Navegando los ángulos: un análisis retrospectivo de los resultados a un año de la trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia en glaucoma primario de ángulo abierto

Resumen

La trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia reduce significativamente la presión intraocular y la medicación en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto. Los cambios de ángulo postoperatorio incluyen inserción frontal del iris, estrechamiento del ancho del ángulo, reducción y acumulación de pigmentos, y formación frecuente de PAS, predominantemente en el cuadrante nasal. Estos efectos se mantienen estables durante el seguimiento de los 12 meses.

Resumen

Este estudio tuvo como objetivo evaluar los cambios de ángulo postoperatorio tras trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia (GATT) en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (POAG) durante un año de seguimiento. Realizamos un análisis retrospectivo de 60 ojos de 41 pacientes con POAG que se sometieron a GATT, evaluando la presión intraocular (PIO), el número de medicamentos hipotensivos oculares y los hallazgos gonioscópicos preoperatorios y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios utilizando la clasificación Spaeth. La PIO postoperatoria y el uso de medicamentos se redujeron significativamente durante el seguimiento. El examen gonioscópico reveló movimiento hacia adelante de la inserción de la raíz del iris en todos los cuadrantes, especialmente en inferior, con un ancho de ángulo que se estrechaba hasta 10°, principalmente en el cuadrante nasal. El ángulo total del pigmento disminuyó inicialmente y luego aumentó gradualmente, mostrando el cuadrante nasal con los niveles más altos; el patrón pigmentario cambió de difuso preoperatorio a apilado postoperatorio. La sinecía anterior periférica (PAS) se desarrolló en 39 ojos (65%) y se estabilizó a los 3 meses, siendo el cuadrante nasal el más afectado y mostrando una afectación progresivamente mayor. En cuanto a la hendidura de trabeculotomía, 28 ojos (46,7%) mantuvieron una apertura ampliamente patente, 29 (48,3%) mostraron una apertura estrecha y 3 (5%) estaban completamente cerrados. Los sitios de resangrado por ángulo variaron entre pacientes, con mayor frecuencia en el cuadrante nasal. En conclusión, el GATT redujo significativamente la PIO y el uso de medicamentos durante 12 meses, con cambios característicos en el ángulo que incluyeron la inserción del iris hacia adelante, el estrechamiento del ancho del ángulo, alteración de la distribución pigmentaria con la acumulación, la formación predominante de PAS en el cuadrante nasal y los sitios de resangrado variables.

Introducción

El glaucoma primario de ángulo abierto (POAG) se caracteriza por una neuropatía óptica progresiva impulsada principalmente por una presión intraocular elevada (PIO) debido a una disminución del flujo acuoso del humor a través de la malla trabecular (TM) y la vía del canal^{de Schlemm 1,2}. Aunque las cirugías tradicionales de filtrado crean vías de drenaje alternativas, se asocian con complicaciones significativas y morbilidad relacionada con la bleba. La trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia (GATT), una trabeculotomía circunferencial del ab interno, ha surgido como una alternativa mínimamente invasiva que ataca directamente la resistencia patológica incisando la MT para restaurar el flujo fisiológico ^3,4. A diferencia de la trabeculectomía, la GATT preserva la conjuntiva y la pared escleral, ofreciendo reducción del trauma tisular y una recuperación más^{rápida 5}. Sin embargo, la eficacia a largo plazo de la GATT depende de la permeabilidad del canal de salida creado, que está influenciada por la cicatrización postoperatoria de la herida y la remodelación tisular.

A pesar de la eficacia establecida para reducir la^{PIO 6,7}, la evolución anatómica del ángulo de la cámara anterior tras la GATT sigue siendo insuficientemente caracterizada. La literatura existente se ha centrado principalmente en los resultados de la PIO y las tasas de complicaciones, mientras que la evaluación sistemática de los cambios en la morfología angular—específicamente la dinámica temporal de la formación de la sinequia anterior periférica (PAS), cambios en la posición de la raíz del iris, modificaciones en el ancho del ángulo, redistribución pigmentaria y patrones de patencia de incisión—es notablemente insuficiente. Persisten lagunas críticas en el conocimiento respecto a: (i) la secuencia cronológica de remodelación estructural angular durante el primer año postoperatorio; (ii) los patrones específicos de cicatrización tisular específicos por cuadrante (particularmente la predisposición al desarrollo del PAS y el avance de inserción del iris en sectores específicos); y (iii) la relación entre el cierre progresivo del ángulo (incluida la transición de la apertura profunda a la incisión superficial o el cierre completo) y el control sostenido de la PIO. Comprender estas dinámicas estructurales es esencial para esclarecer los mecanismos que subyacen a la eficacia a largo plazo del GATT e identificar predictores anatómicos del éxito quirúrgico.

Planteamos la hipótesis de que la morfología angular post-GATT sigue un patrón característico de evolución temporal que implica remodelación anatómica secuencial: la incisión inicial de la MT crea un canal de salida circunferencial que posteriormente sufre modificaciones progresivas mediante respuestas de cicatrización de heridas. Específicamente, anticipamos un movimiento hacia adelante de la inserción de la raíz del iris (predominantemente en el cuadrante inferior), un estrechamiento progresivo del ancho del ángulo (más pronunciado nasal) y el desarrollo de PAS, con una predilección específica por cuadrante hacia el sector nasal, estabilizándose 3 meses después de la operación. A pesar del cierre parcial de la incisión quirúrgica —transición de apertura profunda a apertura superficial o cierre completo— y la formación progresiva de SAP, suficientes vías acuosas de salida siguen funcionando para mantener la reducción de la PIO durante el periodo de seguimiento de 12 meses.

Esta investigación aborda estas carencias de conocimiento y ofrece contribuciones novedosas a la literatura sobre MIGS. En primer lugar, al establecer la secuencia temporal de remodelado angular, proporcionamos validación anatómica de que el GATT logra un control sostenido de la PIO a pesar del cierre anatómico parcial, desafiando la suposición de que se requiere una patencia completa de 360° de TM para el éxito a^{largo plazo 8}. En segundo lugar, nuestro análisis específico por cuadrante de la posición de inserción del iris, la distribución del PAS (con especial atención a la afectación del cuadrante nasal) y los patrones de resangrado ofrece conocimientos mecanicistas sobre la dinámica de la cicatrización postoperatoria y los cambios sectoriales en la resistencia a la salida de la herida. En tercer lugar, la correlación de los hallazgos gonioscópicos intraoperatorios con los resultados estructurales posteriores identifica objetivos críticos de refinamiento técnico—como optimizar la profundidad de incisión en cuadrantes propensos a la formación de PAS—para mejorar la consistencia del procedimiento y las tasas de finalización de incisión de 360°. Finalmente, al delimitar la relación entre las características tempranas del ángulo postoperatorio (grado de profundidad de incisión y extensión del PAS a los 3 meses) y el control a largo plazo de la PIO, este estudio establece biomarcadores morfológicos predictivos que permiten a los clínicos estratificar a los pacientes y adaptar estrategias de seguimiento basadas en patrones individuales de remodelación angular. En conjunto, estos hallazgos avanzan nuestra comprensión de los mecanismos de cirugía basada en ángulos y proporcionan orientación basada en la evidencia para optimizar la selección de pacientes, la técnica quirúrgica y el manejo postoperatorio.

Protocolo

Diseño del estudio
Todos los procedimientos de investigación con participantes humanos se llevaron a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional (IRB) del Hospital Primero-Popular de Chengdu (ID de aprobación: CDFPR-2024-GATT-018)⁹. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de la inscripción, detallando el procedimiento quirúrgico, los riesgos potenciales y los requisitos longitudinales de seguimiento. El estudio emplea un diseño de cohorte retrospectiva con protocolos estandarizados de recogida de datos implementados en noviembre de 2018, que permite el análisis de pacientes consecutivos hasta noviembre de 2023.

Métodos
Se recopilaron datos de pacientes sometidos a operaciones GATT en el Hospital Popular Primero-Popular de Chengdu. El estudio sigue los principios establecidos en la Declaración de^{Helsinki 10}. Todos los pacientes fueron examinados en los puntos correspondientes antes y después de la cirugía, y se registraron los indicadores de observación relevantes.

Pacientes
Los criterios de inclusión para este estudio consistieron en pacientes diagnosticados con POAG que requirieron cirugía GATT debido a PIO no controlada a pesar de la máxima terapia médica (18 años o más). Además, se incluyeron pacientes intolerantes a la medicación para el glaucoma (por no adherencia o alergia ocular) y aquellos con indicios de glaucoma progresivo determinado por el examen del campo visual.

Los criterios de exclusión para este estudio fueron los siguientes: edad menor de 18 años, cirugía ocular previa o traumatismos, presencia de enfermedades oftalmológicas combinadas distintas de la GOP (como uveítis, cataratas, ectopia lentis, aniridia, miopía axial, etc.), presencia de SAP evaluada mediante microscopía preoperatoria y seguimiento irregular de menos de 1 año.

Durante la evaluación preoperatoria se realizaron exámenes oftalmológicos detallados, incluyendo la evaluación de la agudeza visual mejor corregida (BCVA) utilizando una gráfica de Snellen estándar, biomicroscopía con lámpara de rendija, gonioscopía y medición de PIO. Se realizaron pruebas de campo visual de umbral central de 24-2 utilizando la estrategia SITA-Fast con el OCT de campo Humphrey. El análisis de fibras nerviosas retinianas se realizó mediante tomografía de coherencia óptica en dominio espectral.

Procedimiento quirúrgico
Todas las operaciones fueron realizadas por el mismo oftalmólogo experimentado. Tras la desinfección aséptica estándar, se cubrió el ojo operado y el párpado se fijó con un separador de párpados. Se aplicó anestesia tópica al ojo operado. Se realizó primero una incisión primaria en el limbo temporal y una incisión auxiliar dirigida hacia el ángulo nasal superior o inferior. Se inyectaron solución de lidocaína, miótica y viscoelástica de alta cohesión en la cámara anterior para aumentar la presión intraocular (aproximadamente 30 mm Hg). Esto se realizó para mantener la profundidad de la cámara anterior y prevenir hemorragias. En la gonioscopía directa, se realizó una goniotomía de 1 a 2 horas en ángulo nasal con un microcuchillo de 25 G para exponer la luz de Schlemm. Luego, el microcatéter con fuente de luz se introduce en la cámara anterior a través de la incisión auxiliar y en la luz de Schlemm en un ángulo de 10–15° bajo gonioscopía directa, avanzando lentamente alrededor de la luz durante 360°. El ojo derecho suele estar en sentido antihorario, y el izquierdo en sentido horario. En caso de resistencia, debe retraerse y ajustarse o se rodea otra incisión al revés; cuando la sutura o la punta del catéter se perfora desde la goniotomía, los dos extremos de la cabeza y la cola se sujetan con microfórceps para tirar hacia fuera y formar el lazo y apretarse, se desgarra la malla trabecular y la pared interna del canal de Schlemm para completar una trabeculotomía de 360 grados, y en ese momento se observa reflujo sanguíneo de la vena escleral superficial; Finalmente, se retira el dispositivo, se realiza una aspiración por perfusión para eliminar parte del agente viscoelástico, pero se mantiene entre un 15% y un 40% para llenar la hemostasia, y la presión intraocular se ajusta al objetivo del primer día tras la cirugía de 15–18 mmHg. Se utilizan rutinariamente antibióticos, glucocorticoides y colirios de pilocarpino tras la cirugía. Los exámenes se realizaron el primer día, la primera semana, el primer mes, el tercer mes, el sexto mes y el primer año tras la cirugía. Se registraron microscopías de cámara anterior, presión intraocular y uso de medicamentos antiglaucoma en cada visita de seguimiento.

Estándar para una cirugía exitosa
El éxito de la cirugía GATT se divide en dos^{niveles: 11}: éxito total (sin necesidad de medicación, con presión intraocular que oscila entre 6 y 18 mmHg y una reducción del ≥20–30% respecto a la línea inicial) y éxito condicional (logrado con ≤2 tipos de medicación para alcanzar el mismo objetivo de presión intraocular). El fallo se define como presión intraocular no controlada, la necesidad de otra cirugía o la aparición de complicaciones graves. Este estudio se realizó un seguimiento durante 1 año tras la cirugía y no se observaron fallos.

Evaluación de la formación postoperatoria del PAS
Se observó y registró la morfología angular antes de la operación, así como a los 3 meses, 6 meses y 1 año postoperatorio. Tras exámenes oftalmológicos rutinarios, se evaluaron las características angulares de cada paciente utilizando un gonioscopio de cuatro caras. Para garantizar la comodidad del paciente, se aplicaron colirios anestésicos tópicos (0,5% cloruro de proparacaína) en la superficie ocular. Posteriormente se aplicó gel de levofloxacina para rellenar la concavidad del cristalino. Tocando cuidadosamente la córnea del paciente, se giró el cristalino para mantener el ojo en la posición principal. Se emplearon el examen con lámpara de rendija y el método Spaeth para observar y registrar las características angulares del paciente. La Figura 1 ofrece una imagen representativa de la evaluación PAS en este estudio.

Análisis estadístico
Se analizaron todos los datos de los participantes. Los datos de distribución no normal se presentaron como rango mediano e intercuartílico, y los datos de grado y categóricos se presentaron como frecuencia y porcentaje. Para los datos categóricos y ordinales derivados de la clasificación de Spaeth (incluyendo grado de inserción de raíz del iris, ancho de ángulo y gradación de pigmentos) evaluados en múltiples puntos temporales (preoperatorio y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios), se utilizó la prueba de Friedman para la comparación global. Cuando la prueba de Friedman indicó una diferencia estadísticamente significativa, se realizaron comparaciones post hoc entre puntos temporales específicos utilizando la prueba de rango de signos de Wilcoxon, con una corrección de Bonferroni para ajustar el umbral de valor P para comparaciones múltiples. Para datos binarios de medidas repetidas (por ejemplo, la presencia o ausencia de complicaciones específicas a lo largo del tiempo), se utilizó la prueba Q de Cochran. Todos los análisis estadísticos fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor P < 0,05 (o el valor P ajustado por Bonferroni para pruebas post-hoc)¹².

Resultados

Este estudio retrospectivo analizó datos gonioscópicos de 60 ojos de 41 pacientes con POAG, comprendiendo 36 ojos masculinos (60%) y 24 ojos femeninos (40%), con una edad media de 51,8 ± 15,4 años. Tras el GATT, tanto la PIO como el número de medicamentos hipotensivos oculares se redujeron significativamente en comparación con la línea inicial (ambos P < 0,001; Tabla 1). Se observaron alteraciones morfológicas significativas en la estructura angular postoperatorias al co...

Discusión

Este estudio demuestra que el GATT reduce eficazmente la PIO y reduce la dependencia de medicamentos en pacientes con POAG al restaurar el drenaje fisiológico acuoso del humor mediante la incisión en malla trabecular. Nuestras observaciones gonioscópicas en serie revelaron cambios anatómicos postoperatorios característicos: desplazamiento anterior de la inserción de la raíz del iris, estrechamiento general del ángulo, fluctuación de la pigmentación angular y formación progresiva de sineq...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sistema OCT del segmento anterior (RTVue 100-2)	Optovue	Análisis de la capa de fibras nerviosas retinianas
Solución salina balanceada / solución de riego	Alcon (BSS)	Irrigación de la cámara anterior
Separador de carbamazepina / separador de iris	ASICO	Utilizado durante la exposición quirúrgica
Solución oftálmica sódica diclofenaca	Novartis	AINE postoperatorio
Espéculo del párpado	Rhein Medical	Mantiene la apertura de los párpados durante la cirugía
Lente de gonioscopía de cuatro espejos	Volk	Visualización de ángulos
Analizador de campo Humphrey HFA-750i	Carl Zeiss Meditec	Pruebas de campo visual
Microcatéter iluminado para trabeculotomía	Ellex	360 y 360; Canalización del canal de Schlemm
Solución oftálmica de levofloxacina	Santen Pharmaceutical	Antibiótico postoperatorio
Microfórceps	DORC	Manipulación del catéter y tejido
Microknife 25G	Alcon	Incisión de goniotomía
Gotas oftálmicas de pilocarpino	Novartis	Miótico postoperatorio
Suspensión oftálmica de acetato de prednisolona (Pred Forte)	Allergan	Corticosteroide tópico
Proparacaína hidrocloruro de solución oftálmica al 0,5%	Bausch & Lomb	Anestésico tópico
Estadísticas SPSS 25.0	IBM	Software de análisis estadístico
Biomicroscopio de lámpara de rendija	Zeiss	Examen del segmento anterior
Gráfico de agudeza visual de Snellen	Visión de precisión	Pruebas de agudeza visual
Dispositivo quirúrgico oftálmico viscoelástico	Bausch & Lomb	Mantiene la profundidad de la cámara anterior durante la cirugía