Manejo Periproceduralizado Individualizado de la Disfibrinogenemia Congénita durante la Extracción Transvaginal de Ovocitos: Un informe de caso

Resumen

En un paciente cuidadosamente seleccionado y de bajo riesgo con disfibrinogenemia congénita, hallazgos de laboratorio estables, sin fenotipo de hemorragia y cirugías previas sin incidentes, un plan hemostático multidisciplinar basado en desencadenantes permitió la extracción segura de ovocitos transvaginales sin transfusión profiláctica rutinaria.

Resumen

La disfibrinogenemia congénita es un trastorno fibrinógeno cualitativo con fenotipos que van desde anomalías aisladas en laboratorio hasta hemorragias o trombosis. La extracción de ovocitos guiada por ecografía transvaginal es mínimamente invasiva pero puede causar sangrado pélvico, y el manejo periproceduralmente en pacientes con disfibrinogenemia congénita no está estandarizado. Informamos de una mujer de 34 años con infertilidad por factor tubal y fibrinógeno funcional persistente bajo que siguió la fertilización in vitro. La secuenciación dirigida de genes relacionados con la coagulación identificó una variante heterocigota del gen de la cadena gamma fibrinógeno (FGG) (NM_021870.3:c.902G>A, p.Arg301His), que se consideró potencialmente contributiva al fenotipo de laboratorio. No tenía antecedentes personales de sangrado anormal ni trombosis y previamente había tolerado salpingotomía laparoscópica sin transfusión ni suplementación con fibrinógeno. Un equipo multidisciplinar que incluía medicina reproductiva, anestesia, medicina de laboratorio, medicina transfusional y medicina interna implementó un plan conservador basado en desencadenantes sin transfusiones profilácticas rutinarias, con disponibilidad preestablecida de productos que contienen fibrinógeno y criterios de escalada predefinidos basados en síntomas, hemodinámica, tendencias de hemoglobina y hallazgos de ecografía. Se realizó una estimulación ovárica controlada utilizando un protocolo de antagonista hormonal liberador de gonadotropina, y la extracción de ovocitos se realizó bajo sedación intravenosa estándar por un operador experimentado. Se extrajeron diez ovocitos con una pérdida de sangre estimada de <5 mL. El seguimiento postprocedimiento con signos vitales seriados, hemogramas completos, análisis de coagulación y ecografía transvaginal mostró estabilidad hemodinámica y no había hemoperitoneo clínicamente significativo. Este caso ilustra la viabilidad de la extracción transvaginal de ovocitos en un paciente cuidadosamente seleccionado y de bajo riesgo con disfibrinogenemia congénita y proporciona un marco práctico para un manejo periprocedimental individualizado y estratificado por riesgo.

Introducción

La extracción de ovocitos guiada por ecografía transvaginal (TVOR) es el método estándar para la aspiración folicular en tecnología de reproducción asistida (TAR). Aunque generalmente se considera seguro, sigue siendo un procedimiento invasivo de aguja transvaginal y puede complicarse por hemorragias pélvicas. Grandes series retrospectivas han demostrado que las complicaciones graves tras TVOR son poco comunes en la práctica rutinaria de^{FIV 1,2}. A pesar de la baja tasa general de complicaciones, los eventos hemorrágicos clínicamente significativos tras TVOR han sido bien documentados. El hemoperitoneo grave causado por hemorragia ovárica es raro pero potencialmente mortal, y los casos que requieren tratamiento quirúrgico se han resumido en la evidencia a nivel de revisión^{sistemática 3}. También se ha reportado sangrado relacionado con procedimientos en mujeres con anomalías hemostáticas subyacentes, incluyendo deficiencia de factor XI, enfermedad de von Willebrand y trombocitemia ^4,5,6. Otras series retrospectivas en ciclos de donantes y poblaciones generales de FIV también han apoyado una baja tasa global de complicaciones, confirmando que sí ocurren^{complicaciones 7,8}.

La disfibrinogenemia congénita (EC) es un trastorno cualitativo del fibrinógeno causado por moléculas de fibrinógeno estructuralmente^{anormales 9,10}. Los marcos diagnósticos actuales recomiendan un enfoque progresivo en lugar de depender de un único resultado de laboratorio^10,11. En la práctica, la prueba funcional de fibrinógeno, la medición de antígenos fibrinógenos y el tiempo de trombina son centrales para el diagnóstico, mientras que las pruebas moleculares pueden ayudar a confirmar y caracterizar el defecto^{subyacente 12,13}. El fenotipo clínico de la CD es heterogéneo. Los pacientes pueden ser asintomáticos, o presentar hemorragias, trombosis, o ambas^{cosas 14,15}. Esta heterogeneidad se enfatiza en la guía reciente, que recomienda una evaluación individualizada basada en el fenotipo, el patrón de laboratorio y el contexto clínico en lugar de solo en anomalías^{de laboratorio 16}. Este tema es especialmente relevante en ART. La preocupación periprocedimental no se limita al sangrado, ya que la TARA en sí misma está asociada con riesgo tromboembólico. En una revisión sistemática y metaanálisis reciente, la frecuencia general de tromboembolismo venoso (TEV) asociada a la TAR fue del 0,23%, y las mujeres sometidas a TAR tuvieron un riesgo de EVTE aproximadamente de dos a tres veces mayor que las mujeres con embarazo^{espontáneo 17}. Un estudio de cohorte encontró de forma similar una incidencia ligeramente mayor de trombosis venosa relacionada con el embarazo tras la TARA que después de la concepción^{natural 18}. Evidencias anteriores a nivel de revisión ya habían destacado las complicaciones tromboembólicas como una parte significativa de la atención de la^{TARA 19}.

Por tanto, la planificación peri-procedimental para TVOR en CD no debe plantearse únicamente como una cuestión de si la prevención del sangrado es necesaria. Más bien, debe abordarse como un problema de estratificación individualizada del riesgo que integre fenotipo de hemorragia, historial trombótico, tolerancia hemostática previa, invasividad procedimental y la disponibilidad de terapia de^{rescate 16,20}. Los informes que abordan específicamente la TVO en pacientes con CD siguen siendo muy limitados, y la mayoría de la orientación procedimental sigue derivando de informes de casos o extrapolaciones de otros entornos quirúrgicos 21,22,23. Por esa razón, el presente caso es importante menos por su rareza que por ilustrar un marco práctico de toma de decisiones para una gestión conservadora y estratificada por riesgos.

Presentación del caso:

Una mujer asiática de 34 años de China se presentó en diciembre de 2024 con infertilidad durante más de un año tras dos embarazos ectópicos. La menarca apareció a los 13 años y sus ciclos menstruales eran regulares (29–33 días). Medía 153 cm y pesaba 45 kg (índice de masa corporal, 19,22 kg/^m2). El examen ginecológico no fue nada destacable. Según se informa, su padre murió de una hemorragia cerebral; sin embargo, no se disponían de historiales médicos ni detalles diagnósticos, y este historial se consideró inespecífico en lugar de confirmatorio diagnóstico para un trastorno hemorrágico hereditario.

La paciente había sido sometida previamente a una salpingotomía laparoscópica izquierda por embarazo ectópico ampular en septiembre de 2019 y enero de 2023. En esos procedimientos, el hematocele pélvico estimado fue aproximadamente 100 mL y 50 mL, respectivamente, y la pérdida de sangre intraoperatoria fue de aproximadamente 5 mL y 10 mL, respectivamente. No se administró transfusión ni suplementación con fibrinógeno en el perioperatorio, y no se reportaron hemorragias anormales. Dado que estos procedimientos previos se toleraron sin complicaciones hemorrágicas inusuales, este historial quirúrgico se consideró una parte importante de la evaluación posterior del riesgo de hemorragia periprocedial.

Las pruebas de laboratorio basales demostraron un tiempo de trombombina marcadamente prolongado (TT, 33,3 s) y un fibrinógeno funcional bajo (0,54 g/L). El hemograma completo estaba dentro de los rangos normales, incluyendo hemoglobina de 132 g/L y plaquetas de 208 × 10⁹/L. Estos hallazgos fueron relevantes para la planificación periprocedial porque sugerían una anomalía persistente de coagulación en ausencia de anemia o trombocitopenia.

La evaluación reproductiva inicial confirmó una indicación de factor tubalista para la fertilización in vitro. Las hormonas reproductivas basales no fueron destacables y la hormona anti-Mülleriana fue de 0,99 ng/mL. La ecografía transvaginal mostró un útero normal con un endometrio de 8,8 mm y ovarios bilaterales con 9 folículos antrales cada uno. También se identificó una hidrosalpinx derecha (18 × 12 mm), que se consideró parte de la infertilidad por factor tubalista del paciente y no un hallazgo incidental, y apoyó la decisión de proceder con la FIV. El análisis de semen de la pareja masculina estuvo dentro de los rangos normales (concentración, 158,9 × 10⁶/mL; motilidad progresiva, 52,7%; morfología, 6%; Índice de fragmentación del ADN, 10,7%), apoyando además una causa predominantemente femenina del factor tubal.

Diagnóstico, evaluación y planificación:

Dado el perfil de coagulación anormal persistente, se realizó una secuenciación dirigida de nueva generación de genes relacionados con la coagulación, e identificó una variante heterocigota de FGG (NM_021870.3:c.902G>A, p.Arg301His), considerada potencialmente contributiva al fenotipo de laboratorio del paciente. El análisis de segregación familiar no fue factible porque el padre del paciente había fallecido y no se disponía de pruebas adicionales informativas familiares. El cromatograma de secuenciación de Sanger se muestra en la Figura 1. El hallazgo genético reforzó la confianza diagnóstica y el asesoramiento informado, pero no determinó por sí solo la decisión de evitar la transfusión profiláctica rutinaria, que se basó principalmente en el fenotipo clínico, la tolerancia quirúrgica previa y la evaluación peri-procedimental del riesgo. La evaluación adicional de la coagulación incluyó la actividad del fibrinógeno medida mediante el método de Clauss, la cuantificación del antígeno fibrinógeno y la relación actividad/antígeno del fibrinógeno, lo que apoyó aún más el diagnóstico de un trastorno cualitativo del fibrinógeno.

A la paciente se le diagnosticó infertilidad por factor tubalista y disfibrinogenemia congénita con un fenotipo asintomático. Antes del tratamiento, un equipo multidisciplinar (MDT) compuesto por medicina reproductiva, anestesia, medicina de laboratorio, medicina transfusional y medicina interna realizó una evaluación peri-procedimental estructurada del riesgo que abordó tanto los riesgos de sangrado como los trombóticos.

Varios factores apoyaron la elección de una estrategia conservadora de manejo basada en desencadenantes en lugar de la sustitución profiláctica rutinaria de fibrinógeno antes de la extracción transvaginal de ovocitos. En primer lugar, el paciente no tenía antecedentes personales de sangrado espontáneo, hemorragia relacionada con procedimientos o trombosis, lo que apoyaba un fenotipo clínicamente leve. En segundo lugar, previamente había tolerado dos procedimientos de salpingotomía laparoscópica sin transfusión, suplementación con fibrinógeno ni sangrado perioperatorio anormal, lo que proporcionó pruebas reales y tranquilizadoras de tolerancia hemostática procedimental. En tercer lugar, aunque el fibrinógeno funcional era persistentemente bajo y el tiempo de trombona se prolongaba, la hemoglobina y los recuentos de plaquetas se mantuvieron estables, y no hubo evidencia de hemorragia activa ni de coagulopatía consumptiva. Cuarto, había acceso inmediato a terapias de rescate, incluyendo productos sanguíneos que contenían fibrinógeno y glóbulos rojos cruzados, lo que permitía una escalada rápida si se producía un sangrado clínicamente significativo. Quinto, la extracción estaba planificada para ser realizada por un operador experimentado, con énfasis en minimizar los intentos de punción y evitar traumas procedimentales innecesarios.

La MDT también consideró el riesgo concurrente de que la sustitución profiláctica empírica pudiera exponer al paciente a tratamientos innecesarios en ausencia de un fenotipo de sangrado, mientras que la disfibrinogenemia congénita podría estar asociada a manifestaciones trombomáticas y hemorragias. A partir de esta evaluación integrada, se consideró que el paciente era un candidato cuidadosamente seleccionado y de bajo riesgo para un manejo periprocedial conservador bajo estrecha vigilancia.

Tras recibir asesoramiento, decidió proceder con la FIV convencional y la criopreservación embrionaria sin pruebas genéticas preimplantacionales. Se eligió la congelación embrionaria para permitir un manejo por etapas: primero, para completar la extracción de ovocitos bajo monitorización controlada; segundo, aplazar la transferencia de embriones hasta que se confirmara la recuperación postprocedimental; y tercero, separar la evaluación hemostática periprocedimental inmediata de las consideraciones posteriores relacionadas con el manejo del embarazo.

El plan peri-procedimental acordado fue el siguiente: (i) no haber transfusión profiláctica rutinaria antes de la extracción transvaginal de ovocitos; (ii) garantizar el acceso inmediato a concentrado de fibrinógeno, crioprecipitado y/o plasma fresco congelado, así como a glóbulos rojos cruzados; (iii) realizar la recuperación por un operador experimentado minimizando los intentos de punción; y (iv) implementar monitorización predefinida tras el procedimiento y escalada basados en síntomas, signos vitales, tendencias de hemoglobina, resultados de coagulación y hallazgos de ecografía.

Protocolo

Todos los procedimientos se realizaron conforme a las políticas institucionales. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la publicación del paciente.

1. Confirmación previa al procedimiento y estratificación del riesgo

1. Se confirmó una función anómala del fibrinógeno con pruebas repetidas de coagulación preprocedimiento, utilizando actividad fibrinógena medida con el método de Clauss junto con el tiempo de^{trombina 16}.
2. La cuantificación del antígeno fibrinógeno se realizó en paralelo, y se evaluó la relación actividad fibrinógena/antígeno para apoyar la evaluación de un trastorno cualitativo de fibrinógeno en lugar de una simple deficiencia^{cuantitativa 12}.
3. Se obtuvo antecedentes estructurados de sangrado y trombosis del paciente y de los antecedentes familiares disponibles, incluyendo hemorragias mucosas espontáneas, hemorragias quirúrgicas anormales y trombosis venosa o arterial. En este protocolo, un fenotipo asintomático se definía como la ausencia de hemorragias anómalas espontáneas o relacionadas con el procedimiento; Se definieron fenotipos hemorrágicos, trombóticos y mixtos según la historia clínica^{documentada 15}.
4. La evaluación inicial antes de la estimulación ovárica incluyó hemogramas completos, pruebas de coagulación y evaluación preanestésica rutinaria.
5. Los hallazgos de laboratorio se interpretaron junto con la tolerancia quirúrgica previa del paciente y el contexto clínico general, en lugar de hacerlo de forma aislada.
6. Antes de la TVOR, un equipo multidisciplinar que incluía medicina reproductiva, anestesia, medicina de laboratorio, medicina transfusional y medicina interna revisó el fenotipo de hemorragia del paciente, el riesgo trombótico, el historial quirúrgico previo y la invasividad procedurala prevista.
7. Antes del procedimiento se definió una vía de escalada basada en desencadenantes. En este estudio, "basado en desencadenantes" significaba que la sustitución por fibrinógeno no se administraba de forma rutinaria con antelación, sino que solo se iniciaba si se cumplían desencadenantes clínicos predefinidos, como nuevos síntomas, inestabilidad hemodinámica, una disminución clínicamente significativa de la hemoglobina o evidencia ecográfica de sangrado significativo tras el procedimiento.
8. La decisión de iniciar la sustitución o transfusión de fibrinógeno se tomó conjuntamente por el médico de medicina reproductiva adjunto y el consultor de medicina transfusional, con la aportación de anestesia y medicina interna cuando fue necesario.

2. Desencadenantes de preparación y escalada de productos sanguíneos

1. Antes de TVOR, el plan de hemostasis basado en desencadenantes se documentaba y comunicaba al equipo de medicina reproductiva, al equipo de anestesia, al personal de enfermería y al servicio de transfusiones.
2. Se organizaron previamente productos que contenían fibrinógeno para garantizar la disponibilidad inmediata en caso de que fuera necesario un tratamiento de rescate. Según la disponibilidad institucional, estas incluían concentrado de fibrinógeno como producto preferido y crioprecipitado y/o plasma fresco congelado como alternativas; También se prepararon glóbulos rojos^{cruzados 15,16}.
3. Los desencadenantes predefinidos de escalada incluyeron dolor abdominal o pélvico persistente o en aumento, inestabilidad hemodinámica, sangrado vaginal continuo, un descenso clínicamente significativo de la hemoglobina o aumento de la recolección de líquido pélvico o hematoma en la ecografía transvaginal.
4. En este caso, no se cumplió ningún desencadenante de escalada, ni se requirió reemplazo de fibrinógeno, transfusión de productos sanguíneos ni intervención urgente. Si se hubiera cumplido un desencadenante, el paciente habría sido reevaluado inmediatamente por el equipo de medicina reproductiva y el consultor de medicina transfusional, y se habría iniciado la sustitución con fibrinógeno según los protocolos institucionales y la disponibilidad del producto.
5. Tras el procedimiento, se utilizaron una evaluación de síntomas seriados, signos vitales, análisis de laboratorio y ecografía transvaginal de seguimiento para confirmar la estabilidad y determinar si era necesaria la activación de la vía de rescate.

3. Estimulación ovárica controlada y desencadenante de maduración final

1. La estimulación ovárica controlada se inició al día 3 del ciclo con hormona folículo-estimulante recombinante a 200 UI diarias.
2. La dosis de la hormona folículo-estimulante se ajustó durante el seguimiento según el crecimiento folicular, el número de folículos y la respuesta ovárica general en la ecografía transvaginal.
3. Se introdujo un antagonista hormonal liberador de gonadotropinas cuando el folículo principal alcanzaba aproximadamente 13 mm.
4. La maduración final del ovocito se desencadenó cuando el folículo principal alcanzó ≥18 mm mediante la administración subcutánea de gonadotropina coriónica humana recombinante junto con gonadotropina coriónica humana urinaria intramuscular.
5. La extracción transvaginal de ovocitos se programó entre 36 y 37 horas después del desencadenante.

4. Extracción de ovocitos guiada por ecografía transvaginal (TVOR)

NOTA: Realizar TVOR en una sala de procedimientos totalmente equipada con acceso inmediato a equipos de reanimación y a los productos sanguíneos preparados.

1. Proporcionar anestesia/sedación según la práctica institucional, con disposición para escalar el apoyo si se produce inestabilidad hemodinámica.
2. Bajo la guía continua de ecografía transvaginal, punciona los folículos usando el número mínimo de pasadas necesario y aspira secuencialmente mientras visualizas continuamente la trayectoria de la aguja para reducir el riesgo de lesión vascular.
3. Inspecciona el lugar de la punción vaginal para detectar sangrado inmediatamente después de la aspiración y aplica presión local según sea necesario.
4. Aplicar presión local en el lugar de la punción durante ≥2 minutos y confirmar la ausencia de sangrado activo antes de la secreción desde la zona del procedimiento.
5. Documenta la pérdida de sangre estimada utilizando el método institucional.

5. Seguimiento y seguimiento postprocedimiento

1. Monitoriza de cerca los signos vitales y las puntuaciones de dolor durante al menos 6–8 horas después de la TVOR.
2. Reevalúa con imágenes de inmediato si los síntomas aparecen o empeoran.
3. Revisar los parámetros completos de hemograma y coagulación en los momentos predefinidos (normalmente 6–8 horas y de nuevo 18–24 horas tras el procedimiento), o antes si clínicamente está indicado.
4. Realiza una ecografía transvaginal para evaluar el tamaño ovárico y la presencia/volumen de líquido pélvico o hematoma, y mide o tendencia cualquier recogida a lo largo del tiempo.
5. Escalar el manejo a rescate hemostático y/o consulta quirúrgica si se observan inestabilidad hemodinámica, disminución continua de la hemoglobina, aumento de la recolección pélvica o signos de irritación peritoneal.
6. Realiza una llamada de seguimiento a la semana siguiente del procedimiento para confirmar la ausencia de sangrado retardado o infección.

Resultados

La TVOR se completó 36,5 horas después del desencadenante y produjo 10 ovocitos maduros (MII) con una pérdida de sangre estimada de <5 mL. Siete ovocitos fertilizados normalmente y todos se partiron, generando siete embriones de alta calidad en etapa de escisión; Cinco blastocistos fueron criopreservados. Los hallazgos clínicos, hematológicos, de coagulación y ecografías en serie se resumen en la Tabla 1. Los hallazgos de la ecografía previos al disparo se muestran en

Discusión

El caso presente respalda la viabilidad de una gestión peri-procesal conservadora solo en un paciente cuidadosamente seleccionado y de bajo riesgo. Aunque la TVOR suele describirse como mínimamente invasiva, esa designación no debería ocultar el hecho de que puede producirse sangrado clínicamente importante. Las grandes series de FIV muestran que las complicaciones graves son poco comunes en^{general 1,2}, mientras que la evidencia ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Corning (Halcón)	352096	Tubos generales de manejo de muestras.
Diagnostica Stago	00597 (STA-C.K. Prest 5)	Pruebas rutinarias de APTT en analizadores de coagulación compatibles con Stago.
Cook Medical	MAR5200 (Bomba de vacío para cocinar)	Fuente de vacío regulada de bajo flujo para la extracción de ovocitos.
Diagnostica Stago	STA R Max 3	Analizador representativo de hemostasis convencional para ensayos PT/APTT/TT/fibrinógeno.
Sysmex	XN-1000	Analizador hematológico representativo convencional para el hemograma completo.
Banco de sangre institucional	Unidad leucoreducida de glóbulos rojos	Preparado de antemano para la transfusión de rescate si clínicamente está indicado.
Banco de sangre institucional	Crioprecipitado, componente estándar agrupado	Componente sanguíneo que contiene fibrinógeno para reemplazo en rescate si es necesario.
Diagnostica Stago	00662 (STA-Liatest D-Di Plus)	Medición de dímero D (si se realiza).
Cook Medical	G38692 / K-DVLF-240	Conecta la aguja de aspiración a la bomba de vacío; ayuda a prevenir la contaminación del sistema de vacío.
GE HealthCare	KTZ303987 (RIC5-9-D)	Sonda intracavitaria compatible con sistemas Voluson para monitorización folicular y guía TVOR.
Diagnostica Stago	00649 (STA-Liatest FDP)	Medición de productos de degradación de fibrina (ogénicos) (si se realiza).
Akorn	17478-030-02	Analgesia; Una presentación comercial real y convencional. Confirma el formulario local antes de enviarlo.
Diagnostica Stago	00673 (STA-Fib líquido)	Ensayo cuantitativo de actividad de fibrinógenos mediante el método de Clauss en un analizador compatible con Stago.
Siemens Healthineers	10446313 (N Antisuero contra Fibrinógeno humano)	Medición de antígenos de fibrinógeno en sistemas nefelométricos tipo ProSpec BN II/BN.
CSL Behring	63833-0891-51 (RiaSTAP)	Concentrado representativo de fibrinógeno humano; Úsalo solo según la indicación local, la orientación especializada y el etiquetado del producto.
Banco de sangre institucional	Plasma fresco congelado, componente estándar	Un producto plasmático alternativo que contenga fibrinógeno si se requiere un reemplazo de rescate.
EMD Serono	44087-1225-1 (Cetrotide)	Se utiliza para prevenir un pico prematuro de LH en los protocolos de estimulación de antagonistas.
Cook Medical	G34175 / K-DOPU-1735-T-A-60	Aguja OPU de un solo lumen comúnmente usada para TVOR; Ajusta la amplitud/longitud según la práctica institucional.
BD (Becton Dickinson)	320119	Tamaño representativo de aguja de bolígrafo para sistemas de cartuchos de gonadotropina.
Fresenius Kabi	63323-269-10 (Diprivan)	Agente sedante/anestesioso; Una presentación comercial real y convencional. Confirma el formulario local antes de enviarlo.
Diagnostica Stago	01163 (STA-NeoPTimal 5)	Pruebas rutinarias de PT/INR en analizadores de coagulación compatibles con Stago.
Organon	0052-0316-01 (Cartucho Follistim AQ 600 IU/0,72 mL)	Cartucho recombinante representativo de FSH para protocolos de estimulación de antagonistas.
EMD Serono	44087-1150-1 (Jeringuilla prellena de Ovidrel)	Desencadenante final de maduración de ovocitos; Úsalo según el protocolo.
Baxter Healthcare	0338-9151-30	Utiliza equivalentes disponibles localmente; se prefiere sin conservantes para uso intravenoso.
BD (Becton Dickinson)	363080	Para ensayos de coagulación (PT/INR, APTT, TT, actividad de fibrinógeno, D-dímero, FDP).
CIVCO Soluciones Médicas	610-214-5	Cubierta de barrera para procedimientos de aguja guiada por TVUS.
Laboratorios Parker	911409 (gel estéril Aquasonic 100)	Gel de acoplamiento estéril para procedimientos de ecografía intracavidad.
Diagnostica Stago	00611 (STA-Trombona 2)	Pruebas rutinarias de tiempo de trombina en analizadores de coagulación compatibles con Stago.
GE HealthCare	Voluson E10	Plataforma representativa de ecografía convencional utilizada para el monitoreo folicular y la guía de TVOR.
Organon	78206-150-01 (Embarazo 10.000 UI)	Fuente alternativa de hCG; la dosis (por ejemplo, 2.000 UI) puede extraerse del vial según el protocolo.