7.9: Examen para adolescentes

La adolescencia es un momento de cambios físicos significativos, ya que los aumentos repentinos de hormonas, incluidos el estrógeno y la testosterona, causan el crecimiento de la estatura y el desarrollo de características sexuales secundarias, como la maduración de los senos y el pene.

Además de los cambios físicos, la adolescencia también es un momento de marcado cambio emocional, y la combinación de estos puede ser angustiosa e incómoda para los adolescentes.

Los proveedores pediátricos pueden desempeñar un papel clave en el alivio de parte de esta angustia al normalizar los sentimientos y los cambios físicos que ocurren durante este período.

Para construir una relación de confianza entre el proveedor y el paciente, el proveedor debe crear un entorno en el que el adolescente se sienta seguro para revelar información personal e inquietudes.

Para facilitar esto, el adolescente debe ser tratado como un individuo único, con respeto y sin nociones preconcebidas sobre sus preocupaciones u objetivos.

Si bien la mayoría de los componentes básicos del examen físico en adolescentes son similares a los de los adultos, hay un enfoque adicional en el desarrollo puberal mediante el uso de la escala de calificación de madurez sexual.

Sin embargo, los exámenes internos, como el bimanual y el espéculo, y los exámenes clínicos de las mamas no se realizan como parte de la evaluación rutinaria de la pubertad en adolescentes. Estos exámenes pueden estar indicados en circunstancias clínicas específicas, como dolor pélvico, flujo vaginal o masas mamarias.

La discusión de los cambios físicos debe ir acompañada de preguntas de detección psicosocial para adolescentes, incluida la seguridad ambiental, la salud mental, la actividad sexual y el consumo de drogas o alcohol.

La conexión familiar y el apoyo social protegen contra los resultados negativos de salud mental y los comportamientos sexuales de alto riesgo en los adolescentes, y son particularmente importantes en las poblaciones de minorías sexuales y minorías de género.

Si el adolescente lo solicita, ayude a divulgar cualquier información pertinente a los miembros de la familia. Si la información se divulgó de manera confidencial, no viole la privacidad de un adolescente porque la divulgación insegura puede tener consecuencias sociales y de salud no deseadas, como falta de vivienda, abuso y suicidio.

A partir de 2020, las lesiones relacionadas con armas de fuego son la principal causa de muerte en menores de 20 años en los Estados Unidos.

Se debe revisar el acceso a las armas de fuego en el hogar junto con el riesgo de violencia del adolescente, como el historial de abuso físico, participación en pandillas, uso de armas y falta a la escuela. Las intervenciones en esta área incluyen programas de tutoría comunitaria y servicios de salud mental.

En los Estados Unidos, las colisiones de vehículos motorizados son otra causa importante de mortalidad en adolescentes. Fomente el uso del cinturón de seguridad y tenga precaución contra la conducción distraída o en estado de ebriedad.

Un objetivo final en el cuidado de los adolescentes es prepararlos para manejar su salud y atención médica como adultos. Los médicos pueden ayudarlos a aprender estas responsabilidades dirigiéndose directamente a los adolescentes con preguntas, asignándoles la responsabilidad de sus propias acciones de atención médica, educándolos sobre su historial de salud y ayudándolos a navegar por el sistema de atención médica.

Este video se centra en técnicas para promover una relación de confianza entre proveedor y paciente y fomentar la autonomía de atención médica a medida que los adolescentes se acercan a la edad adulta. Además, también revisa el desarrollo puberal de las características sexuales secundarias utilizando las "Etapas de Tanner", que pueden ser útiles para enseñar al paciente lo que es normal y lo que no es normal durante el examen físico.

Por último, se analiza la evaluación SSHADESS, una herramienta centrada en las fortalezas para la detección psicosocial en adolescentes para promover la resiliencia, intervenir temprano en áreas problemáticas y promover una transición saludable a la edad adulta.

Para comenzar, establezca expectativas al comienzo de la visita describiendo el papel de un proveedor de atención médica como fuente de información confidencial y apoyo. Además, explique que a los adolescentes se les brinda la oportunidad de hablar sobre su salud en privado con el médico.

Si un padre o cuidador acompaña al adolescente, pídale que proporcione información histórica o contextual sobre las preocupaciones del paciente. Sin embargo, informe al adolescente que tendrá la oportunidad de tener una conversación privada sobre cualquier inquietud.

Por lo tanto, como una cuestión de rutina, pídale a los padres que salgan mientras hablan uno a uno con el adolescente. Dependiendo de la situación clínica, el tiempo privado con el adolescente puede variar desde una pequeña parte de la visita hasta la visita completa.

Antes de iniciar una conversación privada, asegúrele al adolescente que la conversación permanecerá confidencial dentro del equipo de atención médica a menos que exista preocupación de que el paciente se lastime a sí mismo o a otra persona, un concepto llamado confidencialidad condicional.

Trabaje con el adolescente y los padres para permitir que el paciente asuma gradualmente más responsabilidad en lo que respecta a su salud. Por ejemplo, permitir que el adolescente haga citas médicas bajo supervisión lo ayudará a aprender a navegar por el sistema médico.

La adolescencia es un momento de cambios físicos significativos, y es una buena práctica tratar de evaluar si el paciente se siente cómodo con sus cambios corporales. Pídales que compartan cualquier pregunta o inquietud sobre cómo se está desarrollando su cuerpo.

Si el paciente expresa alguna inquietud, normalícela diciendo que tales preguntas son comunes entre los adolescentes y se tendrán en cuenta durante el examen físico. Sin embargo, asegúrese de no ofrecer ninguna tranquilidad hasta que se complete la evaluación.

Ofrezca al paciente un acompañante antes de comenzar el examen físico, como un familiar o amigo que lo haya acompañado a la visita, o una enfermera o asistente médico del equipo. Esté al tanto de las políticas institucionales con respecto al uso de acompañantes, especialmente si un adolescente solicita ser examinado solo sin un acompañante. Puede haber algunas circunstancias en las que esto sea apropiado y preferible para la comodidad y privacidad del paciente.

Además del examen físico típico que se haría para los adultos, una evaluación puberal es una parte importante del examen físico del adolescente. Comience la evaluación con un examen genital externo. Si el adolescente es particularmente reacio a ser examinado, aproveche la oportunidad para comprender sus preocupaciones y negociar una solución aceptable, como proporcionar otra fecha de cita o un examinador diferente si el examen no es urgente.

Al realizar el examen, documente la etapa de madurez sexual de la paciente para el vello púbico y los genitales, así como anote cualquier lesión externa, secreción vaginal o peneana, o masas.

El sistema de estadificación de la madurez sexual utilizado con mayor frecuencia es el publicado por Marshall y Tanner, comúnmente conocido como las "etapas de Tanner". Las etapas de Tanner muestran la progresión esperada del crecimiento testicular y del pene en los hombres y la distribución del vello púbico y el agrandamiento de los senos en las mujeres.

Si el desarrollo del paciente no se alinea con el momento y la progresión esperada de las etapas puberales, se pueden indicar pruebas hormonales para establecer la etiología de la pubertad tardía o temprana.

Esta parte del examen es una oportunidad para enseñar a la paciente sobre los hallazgos normales y anormales de los senos y los genitales, lo que la ayudará a aprender sobre su propio cuerpo y los cambios que puede esperar a medida que avanza en la pubertad.

En el caso de una niña que comienza la pubertad, infórmele que el crecimiento del vello ocurre debajo de los brazos y en la región púbica, que es un proceso normal y esperado en los adolescentes.

Los exámenes de mama para adolescentes sin preocupaciones específicas relacionadas con la salud de los senos generalmente se limitan a una breve inspección y palpación para evaluar la estadificación de la maduración sexual. Además, explique el inicio de la menstruación que indica que el cuerpo está listo para sostener a un niño.

Para un niño que comienza la pubertad, hágale saber que su pene y testículos se agrandarán y tendrá erecciones cuando esté excitado, que es una parte normal y esperada de su desarrollo.

Las complejas transiciones biológicas de la pubertad a menudo afectan los aspectos psicosociales de la vida de un adolescente y son una parte importante de la evaluación.

La evaluación SSHADESS es una herramienta de entrevista psicosocial que permite evaluar comportamientos de alto riesgo al tiempo que enfatiza la identificación de fortalezas. Es más probable que ocurra un desarrollo saludable cuando los adolescentes se sienten valorados y empoderados.

Comience la evaluación preguntándole al adolescente en qué actividades es bueno o sobre algo de lo que está orgulloso. Identificar fortalezas dentro de su experiencia de vida ayuda a construir una alianza terapéutica y promueve su resiliencia.

Continúe la evaluación preguntando sobre la escuela, las calificaciones y las relaciones con amigos y familiares. El desarrollo saludable se promueve cuando los adolescentes forman conexiones sociales saludables dentro de su hogar y comunidad. Por lo tanto, se debe abordar cualquier potencial de abuso, negligencia o intimidación.

A continuación, pregunte sobre sus actividades diarias, con un enfoque particular en las redes sociales. Esta es una oportunidad para educar a las familias sobre la alfabetización digital, la comunicación familiar abierta y el establecimiento de límites sobre el contenido y la visualización de información personal.

Médico: "¿Alguna actividad extracurricular que haya estado haciendo?" Paciente: "Sí, bailo".

Doctor: "¿Lo haces? ¡Ok, genial! ¿Hay como todo tipo de danza o..." Paciente: "Es principalmente danza moderna. Es como un después de la escuela"

Doctor: "¡Oh, está bien! Eso suena como una muy buena forma de ejercicio. Eso es bueno". Paciente: "¡Lo es!" Médico: "Sí"

La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que los médicos evalúen el consumo de sustancias en los adolescentes y, si corresponde, brinden una intervención breve, hagan un seguimiento y consideren la derivación para un uso semanal o más frecuente.

La adolescencia puede ser una época de cambios emocionales complejos que pueden manifestarse de diversas maneras que podrían afectar negativamente a la salud. Los trastornos de salud mental pueden surgir durante este tiempo y, de hecho, el suicidio es la tercera causa principal de muerte en adolescentes.

La AAP y el USPSTF recomiendan la detección rutinaria de la depresión en adolescentes con el uso de instrumentos estandarizados como el Cuestionario de Salud del Paciente o PHQ-A. La AAP también recomienda la detección de trastornos alimentarios.

Doctor: "Camellia, ¿cuéntame cómo has estado durmiendo últimamente?" Paciente: "Bastante bien, sí. Me levanto bastante temprano para la escuela secundaria, pero aparte de eso, bastante bien".

Doctor: "Está bien. Entonces, ¿a qué hora sueles acostarte por la noche?" Paciente: "mmm, Elevenish, once".

Doctor: "¿Once? De acuerdo. Y luego, ¿a qué hora te despiertas?" Paciente: "Son como las siete, las siete y media"

Médico: "¡Ocho horas tan buenas!" Paciente: "Sí, lo intento".

Aconseje a la adolescente sobre el riesgo del embarazo, las relaciones saludables y la anticoncepción. Evaluar los comportamientos sexuales, incluido el número de parejas sexuales, el uso de condones y los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, con exámenes anuales de gonorrea y clamidia en mujeres sexualmente activas menores de 24 años, o con mayor frecuencia si tienen un alto riesgo.

La abstinencia, si se practica, debe reforzarse.

Pregunte sobre la seguridad en el hogar, la escuela y la comunidad. No haga suposiciones sobre la orientación sexual y la identidad de género, y cree un entorno seguro e inclusivo con cuestionamientos inclusivos de género.

Doctor: "mmm, hay algunos tipos de preguntas más delicadas que les hago a todos los pacientes adolescentes, solo para asegurarme de que estén a salvo". Paciente: "Hmm, hmm".

Médico: "¿Está en una relación con alguien?" Paciente: "Sí"

Doctor: "Estás, está bien. ¿Puedo preguntar cómo se llama?" Paciente: "Sí, su nombre es Ryan".

Doctor: "Ryan, está bien. ¿Y lo conoces de la escuela o...?" Paciente: "Fue a UConn, pero nos conocimos después, después de que se graduó"

Doctor: "Ok, bien. ¿Y cuánto tiempo han estado juntos?" Paciente: "Ya son dos años".

Doctor: "Dos años. De acuerdo. Eso es genial, así que probablemente se conozcan bastante bien". Paciente: "Sí"

Doctor: "Bien. ¿Y ustedes sienten que tienen una relación bastante respetuosa entre sí?" Paciente: "Sí, seguro".

Doctor: "¿Te sientes seguro con él? ¿Te respeta?" Paciente: "Oh, sí".

Doctor: "Bien. ¿Y son sexualmente activos?" Paciente: "Sí"

Cuando termine con la entrevista y el examen, pregúntele al adolescente si tiene alguna pregunta o inquietud que no se haya abordado. Recuérdeles que los proveedores pediátricos son recursos seguros y confidenciales si surge alguna inquietud sobre su salud física o mental.

Además, asegúrese de que el adolescente sepa cómo ponerse en contacto con el pediatra si es necesario. Algunos adolescentes pueden preferir acceder a la atención a través de portales electrónicos seguros y aplicaciones móviles relacionadas, y se les debe proporcionar esta información.