Method Article

Interfaz regenerativa de nervios periféricos: protocolo quirúrgico para un ensayo controlado aleatorizado en el dolor posterior a la amputación

DOI:

10.3791/66378

⸱

March 15th, 2024

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1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities, Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering, Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic Surgery, Hand Unit, Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen's Medical Research Institute, The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit, Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences, The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital, Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School, 14Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Northwestern Feinberg School of Medicine, 15Section of Plastic Surgery, Department of Surgery, Michigan Medicine, 16Medical Bionics Department, University of Melbourne, 17Prometei Pain Rehabilitation Center

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Aquí, describimos el procedimiento quirúrgico para realizar la cirugía regenerativa de la interfaz nerviosa periférica (RPNI) para tratar el dolor neuropático posterior a la amputación en el contexto de un ensayo controlado aleatorizado (ECA) internacional (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). El ECA compara la RPNI con otras dos técnicas quirúrgicas, a saber, la reinervación muscular dirigida (TMR) y la escisión del neuroma combinada con transposición intramuscular.

Abstract

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Los procedimientos quirúrgicos, incluida la reconstrucción nerviosa y la reinervación muscular de los órganos terminales, se han vuelto más prominentes en el campo protésico durante la última década. Desarrollados principalmente para aumentar la funcionalidad de las prótesis, también se ha descubierto que estos procedimientos quirúrgicos reducen el dolor neuropático posterior a la amputación. Hoy en día, algunos de estos procedimientos se realizan con más frecuencia para el tratamiento y la prevención del dolor posterior a la amputación que para la adaptación de prótesis, lo que indica una necesidad significativa de soluciones efectivas para el dolor posterior a la amputación. Un procedimiento emergente notable en este contexto es la Interfaz Regenerativa de Nervios Periféricos (RPNI). La cirugía RPNI implica un abordaje quirúrgico que consiste en dividir el extremo nervioso longitudinalmente en sus fascículos principales e implantar estos fascículos dentro de injertos musculares libres, denervados y desvascularizados. El procedimiento RPNI adopta una postura proactiva en el tratamiento de las terminaciones nerviosas recién cortadas, lo que facilita la prevención y el tratamiento del neuroma doloroso al permitir que el nervio se regenere e inerve un órgano terminal, es decir, el injerto muscular libre. Los estudios retrospectivos han demostrado la eficacia de la RPNI para aliviar el dolor posterior a la amputación y prevenir la formación de neuromas dolorosos. La creciente frecuencia de utilización de este enfoque también ha dado lugar a variaciones en la técnica. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una descripción paso a paso del procedimiento RPNI, que servirá como el procedimiento estandarizado empleado en un ensayo controlado aleatorizado internacional (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). En este ensayo, la RPNI se compara con otros dos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del dolor posterior a la amputación, específicamente, la reinervación muscular dirigida (TMR) y la escisión del neuroma junto con la transposición intramuscular y el enterramiento.

Introduction

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El dolor crónico posterior a la amputación es una ocurrencia frecuente después de una amputación importante de una extremidad1. El dolor postamputación es un término general para las sensaciones desagradables que pueden manifestarse después de la amputación y es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como el dolor percibido en el miembro residual (dolor del miembro residual, RLP) o el dolor percibido en la extremidad faltante (dolor del miembro fantasma, PLP)2. El origen de la RLP es diverso y puede deberse a diversas causas, como inflamación, infección, neuromas, osificación heterotópica, bursas, síndrome de dolor regional complejo y anomalías musculares y óseas3. En el caso de la PLP, los orígenes precisos permanecen incompletamente dilucidados, y se cree que tiene una etiología multifacética que involucra influencias tanto del sistema nervioso periférico como del central 4,5.

Cuando un nervio periférico se lesiona, intentará regenerarse y volver a conectarse con los órganos finales relevantes6. En la situación de una amputación en la que se pierden los órganos finales, se producirá un brote anormal de los axones en el tejido cicatricial circundante y creará el llamado neuroma7. El neuroma consiste en una densa matriz colágena donde queda atrapada una maraña desorganizada de axones, células de Schwann, células endoneurales y células perineuronales. Las fibras nociceptivas lesionadas dentro del neuroma tienen un umbral de activación más bajo, lo que resulta en la transmisión de potenciales de acción en ausencia de estímulos externos8. Además, los neuromas liberan citoquinas inflamatorias, que se asocian con alteraciones en el procesamiento del dolor dentro de la corteza somatosensorial. Esto puede conducir a cambios desadaptativos en el sistema nervioso central, alimentando aún más la amplificación y continuación de la respuesta neuropática al dolor 9,10. Existen interacciones complejas y bidireccionales entre el sistema nervioso periférico y central que influyen en la cronificación del dolor. Por ejemplo, los individuos con neuropatía periférica sostenida pueden experimentar sensibilización central, lo que hace que procesen la nueva información sensorial de manera diferente a aquellos sin dolor crónico11. Los neuromas dolorosos son una de las fuentes conocidas tanto de RLP como de PLP; Por lo tanto, centrarse en su tratamiento es un paso crucial para minimizar la incidencia y la prevalencia del dolor posterior a la amputación.

Se han sugerido varias estrategias quirúrgicas para el tratamiento y la prevención de los neuromas dolorosos, y estas estrategias generalmente se pueden clasificar como reconstructivas o no reconstructivas. Los métodos no reconstructivos comúnmente incluyen la escisión del neuroma sin la intención de que el nervio cortado reinerve un objetivo fisiológicamente apropiado, como el nervio con el hueso o el nervio con un músculo ya inervado12. Mientras que las intervenciones reconstructivas están diseñadas para facilitar la regeneración saludable y fisiológica del nervio donante después de la escisión del neuroma. Varios métodos no reconstructivos incluyen técnicas como la implantación de nervios dentro del tejido cercano, el taponamiento del nervio, la aplicación de presión proximal o el uso de procedimientos térmicos controlados en el extremo nervioso distal13. Uno de los tratamientos más comunes es la escisión del neuroma con implantación en tejidos cercanos como el músculo, el hueso o la vena14. Sin embargo, de acuerdo con los principios neurofisiológicos, en todas estas estrategias antes mencionadas, el nervio periférico recién cortado volverá a sufrir un brote y elongación axonal. Es probable que este proceso dé lugar a la recurrencia del neuroma doloroso, ya que los axones en regeneración no tendrán órganos finales adecuados para reinervarse. Los resultados de esta técnica han sido diversos; Algunos pacientes han experimentado un alivio del dolor nulo, gradual o completo, mientras que otros han experimentado un alivio del dolor poco después del tratamiento quirúrgico, pero han desarrollado dolor después de algún tiempo14,16. Sin embargo, a pesar de que la técnica tiene un éxito limitado en la reducción del dolor, la transposición del neuroma con implante y enterramiento en el músculo sigue siendo hoy en día ampliamente utilizada en la atención de la amputación y es, en gran medida, vista como el "estándar de oro" para los tratamientos quirúrgicos de los neuromas terminales dolorosos12,17.

En las últimas décadas, los nuevos avances en el abordaje de los neuromas dolorosos se han centrado en un enfoque más proactivo para el tratamiento de la terminación nerviosa después de la extirpación del neuroma, donde el objetivo es garantizar la satisfacción de la terminación nerviosa y promover un proceso más natural de regeneración neuronal12,13. Una intervención novedosa desarrollada por el grupo del profesor Paul Cederna en la Universidad de Michigan, Ann Arbor, EE.UU., es la interfaz regenerativa de nervios periféricos (RPNI). Esta técnica incluye la extirpación de un neuroma, la disección longitudinal del muñón nervioso donante en múltiples grupos de fascículos y, posteriormente, la implantación directa de los fascículos en injertos de músculo esquelético libre denervado18,19. La implantación en músculo desvascularizado y denervado permite que los fascículos nerviosos reinerven el injerto de músculo libre después de que se revasculariza dentro de su lecho de herida implantado20. El trabajo histológico ha demostrado la inervación de injertos musculares libres de diferentes volúmenes; sin embargo, su viabilidad y función tienen dimensiones óptimas21. Una vez que el injerto de músculo libre injertado se revasculariza y se reinerva, el RPNI evita la recurrencia de los neuromas dolorosos. El procedimiento se ha adoptado en varias clínicas, principalmente en los EE. UU., pero también en lugares de Europa y Asia. Sin embargo, esto ha dado lugar a variaciones en el procedimiento. Por ello, en este artículo proponemos un consenso sobre la técnica entre los cirujanos de todo el mundo que la practican.

En este artículo se describe el protocolo paso a paso para la cirugía de RPNI, que se utiliza en un ECA internacional (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). El objetivo de este ECA es evaluar la efectividad de las dos técnicas reconstructivas más utilizadas, la RPNI y la TMR, en comparación con el tratamiento quirúrgico estándar más utilizado22. El propósito de este documento de método es estandarizar la técnica para los centros involucrados en el ECA y hacer que el procedimiento esté disponible para todos los que deseen usarlo en el manejo de la amputación.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

El RCT fue aprobado en Suecia e Italia por la Autoridad de Revisión Ética de Suecia, Etikprövningsmyndigheten, el 30 de junio de 2021 con el número de solicitud 2021-0234622 y el Comité de Ética en la Región de Emilia Romaña, respectivamente. En el protocolo22 se describen más detalles sobre el ECA.

1. Preparaciones prequirúrgicas

  1. Diagnosticar el/los neuroma/s doloroso/s siguiendo el protocolo internacional de RCT22.
  2. Planifique las incisiones cutáneas en función de los resultados del paso 1.1 y en función de la localización de cada neuroma doloroso.
    NOTA: En principio, se puede utilizar cualquier músculo esquelético; Sin embargo, el injerto muscular se extrae con mayor frecuencia del músculo vasto lateral en el muslo.

2. Preparación del sitio receptor

  1. Realizar anestesia regional o general.
    NOTA: El tipo de anestesia varía según el sitio del procedimiento.
  2. Coloque al paciente en decúbito supino o prono, dependiendo del sitio del neuroma doloroso. En el caso de los neuromas dolorosos en la extremidad superior, coloque el brazo sobre una tabla quirúrgica.
  3. Llevar a cabo la longitud y la forma de la incisión cutánea dependiendo de la ubicación del neuroma doloroso.
  4. Identificar el nervio con el neuroma doloroso bajo disección roma.
  5. Aísle suavemente el nervio y el neuroma con instrumentos finos. Utilice la ampliación de la lupa si es necesario.
    NOTA: El aislamiento del neuroma es opcional cuando es difícil.
  6. Movilice el nervio y transecte el neuroma hasta fascículos neurales sanos utilizando un equipo comercial de corte/preparación de nervios.
    NOTA: La resección del neuroma es opcional cuando es difícil.
  7. Realizar disecciones intraneurales longitudinales desde el extremo distal del nervio durante unos 2-3 cm con microtijeras rectas. El número de fascículos dependerá del nivel de amputación y del tamaño del nervio. Asegúrese de que el diámetro de cada fascículo sea de un máximo de 4-6 mm. Para cada nervio, se sugiere un número de fascículos neurales que deben prepararse en la Tabla 1.
Nivel de amputaciónNervioNúmero sugerido de fascículos neurales
Desarticulación del hombroAxilar2
Musculocutáneo2
Mediana3
Cubital2
Radial2
TranshumeralAxilar2
Musculocutáneo2
Mediana3
Cubital3
Radial2
TransradialMediana3
Cubital2
Radial1*
Desarticulación de la caderaCiático4
Femoral3
Femoral cutáneo lateral1*
Obturador1*
Muslo cutáneo posterior2
TransfemoralCiático3
Tibial2
Peroneo profundo1*
Peroneo superficial1*
Sural1*
Safena1*
TranstibialTibial2
Peroneo profundo2
Peroneo superficial1*
Sural1*
Safena1*
* Usa el nervio por completo

Tabla 1: Número sugerido de fascículos neurales especificados para cada nervio a un nivel de amputación específico.

3. Preparación de la zona donante

  1. Identificar un músculo donante nativo sano como fuente para obtener un injerto muscular libre. Coseche el injerto muscular de la siguiente manera:
    1. Asegúrese de que cada injerto tenga las dimensiones de 3 cm (largo) x 1,5 cm (ancho) x 0,5 cm (grosor).
      NOTA: El eje principal debe estar paralelo a las fibras musculares.
    2. Diseccionar el injerto muscular con unas delicadas tijeras de disección siguiendo el eje principal de las fibras musculares. Use lupas de aumento según sea necesario.
    3. Extirpe suavemente el tejido adiposo y la fascia muscular del injerto muscular con unas tijeras de disección.
  2. Mantenga el músculo extraído en una gasa húmeda con 0,9% de NaCl estéril hasta su utilización en la sección 4.
  3. Repita los pasos 3.1-3.2 para cada injerto muscular, en función del número de nervios y los fascículos nerviosos correspondientes que se van a envolver con un injerto de músculo libre preparado para una construcción de RPNI.

4. Fabricación de constructos RPNI

  1. Exponer el nervio, ya aislado y dividido en fascículos.
  2. Coloque el fascículo en el injerto muscular de modo que el muñón distal caiga en el tercio central o proximal del injerto muscular mientras tiene su orientación paralela a las fibras musculares.
    NOTA: Se prefiere una orientación paralela para optimizar el éxito de la reinervación axonal.
  3. Asegure el muñón nervioso en el centro del eje longitudinal del injerto muscular utilizando suturas de monofilamento no reabsorbibles 6-0. Agregue una puntada más para asegurar el nervio en el borde proximal del injerto muscular.
    NOTA: No suturar el extremo nervioso en el injerto muscular; La porción seccionada del nervio permanece libre.
  4. Doble el injerto muscular alrededor del fascículo y asegúrelo con una sutura de monofilamento no reabsorbible interrumpida o continua 6-0.
  5. Repita los pasos 4.1-4.4 para cada fascículo.
  6. Realice una disección roma en el muñón para proporcionar un área protegida donde cada RPNI pueda descansar cómodamente y fuera de las superficies que soportan peso de la extremidad. Siempre que sea posible, desfase la ubicación de cada RPNI en serie.
  7. Cierre las heridas quirúrgicas en capas.

Diagrama quirúrgico de reparación nerviosa, pasos para la extirpación del neuroma, injerto nervioso, técnicas de sutura.
Figura 1: Ilustración esquemática del procedimiento de Interfaz Nerviosa Periférica Regenerativa (RPNI). 1) Identificar y aislar el nervio con el neuroma doloroso. Movilizar el nervio y seccionar el neuroma hasta fascículos neurales sanos; 2) Realizar disecciones intraneurales longitudinales desde el extremo distal del nervio. El número de fascículos neurales depende del nivel de amputación y del tamaño del nervio; 3) Identificar un músculo donante nativo sano y extraer un injerto muscular con las dimensiones: 3 cm (largo) x 1,5 cm (ancho) x 0,5 cm (grosor); 4) Coloque el fascículo en el injerto muscular de modo que el muñón caiga en el centro del injerto muscular mientras tiene su orientación paralela a las fibras musculares. Asegurar el nervio dentro del injerto muscular con suturas proximal y distalmente del muñón nervioso; 5) Doblar el injerto muscular alrededor del fascículo y asegurarlo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Results

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El procedimiento RPNI ha encontrado aplicación en el tratamiento del dolor postamputación tanto en las extremidades superiores como en las inferiores (Tabla 2), además de servir como método tanto para el tratamiento como para la prevención del desarrollo del neuroma doloroso (Tabla 3)23,24. En un estudio piloto publicado en 2016, 16 pacientes fueron tratados con RPNI y se les realizó un seguimiento durante un promedio de 7,5 meses (rango de 3 a 15 meses) después del tratamiento23. Los datos se recopilaron retrospectivamente entre 2013 y 2016, y el 71% de los pacientes informaron una reducción en el dolor del neuroma y una reducción del 53% en la PLP. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la puntuación de dolor antes y después de la RPNI tanto para el dolor del neuroma como para la PLP. Además del alivio del dolor, los pacientes informaron una disminución (56%) o un uso estable (44%) de analgésicos y una disminución significativa en la interferencia del dolor antes y después de la RPNI. Se reportaron complicaciones quirúrgicas en 5 pacientes, incluyendo retraso en la cicatrización de la herida, isquemia aguda de las extremidades, trombosis venosa profunda, hematoma y neuroma en diferentes localizaciones23.

El procedimiento también se ha utilizado para tratar neuromas dolorosos después de una amputación parcial de la mano o de un dedo25. En un estudio con recolección de datos retrospectiva entre 2014 y 2019, se realizaron 30 RPNI en 14 pacientes. Los pacientes fueron, en promedio, seguidos durante 37 semanas (rango de 6 a 128 semanas) después de la cirugía RPNI, y el 85% de los pacientes informaron un alivio completo del dolor o una reducción considerable del dolor en la última visita de seguimiento. En cuanto a las complicaciones quirúrgicas, vale la pena señalar que 2 pacientes requirieron dos cirugías de RPNI separadas, y 2 pacientes adicionales experimentaron infecciones después de los procedimientos de RPNI. Además, no se reportaron casos de retraso en la cicatrización de la herida ni en el aspecto volar del dedo ni en el sitio donante del injerto muscular. Además, no se identificaron casos de contracturas en flexión o dificultades con el deslizamiento del tendón después de la cirugía de RPNI25.

EstudiarDiseño del estudioNivel de amputación (número de extremidades)Reducción de RLP/NP (%, valor p)Reducción de PLP
(%, p-valor)
Woo et al. 2016,21RetrospectivoMiembro superior = 3
Miembro inferior = 14		71 %, p = 0,00000153%, p = 0,009
Hooper et al. 2020,23RetrospectivoMiembro superior = 1785%N/A
Lee et al. 202324Retrospectivo37 (nivel de amputación no especificado)77%61%
RLP: Dolor del muñón; NP: dolor de neuroma; PLP, Dolor del miembro fantasma

Tabla 2: Estudios que investigan el efecto de la interfaz nerviosa periférica regenerativa (RPNI) como tratamiento para el dolor posterior a la amputación en amputaciones secundarias. Los valores altos de reducción del dolor del miembro residual (RLP), el dolor del neuroma (NP) y el dolor del miembro fantasma (PLP) indican una mayor eficacia de la RPNI como tratamiento del dolor posterior a la amputación.

En un resumen publicado recientemente se han presentado datos a largo plazo sobre el procedimiento RPNI como tratamiento y prevención de los neuromas26. Estos datos se recogieron de forma retrospectiva entre 2014 y 2021, donde 37 pacientes recibieron RPNI por el dolor existente después de la amputación, y 40 pacientes recibieron RPNI en el momento de la amputación. Todos los pacientes tuvieron al menos 1 año de seguimiento después de la RPNI, y el tiempo promedio entre la cirugía y la última visita de seguimiento fue de 4,2 años. En el grupo de tratamiento, en el seguimiento más reciente, se observaron resultados positivos, como la ausencia de síntomas o la mejoría de los síntomas en el 77 % de los pacientes para el dolor del neuroma y en el 61 % para la PLP. Para el grupo profiláctico, el 97% de los pacientes no informaron dolor de neuroma o PLP en la última visita de seguimiento. Además, las prescripciones y consumibles de opioides antes de la cirugía y en la última visita de seguimiento fueron menores para ambos grupos26.

Además, dos estudios han presentado datos retrospectivos en los que se realizó la RPNI como medida profiláctica contra el desarrollo de neuromas dolorosos en el momento de la amputación24,27. En la investigación llevada a cabo por Kubiak et al., se incluyeron un total de 90 pacientes, de los cuales 45 se sometieron a RPNI simultáneamente con amputación primaria, mientras que los 45 restantes recibieron tratamiento estándar. En el grupo RPNI, ninguno de los pacientes desarrolló neuromas dolorosos, mientras que en el grupo control, seis pacientes experimentaron esta afección. Además, en el grupo de RPNI, 23 pacientes desarrollaron PLP, frente a los 41 pacientes del grupo control. Se reportó una mayor tasa de complicaciones postoperatorias en el grupo control (55,6%) en comparación con el grupo tratamiento (31,1%). Estas complicaciones incluyeron tanto problemas menores como retraso en la cicatrización de la herida, infección del sitio quirúrgico y hematoma, así como complicaciones mayores como infección profunda que requirió lavado en el quirófano (OR), dehiscencia de la herida que requirió el cierre del quirófano y retraso en la cicatrización de la herida que requirió desbridamiento en el quirófano24. En un estudio realizado por Lin et al., se llevó a cabo la RPNI durante la amputación de miembros inferiores en siete pacientes, y sus resultados se compararon con los de siete pacientes que se sometieron a una amputación tradicional. Estos pacientes fueron seguidos a los 3 y 6 meses postoperatorios. El estudio reveló puntuaciones significativamente más bajas de dolor en el neuroma en el grupo de RPNI en comparación con el grupo de amputación tradicional en ambas visitas de seguimiento27.

EstudiarDiseño del estudioNivel de amputación
(número de extremidades)		Incidencia de RLP/NP (%, p-valor)Incidencia de PLP
(%, p-valor)
Kubiak et al. 2019,22RetrospectivoGrupo RPNI
Miembro superior = 6
Miembro inferior = 46

Grupo de control
Miembro superior = 48
Miembro inferior = 4		Grupo RPNI
0 %

Grupo de control
13.3 %

p = 0,026		Grupo RPNI
51.1 %

Grupo de control
91.1 %

p < 0,0001
Lin et al. 2023:25RetrospectivoGrupo RPNI
Miembro inferior = 7

Grupo de control
Miembro inferior = 7		Grupo RPNI
31 %

Grupo de control
69 %		N/A
Lee et al. 202324Retrospectivo40 (nivel de amputación no especificado)3%3%
RLP: Dolor del muñón; NP: dolor de neuroma; PLP, Dolor del miembro fantasma

Tabla 3: Estudios que examinan la interfase regenerativa de los nervios periféricos (RPNI) como tratamiento profiláctico para prevenir el dolor posterior a la amputación en el momento de la amputación primaria. Los valores porcentuales bajos de incidencia de dolor en el muñón (RLP), dolor en el neuroma (NP) y dolor en el miembro fantasma (PLP) indican una mayor eficacia de la RPNI como tratamiento de prevención.

Un punto crucial a tener en cuenta es la ausencia de datos prospectivos reportados sobre los resultados de la RPNI para el alivio del dolor28. Esta brecha en la información sirve como una de las principales motivaciones detrás de la realización de este RCT y el desarrollo de este protocolo. Además, vale la pena destacar que la mayoría de los estudios publicados tienen períodos de seguimiento de menos de 1 año, y existe una variación significativa en los tiempos de seguimiento dentro de la misma población de estudio y entre diferentes estudios.

Discussion

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Los RPNI han demostrado su potencial para servir como tratamiento para el dolor posterior a la amputación, así como para prevenir el desarrollo de neuromas dolorosos. La distinción fundamental entre el procedimiento RPNI y los enfoques alternativos para el tratamiento de los neuromas, como el taponamiento del nervio, la aplicación de presión proximal o el empleo de procedimientos térmicos en el nervio distal, radica en el objetivo principal de que el nervio cortado reinerve un órgano terminal fisiológicamente apropiado. Además, un contraste importante entre la RPNI y técnicas como la transposición del neuroma y la implantación y enterramiento muscular, donde el objetivo final del nervio también es apropiado, es el uso de objetivos musculares denervados. En los casos en los que el objetivo muscular ya está inervado, cada fibra muscular ya está en contacto fisiológico y ocupada por una fibra nerviosa. Esto significa que el nervio recién cortado no puede remagnetar el músculo y, por lo tanto, es más probable que vuelva a desarrollar un neuroma doloroso. Además, en comparación con la cirugía de TMR, en la que el extremo nervioso recién cortado se acopla a un nervio motor desechable cercano y a las unidades terminales motoras que lo acompañan de un músculo objetivo, ambas técnicas utilizan un músculo objetivo denervado. Sin embargo, una distinción radica en el hecho de que la RPNI emplea un injerto muscular no vascularizado, mientras que en la TMR, el nervio reinerva un músculo vascularizado. Además, hay otras dos diferencias importantes con la TMR relacionadas con el considerable desajuste de calibre entre los nervios del donante y del receptor y la necesidad de sacrificar inervaciones sanas. La falta de coincidencia de tamaño entre los nervios del donante y del receptor puede dar lugar a un neuroma en continuidad, y los nervios sacrificados pueden desarrollar neuromas dolorosos. Además, el procedimiento de TMR podría considerarse más complejo que el RPNI, ya que incorpora técnicas como las transferencias nerviosas y la coaptación. Mientras que la RPNI requiere una disección longitudinal para separar los fascículos, el resto de los pasos pueden ser realizados por una gama más amplia de cirujanos, incluidos cirujanos ortopédicos, cirujanos generales y otras personas involucradas en amputaciones, en lugar de requerir exclusivamente la experiencia de cirujanos nerviosos, microcirujanos o cirujanos de mano. Además, se han realizado varias combinaciones de RPNI y TMR utilizando conceptos clave de cada técnica. Por ejemplo, la coaptación de nervio a nervio, que incluye el injerto de músculo libre que envuelve la coaptación29 o divide el nervio en dos y realiza la coaptación con una parte y las construcciones RPNI con las otras30.

El procedimiento implica pasos críticos que deben considerarse cuidadosamente para garantizar resultados exitosos. En primer lugar, el proceso de recolección del injerto muscular debe alinearse con el eje de las fibras musculares para evitar la interrupción de las fibras musculares individuales, y el injerto muscular debe recortarse de todo el tejido conectivo para optimizar la regeneración. La elección del lugar de cosecha puede variar en función de la disponibilidad. En las amputaciones primarias, recomendamos utilizar la parte amputada siempre que sea posible. Para las amputaciones transradiales, el músculo braquiorradial es un sitio donante adecuado, mientras que para las amputaciones transhumerales, se pueden utilizar los músculos tríceps. En el caso de amputaciones de extremidades inferiores, como las transradiales y transfemorales, el muslo proximal ipsilateral, típicamente el vasto lateral, sirve como un sitio adecuado para la recolección. Además, para las amputaciones transfemorales, los músculos sartorio y gracilis también son opciones viables de donantes18. Sin embargo, estos sitios de cosecha mencionados para cada nivel de amputación deben considerarse como recomendaciones. En la cirugía de RPNI para el alivio del dolor, cuando la parte amputada no está disponible, el sitio de recolección puede ser de cualquiera de los sitios antes mencionados, independientemente del nivel de amputación.

Además, es vital tener en cuenta la relación entre el muñón nervioso y el injerto muscular. Los injertos que son excesivamente gruesos son susceptibles a la necrosis central, y los injertos que son demasiado delgados o fibras musculares insuficientemente denervadas darán lugar a la formación de neuroma dentro de la construcción RPNI. En este protocolo, recomendamos que el muñón nervioso tenga un diámetro máximo de 4-6 mm de espesor para un injerto muscular con dimensiones de 3 cm de largo, 1,5 cm de ancho y 0,5 cm de grosor. Las dimensiones se pueden ajustar en función del grosor del nervio; Para nervios con un diámetro de hasta 10 mm, el ancho del injerto nervioso puede ser de hasta aproximadamente 2 cm, pero aún así debe facilitar la envoltura completa del nervio, extendiéndose al menos 1 cm proximal a su extremo18. La circunferencia del nervio debe cubrirse sin causar ninguna tensión, al mismo tiempo que se debe mantener la delgadez suficiente para permitir la revascularización. En los casos de nervios gruesos, como el nervio ciático, recomendamos la disección fascicular, creando varios RPNI en lugar de crear un RPNI grande (ver Tabla 1).

La cirugía RPNI es un tratamiento fácil, seguro, sencillo y confiable; Sin embargo, la técnica tiene sus inconvenientes en comparación con el tratamiento convencional. Como se ha documentado previamente en la literatura de Dellon et al., este método implica pasos quirúrgicos adicionales, lo que requiere el uso de más códigos de Terminología Procesal Actual (CPT), como la incorporación de un injerto muscular. Esto, a su vez, se traduce en un aumento del tiempo necesario en el quirófano y, por lo tanto, en un aumento de los gastos quirúrgicos31. El tiempo quirúrgico adicional para realizar la RPNI o la TMR depende en gran medida del nivel de amputación y del número de constructos. Sin embargo, a pesar del aumento asociado de los gastos, entran en juego varias consideraciones vitales a largo plazo. Las personas que experimentan dolor crónico después de una amputación requieren un manejo continuo del dolor, que abarca medicamentos, rehabilitación e intervenciones especializadas. Además, el dolor posterior a la amputación a menudo conduce a una mayor utilización de la atención médica, lo que implica visitas frecuentes a proveedores de atención médica, viajes a la sala de emergencias e ingresos hospitalarios. Las intervenciones quirúrgicas como la RPNI o la TMR, diseñadas para tratar el dolor posterior a la amputación, tienen el potencial de prolongar significativamente la esperanza de vida, promover la movilidad, el empleo remunerado y mejorar la calidad de vida general de las personas con dolor posterior a la amputación. Al aliviar el sufrimiento, facilitar mejores resultados funcionales y fomentar el bienestar psicológico, estas intervenciones ofrecen beneficios invaluables que van mucho más allá de las meras consideraciones financieras.

Además de su papel en el tratamiento del neuroma, los RPNI también se han empleado en pacientes con pérdida de extremidades para mejorar la función protésica motora y sensorial 30,32,33,34. Al proporcionar una interfaz estable y sensible entre el nervio residual y la tecnología protésica, los RPNI permiten a las personas con pérdida de extremidades lograr un control más natural y preciso sobre sus prótesis. Este avance tiene el potencial de mejorar en gran medida su movilidad, destreza y calidad de vida30. Como resultado, los RPNI representan un enfoque multifacético que no solo maneja los problemas relacionados con el neuroma, sino que también ofrece soluciones prometedoras para las necesidades más amplias de las personas con amputación, lo que subraya aún más su importancia en el campo de la rehabilitación de amputaciones.

Disclosures

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Los autores no tienen divulgaciones.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los autores quieren agradecer a los patrocinadores de este proyecto: la Fundación Promobilia, la Fundación IngaBritt y Arne Lundbergs y el Consejo Sueco de Investigación (Vetenskapsrådet). Los autores agradecen sinceramente a quienes donaron sus cuerpos a la ciencia para que se pudieran realizar investigaciones anatómicas. Los resultados de este tipo de investigación pueden mejorar potencialmente la atención al paciente y aumentar el conocimiento general de la humanidad. Por lo tanto, estos donantes y sus familias merecen nuestro mayor agradecimiento. Además, los autores agradecen a la Prof. Lucia Manzoli y al Prof. Stefano Ratti por la valiosa colaboración del Centro de Anatomía Alma Mater Studiorum-Universidad de Bolonia en este proyecto. Por último, se hace un reconocimiento especial a Carlo Piovani por su contribución a la creación de las ilustraciones.

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Solución estéril de NaCl al 0,9 %Thermo Fisher ScientificZ1376La empresa y el número de catálogo son un ejemplo.
6-0 Sutura EthilonEthicon660HLa empresa y el número de catálogo son un ejemplo.
Tijeras de disecciónStille101-8172-23La empresa y el número de catálogo es un ejemplo. 
GasaMö lnlycke152040La empresa y el número de catálogo es un ejemplo.
LupasZeissVariosusuarios pueden elegir lupas de acuerdo con sus preferencias personales.
Juego de corte de nerviosCheckpoint Surgical9250La empresa y el número de catálogo son un ejemplo. 
Microtijeras rectasS& TSAS-12 R-7La empresa y el número de catálogo es un ejemplo.

References

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