7.10: El marco de las 4 M: Historia del caso y examen físico de los adultos mayores

1. Consideraciones generales en el adulto mayor

1. Antes de comenzar el examen físico, asegúrese de que el paciente esté cómodo (es decir, que no sienta dolor, que no necesite ir al baño) y pregunte sobre cualquier consideración sensorial específica que deba tener en cuenta durante el encuentro (es decir, discapacidad visual y auditiva).
2. Observe si hay deficiencias nutricionales, incluida la desnutrición. Controle la pérdida de peso en las visitas recientes o los cambios en el ajuste de la ropa. Evaluar el desgaste temporal, la atrofia de grandes grupos musculares (cuádriceps), el desgaste supraclavicular y el mal ajuste de la dentadura postiza.
3. Observe al paciente para detectar posibles signos de negligencia o deterioro cognitivo, incluidas las elecciones de ropa inapropiadas para la temporada, la apariencia descuidada o los signos de mala higiene.
4. Discapacidades sensoriales
   1. Discapacidad auditiva: Además de preguntar sobre la discapacidad auditiva, el examinador debe observar las pistas comunes sobre la discapacidad auditiva, incluida la dificultad para escuchar a las personas en la misma habitación o por teléfono, la dificultad para seguir conversaciones o la necesidad de pedir a las personas que repitan lo que dicen, y la dificultad para escuchar a las personas debido al ruido de fondo. La detección de rutina para la discapacidad auditiva debe incluir una prueba de frotamiento o susurro en los dedos, además de un examen otoscópico de los canales auditivos para detectar la impactación de cerumen. Se puede realizar una audiometría adicional basada en instrumentos y una derivación a audiología si se detectan déficits.
   2. Discapacidad visual: Además de hacer preguntas de detección para detectar deficiencias o deficiencias visuales, el examinador debe realizar maniobras, incluidos movimientos extraoculares y observación de nistagmo. Los campos visuales deben evaluarse además de evaluar la agudeza visual con una tabla optométrica estándar de Snellen.

2. Lo que importa

1. Pregúntele al paciente si ha considerado sus objetivos específicos de atención médica, incluidas las tareas que haría más si pudiera hacerlas físicamente.
2. Para ayudar a los pacientes a identificar sus prioridades, ayúdelos a través de un sitio web autodirigido o diríjalos a él si tienen acceso a una computadora y a Internet. Un ejemplo es el sitio web de identificación de prioridades autodirigida de Patient Priorities Care: https://myhealthpriorities.org/.
3. Pregúntele al paciente si ha considerado quién le ayudaría a tomar decisiones médicas por él si no pudiera. En caso afirmativo, pregúnteles si han completado un formulario de instrucciones anticipadas, testamento vital, sustituto de atención médica o formularios/documentación de poder o abogado.
4. Los pacientes pueden visitar el sitio web Prepare for Your Care (https://prepareforyourcare.org/welcome) para completar el proceso de selección de un sustituto de atención médica y documentar sus deseos.
5. Realizar un examen físico según corresponda a los objetivos identificados por el paciente. Por ejemplo, si el paciente expresa el deseo de ser voluntario en una biblioteca, pero tiene dolor en las manos, examine si hay signos de artritis, afecciones inflamatorias o signos de compromiso vascular. Si el paciente identifica el objetivo de caminar una milla al día, realice las maniobras basadas en la movilidad que se enumeran a continuación para identificar las barreras y los riesgos de caídas.

3. Medicación

1. Pregunte qué medicamentos toma el paciente, incluidos los medicamentos de venta libre y los suplementos.
2. Pregunte cómo el paciente administra sus medicamentos y si recibe algún tipo de ayuda (enfermera visitante, familiar o amigo, pastillero).
3. Compare la lista de medicamentos del paciente con la lista de cervezas para identificar medicamentos potencialmente inapropiados.
4. Considere la aplicación del protocolo de desprescripción según lo descrito por el Journal of the American Medical Association Internal Medicine (JAMA IM) si se identifican medicamentos potencialmente inapropiados o polifarmacia [JAMA IM Deprescribing].
5. Determine todos los medicamentos que el paciente está tomando actualmente preguntándoles y comunicándose con la familia del paciente y/o su farmacia si es necesario. Identifique el motivo de cada medicamento.
6. Considere el riesgo general de eventos adversos en el paciente, dadas sus condiciones de salud y preferencias.
7. Evalúe cada medicamento y los riesgos frente a los beneficios de continuar o suspenderlo.
8. Priorice los medicamentos que se suspenderán, comenzando con los medicamentos que se considere que tienen el mayor potencial de daño y el menor potencial de beneficio.
9. Participe en un proceso gradual de suspensión de medicamentos y seguimiento de los síntomas recurrentes a lo largo del tiempo.

4. Mentación

1. Durante el encuentro, observe el habla del paciente y tome nota de las declaraciones repetitivas, las respuestas vagas y las dificultades para encontrar palabras.
2. Pregúntele al paciente si ha notado algún cambio en su memoria o pensamiento. Si te dan permiso, pídeles a tus amigos y familiares que te den un historial colateral para dilucidar mejor la presencia o ausencia de cambios cognitivos.
3. Normalizar la prueba para el paciente. Dígales que las dificultades con la memoria y el pensamiento se evalúan rutinariamente como parte de la evaluación.
4. Si se encuentra en un entorno hospitalario, evalúe la atención para descartar el delirio antes de realizar el Mini-Cog. Para evaluar la atención, puede pedirle al paciente que recite los días de la semana al revés o que deletree la palabra MUNDO al revés.
5. Realice el mini-engranaje. Primero, dígale al paciente: "Le voy a dar una lista de tres palabras. Quiero que me las repitas y trates de recordarlas. Después de un tiempo, te preguntaré cuáles eran las palabras de nuevo". Hay listas validadas de palabras en el formulario Mini-Cog, que incluyen: "plátano, amanecer, silla" o "líder, estación, mesa". El Mini-Cog está disponible en una variedad de idiomas.
6. A continuación, entregue al paciente una hoja de papel con un círculo dibujado y pídale que dibuje un reloj. Diga: "Por favor, dibuja un reloj con todos los números. Dibuja la hora para que sean las once y diez.
7. Pida al paciente que repita las palabras que le dieron anteriormente.
8. Cuenta la puntuación del paciente. Reciben un punto por cada palabra que puedan recordar, un punto si los números están colocados correctamente en el reloj y un punto si las manecillas del reloj están en la posición correcta.

5. Movilidad

1. Pregúntele al paciente si usa un dispositivo de asistencia, si ha sido colocado por un fisioterapeuta, qué dispositivo de asistencia usa y de qué lado lo usa. Observe el uso que hacen del equipo y asegúrese de que se esté utilizando en el lado adecuado y a la altura adecuada.
2. Revisar los signos vitales en reposo del paciente y realizar signos ortostáticos vitales. Haga que el paciente se siente durante 5 minutos y luego tome sus signos vitales. Pídales que se pongan de pie desde la posición sentada, usando un dispositivo de asistencia si es necesario. Vuelva a medir los signos vitales 1 y 3 minutos después de ponerse de pie.
3. Paradas de silla: Usando una silla estándar sin ruedas ni brazos, haga que el paciente cruce los brazos frente a su pecho y se pare desde la posición sentada tantas veces como pueda en 30 segundos. Si es necesario, el paciente puede usar sus brazos para pararse, lo que debe incluirse en la documentación.
4. Tiempo de subida y salida (TUG)
   1. Antes de comenzar la prueba, coloque una silla sin ruedas y con los brazos a una distancia de 3 metros a 10 pies de una marca identificable en el suelo. Ten un cronómetro listo para cronometrarlos.
   2. Haga que el paciente comience con la espalda contra la silla. Pídales que crucen las manos frente al pecho y dígales las instrucciones. Diga: "Te pediré que te levantes de la posición sentada sin usar los brazos. Luego caminará 10 pies, el lugar marcado más adelante, se dará la vuelta y regresará".
   3. Ponga en marcha el temporizador y pídales que se pongan de pie desde la posición sentada con los brazos cruzados delante del pecho (los brazos cruzados desde el pecho para evitar que el paciente use los brazos para ponerse de pie) y si no pueden ponerse de pie, pueden usar las manos para empujar los brazos.
   4. Después de que se pongan de pie, pídales que caminen 3 metros (~10 pies), se den la vuelta, caminen de regreso a la silla y se sienten. Detenga el temporizador.
5. Mientras el paciente camina durante el TUG, observe su forma de andar. Los componentes de su marcha incluyen la velocidad de la marcha, la longitud de la zancada, la longitud del paso y la anchura del paso, las definiciones de cada uno se encuentran a continuación.
   1. Velocidad de la marcha: La distancia a lo largo del tiempo.
   2. Longitud de zancada: La distancia entre puntos sucesivos de contacto del talón del mismo pie.
   3. Longitud del paso: La distancia entre los puntos sucesivos correspondientes de contacto del talón de los pies opuestos.
   4. Anchura del paso/zancada: La distancia de lado a lado entre la línea de los dos pies.
   5. Altura del escalón: La distancia a la que el pie del paciente se separa del suelo con cada paso.
   6. Balanceo de brazos: La cantidad que los brazos de un paciente balancean naturalmente al caminar.

La exploración física juega un papel importante en el paciente mayor para detectar cambios fisiológicos del envejecimiento, factores de riesgo y signos de patología.

Si bien la mayoría de los principios generales del examen estándar para adultos se aplican a los pacientes mayores, existen consideraciones específicas adicionales. Por ejemplo, los exámenes específicos del estado cognitivo y funcional son críticos, al igual que las evaluaciones de la audición, la visión, el estado nutricional y el sistema nervioso.

Los profesionales de la salud deben estar familiarizados con un modelo basado en la evidencia que considere específicamente las necesidades de las personas mayores. Un buen ejemplo es la iniciativa de un sistema de salud adaptado a las personas mayores.

Este sistema fue ideado por la Fundación John A. Hartford en asociación con The Institute for Healthcare para optimizar la atención de los adultos mayores y empoderarlos en su atención médica. La iniciativa utiliza un sistema de medicina geriátrica de las 4 M, a saber, Lo que importa, Movilidad, Medicamentos y Mentación.

El primer elemento de las 4M identifica lo que más le importa a un paciente con respecto a su resultado de salud y preferencia de atención. Esto puede incluir el control de cualquier síntoma que puedan tener, la preservación de las funciones o la maximización de la longevidad de la vida.

Durante el examen físico, los médicos pueden monitorear las condiciones de salud y pueden ayudar a los pacientes a lograr resultados realistas y alcanzables que se alineen con sus objetivos individuales y preferencias de atención médica.

La mayoría de los adultos mayores toman múltiples medicamentos para diversas afecciones de salud. Esto se conoce como polifarmacia y puede presentar un alto riesgo de peligros para la salud debido a la interacción entre medicamentos, la interacción entre medicamentos y enfermedades o dosis inapropiadas. La polifarmacia puede causar eventos adversos como caídas y deterioro cognitivo y funcional, o en casos extremos, la muerte.

Los riesgos debidos a la polifarmacia pueden minimizarse con el segundo componente de las 4M: la medicación. En este caso, los médicos evalúan la prescripción del paciente utilizando la lista de cervezas, un documento de consenso que especifica medicamentos potencialmente dañinos para pacientes mayores.

Si se identifican dichos medicamentos en la medicación del paciente, existen múltiples estrategias validadas, como el protocolo de desprescripción descrito por el Journal of the American Medical Association Internal Medicine, para ayudar con la consideración de la desprescripción de medicamentos potencialmente inapropiados y dañinos.

El tercer elemento, la mentación, consiste en el cribado del deterioro cognitivo en pacientes mayores para mejorar la detección de la demencia, la depresión y el delirio en una fase temprana.

Hay una serie de pruebas cognitivas disponibles para la detección y el diagnóstico del deterioro cognitivo subyacente. Una herramienta ampliamente utilizada y validada para la detección del deterioro cognitivo es el Mini-Cog.

El último componente de las 4M es la movilidad del paciente. Los adultos mayores son susceptibles a las caídas. El riesgo de caídas aumenta con la edad y otras afecciones médicas como artritis, deficiencias visuales o neuropatías.

La identificación y reducción de los factores de riesgo de caídas es un elemento clave del examen físico en los adultos mayores. Los métodos específicos para evaluar la movilidad en los adultos mayores incluyen los soportes para sillas y el Timed Up and Go, ambos pruebas validadas para evaluar la movilidad deteriorada y el riesgo de caídas.

En general, el modelo de las 4M es un marco fiable que permite a los médicos proporcionar un apoyo constante y de calidad a los pacientes geriátricos. Si bien una evaluación integral del adulto mayor incluye consideraciones de examen físico incluidas en cada una de las 4 M, cada visita individual no necesita incluir todas las partes de este protocolo.

En este video, demostramos un enfoque para el examen físico del adulto mayor que incluye componentes del marco de las 4 M.

Para empezar, asegúrese de que el paciente se sienta cómodo haciendo preguntas como si tiene algún dolor o necesita ir al baño. Pregunte si el paciente tiene alguna discapacidad sensorial específica, como discapacidad visual o auditiva.

A continuación, examine al paciente en busca de posibles signos de deficiencias nutricionales, incluida la desnutrición. Evalúe el desgaste temporal, la atrofia de grandes grupos musculares, el desgaste supraclavicular y el mal ajuste de la dentadura postiza. Controle la pérdida de peso en las visitas recientes o los cambios en el ajuste de la ropa.

Observe al paciente para detectar posibles signos de negligencia o deterioro cognitivo, incluidas las elecciones de ropa inapropiadas para la temporada, la apariencia descuidada o los signos de mala higiene.

Después de eso, tome nota de las pistas comunes sobre la discapacidad auditiva, incluida la dificultad para escuchar a las personas en la misma habitación o por teléfono, la dificultad para seguir conversaciones o la necesidad de pedir a las personas que repitan lo que se repite, o los problemas para escuchar a las personas debido al ruido de fondo.

Para detectar la discapacidad auditiva, realice la prueba de frotar o susurrar los dedos junto con el examen otoscópico de los canales auditivos para detectar la impactación de cerumen. El examen detallado de la oreja se ha discutido en el video anterior de JoVE "Examen de oreja".

Si se detectan déficits, se remite al paciente a un audiólogo.

Para identificar cualquier déficit visual, realice maniobras, incluidos movimientos extraoculares y observación de nistagmo. Además, examine los campos visuales y realice pruebas de agudeza visual utilizando una tabla optométrica estándar de Snellen. El examen detallado del ojo se ha discutido en el video anterior de JoVE, "Examen de la vista".

Para empezar, pregúntele al paciente qué es lo más importante en su vida y en su atención médica.

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A continuación, ofrézcase a guiarlos a través de un sitio web autodirigido (el sitio web de identificación de prioridades autodirigido Priorities Care) para comprenderlos mejor a ellos y a sus objetivos de atención médica.

Pregúntele al paciente si ha considerado quién le ayudaría a tomar decisiones médicas por él si no pudiera hacerlo por sí mismo. En caso afirmativo, pregúnteles si han completado un formulario de instrucciones anticipadas, testamento vital, sustituto de atención médica o poder notarial.

Los pacientes pueden visitar el sitio web "Prepárese para su atención" para completar el proceso de selección de un sustituto de atención médica y documentar sus deseos.

A continuación, realice un examen físico de rutina pertinente a los objetivos identificados por el paciente. Por ejemplo, si el paciente identifica el deseo de ser voluntario en una biblioteca, pero tiene dolor en las manos, examine si hay signos de artritis, afecciones inflamatorias o signos de compromiso vascular.

Si el paciente identifica el objetivo de caminar una milla al día, realice las maniobras basadas en la movilidad para identificar las barreras y los riesgos de caídas.

Para obtener información sobre el consumo de drogas de un paciente, pregunte qué medicamentos está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre y los suplementos. Luego, pregunte cómo el paciente administra sus medicamentos y si usa un pastillero o recibe ayuda de una enfermera visitante, un familiar o un amigo.

Compare la lista de medicamentos del paciente con la lista de cervezas para identificar medicamentos potencialmente inapropiados.

Considere la aplicación del protocolo de desprescripción según lo descrito por el Journal of the American Medical Association Internal Medicine o JAMA IM , si se identifican medicamentos potencialmente inapropiados o polifarmacia. El protocolo de deprescripción de JAMA IM consta de 5 pasos.

Primero, determine todos los medicamentos que el paciente está tomando actualmente preguntándoles y, si es necesario, comuníquese con la familia del paciente y su farmacia. Después de eso, identifique el motivo de cada medicamento.

En segundo lugar, considere el riesgo general de eventos adversos en el paciente dadas sus condiciones de salud y preferencias.

A continuación, evalúe cada medicamento y los riesgos frente a los beneficios de continuarlo o suspenderlo.

Después de eso, priorice los medicamentos que se suspenderán, comenzando con los medicamentos que se considere que tienen el mayor potencial de daño y el menor potencial de beneficio.

Por último, participe en un proceso gradual de suspensión de medicamentos y seguimiento de los síntomas recurrentes a lo largo del tiempo.

Durante el encuentro, observe el habla del paciente y tome nota de las declaraciones repetitivas, las respuestas vagas y las dificultades para encontrar palabras.

Luego, pregúntele al paciente si ha notado algún cambio en su memoria o pensamiento. Si te dan permiso, pídeles a tus amigos y familiares que te den un historial colateral para dilucidar mejor la presencia o ausencia de cambios cognitivos.

Doctor: "A menudo, mis pacientes tienen personas en su vida. Están involucrados en su día a día. ¿Hay alguien en tu vida con quien te sientas cómodo hablando para conocerte mejor?"

Paciente: "Oh, claro, sí. Probablemente mi hija es la que mejor me conoce hoy en día. Es como una mamá gallina. Ella me cuida todo el tiempo. Entonces, claro. Creo que ella puede hablar de mí".

Doctor: "Oh, genial, gracias".

Normalizar la prueba para el paciente. Infórmeles que la evaluación de rutina para las dificultades con la memoria y el pensamiento se realiza como parte de todo el examen.

Si se encuentra en el entorno hospitalario, evalúe la atención para descartar delirio antes de realizar el Mini-Cog. Para evaluar la atención, pida al paciente que recite los días de la semana al revés o que deletree la palabra MUNDO al revés.

A continuación, realice el Mini-Cog, una prueba de recuperación de memoria de tres elementos. Hay listas validadas de palabras en el formulario y el sitio web del Mini-Cog, que incluyen: "plátano, amanecer, silla" o "líder, estación, mesa".

Doctor: "Le voy a decir tres palabras. Me gustaría que hicieras todo lo posible por repetirme esas palabras y luego recordarlas. En unos minutos, te preguntaré cuáles son las palabras de nuevo".

Paciente: "OK"

Doctor: "Las palabras son: plátano, amanecer, silla".

Paciente: "Plátano, amanecer, silla".

Doctor: "Genial"

Entregue al paciente un papel con un círculo predibujado. Pídales que dibujen un reloj con todos los números y las manecillas del reloj para indicar una hora en particular, por ejemplo, diez minutos después de las once en punto.

Ahora, pídale al paciente que repita las palabras que se le dieron anteriormente.

Doctor: "¿Se acuerda de las tres palabras que le pedí que recordara?"

Paciente: "Oh, mmm... Plátano, amanecer y silla, creo.

Doctor: "Genial"

Si el paciente usa un dispositivo de asistencia para la movilidad, pregunte qué tipo de dispositivo usa y, si corresponde, de qué lado lo usa. Además, pregunte si el dispositivo ha sido colocado por un fisioterapeuta.

Observe el uso que hacen del equipo y asegúrese de que se esté utilizando en el lado adecuado y a la altura adecuada.

Revisar los signos vitales en reposo del paciente y realizar signos vitales ortostáticos. Haga que el paciente se siente durante 5 minutos y luego tome sus signos vitales. Pídales que se pongan de pie desde la posición sentada, con el uso del dispositivo de asistencia si es necesario. Evalúe los signos vitales 1 y 3 minutos después de ponerse de pie.

A continuación, realice la prueba del soporte de la silla utilizando una silla estándar sin ruedas ni brazos. Pida al paciente que cruce los brazos frente al pecho y que se pare desde la posición sentada tantas veces como pueda en 30 segundos. Si es necesario, el paciente puede usar sus brazos para ponerse de pie, y esto debe incluirse en la documentación.

Después de eso, realice la prueba Timed Up and Go o TUG. Antes de comenzar la prueba, coloque una silla sin ruedas y con los brazos a 3 metros o 10 pies de una marca identificable en el suelo. Ten un cronómetro listo para cronometrarlos.

Haga que el paciente comience con la espalda contra la silla. Pídales que crucen las manos frente al pecho y dígales las instrucciones.

Doctor: "Le voy a pedir que cruce los brazos frente a su pecho, y puede ponerse de pie, caminar hacia la pared y luego volver a la silla y tomar asiento".

Paciente: "Está bien".

Doctor: "Cuando esté listo".

Inicie el temporizador y pídale al paciente que se pare desde la posición sentada con los brazos cruzados frente al pecho. Si no pueden ponerse de pie, pueden usar sus manos para empujar los brazos.

Una vez que se ponga de pie, pídale al paciente que camine alrededor de 10 pies, se dé la vuelta, camine de regreso a la silla y se siente. Detenga el temporizador una vez que se sienten.

Mientras el paciente camina durante el TUG, observe su forma de andar. Los componentes de su marcha incluyen la velocidad de la marcha, la longitud de la zancada, la longitud del paso, la anchura del paso, la altura del paso y el balanceo del brazo.