Para mejorar el drenaje de los pacientes con pancreatitis necrotizante complicada con absceso peripancreático y reducir la mortalidad de los pacientes con pancreatitis necrotizante, adoptamos un abordaje retroperitoneal para el desbridamiento del absceso peripancreático y el drenaje por laparoscopia.
Artículo de método
Desbridamiento y drenaje laparoscópico retroperitoneal para el absceso pancreático
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Resumen
Resumen
En pacientes con pancreatitis necrotizante grave, la necrosis pancreática y la infección secundaria de los tejidos circundantes pueden extenderse rápidamente a todo el espacio retroperitoneal. El tratamiento del absceso pancreático que complica la pancreatitis necrotizante es difícil y tiene una alta tasa de mortalidad. La estrategia de tratamiento bien aceptada es el desbridamiento precoz de los tejidos necróticos, el drenaje y el lavado retroperitoneal continuo postoperatorio. Sin embargo, la cirugía abierta tradicional tiene varias desventajas, como traumatismos graves, interferencia con los órganos abdominales, una alta tasa de infección y adherencia postoperatoria, y dureza con el desbridamiento repetido. El abordaje laparoscópico retroperitoneal tiene las ventajas de una invasión mínima, una mejor ruta de drenaje, un desbridamiento repetido conveniente y evitar la propagación de la infección retroperitoneal a la cavidad abdominal. Además, el drenaje retroperitoneal conduce a menos problemas con el tubo de drenaje, incluidos el conteo incorrecto, el desplazamiento o el sifón. El desbridamiento y drenaje del tejido del absceso pancreático mediante el abordaje laparoscópico retroperitoneal desempeña un papel cada vez más insustituible en la mejora del pronóstico de los pacientes y en el ahorro de recursos y costes sanitarios. Los principales procedimientos descritos aquí incluyen colocar al paciente sobre el lado derecho, levantar el puente lumbar y luego colocar el trócar; el establecimiento del neumoperitoneo y la limpieza de los tejidos grasos parrenales; apertura de la fascia piramidal lateral y la fascia perirrenal fuera de los reflejos peritoneales; abriendo la fascia renal anterior e ingresando al espacio pararenal anterior desde la parte posterior; limpiar el tejido necrótico y acumular líquido; y la colocación de tubos de drenaje y la realización de lavados retroperitoneales continuos postoperatorios.
Introducción
El tratamiento de la pancreatitis aguda grave (PAS), complicada por infección peripancreática y necrosis, ha sido durante mucho tiempo un problema difícil de resolver 1,2. La infección y necrosis pancreática son complicaciones graves de la pancreatitis aguda grave3. La reducción de la presión abdominal y retroperitoneal, la eliminación del tejido necrótico en la medida de lo posible y la reducción de la absorción de sustancias tóxicas son los principios quirúrgicos fundamentales para el tratamiento exitoso de la AS4. La cirugía abierta tradicional y el lavado postoperatorio continuo han salvado la vida de muchos pacientes con SAP. Sin embargo, el abordaje transabdominal requiere la perforación del ligamento gastrocólico, la entrada en el saco epiplónico menor y la posterior invasión de todos los segmentos del páncreas, lo que inevitablemente interfiere con varios órganos abdominales y puede introducir bacterias retroperitoneales en la cavidad abdominal, aumentando el riesgo de infección abdominal. Además, el tubo de drenaje se drena desde la cavidad retroperitoneal hasta el exterior de la pared abdominal. Debido a un drenaje deficiente, la compresión del tubo intestinal también puede causar fístula intestinal y sangrado abdominal. En 2013, las Guías basadas en la evidencia para el tratamiento de la pancreatitis aguda emitidas por la Sociedad Internacional de Pancreatología y la Sociedad Americana de Pancreatología señalaron que el desbridamiento mínimamente invasivo del tejido necrótico fue superior al desbridamiento abierto para los pacientes con necrosis infecciosa sintomática5. Chen et al.6 utilizaron la laparoscopia peritoneal para llegar al peritoneo, extraer el tejido pancreático necrótico y colocar el tubo de drenaje, obteniendo resultados satisfactorios. Sin embargo, teóricamente, problemas como el desplazamiento bacteriano y la infección peritoneal causados por la comunicación entre el peritoneo y el retroperitoneo son inevitables. Sileikis et al.7 utilizaron la resección retroperitoneal laparoscópica de tres orificios del tejido necrótico pancreático y el drenaje con catéter entre 2007 y 2009 y curaron a 8 pacientes con PAS.
Desde 2016, hemos adoptado la laparoscopia retroperitoneal para extirpar el tejido pancreático necrótico mediante un abordaje retroperitoneal. En comparación con otras cirugías mínimamente invasivas, este método es más directo y seguro. Proporciona acceso directo al espacio retroperitoneal, permitiendo la visualización directa y la eliminación del tejido necrótico en la cápsula renal. El campo de visión es claro, el sangrado se controla fácilmente y se puede colocar un tubo de drenaje según sea necesario, lo que garantiza un drenaje eficaz. El tubo de drenaje no pasa a través de la cavidad abdominal, causando una alteración mínima en la cavidad y reduciendo el riesgo de infección abdominal. La necrosis y la infección del SAP ocurren principalmente en la cola del páncreas. A menudo hay necrosis del tejido graso peripancreático, que a veces se extiende hacia el surco colónico izquierdo. Por lo tanto, utilizamos un abordaje del lado izquierdo en todos los pacientes y, por lo general, una sola cirugía fue suficiente para extirpar completamente el tejido necrótico. Creemos que la cirugía laparoscópica retroperitoneal mediante abordaje del lado izquierdo es particularmente adecuada para pacientes con necrosis del cuerpo pancreático y la cola combinada con derrame masivo.
Protocolo
El protocolo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Popular de Meizhou. (MS-2023-C-95). Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para este estudio.
1. Selección de pacientes
- Utilizar los siguientes criterios de inclusión para los pacientes: cumplir con el diagnóstico clínico de pancreatitis aguda; edad entre 18 y 80 años; tener un escaneo mejorado por TC de grado D/E; y una cantidad sustancial de tejido necrótico y acumulación de líquido alrededor del cuerpo y la cola del páncreas, así como en el área retroperitoneal4.
- Utilizar los siguientes criterios de exclusión: excluir pacientes con disfunción cardiopulmonar grave o trastornos de la coagulación y drenaje percutáneo preoperatorio (DCP) que presenten líquido digestivo o sangrado abdominal en los casos en los que se hayan producido fístulas gastrointestinales.
2. Preparación preoperatoria
- Pida a los pacientes que se abstengan de comer durante 6 h y que se abstengan de consumir líquidos durante 2 h antes de la cirugía programada.
- Prepare glóbulos rojos concentrados y plasma fresco congelado para pacientes con hemoglobina (HGB) ≤ 80 g/L. Brevemente, después de obtener una orden médica y el consentimiento del paciente, recoja muestras de sangre del paciente y etiquételas. Envíe esta muestra al banco de sangre del hospital. Realizar pruebas para determinar el tipo de sangre y el factor Rh del paciente, comprobar si hay anticuerpos y confirmar la compatibilidad con la sangre del donante.
- Administrar antibióticos intravenosos (por ejemplo, 2,0 g de ceftriaxona) 30 minutos antes de la inducción de la anestesia e inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol 40 mg).
- Administrar anestesia general y realizar intubación endotraqueal. Después de las evaluaciones requeridas, el anestesiólogo primero administra sedantes y luego anestesia general. Una vez que el paciente está inconsciente, el anestesiólogo inserta un tubo endotraqueal a través de la boca hasta la tráquea, guiado por un laringoscopio. Luego, el tubo se conecta a un ventilador para controlar la respiración del paciente. A lo largo de este proceso, el anestesiólogo adapta continuamente la administración de anestesia y monitorea de cerca su profundidad.
3. Procedimiento quirúrgico
- Revise cuidadosamente las tomografías computarizadas para evaluar la gravedad de la necrosis pancreática y la distribución del líquido alrededor del páncreas y el retroperitoneo (Figura 1).
- Después de una inducción exitosa de la anestesia, coloque al paciente en la posición de decúbito lateral derecho, eleve el puente de la cadera y realice el drapeado de rutina.
- Disponer el trócar de tres puertos como en la cirugía suprarrenal retroperitoneal laparoscópica8. En resumen, haga una incisión en la piel de 2 cm de largo por debajo de la línea posterior axilar izquierda y el margen de la costilla con un bisturí. Separe el tejido subcutáneo y los músculos con los dedos, extienda los dedos para separar la fascia lumbar y el peritoneo, y amplíe el espacio retroperitoneal.
- Coloque un trocar de 10 mm, un trocar de 5 mm y otro trocar de 10 mm 2 cm por encima de la cresta ilíaca en la línea media izquierda, por debajo de la línea axilar anterior izquierda y 2 cm por encima de la espina ilíaca en la línea axilar media izquierda, respectivamente. Inyecte gas CO2 y mantenga la presión del gas a 12 mmHg. La distribución de los trócares se muestra en la Figura 2.
- Explore los tejidos retroperitoneales por vía laparoscópica, empleando un método de disección agudo para eliminar el tejido graso perirrenal y exponer la fascia perirrenal con pinzas de disección y un bisturí ultrasónico.
- En el lado lateral de la reflexión peritoneal, utilice un bisturí ultrasónico para abrir la fascia perirrenal. Use un dispositivo de succión y disección roma para acceder al espacio perirrenal entre el colon descendente y el riñón izquierdo. Debido a la inflamación y el edema en el espacio perirrenal, el proceso es propenso al sangrado. Utilice la electrocoagulación bipolar y un bisturí ultrasónico para lograr la hemostasia.
- Incidir la fascia renal anterior y extender el espacio frontal retroperitoneal del riñón (Figura 3). Aspire el pus y envíe una parte de la muestra para cultivo bacteriano. Ampliar la incisión, introducir en la cavidad del absceso y extraer el tejido necrótico negro con cuidado y repetidamente con pinzas de tejido (Figura 3).
- Enjuague la cavidad del absceso con peróxido de hidrógeno-povidona-yodo-solución salina normal, en este orden, hasta que el líquido de enjuague se vuelva relativamente claro.
- Para lograr una hemostasia completa en el área quirúrgica, se deben colocar tubos de drenaje por debajo y por delante del páncreas y pasar los tubos a través de las punciones abdominales (Figura 2).
- Después de confirmar que no hubo sangrado en el sitio de la incisión, retire los trócares, suture intermitentemente las incisiones con suturas de seda 4-0 y finalice la cirugía.
4. Manejo postoperatorio
- Teniendo en cuenta la gravedad y la alta mortalidad de la pancreatitis necrotizante, se debe trasladar a los pacientes a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para su posterior observación después de la cirugía.
- Sobre la base de los resultados del cultivo bacteriano, iniciar un régimen de tratamiento antibiótico adecuado de acuerdo con las bacterias identificadas y su perfil de sensibilidad.
- Administre el antibiótico seleccionado a intervalos regulares, según lo prescrito por el médico tratante. Durante este tiempo, controle periódicamente los niveles séricos de procalcitonina, un biomarcador de infección bacteriana, con análisis de sangre. Continuar el tratamiento antibiótico hasta que estos niveles vuelvan a la normalidad, lo que indica la resolución de la infección. Todos los procedimientos se realizaron siguiendo los protocolos y directrices establecidos para el manejo de las infecciones bacterianas9.
- Administrar inhibidores de la bomba de protones (IBP) intravenosos durante al menos 1 semana antes de que los pacientes cambien a IBP orales (dosis única) durante 4 semanas. Si se presentan complicaciones como sangrado gastrointestinal o intraabdominal, prolongue la duración del uso de IBP intravenoso.
- Realizar un lavado peritoneal diario con 3000-6000 mL de solución salina normal con aspiración de baja presión negativa central, asegurándose de que los tubos de drenaje permanezcan sin obstrucciones.
- Recuperar a los pacientes de una dieta líquida 24 h después de la cirugía, progresando gradualmente a una dieta regular basada en la recuperación de la función gastrointestinal. Preste mucha atención a mantener las deposiciones regulares.
5. Procedimientos de seguimiento
- Realizar visitas ambulatorias y entrevistas telefónicas a 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año después de la cirugía.
- En el seguimiento, evalúe la dieta y los cambios de peso del paciente y programe exámenes, que incluyan tomografía computarizada abdominal mejorada, hemograma completo, PCT, enzimas pancreáticas y función hepática.
Resultados
Un total de seis pacientes recibieron este tratamiento quirúrgico (Tabla 1). En el preoperatorio, todos los pacientes fueron evaluados en función de la PaO2/FiO2, la presión arterial sistólica y los niveles de creatinina y se les asignó una puntuación de Marshall modificada10 y una puntuación APACHE II (Tabla 2). Todos los pacientes se sometieron a la cirugía sin problemas, y la duración de la cirugía osciló entre 75 y 100 min, con un promedio de 84 ± 6,7 min. Los cultivos bacterianos preoperatorios obtenidos a través de tubos de PCD revelaron Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia y Acinetobacter baumannii. En el postoperatorio, los síntomas de toxicidad sistémica mejoraron rápidamente y las tomografías computarizadas realizadas 1 semana después mostraron una reducción sustancial del tejido necrótico y de la acumulación de líquido peripancreático (Figura 4). En el preoperatorio, el recuento de glóbulos blancos, la proporción de neutrófilos y la PCT estaban elevados en los seis pacientes, y sus valores disminuyeron significativamente 1 semana después de la cirugía. Cuatro pacientes presentaron niveles elevados de amilasa en sangre antes de la cirugía, y 1 semana después de la cirugía, todos los pacientes tenían niveles normales (Tabla 3).
Un solo paciente experimentó fiebre alta recurrente sin resolución a las 2 semanas después de la cirugía, con drenaje sin obstrucciones. La repetición de la TC indicó un aumento de la necrosis peripancreática y del líquido en comparación con las observaciones 1 semana antes. Se realizó un procedimiento laparoscópico repetido en el lado derecho con el paciente en posición lateral izquierda utilizando la misma técnica que la cirugía retroperitoneoscópica inicial del lado izquierdo. Los síntomas mejoraron rápidamente después de la segunda cirugía. Se presentaron complicaciones en dos pacientes. Un paciente desarrolló fiebre poco después de la cirugía y presentó líquido de drenaje que contenía líquido amarillento con restos fecales después de 2 semanas. Ante la posibilidad de una fístula colónica, se inició tratamiento conservador durante 1 semana. Dado que el líquido de drenaje todavía contenía material similar a las heces (aproximadamente 10-50 mL diarios), el paciente se sometió a una cirugía posterior para una ileostomía terminal, después de la cual el líquido de drenaje desapareció gradualmente. Otro paciente presentó drenaje sanguinolento a través del tubo de drenaje 1 semana después de la cirugía, acompañado de disminución progresiva de los niveles de hemoglobina en los análisis de sangre, lo que indica sangrado intraperitoneal. El paciente recibió transfusiones de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y crioprecipitado, seguidas de un tratamiento hemostático mejorado, que detuvo con éxito el sangrado. Los otros cuatro pacientes no experimentaron complicaciones postoperatorias.
Durante el período de seguimiento de 1 año, todos los pacientes lograron resultados clínicos satisfactorios, con desaparición casi completa del líquido peripancreático y el tejido necrótico.
Figura 1: Tomografía computarizada preoperatoria. La TAC preoperatoria muestra abundante acumulación de líquido peripancreático y tejido necrótico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Configuración del trocar. Disposición de tres puertos de los trócares en el procedimiento de cirugía suprarrenal retroperitoneoscópica y la colocación postoperatoria de tubos de drenaje. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Procedimiento quirúrgico. (A) Se descubrió pus inmediatamente después de que el aspirador ingresó al espacio preperitoneal adyacente al riñón. (B) Extracción cuidadosa de tejido necrótico negro con pinzas de tejido. (C) Tejido necrótico pancreático extirpado durante la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Tomografía computarizada postoperatoria. La TAC postoperatoria muestra una reducción significativa de la acumulación de líquido peripancreático y tejido necrótico después de la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Datos clínicos que muestran cepas bacterianas identificadas en pacientes que reciben tratamiento quirúrgico. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 2: Puntuaciones de APACHE II para los pacientes. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 3: Parámetros clínicos de los pacientes que reciben tratamiento quirúrgico antes y después del tratamiento. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Discusión
El momento óptimo de la intervención quirúrgica para el SAP ha sido un tema de debate continuo. En el pasado, se suponía que la intervención quirúrgica se realizaba inmediatamente después de la aparición de la necrosis relacionada con la infección pancreática. Sin embargo, desde el año 2000, un número creciente de expertos ha sugerido que el momento de la intervención quirúrgica para el SAP debe posponerse tanto como sea posible 11,12,13. Es posible que la necrosis peripancreática aséptica no requiera tratamiento inmediato. Cuando se desarrolla necrosis infectada, se puede considerar inicialmente la DCP para aliviar los síntomas tóxicos sistémicos. La extirpación quirúrgica del tejido necrótico puede retrasarse hasta aproximadamente 4 semanas después14. En este punto, los pacientes generalmente han superado las etapas inflamatoria aguda y de falla multiorgánica, y su condición sistémica se ha estabilizado. El tejido necrótico en la región peripancreática se vuelve más localizado y encapsulado, lo que ayuda a reducir el riesgo de lesión del colon y sangrado intraabdominal durante la cirugía. La mediana de la duración quirúrgica en este grupo fue de 38,5 (rango: 11-63) días. En un paciente que se sometió a una cirugía temprana, durante la extirpación de tejido necrótico con fórceps, existía el riesgo de desgarrar pequeños vasos sanguíneos no organizados envueltos dentro del tejido necrótico, lo que provocaba sangrado y dificultaba la eliminación completa del tejido necrótico.
Los relatos sugieren que el tratamiento endoscópico de la pancreatitis necrotizante infectada se asocia con una disminución de las complicaciones quirúrgicas15. Sin embargo, este abordaje tiene indicaciones quirúrgicas estrictas y la eliminación del tejido necrótico en el retroperitoneo sigue siendo un desafío. El procedimiento de eliminación de abscesos pancreáticos nefrópticos percutáneos es más simple, pero está limitado por la visualización restringida, lo que dificulta la extirpación efectiva del tejido necrótico y, a menudo, requiere múltiples operaciones repetitivas. Este método es más directo y los síntomas sépticos postoperatorios se aliviaron rápidamente en los seis pacientes. Los tubos de drenaje se dejaron en su lugar durante 35-66 días y permanecieron sin obstrucciones. El uso prolongado de tubos de drenaje está relacionado con el curso natural de SAP, que es conocido por su naturaleza prolongada y progresivamente deteriorada. En la PAS, el proceso de necrosis pancreática es gradual y puede continuar durante mucho tiempo. Un drenaje completo y suficiente es la clave del tratamiento. La mayoría de los casos de SAP con infección y necrosis pancreática ocurren en la cola del páncreas y, a menudo, implican necrosis de tejido graso peripancreático que a veces se extiende hacia el canal colónico izquierdo. En esta cohorte, todos los pacientes fueron tratados con un abordaje del lado izquierdo y, por lo general, el tejido necrótico se pudo extirpar durante una sola operación. Dado que solo un paciente se sometió a cirugía bilateral, el trauma asociado a los procedimientos repetidos de desbridamiento durante el tratamiento se redujo en general, proporcionando una mayor alineación con el concepto de cirugía mínimamente invasiva16. El abordaje de tres puertos se caracteriza por su alta seguridad, acceso directo al espacio preperitoneal adyacente al riñón, guía visual directa para la extirpación de tejido necrótico, excelente visualización, sangrado manejable y colocación flexible de tubos de drenaje para un drenaje más efectivo. Los tubos de drenaje se colocan alrededor de la cavidad abdominal, lo que minimiza la interrupción y disminuye las posibilidades de acumulación de líquido retroperitoneal y contaminación de la cavidad abdominal, lo que en última instancia reduce el riesgo de infección intraabdominal.
Para los principiantes, localizar e identificar el espacio retroperitoneal es un paso crucial para el éxito quirúrgico. En los pacientes con pancreatitis, los tejidos retroperitoneales a menudo están inflamados, lo que requiere la extirpación completa del tejido graso retroperitoneal. En este escenario, la colocación preoperatoria de un tubo de PCD es particularmente importante. Inyectamos aproximadamente 1000 mL de solución salina normal a través del tubo de PCD para expandir aún más el espacio preperitoneal, ayudando en su identificación durante la cirugía. El espacio renal anterior es una zona avascular, y la congestión y el edema postpancreatitis hacen que las estructuras anatómicas no estén claras. En la mayoría de los casos, se recomienda la disección roma de este espacio con un dispositivo de succión. Debe evitarse la disección aguda con plataformas de energía como bisturíes ultrasónicos para evitar daños colaterales innecesarios. Las estructuras vasculares del hilio renal a menudo sirven como puntos de referencia anatómicos durante la cirugía. Al analizar las tomografías computarizadas antes del procedimiento, se puede localizar la distribución primaria de líquido y tejido necrótico, y este punto de referencia anatómico se puede utilizar como guía para ingresar al espacio preperitoneal adyacente al riñón.
En comparación con los procedimientos abiertos o laparoscópicos tradicionales, este método implica un espacio operativo más pequeño, lo que hace que el sangrado intraoperatorio sea más difícil de manejar. Cuando se utilizan pinzas de tejido para agarrar tejido necrótico, es preferible utilizar un enfoque suave y repetitivo para evitar el desgarro forzado de grandes segmentos de tejido necrótico. En caso de supuración/sangrado, el enjuague con peróxido de hidrógeno y la aplicación de presión pueden ser efectivos para la hemostasia. Cuando hay tejido fresco en la herida y no hay tejido necrótico suelto, la cirugía debe realizarse de inmediato. Para evitar sangrados innecesarios, las pinzas de tejido no deben usarse en exceso para sujetar el tejido necrótico fuertemente adherido en este punto. Inherentemente, el SAP a menudo conduce a una necrosis pancreática continua y a la acumulación de líquido peripancreático después de la cirugía. Por lo tanto, es particularmente importante garantizar un drenaje sin obstrucciones y una irrigación postoperatoria completa. El uso de tubos de drenaje de mayor diámetro con capacidad de riego y múltiples orificios laterales, junto con el riego y el drenaje, es esencial.
Hay que tener en cuenta varias limitaciones. En primer lugar, la extirpación quirúrgica y el drenaje del tejido necrótico y el líquido en la región de la cabeza pancreática y el lado ventral del páncreas son un desafío, lo que limita la aplicabilidad de este procedimiento a un subconjunto relativamente más pequeño de pacientes. En segundo lugar, este procedimiento simplemente representa nuestra exploración inicial de la cirugía retroperitoneoscópica, con un tamaño de muestra pequeño y un período de seguimiento relativamente corto. Es necesario realizar más investigaciones con colaboraciones multicéntricas y un tamaño de muestra más grande.
En conclusión, la extirpación laparoscópica y el drenaje del tejido necrótico pancreático para la PAS con infección peripancreática concurrente es seguro y eficaz. El abordaje del lado izquierdo se emplea comúnmente, y la adherencia a procedimientos estandarizados durante la cirugía puede reducir la aparición de complicaciones. Sin embargo, se necesitan más investigaciones que involucren la colaboración multicéntrica y un tamaño de muestra más grande.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Esta investigación no contó con el apoyo de ninguna beca.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Pinzas de disección | KANGJI ZP485RB | 330 mm y veces; Φ | |
| Tubo de drenaje | Kang-Li | QH-F28 | |
| Pinzas de agarre | KANGJI ZP531RB | 330 mm× Φ | |
| Laparoscopio | STORZ | 26003BA | |
| Solución Salina Normal 3000ml | Ke-Lun | 3000ml:27g | |
| Succión e irrigación | KANGJI | Φ 5/Φ 10 veces; Sutura de 330mm | |
| ETHICON | SA86G | ||
| Trocar | KANGJI ZP015RN | Φ 5.5/ ZP018RN Φ 12.5 | |
| Cuchillo ultrasónico | An-He | AH-600 | |
| Aguja Veress | KANGJI | ZP001RN Φ 2.5 veces; 100 mm |
Referencias
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