Aspergilosis broncopulmonar alérgica ayudada por lavado broncoalveolar: un caso clínico

Resumen

Este protocolo describe un flujo de trabajo diagnóstico progresivo para pacientes jóvenes y atípicos con aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) que no responden a la terapia antibacteriana. Incluye broncoscopia, análisis del líquido de lavado broncoalveolar (BALF) y secuenciación de nueva generación dirigida (tNGS) para detectar lecturas de secuencias de Aspergillus fumigatus , con consentimiento informado y aprobación ética.

Resumen

Este protocolo establece un objetivo principal claro: desarrollar un flujo de trabajo diagnóstico estructurado y accionable que permita diferenciar con precisión la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) de otras enfermedades respiratorias crónicas con presentaciones similares en pacientes jóvenes con síntomas respiratorios refractarios. En esta población, el ABPA suele diagnosticarse erróneamente debido a características clínicas no clásicas, lo que provoca retrasos evitables en la terapia dirigida y una incertidumbre diagnóstica persistente en la práctica clínica rutinaria. El flujo de trabajo diagnóstico está diseñado como un enfoque integrado y de varios pasos que incorpora evaluación clínica integral, tomografía computarizada de alta resolución (HRCT), broncoscopia y análisis de fluido de lavado broncoalveolar (BALF), incluyendo el ensayo de galactomanana, junto con secuenciación de nueva generación dirigida (tNGS) para detectar Aspergillus fumigatus La secuencia se lee. Estos componentes funcionan como herramientas complementarias dentro de un marco holístico, guiando a los clínicos a través de la evaluación secuencial de casos atípicos de ABPA. Para demostrar la aplicabilidad clínica, el flujo de trabajo se implementó en un paciente masculino de 22 años con antecedentes de 10 años de tos recurrente y producción de esputo, que inicialmente había sido diagnosticado erróneamente con bronquiectasis infecciosa y no respondía a la terapia antibacteriana. La aplicación del flujo de trabajo permitió la integración de hallazgos seriados de HRCT, pruebas BALF, resultados de tNGS para lecturas de secuencias de Aspergillus fumigatus y datos serológicos de base, conduciendo finalmente a un diagnóstico definitivo de ABPA. Este protocolo destaca que una estrategia diagnóstica multimodal puede aumentar la confianza en pacientes jóvenes con síntomas respiratorios refractarios y niveles elevados de IgE en el suero, reduciendo la ambigüedad diagnóstica y facilitando el inicio oportuno de terapias antiinflamatorias y antifúngicas dirigidas para mejorar los resultados clínicos.

Introducción

El objetivo principal de este informe de caso es ilustrar un flujo de trabajo diagnóstico estructurado para identificar ABPA en pacientes jóvenes con presentaciones clínicas atípicas y antecedentes de diagnósticos erróneos.

ABPA es una enfermedad pulmonar alérgica causada por Aspergillus spp., especialmente Aspergillus fumigatus. Sus manifestaciones clínicas son complejas y heterogéneas, caracterizadas principalmente por episodios similares al asma, sombras infiltrativas recurrentes en la imagen pulmonar y bronquiectasia. En 1952, el académico británico Hinson describió por primera vez esta condición¹. Como enfermedad progresiva, la ABPA presenta características clínicas complejas y criterios diagnósticos complejos, y a menudo se diagnostica erróneamente como bronquiectasia con infección o asma^{simple 2,3}. Los criterios diagnósticos para ABPA han sido definidos en las directrices de la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal (ISHAM) y en el Consenso de Expertos Chinos^de 2022 ^4,5. Estas incluyen características principales (aumento de la IgE total sérica, positividad específica de IgE para Aspergillus y anomalías radiológicas) y características menores (eosinofilia periférica y positividad específica de IgG para Aspergillus), todas las cuales deben ser evaluadas para el diagnóstico ^4,5.

Este caso es notable por abordar una laguna crítica en la práctica clínica: el diagnóstico de ABPA en pacientes jóvenes con presentaciones no clásicas. A diferencia de la mayoría de los casos reportados en pacientes de mediana edad o ancianos con asma documentada, este paciente masculino de 22 años no tenía diagnóstico previo de asma, solo síntomas respiratorios leves en el momento del ingreso y un diagnóstico erróneo de larga data de "bronquiectasis infecciosa". El caso pone de manifiesto un punto clave de decisión clínica: cuando la terapia antibacteriana convencional falla y la IgE en suero está notablemente elevada (>10 veces el límite superior normal), la escalada diagnóstica con muestreo mínimamente invasivo y pruebas moleculares avanzadas se vuelve imprescindible. Este escenario es común pero poco informado, lo que hace que el flujo de trabajo estructurado descrito aquí sea muy instructivo para los clínicos.

Las vías diagnósticas existentes de ABPA priorizan las pruebas basadas en suero y la radiología; Sin embargo, estos enfoques tienen limitaciones. El galactomanano sérico es falso negativo en el 30%–50% de los casos no invasivos^{de ABPA 6}, y los hallazgos de la HRCT coinciden con los de bronquiectasia, neumonía y enfermedad pulmonar obstructiva^{crónica 7}. El análisis BALF permite la detección de biomarcadores fúngicos locales, mientras que el tNGS permite la identificación sensible de lecturas de secuencia de Aspergillus fumigatus. Sin embargo, estas herramientas siguen infrautilizadas debido a preocupaciones sobre la invasividad, el coste y la falta de integración estandarizada en los flujos de trabajo diagnósticos. Este caso contextualiza su papel dentro de un marco escalonado alineado con enfoques diagnósticos multimodales^{emergentes 4,5}.

Este enfoque diagnóstico es aplicable a pacientes con síntomas respiratorios crónicos o recurrentes que duran al menos 3 meses, que no responden a la terapia antibacteriana, con evidencia de bronquiectasia o consolidación en la HRCT, y IgE sérico elevado (>500 UI/mL) o eosinofilia (>500 células/μL). Se debe tener precaución en pacientes con contraindicaciones para broncoscopia o baja probabilidad previa al test.

Al integrar datos clínicos, radiológicos y de laboratorio, este caso proporciona un flujo de trabajo accionable para el diagnóstico de ABPA en pacientes jóvenes y atípicos y enfatiza el papel complementario de los biomarcadores BALF y el tNGS (55 lecturas de secuencia de Aspergillus fumigatus; umbral de detección: ≥10 lecturas)^8,9,10.

Presentación del caso:
Durante la evaluación clínica, se consideraron y excluyeron de forma integral los diagnósticos diferenciales—incluyendo bronquiectasis infecciosa, neumonía crónica y exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Un hombre de 22 años fue ingresado con un historial de 10 años de tos recurrente y expectoración, que había empeorado en 2 días. No había antecedentes familiares de tuberculosis ni asma. El paciente tenía un historial de tabaquismo de 2 años (20 cigarrillos al día). El paciente informó de una ligera opresión en el pecho y dolor relacionado con la tos. La saturación de oxígeno era del 93% mientras el paciente recibía la inhalación de ogénito a 5 L/min. La auscultación reveló lieves esas húmedas en la parte superior derecha del pulmón sin sibilancias. Los sonidos respiratorios disminuyeron y el paciente presentó dispnea expiratoria.

Las pruebas preliminares de laboratorio mostraron un nivel total de IgE de 1400 UI/mL (límite superior normal: 100,0 UI/mL). Las pruebas inmunológicas séricas de Aspergillus combinadas con la detección de D-glucano fúngico mostraron 1-3-β-D-glucano a 25,1 pg/mL y Aspergillus galactomannan a 0,016 S/CO. LA CTRC confirmó inflamación del lóbulo superior con consolidación parcial y bronquiectasia en ambos pulmones (Figura 1).

Inicialmente se diagnosticó al paciente una infección pulmonar y se trató con piperacilina–tazobacactam y ambróxol. Tras una semana, la THC mostró inflamación persistente con consolidación parcial en ambos lóbulos superiores, progresión en el lóbulo superior izquierdo, impacción del moco bronquial en el lóbulo superior derecho y bronquiectasia bilateral del lóbulo superior superior (Figura 2).

Tras la broncoscopia, se observaron tapones mucosos purulentos y se aspiraron tapones mucopurulentos marrones. La citología de BALF mostró un nivel de galactomanano de 3,344 S/CO. tNGS detectó 55 lecturas de secuencia de Aspergillus fumigatus , mientras que el cultivo microbiano rutinario fue negativo.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
Al paciente se le diagnosticó ABPA y recibió metilprednisolona (40 mg/día) combinada con voriconazol (200 mg cada 12 horas). Tras 10 días, los síntomas mejoraron y la terapia se pasó a tratamiento oral.

La TCC de seguimiento demostró reducción de la inflamación pulmonar, resolución de tapones mucosos y bronquiectasia persistente en el pulmón derecho (Figura 3). El paciente fue dado de alta con corticosteroides orales y fluconazol (200 mg cada 12 horas).

En el seguimiento, más de 6 meses después del diagnóstico, la condición del paciente seguía mejorando, con una mayor resolución de las lesiones pulmonares en comparación con el estado inicial.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Minhang, Universidad de Fudan (Aprobación: 2025-018-01K). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente antes de todos los procedimientos clínicos, en cumplimiento de los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Todos los datos de los pacientes fueron anonimizados y no se reveló información personal identificable en este informe. Los reactivos y equipos utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Evaluación previa al tratamiento e inicio de la terapia empírica

1. Se realizó una historia clínica detallada y una evaluación de los síntomas. Se realizaron los siguientes exámenes de laboratorio de referencia: hemograma completo, análisis de gases arteriales, panel de patógenos respiratorios (incluyendo SARS-CoV-2 y EBV), serología de Aspergillus y un ensayo fúngico (1,3)-β-D-glucano.
2. Se realizó tomografía computarizada torácica (TC) para evaluar lesiones inflamatorias pulmonares y anomalías estructurales basándose en resultados anómalos de análisis de sangre periférica que sugirieron infección.
3. Se realizó una prueba de dilatación bronquial para detectar asma subyacente en presencia de tos, expectoración y sibilancias. Se realizó cultivo de esputo con pruebas de sensibilidad a fármacos y tinción de bacilos ácido-rápidos para identificar microorganismos patógenos y excluir la tuberculosis pulmonar.
4. Se inició el tratamiento empírico basándose en hallazgos bioquímicos integrados y de TAC torácico que sugerían infección pulmonar, incluyendo oxigenoterapia, piperacilina–tazobactam intravenosa para terapia antiinfecciosa y ambróxol para expectoración y mucolitis.

2. Evaluación de la eficacia de la terapia antibacteriana y escalada diagnóstica

1. Se realizó una tomografía computarizada de tórax de seguimiento para evaluar la eficacia del tratamiento y la progresión de la enfermedad en ausencia de mejoría clínica tras la terapia antibacteriana.
2. Se realizó broncoscopia para la extracción de tapones mucosos en casos con evidencia radiológica de progresión de la enfermedad y formación de tapones mucosos. Se recogió BALF y se envió para análisis citológico, cultivo microbiano rutinario y pruebas específicas de anticuerpos para Aspergillus fumigatus.
3. Se inició y ajustó la terapia antialérgica y antifúngica dirigida en función de resultados positivos en pruebas de anticuerpos específicas de Aspergillus fumigatus, incluyendo metilprednisolona intravenosa (40 mg una vez al día) y voriconazol intravenoso (200 mg cada 12 horas).

3. Evaluación y ajuste de la respuesta terapéutica dirigida

1. Se realizó una tercera tomografía computarizada de tórax y un panel completo de pruebas bioquímicas para evaluar la respuesta terapéutica a terapias antialérgicas y antifúngicas dirigidas.
2. Para los pacientes que mostraron mejoría clínica y radiológica significativa, la terapia se pasó a un régimen de mantenimiento oral que consistía en voriconazol oral (200 mg cada 12 horas durante 4 meses) y prednisona oral (35 mg una vez al día, reducida a 15 mg una vez al día tras 2 semanas, y luego reducida a 5 mg una vez al día durante otras 2 semanas antes de la suspensión gradual).

4. Seguimiento de la terapia de mantenimiento a largo plazo y seguimiento de biomarcadores

1. Se realizaron tomografías computarizadas torácicas repetidas para evaluar la resolución de las lesiones inflamatorias pulmonares y los cambios estructurales.
2. Se reevaluaron los niveles totales de IgE en suero y los recuentos de eosinófilos en sangre periférica para monitorizar la mejora en los biomarcadores de laboratorio relacionados con ABPA.

Resultados

El curso clínico del paciente mostró una mejora significativa tras la terapia dirigida para ABPA, observándose cambios sistemáticos en biomarcadores diagnósticos, hallazgos radiológicos y síntomas clínicos.

El paciente fue iniciado con metilprednisolona (40 mg/día) y voriconazol (200 mg cada 12 horas). En 10 días se observó una mejora notable en la tos, la expectoración y la dispnea. Las tomografías de seguimiento por TCR (Figura 3

Discusión

En China, la bronquiectasis es una enfermedad respiratoria crónica común con una incidencia relativamente alta. Entre las personas de 40 años o más, la bronquiectasia postinfecciosa es más^{prevalente 7}. Aunque la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) no es infrecuente en la práctica clínica, los diagnósticos erróneos y los diagnósticos fallidos siguen siendo frecuentes debido a descripciones inespecíficas de síntomas, criterios diagnósticos inconsistentes y o...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Kit específico de ensayo IgE para Aspergillus	Thermo Fisher Scientific, EE. UU.	Kit ELISA Aspergillus IgE	Ensayo inmunoenzimático ligado a enzimas para la detección de IgE específica de Aspergillus; corte: >0,35 kUA/L; resultado del paciente: 2,8 kUA/L
Kit de ensayo Aspergillus galactomannan	Laboratorios Bio-Rad, EE. UU.	Platelia Aspergillus Ag EIA	Inmunoensayo enzimático (EIA) para la detección de Aspergillus galactomanano; resultado sérico: 0,016 ODI, resultado BALF: 3,344 ODI; límite: >0,5 ODI
Kit específico de ensayo IgG para Aspergillus fumigatus	Thermo Fisher Scientific, EE. UU.	ELISA Aspergillus fumigatus IgG Kit	Ensayo inmunoenzimático ligado a enzimas para la detección de IgG específica de Aspergillus fumigatus; corte: >1,0 AU/mL; resultado del paciente: 1,6 UA/mL
Kit de contaminación de bacilos ácido-rápido	Solarbio, China	AS-1010	Reactivos/Pruebas de diagnóstico
Ambroxol	Boehringer Ingelheim International GmbH, China	ABX-30	Fármacos terapéuticos
Analizador bioquímico automatizado	Roche Diagnostics, Suiza	Cobas 8000	Pruebas séricas de IgE/eosinófilos
Kit de tubos de colección BAL	Medtronic plc, China	49445	Materiales de recogida de muestras
Contenedor de recogida BALF	Corning, EE. UU.	352070	Materiales de recogida de muestras
Broncoscopio	Olympus Corporation, Japón	BF-1TQ290	Muestreo de las vías respiratorias inferiores
TAC de tórax	Siemens, GER	Fuerza de definición de los somatomatos	Escáner de tomografía computarizada de alta resolución (HRCT) utilizado para la cirugía pulmonar
Reactivos para pruebas de sensibilidad a fármacos	BD, EE. UU.	BD BBL Sensi-Disc	Reactivos/Pruebas de diagnóstico
Sistema de historial médico electrónico	Cerner Corporation, EE. UU.	Milenio	Gestión de datos de pacientes
Kit de ensayo de hongos (1,3)-β-D-Glucano	Asociados de Cape Cod, China	Fungitell	Ensayo cromogénico cuantitativo para detección fúngica (1,3)-β-D-glucano; Rango normal: < 20 pg/mL; Resultado del paciente: 25,1 pg/mL
Broncoscopio flexible	Olympus, Japón	BF-1T260	Broncoscopio con canal de trabajo de 2,8 mm; utilizado para la inspección de las vías respiratorias y la recogida de BALF del lóbulo superior derecho del segmento posterior
Fluconazol	Pfizer Inc, EE. UU.	FLC-200	Fármacos terapéuticos
Analizador hematológico	Sysmex	XN-9000	Analizador hematológico automatizado utilizado para el recuento de eosinófilos en sangre periférica; Resultado pretratamiento del paciente: 850 células/μ L
Software de análisis de imágenes HRCT	Siemens Healthineers, Alemania	syngo.via	Cuantificación de lesiones pulmonares
Metilprednisolona	Pfizer Inc, EE. UU.	MP-40	Fármacos terapéuticos
Incubadora de cultivos microbianos	Thermo Fisher Scientific, EE. UU.	3110	Cultivo microbiano BALF
Piperacilina– Tazobactam	Pfizer Inc, EE. UU.	TZP-4.5	Fármacos terapéuticos
Prednisona	Pfizer Inc, EE. UU.	PDN-5	Fármacos terapéuticos
Panel de patógenos respiratorios (SARS-CoV-2, EBV)	BGI Genomics, China	2019-nCoV/EBV-001	Reactivos/Pruebas de diagnóstico
Kit de ensayo total de IgE en suero	Beckman Coulter, China	Immage 800 IgE Kit	Kit cuantitativo ELISA para la medición de IgE total en suero; límite superior normal: 100 UI/mL; utilizado para detectar IgE elevada (1400 UI/mL) en el paciente
Medios de cultivo de esputo	Thermo Fisher Scientific, EE. UU.	TSA-100	Reactivos/Pruebas de diagnóstico
Solución salina estéril para lavado	Baxter, China	0,9% NaCl-500mL	Materiales de recogida de muestras
Plataforma de secuenciación de próxima generación dirigida (tNGS)	BGI Genomics, China	MGISEQ-2000	plataforma de secuenciación metagenómica para análisis de ADN BALF; Umbral de detección: ≥ 10 lecturas de secuencia; identificaron 55 secuencias de Aspergillus fumigatus
Kit de preparación para la biblioteca tNGS	Illumina, EE. UU.	Kit de preparación para la biblioteca de ADN de MGIEasy	Kit de preparación de biblioteca para la secuenciación de ADN microbiano; Utilizado para el procesamiento de muestras de BALF antes del tNGS
Software de análisis de datos tNGS	Illumina, EE. UU.	BaseSpace	Alineación/identificación de lectura de secuencia
Plataforma de secuenciación tNGS	Illumina, EE. UU.	NextSeq 550	Plataforma de secuenciación tNGS
Voriconazol	Pfizer Inc, EE. UU.	VRC-200	Fármacos terapéuticos