBS). A NRDB origina-se do tronco principal do RN ao nível do epicôndilo lateral doúmero1. O DBRN curva-se em torno do pescoço do rádio e depois passa sob o arco tendíneo da borda superficial do músculo supinador, que é chamado de arcada de Frohse2. Este sítio anatômico é o mais comum de aprisionamento da RNBD no antebraço 3,4. Em alguns casos raros, o DBRN pode ser comprimido da entrada para a saída do supinador5. O aprisionamento da RNBD pode causar dor no antebraço proximal látero-dorsal e fraqueza dos músculos extensores do punho 6,7,8.
Quando um nervo é lesado, estudos de condução nervosa (NCS) e eletromiografia (EMG) às vezes mostram resultados anormais indicando que o nervo está danificado. Embora a EMG seja um método estabelecido e forneça informações funcionais sobre doenças nervosas, ela não tem a capacidade de detectar informações anatômicas e morfológicas relacionadas ao nervo9. Além disso, a sensibilidade e a especificidade da EMG não são muito altas nos estágios iniciais da lesão nervosa. A ultrassonografia pode facilmente detectar nervos periféricos e mostrá-los em imagens ultrassonográficas. Muitos estudos têm relatado o valor do ultrassom de alta frequência no diagnóstico do aprisionamento de nervos periféricos5. Tem grande potencial como método diagnóstico para encontrar nervos periféricos. relataram valores ultrassonográficos para a RNMR na arcada de Frohse, e concluíram que a idade estava associada à área de secção transversa (AST) da NRDB, enquanto outras características, como altura ou sexo, não eram1. Alguns estudos relatam que as injeções de corticosteroides são eficazes no tratamento de doenças musculoesqueléticas10,11. No entanto, até o momento, não há relatos de liberação de agulha guiada por ultrassom associada a injeção de corticosteroide na RNBD para tratamento de adesão. Aqui, relatamos um método que pode separar a adesão sem cirurgia aberta. Um paciente do sexo masculino que apresentava limitação da dorsiflexão nos dedos anelar e mínimo esquerdos foi tratado por esse método. Este paciente havia lesionado o antebraço esquerdo 1 mês antes do tratamento. Múltiplos músculos do antebraço (extensor dos dedos, extensor mínimo dos dedos e extensor ulnar do carpo) foram suturados em outro hospital. Sua RNMR apresentava edema e espessamento, e o ponto de saída da RNDB estava profundamente aderido ao tecido circundante. Após o tratamento com liberação da agulha guiada por US e injeção de corticosteroide da RNMR, a extensão dorsal do anelar e do dedo mínimo do paciente estava normal quando as articulações dos dedos estavam totalmente endireitadas.
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Protocol
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Ética em Pesquisa do nosso hospital. O paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os procedimentos de tratamento foram realizados por pessoal com 10 anos de experiência em intervenção ultrassonográfica musculoesquelética. O operador deve ter bons conhecimentos de anatomia musculoesquelética. O aparelho de ultrassom utilizado aqui é mencionado na Tabela de Materiais e possui sonda de alta frequência.
1. Configuração do instrumento e preparo do paciente
- Digite o número de identificação e o nome do paciente para salvar as imagens.
- Higienizar a sonda de ultrassom usando lenços desinfetantes do equipamento. Realizar todos os procedimentos com a sonda coberta com luvas cirúrgicas.
- Defina a imagem com o DBRN no meio da tela. Para fazer isso, execute varredura transversal ao longo do músculo supinador para encontrar o DBRN. Em seguida, gire 90° para obter uma seção de eixo longo. Sob orientação ultrassonográfica contínua, separe a adesão entre o tecido circundante dos músculos do spin posterior e a DBRN.
- Peça ao paciente que se sente e coloque o braço em uma posição de flexão de 20° no leito de exame. Realizar ultrassonografia para verificar a aderência da RNBD ao tecido circunjacente (Figura 1; Vídeo 1).
2. Exame ultrassonográfico e tratamento
- Use iodo complexo para desinfetar a pele do paciente três vezes e, em seguida, coloque uma toalha cirúrgica estéril no braço do paciente.
- Fornecer anestesia local com alíquota de 10 mL de solução mista (5 mL de lidocaína a 2% e 5 mL de cloreto de sódio a 0,9%) camada por camada até atingir a superfície DBRN (Figura 2). As quatro camadas anestesiadas incluem a pele, os tecidos moles subcutâneos, o braquiorradial e o músculo supinador superficial. Confirme a anestesia de cada camada por ultrassom e verifique se a ponta da agulha passa por cada camada.
- Identificar o nervo radial usando transversalmente a sonda ao nível do epicôndilo lateral do úmero. O nervo radial está localizado entre o músculo úmero e o músculo braquiorradial. Em seguida, mova a sonda distalmente para encontrar o ramo profundo do nervo radial entre as camadas profunda e superficial do supinador.
- Use uma seringa de 5 mL para separar a adesão entre o tecido circundante dos músculos do spin posterior e o DBRN sob a orientação ultrassonográfica contínua. Realizar a liberação da agulha da área distal da RNBD para a área proximal. Pique o tecido de adesão para frente e para trás com a ponta. Pare quando houver resistência entre a seringa e os tecidos ao redor da DBRN.
- Certifique-se de que a sonda e a agulha sejam controladas com precisão, mantenha a ponta da agulha visível durante toda a operação e evite danos ao DBRN.
- Após o procedimento, injetar uma mistura de 1 mL de corticosteroide (betametasona) e 2 mL de lidocaína a 2% na área superficial da DBRN.
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Representative Results
Em 1 mês após o tratamento, as articulações dos dedos estavam totalmente endireitadas, e a extensão dorsal dos dedos anelar e mínimo melhorou significativamente ao endireitar totalmente os dedos (dedo anular: −15°, dedo mínimo: −25°). Aos 3 meses após o tratamento, a paciente retornou para reexame da RNDB. A faixa de aderências DBRN, avaliada por ultrassonografia, foi significativamente reduzida em relação a antes do tratamento. A extensão dorsal dos dedos anelar e mínimo também foi melhorada (dedo anular: −10°, dedo mínimo: −15°; Figura 3; Vídeo 2). Aos 1 mês após o mesmo tratamento ter sido realizado pela segunda vez, a extensão dorsal do anelar e dos dedos mínimos estava normal quando as articulações dos dedos estavam totalmente endireitadas (dedo anular: 0°, dedo mínimo: 0°; Gráfico 4).
Figura 1: Exame físico na admissão e achados ultrassonográficos. (A) Quando as articulações dos dedos do paciente estavam totalmente endireitadas, havia restrição óbvia da extensão dorsal dos dedos anelar e mínimo (dedo anular: −30°, dedo mínimo: −40°, seta branca). (B) A ultrassonografia de eixo longo mostrou que o ramo profundo do nervo radial (NRDB) estava obviamente edemaciado e espessado (seta branca). O ponto de saída da RNBD foi aderido aos tecidos circunvizinhos (seta pontilhada branca). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Imagem ultrassonográfica do primeiro tratamento. Separamos a adesão entre o tecido circunjacente com a liberação da agulha. Uma mistura de 1 mL de corticosteroide (betametasona) e 2 mL de lidocaína a 2% foi injetada na área superficial da NRDB. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Imagem ultrassonográfica do segundo tratamento. (A) T1 mês após o primeiro tratamento, quando as articulações dos dedos estavam totalmente endireitadas, a extensão dorsal dos dedos anelar e mínimo do paciente melhorou significativamente (dedo anular: −15°, dedo mínimo: −25°, seta branca). (B) Após 3 meses, houve melhora da extensão dorsal dos dedos anelar e mínimo (dedo anular: −10°, dedo mínimo: −15°, seta branca). (C) A imagem ultrassonográfica mostrou que a área de RNDB aderida aos tecidos circunvizinhos foi significativamente reduzida 3 meses após o primeiro tratamento (seta pontilhada branca). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Tratamento subsequente. Pelo segundo tempo, 1 mês após o mesmo tratamento, a extensão dorsal do anelar e dos dedos mínimos estava normal quando as articulações dos dedos estavam totalmente endireitadas (dedo anular: 0°, dedo mínimo: 0°, seta branca). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Vídeo 1: Vídeo ultrassonográfico antes do tratamento. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 2: Vídeo ultrassonográfico após o tratamento. Clique aqui para baixar este vídeo.
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Discussion
Nos últimos anos, a ultrassonografia tornou-se uma ferramenta valiosa para avaliar aprisionamentos de nervos periféricos. A ultrassonografia pode ser utilizada para observar nervos em tempo real e proporcionar visualização dinâmica12. O indicador ultrassonográfico óbvio de aprisionamento é o aumento da ACS nervosa no local do aprisionamento13,14. Outros achados, como textura hipoecoica, achatamento do nervo e aumento da vascularização, também são relatados na neuropatia por aprisionamento15.
A síndrome de encarceramento do RN é responsável por cerca de 0,7% das lesões não traumáticas dos membros superiores. A síndrome de encarceramento do RN é menos comum em comparação com as síndromes de encarceramento dos nervos ulnar e mediano. A RN pode ser esticada ou comprimida em pacientes submetidos àcirurgia16. A síndrome do túnel radial envolve dor no antebraço causada por uma lesão compressiva da RNDB. A manutenção do lar, a prática esportiva e as atividades profissionais podem causar esses problemas17. A parte anatômica mais comum da RN que sofre compressão é a borda proximal da camada superficial do músculo supinador, que é chamada de arcada de Frohse (AF). Frohse e Frankel descreveram pela primeira vez essa estrutura tendínea anatômica em 1908. A pronação e a supinação do antebraço podem aumentar o dano causado pela compressão da NRDB devido a uma FA fibrosa 4,18.
Neste caso, observamos que após a primeira cirurgia, quando as articulações dos dedos estavam totalmente endireitadas, a extensão dorsal dos dedos anelar e mínimo tinha limitações óbvias (dedo anular: −30°, dedo mínimo: −40°). O exame ultrassonográfico mostrou que a RNDB espessada estava profundamente aderida aos tecidos circundantes no ponto de saída. Devido à última cirurgia do paciente, há 1 mês, ele relutou em se submeter a uma nova cirurgia. Portanto, ele foi submetido duas vezes à liberação da NRBD com agulha guiada por ultrassonografia combinada com uma injeção de corticosteroide para aliviar a adesão entre a RNBD e o tecido circundante. T1 mês após o segundo tratamento, a extensão dorsal do anelar e do dedo mínimo do paciente estava normal quando as articulações dos dedos estavam totalmente endireitadas (dedo anular: 0°, dedo mínimo: 0°).
Com a ajuda da orientação por ultrassom em tempo real, podemos observar o nervo e seus tecidos circundantes com precisão e segurança. Um transdutor de arranjo linear de alta frequência (>10 MHz) é a melhor escolha para visualizar tanto tecidos superficiais quanto injeções de nervos periféricos. Todos os procedimentos de injeção nervosa neste estudo foram realizados com técnicas estéreis; Por exemplo, a sonda foi coberta com luvas cirúrgicas, e iodo complexo foi usado para desinfetar a pele do paciente. Existem muitos regimes que podem ser usados para hidrodissecção do nervo. Por exemplo, a dextrose em baixas concentrações foi a primeira utilizada para hidrolocalização durante anestesia regional19. Outra pesquisa mostrou que a hidrodissecção do nervo mediano poderia ser realizada precisamente com o uso de soro fisiológico sob orientação do ultrassom20. Em nosso estudo, utilizamos 5 mL de lidocaína a 2% e 5 mL de cloreto de sódio a 0,9% para realizar a hidrodissecção. Um estudo recente relatou que as injeções de dextrose a 5% e plasma rico em plaquetas foram importantes no tratamento da síndrome do túnel do carpo, e os resultados do tratamento, incluindo o alívio dos sintomas, foram melhores do que com injeções de soro fisiológico e corticosteroides21. Embora as injeções de plasma rico em plaquetas sejam caras e o processo de preparação seja complexo, elas precisam ser mais estudadas devido aos seus efeitos potencialmente melhores.
O inchaço e a adesão diminuem gradualmente após o trauma, e o tempo que isso leva depende da gravidade da lesão, da localização da lesão e de quão bem a lesão é tratada. Em geral, o inchaço leve de uma pequena lesão normalmente diminui dentro de alguns dias a 1 semana. No entanto, o inchaço mais grave de uma lesão grave pode durar várias semanas ou até alguns meses. Esse processo pode ser auxiliado com a liberação da agulha combinada com injeção de corticosteroide.
Há vários pontos a serem aprendidos com esse caso. Primeiramente, o operador deve conhecer detalhadamente a anatomia da mão e ter excelente habilidade técnica em procedimentos que envolvam a liberação da agulha de nervos periféricos. Em segundo lugar, a ultrassonografia é uma ferramenta de observação útil em estudos pré-operatórios, intra e pós-operatórios ao realizar o tratamento de nervos periféricos. As imagens de ultrassom podem fornecer informações sobre a localização dos nervos e sua relação com os tecidos circundantes. Terceiro, a liberação da agulha combinada com uma injeção nos nervos periféricos tem grandes desafios. Os nervos aderidos aos tecidos circundantes podem ter bordas indistintas. Além disso, os nervos periféricos são pequenos e se movem facilmente quando o corpo se move ligeiramente, de modo que a injeção no nervo alvo requer boas habilidades de operador.
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Disclosures
Os autores declaram não haver interesses financeiros concorrentes.
Acknowledgments
Este trabalho foi apoiado pelo Projeto Geral de Pesquisa Científica do Departamento de Educação da Província de Zhejiang, China (Grant No. Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
