El marco de las 4 M: Historia del caso y examen físico de los adultos mayores

1. Consideraciones generales en el adulto mayor

1. Antes de comenzar el examen físico, asegúrese de que el paciente esté cómodo (es decir, que no sienta dolor, que no necesite ir al baño) y pregunte sobre cualquier consideración sensorial específica que deba tener en cuenta durante el encuentro (es decir, discapacidad visual y auditiva).
2. Observe si hay deficiencias nutricionales, incluida la desnutrición. Controle la pérdida de peso en las visitas recientes o los cambios en el ajuste de la ropa. Evaluar el desgaste temporal, la atrofia de grandes grupos musculares (cuádriceps), el desgaste supraclavicular y el mal ajuste de la dentadura postiza.
3. Observe al paciente para detectar posibles signos de negligencia o deterioro cognitivo, incluidas las elecciones de ropa inapropiadas para la temporada, la apariencia descuidada o los signos de mala higiene.
4. Discapacidades sensoriales
   1. Discapacidad auditiva: Además de preguntar sobre la discapacidad auditiva, el examinador debe observar las pistas comunes sobre la discapacidad auditiva, incluida la dificultad para escuchar a las personas en la misma habitación o por teléfono, la dificultad para seguir conversaciones o la necesidad de pedir a las personas que repitan lo que dicen, y la dificultad para escuchar a las personas debido al ruido de fondo. La detección de rutina para la discapacidad auditiva debe incluir una prueba de frotamiento o susurro en los dedos, además de un examen otoscópico de los canales auditivos para detectar la impactación de cerumen. Se puede realizar una audiometría adicional basada en instrumentos y una derivación a audiología si se detectan déficits.
   2. Discapacidad visual: Además de hacer preguntas de detección para detectar deficiencias o deficiencias visuales, el examinador debe realizar maniobras, incluidos movimientos extraoculares y observación de nistagmo. Los campos visuales deben evaluarse además de evaluar la agudeza visual con una tabla optométrica estándar de Snellen.

2. Lo que importa

1. Pregúntele al paciente si ha considerado sus objetivos específicos de atención médica, incluidas las tareas que haría más si pudiera hacerlas físicamente.
2. Para ayudar a los pacientes a identificar sus prioridades, ayúdelos a través de un sitio web autodirigido o diríjalos a él si tienen acceso a una computadora y a Internet. Un ejemplo es el sitio web de identificación de prioridades autodirigida de Patient Priorities Care: https://myhealthpriorities.org/.
3. Pregúntele al paciente si ha considerado quién le ayudaría a tomar decisiones médicas por él si no pudiera. En caso afirmativo, pregúnteles si han completado un formulario de instrucciones anticipadas, testamento vital, sustituto de atención médica o formularios/documentación de poder o abogado.
4. Los pacientes pueden visitar el sitio web Prepare for Your Care (https://prepareforyourcare.org/welcome) para completar el proceso de selección de un sustituto de atención médica y documentar sus deseos.
5. Realizar un examen físico según corresponda a los objetivos identificados por el paciente. Por ejemplo, si el paciente expresa el deseo de ser voluntario en una biblioteca, pero tiene dolor en las manos, examine si hay signos de artritis, afecciones inflamatorias o signos de compromiso vascular. Si el paciente identifica el objetivo de caminar una milla al día, realice las maniobras basadas en la movilidad que se enumeran a continuación para identificar las barreras y los riesgos de caídas.

3. Medicación

1. Pregunte qué medicamentos toma el paciente, incluidos los medicamentos de venta libre y los suplementos.
2. Pregunte cómo el paciente administra sus medicamentos y si recibe algún tipo de ayuda (enfermera visitante, familiar o amigo, pastillero).
3. Compare la lista de medicamentos del paciente con la lista de cervezas para identificar medicamentos potencialmente inapropiados.
4. Considere la aplicación del protocolo de desprescripción según lo descrito por el Journal of the American Medical Association Internal Medicine (JAMA IM) si se identifican medicamentos potencialmente inapropiados o polifarmacia [JAMA IM Deprescribing].
5. Determine todos los medicamentos que el paciente está tomando actualmente preguntándoles y comunicándose con la familia del paciente y/o su farmacia si es necesario. Identifique el motivo de cada medicamento.
6. Considere el riesgo general de eventos adversos en el paciente, dadas sus condiciones de salud y preferencias.
7. Evalúe cada medicamento y los riesgos frente a los beneficios de continuar o suspenderlo.
8. Priorice los medicamentos que se suspenderán, comenzando con los medicamentos que se considere que tienen el mayor potencial de daño y el menor potencial de beneficio.
9. Participe en un proceso gradual de suspensión de medicamentos y seguimiento de los síntomas recurrentes a lo largo del tiempo.

4. Mentación

1. Durante el encuentro, observe el habla del paciente y tome nota de las declaraciones repetitivas, las respuestas vagas y las dificultades para encontrar palabras.
2. Pregúntele al paciente si ha notado algún cambio en su memoria o pensamiento. Si te dan permiso, pídeles a tus amigos y familiares que te den un historial colateral para dilucidar mejor la presencia o ausencia de cambios cognitivos.
3. Normalizar la prueba para el paciente. Dígales que las dificultades con la memoria y el pensamiento se evalúan rutinariamente como parte de la evaluación.
4. Si se encuentra en un entorno hospitalario, evalúe la atención para descartar el delirio antes de realizar el Mini-Cog. Para evaluar la atención, puede pedirle al paciente que recite los días de la semana al revés o que deletree la palabra MUNDO al revés.
5. Realice el mini-engranaje. Primero, dígale al paciente: "Le voy a dar una lista de tres palabras. Quiero que me las repitas y trates de recordarlas. Después de un tiempo, te preguntaré cuáles eran las palabras de nuevo". Hay listas validadas de palabras en el formulario Mini-Cog, que incluyen: "plátano, amanecer, silla" o "líder, estación, mesa". El Mini-Cog está disponible en una variedad de idiomas.
6. A continuación, entregue al paciente una hoja de papel con un círculo dibujado y pídale que dibuje un reloj. Diga: "Por favor, dibuja un reloj con todos los números. Dibuja la hora para que sean las once y diez.
7. Pida al paciente que repita las palabras que le dieron anteriormente.
8. Cuenta la puntuación del paciente. Reciben un punto por cada palabra que puedan recordar, un punto si los números están colocados correctamente en el reloj y un punto si las manecillas del reloj están en la posición correcta.

5. Movilidad

1. Pregúntele al paciente si usa un dispositivo de asistencia, si ha sido colocado por un fisioterapeuta, qué dispositivo de asistencia usa y de qué lado lo usa. Observe el uso que hacen del equipo y asegúrese de que se esté utilizando en el lado adecuado y a la altura adecuada.
2. Revisar los signos vitales en reposo del paciente y realizar signos ortostáticos vitales. Haga que el paciente se siente durante 5 minutos y luego tome sus signos vitales. Pídales que se pongan de pie desde la posición sentada, usando un dispositivo de asistencia si es necesario. Vuelva a medir los signos vitales 1 y 3 minutos después de ponerse de pie.
3. Paradas de silla: Usando una silla estándar sin ruedas ni brazos, haga que el paciente cruce los brazos frente a su pecho y se pare desde la posición sentada tantas veces como pueda en 30 segundos. Si es necesario, el paciente puede usar sus brazos para pararse, lo que debe incluirse en la documentación.
4. Tiempo de subida y salida (TUG)
   1. Antes de comenzar la prueba, coloque una silla sin ruedas y con los brazos a una distancia de 3 metros a 10 pies de una marca identificable en el suelo. Ten un cronómetro listo para cronometrarlos.
   2. Haga que el paciente comience con la espalda contra la silla. Pídales que crucen las manos frente al pecho y dígales las instrucciones. Diga: "Te pediré que te levantes de la posición sentada sin usar los brazos. Luego caminará 10 pies, el lugar marcado más adelante, se dará la vuelta y regresará".
   3. Ponga en marcha el temporizador y pídales que se pongan de pie desde la posición sentada con los brazos cruzados delante del pecho (los brazos cruzados desde el pecho para evitar que el paciente use los brazos para ponerse de pie) y si no pueden ponerse de pie, pueden usar las manos para empujar los brazos.
   4. Después de que se pongan de pie, pídales que caminen 3 metros (~10 pies), se den la vuelta, caminen de regreso a la silla y se sienten. Detenga el temporizador.
5. Mientras el paciente camina durante el TUG, observe su forma de andar. Los componentes de su marcha incluyen la velocidad de la marcha, la longitud de la zancada, la longitud del paso y la anchura del paso, las definiciones de cada uno se encuentran a continuación.
   1. Velocidad de la marcha: La distancia a lo largo del tiempo.
   2. Longitud de zancada: La distancia entre puntos sucesivos de contacto del talón del mismo pie.
   3. Longitud del paso: La distancia entre los puntos sucesivos correspondientes de contacto del talón de los pies opuestos.
   4. Anchura del paso/zancada: La distancia de lado a lado entre la línea de los dos pies.
   5. Altura del escalón: La distancia a la que el pie del paciente se separa del suelo con cada paso.
   6. Balanceo de brazos: La cantidad que los brazos de un paciente balancean naturalmente al caminar.