Este protocolo describe un nuevo método para reconstruir eficazmente los defectos de la pared anterior del manguito auricular del donante durante el trasplante pulmonar mediante la rotación del colgajo auricular posterior del donante.
Artículo de método
Rotación del colgajo auricular posterior del donante para la reconstrucción del manguito auricular izquierdo en el trasplante pulmonar
En este artículo
Resumen
Resumen
Describimos en detalle una nueva técnica quirúrgica para la reparación in vivo del defecto de la pared auricular anterior izquierda del donante mediante la rotación del colgajo auricular posterior durante el trasplante pulmonar. Este método puede tratar de manera segura y efectiva el tipo más común de defecto del manguito auricular izquierdo del donante: el defecto de la pared anterior, con la pared posterior intacta, que generalmente se conserva cuando también se usa el corazón del donante. Durante la anastomosis del manguito auricular en el trasplante de pulmón, el exceso de pared auricular posterior del donante se recorta en un colgajo auricular. Una vez completada la anastomosis de la pared posterior, el colgajo auricular se gira 180° y se utiliza como parche para la anastomosis de reconstrucción de la pared anterior.
Después de restaurar el flujo sanguíneo, el caudal de la vena pulmonar es normal y suave, como lo confirma la ecocardiografía transesofágica. En comparación con el método tradicional de reconstrucción con parche, el nuevo método reduce eficazmente el tiempo de anastomosis del manguito auricular. Nuestros resultados no mostraron diferencias significativas en la obstrucción de la vena pulmonar después de la reconstrucción. La presión arterial sistólica de la arteria pulmonar fue significativamente menor y la función pulmonar mejoró en el postoperatorio en todos los grupos, sin diferencias significativas entre los grupos. La nueva técnica proporciona una estrategia factible para la reconstrucción de los defectos del manguito auricular izquierdo y puede mejorar la tasa de utilización efectiva de los pulmones de los donantes.
Introducción
El trasplante de pulmón, el único tratamiento eficaz para la mayoría de las enfermedades pulmonares terminales, se ve limitado por la escasez de órganos de donantes. Por lo tanto, es necesario optimizar el procedimiento de trasplante para utilizar eficazmente los órganos del posible donante1. La técnica quirúrgica para la extracción pulmonar del donante es un aspecto importante de este procedimiento. En la actualidad, es fundamental preservar el manguito auricular izquierdo intacto, que se utiliza habitualmente para la anastomosis con preferencia a las venas pulmonares 2,3. El defecto del manguito auricular izquierdo es la lesión pulmonar más común del donante, ocurriendo en el 2,7% de los casos tras la separación del corazón y el pulmón del donante. La retención de la pared posterior de la aurícula izquierda en los receptores de trasplante cardíaco significa que el tejido de la pared auricular posterior del donante suele quedar completamente retenido por el pulmón del donante (Figura 1A), lo que hace que los defectos de la pared anterior del manguito auricular izquierdo sean el tipo más común de lesión del manguito auricular (Figura 1B), representando aproximadamente el 71% de los casos4. Debido al surco interauricular, el defecto de la pared auricular anterior ocurre con mayor frecuencia en el pulmón del donante derecho 5,6.
Este artículo presenta un nuevo método de reconstrucción del manguito auricular que puede resolver de manera segura y efectiva el problema del defecto del manguito auricular izquierdo causado durante la adquisición del pulmón del donante, mejorando así la tasa de utilización de los pulmones del donante. El aspecto clave de este nuevo método es la retención de la pared auricular posterior intacta del pulmón donante. Al podar el exceso de pared auricular posterior, se forma un colgajo auricular, y la rotación del colgajo auricular proporciona un parche para la reparación de la pared anterior defectuosa.
En los casos de defectos del manguito auricular, se requiere tiempo adicional para dar forma y reconstruir el manguito auricular para suavizar el canal de salida venoso y prevenir la estenosis5. El tipo tradicional de reconstrucción con parche se realiza in vitro antes de que el pulmón del donante se coloque en el tórax, lo que aumenta el tiempo de isquemia fría. La reconstrucción del manguito requiere la disponibilidad de material de parche; El exceso de tejido pericárdico donante es el más utilizado, aunque también se puede utilizar el exceso de tejido arterial 4,5,6. Independientemente del tipo de material de parche utilizado, la reconstrucción del manguito se asocia con un mayor tiempo de operación y un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, como la obstrucción del tracto de salida venoso causada por anastomosis vascular no homóloga.
El nuevo método puede reparar el defecto de la pared anterior in vivo utilizando el exceso de tejido auricular izquierdo del donante. La operación es más conveniente y el tiempo de anastomosis se reduce de manera efectiva para reducir el tiempo de isquemia fría. Este método, que hemos denominado reconstrucción del manguito auricular izquierdo rotativo con colgajo auricular posterior, ofrece una estrategia novedosa y factible para tratar el defecto de la pared auricular anterior, que es el tipo más común de defectos del manguito auricular pulmonar del donante en el trasplante pulmonar.
Protocolo
Este estudio fue aprobado por la junta de revisión ética del hospital (número de aprobación ChiCTR2400085507) y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos.
1. Preparación preoperatoria
- Confirme la coincidencia de la información del donante y del receptor.
NOTA: En nuestro caso, la confirmación se realizó mediante la verificación de los archivos del Sistema Nacional de Respuesta al Trasplante de Órganos. - Retire el vello de la zona quirúrgica y asegúrese de que hayan ayunado durante más de 12 h.
- Transfiera al receptor de la sala al quirófano para esperar la cirugía.
- Asegúrese de que todos los instrumentos y materiales necesarios para el protocolo estén disponibles (véase la Tabla de Materiales).
- Confirmar que los pulmones del donante estén disponibles y sean adecuados para su uso.
NOTA: Todos los índices del pulmón del donante, incluidos los índices de las vías respiratorias, la textura y el laboratorio, cumplían con los estándares, excepto por el defecto de la manga auricular anterior que necesitaba ser reparado. - Iniciar procedimientos de anestesia y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
2. Anestesia y oxigenación por membrana extracorpórea
- Establecer el acceso vascular.
- Administrar anestesia intravenosa. Inducir la anestesia administrando 0,05-0,1 mg/kg de inyección de midazolam, 0,1-0,3 mg/kg de emulsión inyectable de etomidato, 0,8 mg/kg de inyección de bromuro de rocuronio y 0,5-1 μg/kg de inyección de clorhidrato de remifentanilo por vía intravenosa. Mantenga la anestesia administrando 5-10 mg∙kg-1∙h-1 de Diprivan Inyectable y 0.5-2 μg∙kg-1∙h-1 de Remifentanilo Inyección de Clorhidrato de Remifentanilo por vía intravenosa.
- Inserte la intubación traqueal de doble cavidad y ajuste las posiciones de las aberturas izquierda y derecha del tubo traqueal.
- Inserte un catéter SwanGanz a través de la vena yugular interna.
- Inserte la ECMO a través de la vena femoral y la vena yugular interna.
NOTA: Dependiendo de la presión de la arteria pulmonar y la afección cardíaca del paciente, el cirujano puede elegir otros modos de ECMO.
3. Extirpación del pulmón enfermo del receptor
- Coloque al paciente horizontalmente, con la espalda ligeramente elevada y las manos separadas horizontalmente en posición de "cruz" y firmemente fijadas.
- Desinfectar la piel de la zona quirúrgica. Use desinfectante de yodoforo 3 veces de adentro hacia afuera. Esterilizar hasta el cuello, hasta el ombligo y lateralmente hasta la línea axilar posterior.
- Asegúrese de que el pulmón contralateral esté ventilado de forma independiente y realice una incisión de 15-20 cm desde el cuarto espacio intercostal de la pared torácica anterior hasta el tórax sin seccionar el esternón.
NOTA: Para un trasplante de pulmón doble, según la evaluación preoperatoria, primero se debe trasplantar el pulmón con la afección más grave. Si la gravedad es similar en ambos lados, primero se debe trasplantar el pulmón derecho. - Exponga el área de la incisión. Explora el pulmón enfermo y libera las adherencias torácicas.
- Libera los ligamentos pulmonares inferiores y libera la arteria pulmonar y la vena pulmonar.
- Bloquee el extremo proximal de la arteria pulmonar derecha con pinzas de bloqueo de la arteria pulmonar. Corte las venas pulmonares superiores e inferiores con un dispositivo de corte y cierre vascular. Pinza el extremo distal de la arteria pulmonar y corta la arteria.
- Corta el bronquio principal derecho y el tejido conectivo circundante a la altura de la segunda rama.
- Extirpar el pulmón enfermo y controlar completamente el sangrado dentro del tórax.
4. Tratamiento de los residuos vasculares y de tráquea del receptor
- Corta 1 o 2 anillos de cartílago para exponer el bronquio principal derecho y recórtalos para asegurar una hemostasia completa.
- Pode el muñón de la arteria pulmonar del receptor a una distancia de 8-10 mm de la pinza de bloqueo.
- Libera las venas pulmonares superiores e inferiores dentro del pericardio. Asegúrese de que la aurícula izquierda en la unión de las venas pulmonares superior e inferior se pueda sujetar con pinzas auriculares.
5. Separación y remoción del pulmón del donante
- Divida la pared auricular posterior, asegurándose de que el exceso de pared auricular posterior se incluya en el lado con el defecto de la pared anterior.
NOTA: Debido a la posición del surco interauricular, los defectos de la pared anterior suelen aparecer en el lado derecho. El exceso de pared auricular posterior obtenido del lado derecho puede proporcionar una fuente para la reparación de la pared anterior corta (Figura 1B). - Cortar las arterias pulmonares izquierda y derecha en la unión de las arterias pulmonares izquierda y derecha.
- Libere el bronquio principal izquierdo y corte el bronquio. Separe los pulmones del donante izquierdo y derecho.
- Colocar el pulmón del donante izquierdo en una solución de preservación de órganos a 4 °C. Recorta el pulmón del donante derecho. Asegúrese de que el bronquio principal tenga 2-3 anillos de cartílago. Libere completamente la arteria pulmonar y el manguito auricular.
6. Anastomosis del bronquio primario y de la arteria pulmonar
- Coloque el pulmón donante derecho reparado en el tórax derecho.
- Suturar la membrana bronquial con una línea PDS 4-0 y el cartílago bronquial con una línea poli 4-0. Use un broncoscopio para confirmar que las vías respiratorias estén despejadas y abiertas después de completar la anastomosis bronquial.
- Suturar el tejido blando alrededor de la anastomosis bronquial con 4-0 poly line y asegurarse de que la anastomosis de las vías respiratorias esté cubierta.
- Anastomosar la arteria pulmonar con una sutura continua de polietileno 5-0.
7. Reconstrucción y anastomosis del manguito auricular izquierdo
- Pinzar la aurícula izquierda del receptor en el extremo proximal de la intersección de las venas pulmonares superior e inferior, asegurándose de que la unión tenga 1-2 cm de espacio para la anastomosis.
- Cortar el exceso de pared posterior del manguito auricular del donante de abajo hacia arriba comparando la distancia entre el borde auricular posterior del donante y el receptor. No permita que el exceso de pared posterior se rompa por completo. Recorte el exceso de pared posterior para formar un colgajo auricular, conectado al borde superior del manguito auricular del donante por el pedículo (Figura 2A y Figura 3A).
- Anastomosar los bordes posteriores de los manguitos auriculares desde la parte inferior hasta la superior mediante una sutura continua de Prolene 4-0 (Figura 2B y Figura 3B). Continuar la sutura (con 4-0 Prolene) al llegar al colgajo auricular posterior para anastomosar el borde del colgajo auricular más cercano al pulmón con el borde auricular anterior del receptor. Asegúrese de que los extremos de la sutura se unan en el borde inferior de la anastomosis y átelos (Figura 2C y Figura 3C).
- Anastomosa el otro borde del colgajo auricular y el borde auricular anterior del donante de arriba a abajo con una sutura continua de línea Prolene 4-0, y deje las dos últimas agujas sin tensar para que sirvan como orificios de escape (Figura 2D y Figura 3D).
8. Apertura del flujo sanguíneo
- Ventilar y dilatar el pulmón trasplantado para abrir completamente los alvéolos. Libere temporalmente las pinzas que bloquean la arteria pulmonar, permitiendo que la sangre fluya desde el orificio de escape de la anastomosis auricular. Pinzar la arteria pulmonar con pinzas de bloqueo, aflojar y retirar las pinzas auriculares, y luego apretar la sutura Prolene de la anastomosis de la manga auricular después de agotar completamente el aire.
- Suelte y retire las pinzas de bloqueo de la arteria pulmonar para permitir el flujo sanguíneo completo. Verificar que la pared anterior de la anastomosis sea ancha y bien rellena, sin manifestaciones hemorrágicas.
9. Cierre de pecho
- Vuelva a revisar todas las anastomosis y la cavidad torácica para ver si hay sangrado y exudación. Confirmar suficiente hemostasia en el tórax.
- Enjuague la cavidad torácica, coloque el tubo de drenaje, ventile el pulmón trasplantado y cierre el tórax capa por capa utilizando las suturas de cierre torácico.
- Extirpar el pulmón enfermo contralateral y anastomosa el pulmón donante.
NOTA: El proceso de escisión y anastomosis del pulmón contralateral es el mismo que el del pulmón derecho, y la anastomosis auricular izquierda contralateral es rutinaria debido al manguito auricular del donante intacto. - Después del cierre bilateral del tórax, controle y registre la tasa de flujo de las venas pulmonares bilaterales mediante ecografía esofágica.
10. Registro de datos y salida del quirófano
- Adoptar una estrategia de ventilación pulmonar protectora para que el pulmón trasplantado esté completamente ventilado, por ejemplo, con niveles positivos de presión al final de la espiración (PEEP) de 5-7 cmH2O y valores corrientes (VT) de 5-7 mL/kg, mientras se monitorizaban los picos de presión de la vía aérea < 30 cmH2O.
- Registre la presión de la arteria pulmonar.
- Inserte la sonda de ultrasonido esofágico a través de la boca. Monitorear y registrar la tasa de flujo de las venas pulmonares bilaterales.
- Cambiar a la intubación traqueal de una sola cavidad y trasladar al paciente a la UCI para recibir tratamiento adicional.
11. Seguimiento
- Mida la presión arterial de las arterias cardíacas y pulmonares mediante ecografía cardíaca externa 30 días después del trasplante y analice la gasometría arterial de forma rutinaria. Revisar la función pulmonar y otros resultados de pruebas bioquímicas de rutina.
12. Análisis estadístico
- Realizar análisis estadísticos y expresar los datos como media ± desviación estándar.
- Compare los grupos utilizando el análisis de varianza, la prueba de Kruskal-Wallis, la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de pares emparejados de Wilcoxon. Establecer la significación estadística en P < 0,05.
Resultados
Los pacientes se seleccionaron revisando los registros de 931 trasplantes de pulmón realizados en el Centro de Trasplante de Pulmón del Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang o en el Centro de Trasplante de Pulmón del Hospital Popular de Wuxi entre 2021 y 2023. Ambos centros contaban con el mismo director de cirugía al frente del equipo quirúrgico, compuesto por médicos y enfermeras de alto nivel con amplia experiencia. Todos los órganos de los donantes se asignaron de manera justa del sistema COPO de acuerdo con los principios de asignación y puntuación de órganos.
Las enfermedades primarias de los receptores incluyeron fibrosis pulmonar idiopática, enfermedad pulmonar intersticial asociada a enfermedad del tejido conectivo, síndrome de bronquiolitis obliterante y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Un total de 71 pacientes requirieron reconstrucción de manguito auricular pulmonar de donante, de los cuales 13 recibieron un trasplante de pulmón único y 58 recibieron un trasplante de pulmón doble, lo que refleja una tasa de incidencia del 6,2% para la reconstrucción de manguito auricular en el trasplante de pulmón doble. Entre los 58 receptores de trasplante pulmonar doble incluidos en este estudio, 23 se sometieron a una reconstrucción del manguito auricular con rotación anterior de la pared posterior (la técnica preferida, grupo 1: grupo de colgajo auricular posterior) y 35 se sometieron a una reconstrucción tradicional con parche. En casos de reconstrucción con parche; El cirujano determinó el material de parche más adecuado de acuerdo con la condición del pulmón donante. La aorta del donante se utilizó en 20 pacientes (grupo 2: grupo del parche aórtico) y el pericardio del donante se utilizó en los 15 pacientes restantes (grupo 3: grupo del parche pericárdico) Las características basales de los donantes y receptores se resumen en la Tabla 1; No se observaron diferencias significativas entre los grupos.
Caso de reconstrucción del manguito auricular izquierdo rotativo con colgajo auricular posterior
En octubre de 2023, un varón de 17 años (altura, 165 cm; peso, 50 kg) ingresó en el hospital por tos con esputo persistente durante 6 meses y agravado por asma durante 3 meses. Seis años antes del ingreso, el paciente desarrolló tos con grandes cantidades de pus amarillo, que fue diagnosticado como bronquiectasias con infección; sin embargo, el tratamiento antiinfeccioso no fue efectivo. Las pruebas genéticas revelaron fibrosis quística pulmonar. Tres meses antes del ingreso, el paciente se resfrió y desarrolló asma, requiriendo oxigenoterapia continua. Tras el tratamiento y el alta, pero con oxigenoterapia continua en casa, la resistencia a la actividad del paciente disminuyó significativamente y una evaluación exhaustiva identificó indicaciones para el trasplante pulmonar; Por lo tanto, el paciente fue incluido en la lista de espera. Después de 46 días en lista de espera, se identificó un donante apto.
El donante era un varón de 20 años (altura, 170 cm; peso, 60 kg) ingresado en el hospital en noviembre de 2023 con un traumatismo craneoencefálico debido a un accidente de tráfico. La relación entre la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial y la fracción de concentración de oxígeno inspiratoria fue de 450 y los hallazgos de las imágenes de tórax fueron normales. El paciente fue declarado con muerte encefálica al quinto día después de su ingreso. Los familiares accedieron a la donación de órganos de acuerdo con los deseos del paciente y se evaluó la idoneidad de los pulmones. Después de la perfusión por intubación cardiopulmonar, se aisló todo el sistema cardiopulmonar y se separaron el corazón y los pulmones in vitro. Durante la separación de la aurícula izquierda, la asignación de suficiente tejido de la pared anterior al corazón del donante dio lugar a un defecto en la pared anterior del manguito auricular en el pulmón del donante derecho (Figura 1B).
El procedimiento de doble trasplante de pulmón se realizó el 23 de noviembre de 2023. La ventilación monopulmonar del receptor dio lugar a una circulación estable de oxígeno, por lo que el trasplante pulmonar se realizó sin soporte de oxigenación por membrana extracorpórea. Durante la cirugía, se reconstruyó la pared posterior del manguito auricular derecho mediante la técnica de reconstrucción del manguito izquierdo giratorio con colgajo auricular posterior. La anastomosis del manguito auricular de la vena pulmonar izquierda fue normal. El tiempo de anastomosis de los manguitos auricular pulmonar derecho e izquierdo fue de 24 min y 16 min, respectivamente. Una vez completadas todas las anastomosis, se restableció el flujo sanguíneo y se realizó una ventilación pulmonar doble normal. La ecografía transesofágica indicó un flujo anastomótico del manguito auricular bilateral normal (<140 cm/s) (Figura 4). No se produjo disfunción primaria del injerto (DGP) y el receptor fue dado de alta del hospital 20 días después del trasplante pulmonar. Hasta la fecha, el receptor se ha recuperado bien, con una calidad de vida significativamente mejorada después de la cirugía.
Comparación del tiempo de anastomosis del manguito auricular en 56 pacientes
Entre los 56 pacientes que se sometieron a reconstrucción del manguito auricular derecho, 23 se sometieron a reconstrucción del manguito auricular izquierdo rotativo con colgajo auricular posterior y 33 se sometieron a reconstrucción con parche, 20 con parche aórtico y 13 con parche pericárdico. El tiempo de anastomosis del manguito auricular derecho fue de 20,5 ± 1,99 min, 22,8 ± 5,2 min y 23,3 ± 5,3 min en los grupos de colgajo auricular posterior, parche aórtico y parche pericárdico, respectivamente. El análisis con la prueba de Kruskal-Wallis reveló que el tiempo de anastomosis del colgajo auricular posterior fue significativamente más corto que el de los parches aórtico y pericárdico (P < 0,01); sin embargo, no hubo diferencias significativas entre el parche aórtico y el pericárdico.
Entre los 54 pacientes con reconstrucción del lado derecho y sin reconstrucción del lado izquierdo, 21 se sometieron a reconstrucción del manguito auricular izquierdo con colgajo auricular posterior, y 33 se sometieron a reconstrucción con parche aórtico, 20 con parche aórtico y 13 con parche pericárdico. El tiempo de anastomosis del manguito auricular izquierdo no reparado fue de 17,5 ± 2,8 min, 17,7 ± 3,8 min y 17,6 ± 4,3 min en los grupos de colgajo auricular posterior, parche aórtico y parche pericárdico, respectivamente. La prueba de Kruskal-Wallis no reveló diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (Figura 5).
Comparación de la incidencia de la reconstrucción después del restablecimiento del flujo sanguíneo
Se produjo hemorragia anastomótica que requirió reconstrucción después de la restauración del flujo sanguíneo en dos pacientes (8,6%) que se sometieron a reconstrucción del manguito auricular izquierdo con colgajo auricular posterior, tres (15,0%) que se sometieron a reconstrucción con parche aórtico y tres (20,0%) que se sometieron a reconstrucción con parche pericárdico. A pesar de la menor incidencia de reconstrucción después de la reconstrucción con manguito auricular izquierdo giratorio con colgajo auricular posterior, el análisis mediante la prueba de chi cuadrado no reveló diferencias significativas entre los grupos (χ2 = 0,808, p = 0,667).
Comparación de la velocidad de salida
La velocidad de salida, medida por ecografía esofágica (Figura 6), reveló que los pacientes de los tres grupos presentaban canales de salida de la vena pulmonar normales, sin diferencias significativas en la tasa de flujo entre los grupos ni para el derecho (reconstrucción con manguito auricular izquierdo giratorio con colgajo auricular posterior, 53,94 ± 16,3 cm/s; reconstrucción con parche aórtico, 60,0 ± 21,5 cm/s; reconstrucción con parche pericárdico, 56,4 ± 17,9 cm/s; P > 0,05) o izquierda (reconstrucción del manguito auricular izquierdo con colgajo auricular posterior, 64,8 ± 18,1 cm/s; reconstrucción con parche aórtico, 68,8 ± 19,8 cm/s; reconstrucción con parche pericárdico, 59,5 ± 16,8 cm/s; P > 0,05) (Figura 7).
Comparación de la ecografía cardíaca a los 30 días del postoperatorio
Los resultados de la ecografía Doppler color cardíaca preoperatoria y postoperatoria no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la presión arterial sistólica pulmonar preoperatoria o postoperatoria entre los tres grupos (P > 0,05) (Figura 8). Sin embargo, la presión arterial sistólica de la arteria pulmonar postoperatoria fue significativamente menor que la presión arterial sistólica de la arteria pulmonar preoperatoria en los tres grupos (reconstrucción del manguito auricular izquierdo con colgajo auricular posterior, 24,5 ± 7,5 vs 41,4 ± 16,6 mmHg, P < 0,01; reconstrucción con parche aórtico, 27,6 ± 8,6 vs 35,2 ± 11,1 mmHg, P < 0,05; reconstrucción con parche pericárdico 27,7 ± 7,5 vs 35,9 ± 14,6 mmHg, P < 0,05).
Comparación del DGP postoperatorio y la supervivencia perioperatoria
Se observó una mayor incidencia de DGP en el grupo de reconstrucción con manguito auricular izquierdo giratorio con colgajo auricular posterior (8,6%) que en los grupos de reconstrucción con parche aórtico (5,0%) o pericárdico (13,3%); sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (χ2 = 0,431, P = 0,806). Cuatro pacientes fallecieron en el período perioperatorio, uno de los cuales se sometió a reconstrucción del manguito auricular izquierdo con colgajo auricular posterior, mientras que tres se sometieron a reconstrucción con parche aórtico (χ2 = 2,515, p = 0,284).
Comparación de datos clínicos a los 90 días del postoperatorio
A los 90 días del postoperatorio, no hubo diferencias significativas en las características clínicas relevantes entre los grupos (Tabla 2). La función pulmonar, medida por el volumen espiratorio forzado/capacidad vital forzada y la gasometría arterial, mejoró significativamente a los 90 días del postoperatorio en comparación con el preoperatorio; sin embargo, no hubo diferencias significativas en esta mejora entre los tres grupos (Tabla 1 y Tabla2).
Figura 1: Diagrama anatómico del pulmón del donante. (A) Condición normal del manguito auricular izquierdo del pulmón donante después de la separación corazón-pulmón. Se conserva la pared posterior posterior posterior posterior y suficiente pared anterior. (B) El defecto clásico de la pared anterior del manguito auricular izquierdo del donante: falta la pared auricular anterior del pulmón del donante derecho. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Diagrama de reconstrucción y anastomosis del manguito auricular izquierdo. (A) Defecto de la pared anterior en el lado derecho del manguito auricular del donante; Una vez completada la anastomosis de la tráquea y la arteria, el exceso de pared posterior de la aurícula se corta de abajo hacia arriba para formar un colgajo auricular. (B) Completar la anastomosis de la pared auricular posterior. (C) El borde del colgajo auricular se anastomosa a la pared anterior del manguito auricular del receptor, con la membrana interna del colgajo auricular hacia adentro. (D) El borde restante del manguito auricular se anastomosa a la pared anterior del receptor. Después de apretar y abrir el escape, el brazalete se expandió bien, sin sangrado y sin necesidad de reconstrucción. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Dibujos lineales de la Figura 2. (A) Defecto de la pared anterior en el lado derecho del manguito auricular del donante. Una vez completada la anastomosis de la tráquea y la arteria, el exceso de pared posterior de la aurícula se corta de abajo hacia arriba para formar un colgajo auricular. (B) Completar la anastomosis de la pared auricular posterior. (C) El borde del colgajo auricular se anastomó a la pared anterior del manguito auricular del receptor, con la membrana interna del colgajo auricular haciaadentro. (D) El borde restante del manguito auricular se anastomosa a la pared anterior del receptor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Ecografía esofágica del flujo anastomótico auricular bilateral. Las imágenes de ultrasonido transesofágico se adquirieron en el quirófano después de completar toda la anastomosis, mostrando que el flujo anastomótico auricular bilateral era normal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Comparación de la duración de la anastomosis del manguito auricular. (A) Tiempo de anastomosis del manguito auricular del lado derecho (reconstrucción). (B) Tiempo de anastomosis del manguito auricular del lado izquierdo (no reconstruido). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Ecografía esofágica del caudal de salida bilateral. (A) Medición de la velocidad del flujo en la anastomosis auricular pulmonar derecha. (B) Medición de la velocidad de flujo en la anastomosis auricular pulmonar izquierda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Velocidad de salida bilateral determinada por ecografía esofágica. (A) Medición de la velocidad de flujo en la anastomosis auricular pulmonar derecha. (B) Medición de la velocidad de flujo en la anastomosis auricular pulmonar izquierda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Ecocardiografía a los 30 días de la cirugía. Se observaron diferencias en la presión arterial sistólica pulmonar preoperatoria y postoperatoria, medida como 4V²TR + RPA mmHg. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Característica | Técnica utilizada para la reconstrucción del manguito | Valor P | ||
| Colgajo auricular posterior (N = 23) | Parche aórtico (N = 20) | Parche pericárdico (N = 15) | ||
| Donante | ||||
| Sexo (F/M) | 5/18 | 4/16 | 4/11 | Ns |
| Edad (años) | 35,0 ± 12,9 | 36,1± 12,1 | 36,7± 10,9 | 0.86 |
| Arterial PO2/FiO2 | 401 ± 102 | 422± 106 | 426 ± 101 | 0.14 |
| Destinatario | ||||
| Sexo (F/M) | 2/21 | 4/16 | 6/9 | - |
| Edad (años) | 47,3 ± 21,0 | 52,3± 16,2 | 49,5 ± 21,4 | Ns |
| PO2 (mmHg) | 91,6 ± 21,6 | 106,7±38,3 | 102.2±35.2 | Ns |
| PCO2 (mmHg) | 55,2 ± 21,7 | 54,6 ± 17,3 | 47,4 ± 11,2 | Ns |
| SatO2 (%) | 96,6 ± 2,1 | 92,9± 20,3 | 91,9 ± 17,3 | Ns |
| FEV1/FVC | 49,4 ± 23,9 | 48,7± 30,0 | 63,7 ± 26,0 | Ns |
| PAP (cm/s) | 38,8 ± 17,9 | 44,4± 23,0 | 39,1 ± 24,4 | Ns |
Tabla 1: Características basales de los donantes y receptores de trasplante pulmonar. Los valores se presentan como media ± desviación estándar. Se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para comparar los grupos. Abreviaturas: F = mujer; FEV1 = volumen espiratorio forzado; FiO2 = fracción de oxígeno inspirado; CVF = capacidad vital forzada; M = hombre; PAP = presión de la arteria pulmonar; PCO2 = presión parcial de dióxido de carbono; PO2 = presión parcial de oxígeno; SatO2 = saturación de oxígeno.
| Característica | Técnica utilizada para la reconstrucción del manguito | Valor P | ||
| Colgajo auricular posterior (N = 23) | Parche aórtico (N = 20) | Parche pericárdico (N = 15) | ||
| PO2 | 113,2 ± 24,1 | 97,3 ± 27,5 | 98,8 ± 27,0 | Ns |
| PCO2 | 40,4 ± 5,7 | 39,2 ± 10,8 | 36,4 ± 7,2 | Ns |
| SatO2 | 98,1 ± 0,9 | 93,0 ± 21,1 | 93,7 ± 16,7 | Ns |
| FEV1/FVC | 86,1 ± 10,3 | 87,1 ± 19,4 | 81,9 ± 17,6 | Ns |
Tabla 2: Características clínicas de los trasplantados pulmonares a los 90 días del postoperatorio. Los valores se presentan como media ± desviación estándar. Se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para comparar los grupos. Abreviaturas: FEV1 = volumen espiratorio forzado; CVF = capacidad vital forzada; PCO2 = presión parcial de dióxido de carbono; PO2 = presión parcial de oxígeno; SatO2 = saturación de oxígeno.
Discusión
Entre 2021 y 2023, el equipo del Segundo Hospital de la Universidad de Zhejiang/Centro de Trasplante de Pulmón de Wuxi realizó 931 trasplantes de pulmón, de los cuales 71 implicaron la reconstrucción del manguito auricular izquierdo de un donante. Para reducir la heterogeneidad, solo se incluyeron 58 trasplantes de doble pulmón en este estudio. Los parches artificiales son poco utilizados en nuestro centro, por lo que no se incluyeron en este estudio.
El tiempo de anastomosis del lado de la reconstrucción fue significativamente menor en el grupo de reconstrucción con manguito auricular rotatorio con colgajo auricular posterior que en los grupos de reconstrucción con parche aórtico y pericárdico, lo que indica que la nueva técnica quirúrgica acortó efectivamente el tiempo quirúrgico. No hubo diferencia en el tiempo de anastomosis del lado no reparado, lo que sugiere consistencia quirúrgica, lo que indica que la diferencia en el tiempo de anastomosis en el lado reparado se debió a la diferencia en la técnica.
La ecografía esofágica indicó que no había diferencias significativas en la velocidad del flujo de salida bilateral, lo que demuestra la viabilidad del nuevo enfoque. La ecografía cardíaca y los resultados de los pacientes también indicaron una buena recuperación a corto plazo después de la nueva técnica, sin diferencias significativas en las complicaciones y reacciones adversas a corto plazo en comparación con el método tradicional de reconstrucción con parche. Esto fue respaldado por las evaluaciones de la función pulmonar y la gasometría arterial 90 días después del trasplante.
Para asegurar un flujo sanguíneo suave en la vena pulmonar, el manguito auricular izquierdo debe ser anastomosado durante el trasplante pulmonar3. Durante la extracción pulmonar del donante, la separación cardiopulmonar ideal requiere la preservación del manguito auricular izquierdo intacto, incluyendo la pared posterior intacta y la pared auricular anterior adecuada2. Los defectos del manguito auricular son lesiones comunes sufridas durante la extracción pulmonar del donante3, cuando la necesidad de utilizar tanto el corazón como el pulmón del donante a menudo resulta en competencia en algunas áreas anatómicas, particularmente el área auricular izquierda, lo que puede conducir a un defecto del manguito auricular en el pulmón del donante7. El hecho de que la separación cardiopulmonar del donante deba realizarse in vivo o in vitro sigue siendo objeto de controversia.
En la actualidad, la separación cardiopulmonar in vivo es la técnica preferida 2,8. Sin embargo, la separación cardiopulmonar in vitro puede exponer mejor el área auricular izquierda, donde puede existir competencia cardiopulmonar5. Un defecto de la pared auricular anterior del pulmón del donante derecho es el tipo más común de defecto del manguito auricular del donante debido a la presencia del surco interauricular4. La disección meticulosa y la disociación del surco interauricular pueden exponer mejor la pared auricular anterior izquierda en el lado derecho y prevenir defectos en el manguito auricular del pulmón donante derecho3.
Cuando se producen defectos del manguito auricular, la anastomosis intraoperatoria se vuelve más difícil y, a menudo, es necesario moldear y reconstruir el manguito auricular para prevenir el sangrado y las complicaciones relacionadas con el canal de salida venoso, lo que aumenta el tiempo de isquemia fría. Los estudios han demostrado que, aunque el tiempo prolongado de isquemia fría debido al aumento de la duración de la anastomótica no tiene efecto sobre la supervivencia a largo plazo, puede afectar la supervivencia a los 90 días después de la operación y aumentar el riesgo de complicaciones de la vía aérea9. Los defectos en el manguito auricular también hacen que los donantes se degraden de ideal a marginal10.
Cuando se producen defectos del manguito auricular, la anastomosis forzada con tensión o anastomosis separada de las venas pulmonares superior e inferior aumenta el riesgo de obstrucción del canal de salida venoso11. En cambio, una anastomosis auricular posterior ligeramente más compacta y una anastomosis anterior más laxa y sin tensión pueden abrir el canal de salida de la aurícula izquierda. Hammond et al.5 introdujeron el uso de tejido pericárdico adyacente a la vena pulmonar para la reconstrucción, lo que resultó en una anastomosis del manguito auricular ancha y lisa y un caudal de perfusión bilateral compatible con el receptor. Se ha argumentado que la anastomosis directa del pericardio periférico sin reforzar el muñón de la vena pulmonar al pericardio puede reducir el riesgo de bloqueo o estrechamiento de la abertura venosa12. La disponibilidad de tejido pericárdico y sus buenos resultados lo convierten en el material más importante para la reconstrucción del parche del manguito auricular. Sugimoto et al.6 reportaron un método de uso de la arteria pulmonar donante en exceso para reconstruir manguitos auriculares, con buenos resultados quirúrgicos. Sin embargo, no ha habido informes sobre el uso del excedente de la pared auricular posterior izquierda del pulmón donante para reconstruir los defectos de la pared anterior.
En este artículo, presentamos este nuevo método de reconstrucción del manguito auricular del donante, denominado técnica de reconstrucción del manguito auricular izquierdo giratorio con colgajo auricular posterior, y comparamos y analizamos su seguridad. En cuanto a la cirugía, el método de reconstrucción del manguito auricular izquierdo con colgajo auricular posterior es más cómodo y rápido, ya que no requiere la formación de manguito auricular in vitro , sino que puede repararse directamente durante la anastomosis. Además, debido a que el área reconstruida está hecha del mismo tejido auricular, la compatibilidad del tejido es buena y hay una preservación máxima del suministro de sangre al área reparada. En cuanto al pronóstico, el método de colgajo auricular posterior puede mantener el manguito auricular anterior suelto después de la anastomosis y reducir la aparición de complicaciones relacionadas con el flujo venoso, el sangrado y la reconstrucción en comparación con los métodos de reconstrucción con parche, así como disminuir el tiempo de isquemia fría a través de una anastomosis más rápida. Este sencillo método quirúrgico proporciona una estrategia factible para la reconstrucción de los defectos del manguito auricular en la vena pulmonar del donante, con buenos resultados clínicos.
Este estudio tiene ciertas limitaciones. Por ejemplo, la diferencia estadística en la proporción de receptores masculinos y femeninos entre los tres grupos y la incapacidad de mantener la misma calidad de los pulmones del donante debido a la complejidad del trasplante pulmonar pueden haber afectado los resultados del estudio. Este método solo es aplicable al tipo más común de defecto del manguito auricular, el defecto de la pared auricular anterior, y requiere una pared auricular posterior intacta. Si la pared auricular posterior está incompleta, se requiere la reconstrucción con parche u otros métodos de formación.
En conclusión, este estudio describe un nuevo método de reconstrucción del manguito auricular izquierdo con pulmón de donante. Este nuevo método puede tratar eficazmente los defectos de la pared anterior del manguito auricular durante el trasplante de pulmón mediante la rotación del colgajo auricular posterior. Aunque no se observaron diferencias significativas en las tasas de complicaciones y obstrucción venosa a corto plazo entre los métodos de reconstrucción con colgajo auricular posterior y con parche, el uso del método del colgajo auricular posterior redujo eficazmente el tiempo de anastomosis del manguito auricular. En comparación con el método tradicional de reconstrucción con parche, también reduce la dificultad de la operación y tiene el potencial de reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo, como la isquemia anastomótica y la trombosis mural. Por lo tanto, esta técnica proporciona una estrategia factible para la reconstrucción del defecto del manguito auricular y puede mejorar la tasa de utilización efectiva de los pulmones del donante.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Agradecimientos
Esta investigación fue apoyada por el Programa Nacional de Investigación y Desarrollo Clave de China. (Proyecto Nº 2023YFC2507100).
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| CIZALLAS ACE+7 | ETHICON | HARH23 | |
| Cortador lineal endoscópico articulado | ETHICON | PSEE45A | |
| Pinzas de tejido atraumático | Delacroix-Chevalier | DC13200-24/DC13200-20 | |
| Pinza de bloqueo auricular | Delacroix-Chevalier | DC40672-26/DC40673-26 | |
| Sutura monofilamento azul no absortable (4-0) | ETHICON | REF8521 | |
| Sutura monofilamento azul no absortable (5-0) | ETHICON | HS6856 | |
| Broncoscopio | OLYMPUS | BF-Q170 | |
| Vitryl Plus sutura antibacteriana recubierta (1-0) | ETHICON | VCP359 | |
| ecógrafo de diagnóstico | PHILIPS | EPIQ 7C | |
| Diprivan Inyección | AstraZeneca | 1% c/v | |
| Grapadora de piel desechable | Pride | P-PF-35R | |
| ECMO | Maquet | CARDIOHELP-i | |
| Lápiz electroquirúrgico | AESCULAP | GN300 | |
| Portaagujas | Delacroix-Chevalier | DC51170-24/G30154 | |
| Aspirador de presión negativa | SMAF | YX930 | |
| PDS II absorbible sutura (4-0) | ETHICON | W9109 | |
| Pinza de bloqueo de la arteria pulmonar | Delacroix-Chevalier | DC13010-23/DC13010-23 | |
| Inyección de clorhidrato de remifentanilo | CNPIC | H20223422 | |
| Thoratrak Sistema retractor MICS | Medtronic | 28605 | |
| Tijeras de tejido | Delacroix-Chevalier | B25925 |
Referencias
- Young, K. A., Dilling, D. F. The future of lung transplantation. Chest. 155 (3), 465-473 (2019).
- Copeland, H., et al. Donor heart and lung procurement: A consensus statement. J Heart Lung Transplant. 39 (6), 501-517 (2020).
- Sundaresan, S., Trachiotis, G. D., Aoe, M., Patterson, G. A., Cooper, J. D. Donor lung procurement: assessment and operative technique. Ann Thorac Surg. 56 (6), 1409-1413 (1993).
- Oto, T., et al. Techniques of reconstruction for inadequate donor left atrial cuff in lung transplantation. Ann Thorac Surg. 81 (4), 1199-1204 (2006).
- Hammond, G. L., Franco, K. L., Baldwin, J. C. Method of single-lung transplantation in the absence of a left atrial cuff. Ann Thorac Surg. 54 (2), 379-380 (1992).
- Sugimoto, S., et al. Pulmonary artery patch for an inadequate donor atrial cuff in the absence of donor pericardium in lung transplantation. Surg Today. 47 (3), 399-401 (2017).
- Contreras, F. J., et al. Dual procurement of lung and heart allografts does not negatively affect lung transplant outcomes. J Surg Res. 259, 106-113 (2021).
- Copeland, H., Copeland, J., Hayanga, J. W. A. Cardiac and pulmonary donor procurement. Curr Opin Organ Transplant. 23 (3), 281-285 (2018).
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- Yarbrough, W. M., et al. Alternative technique for salvage of donor lungs with insufficient atrial cuffs. Ann Thorac Surg. 88 (4), 1374-1376 (2009).
Reimpresiones y permisos
