Summary
Full-root aorta klep vervanging door stentless aorta xenograft is een levensvatbare optie bij patiënten met kleine aorta wortels. We beschrijven een techniek voor de full-root implantatie van stentloze aorta xenografen, met nadruk op het beheer van de proximale hechtingslijn en coronaire anastomoses, en bespreek de beperkingen en alternatieve opties.
Abstract
Bij patiënten met kleine aorta wortels die een aorta klepvervanging met biologische klep vervangers hebben, kan de implantatie van de stented pericardiale klep niet voldoen aan de functionele behoeften. De implantatie van een te kleine stented pericardiale klep, die leidt tot een effectief openingsgebied geïndexeerd naar een lichaamsoppervlak van minder dan 0,85 cm 2 / m 2 , wordt beschouwd als prothese-patiënt mismatch (PPM). Een PPM beïnvloedt de regressie van linker ventriculaire hypertrofie en daarmee de normalisatie van de linker ventriculaire functie en de verlichting van symptomen. Aanhoudende linker ventriculaire hypertrofie is geassocieerd met een verhoogd risico op aritmieën en plotselinge hartdood. In het geval van voorspelbare PPM zijn er drie opties: 1) accepteer de PPM als gevolg van de implantatie van een stented pericardiale klep wanneer comorbiditeiten van de patiënt de technisch veeleisende operatieve techniek verbieden om een grotere prothese te implanteren, 2) deAorta wortel om een grotere stented valve vervanging in te nemen, of 3) een stentless biologische klep of een homotransplantaat te implanteren. In vergelijking met klassieke aorta klep vervanging met stented pericardiale kleppen, biedt de volledige wortel implantatie van stentless aorta xenografts de mogelijkheid om een 3-4 mm grotere klep in een bepaalde patiënt te implantaten, waardoor een significante vermindering van de transvalvulaire gradiënten mogelijk is. Echter, een aantal hartchirurgen zijn onwillig om een klassieke aorta klepvervanging met stented pericardiale kleppen om te zetten in de technisch uitdagende full-root implantatie van stentloze aorta xenografen. Gezien de potentiële hemodynamische voordelen van stentloze aorta xenografen, hebben we geïmplanteerd met volledige wortel implantatie om PPM te voorkomen bij patiënten met kleine aorta wortels die een vervanging van de aorta klep vereisen. Hier beschrijven we in detail een techniek voor de full-root implantatie van stentloze aorta xenografen, met nadruk op het beheer van de proximale hechtlijn enD coronaire anastomoses. Beperkingen van deze techniek en alternatieve opties worden besproken.
Introduction
Biologische aorta klep vervanging wordt aanbevolen voor patiënten ouder dan 65 jaar 1 . Bij patiënten met kleine aorta wortels voldoet de implantatie van een stented biologische klep vervanging op basis van de door de fabrikant aangegeven etikettering mogelijk niet aan de functionele behoeften. In deze situatie beschrijft Rahimtoola eerst de protes-patiënt mismatch (PPM) als volgt: " mismatch kan worden beschouwd als aanwezig wanneer het effectieve prosthetische klepgebied na het inbrengen in de patiënt minder is dan die van een normale menselijke klep " 2 . Het effectieve opening van de klepprothese is gerelateerd aan de lichaamsgrootte van de patiënt en, meer in het algemeen, op het lichaamsoppervlak van de patiënt. Het hemodynamische gevolg van een te kleine prosthetische klep is een abnormaal hoge transvalvulaire gradiënt 3 . Er is aangetoond dat de relatie tussen de transvalvulaire gradiënt en het effectiefEen opening die geïndexeerd is naar het lichaamsoppervlak (EOAI) is kromlijnig en dat de gradiënten exponentieel toenemen wanneer de geïndexeerde EOA minder is dan 0,8 tot 0,9 cm2 / m2. Op basis van deze relatie wordt een EOAI van minder dan 0,85 cm2 / m2 algemeen beschouwd als de drempel voor PPM in de aortische positie 4 . De impact van de PPM op vroege en late klinische resultaten is controversieel. Er is echter gemeld dat PPM de regressie van linker ventriculaire hypertrofie negatief beïnvloedt en daarmee de normalisatie van de linker ventriculaire functie en de verlichting van symptomen 4 . Aanhoudende linker ventriculaire hypertrofie is geassocieerd met een verhoogd risico op aritmieën en plotselinge hartdood 5 .
Het is daarom raadzaam om PPM zo veel mogelijk te vermijden 4 . In het geval van een voorspelbare PPM voor een geplande aorta klep vervanging met een biolEnieke klepvervanger, zijn de opties: 1) de PPM te accepteren die voortvloeit uit de implantatie van een stented pericardiale klep wanneer comorbiditeiten van de patiënt een technisch veeleisende operatieve techniek verbieden om een grotere prothese te implanteren, 2) de aorta wortel te vergroten Een grotere stentventilumvervanger 6 of 3) om een stentloze biologische klep 7 of homotransplantaat 8 in te planten.
Aortische wortelvergroting is gerapporteerd om perioperatieve bloeding te verbeteren, waardoor een re-sternotomie nodig is en de vroege sterfteverhoging wordt verhoogd 9 . Aortische homografen kunnen uitstekende hemodynamische profielen hebben en goede langetermijnuitkomsten wanneer geïmplanteerd worden door ervaren chirurgen 8 . Echter, hun beperkte beschikbaarheid en de versnelde snelheid van verkalking maken aortische homografen minder geschikte biologische klepvervangers dan hun tegenhanger, stekeloze aorta van varkens xEnografen 10 .
Het tekort en de nadelen van homografen hebben geleid tot de opvatting en ontwikkeling van alternatieve biologische klepvervangers. Daartoe werden stentloze aorta xenografen geïntroduceerd in de klinische praktijk 11 . Aan de ene kant, dankzij de eliminatie van de omslachtige naaienring, kunnen stentloze aorta xenografen de hemodynamische voordelen van homografen reproduceren. Anderzijds is de duurzaamheid van stentloze aorta xenografen als gevolg van de toepassing van anti-verkalkingstechnologie geoptimaliseerd om de levensduur van homografen 11 te vergelijken en zelfs te overschrijden. Hemodynamische voordelen van stentloze aorta xenografen worden volledig bereikt door middel van volledige wortel implantatie 12 . In tegenstelling tot subcoronaire en root inclusionstechnieken plaatst de full-root implantatie de stentloze aorta xenograft bovenop de aorta ring, en niet binnenin. Dit feit undLegt de reden om te kiezen voor de full-root implantatie techniek, die de implementatie van de grootste interne functionele diameter van de stentloze klep vervanging toestaat. Bovendien behoudt het behoud van de Valsalva sinus en-blok met de klepjes meer fysiologische openings- en sluitingsbewegingen en dus een langere levensverwachting van de folders. Dit voordeel draagt verder bij aan de verbetering van de langetermijnresultaten 12 .
Ervaringen met betrekking tot het verhoogde bloeddrukpotentieel en de mogelijke vervorming van coronaire ostia anastomosen voorkomen echter dat een aantal hartchirurgen verschuiven van een klassieke aorta klepvervanging met een stented biologische klep naar de meer technisch veeleisende procedure die wordt voorgesteld door de volledige wortelvervanging met Stentloze aorta xenografen.
Gezien de potentiële hemodynamische voordelen van stentloze aorta xenografen, hebben we full-roo aangenomenT implantatie om PPM te voorkomen bij patiënten met kleine aorta wortels die een vervanging van de aorta klep vereisen ( tabel 1 ). Bij deze patiënten is het doel om een geprojecteerde EOAI van meer dan 0,85 cm 2 / m 2 te verkrijgen voor de nieuw geïmplanteerde aortaklep. Deze bedoeling is gebaseerd op de rapporten van Pibarot en medewerkers die een onacceptabele hoge transvalvulaire gradiënten tonen voor klepvervangers met een geprojecteerde EOAI van minder dan 0,85 cm 2 / m 2 , met daaropvolgende onvolledige symptomenvermindering en het aanhoudende risico op nadelige uitkomsten 3 , 4 . Na de initiële identificatie van volwassen patiënten met een diameter van een aorta-annulus van minder dan 20 mm op hun preoperatieve echocardiografie, worden patiënten verder geselecteerd om een lichaamsoppervlak van meer dan 1,6 m 2 te hebben . In deze subgroep van patiënten werd de implantatie van een 19 mm stented pericardiale aorta klep (EOA: 1,28 cm 2
Voor de stentloze aorta xenografen gebruiken we twee commercieel verkrijgbare klepvervangers verwisselbaar (zie voor meer details de Tabel van Materialen ). Beide kleppen worden verkregen uit de porcine aorta wortel die de aorta klep draagt. Ze worden bereid met behulp van een lage druk (0-2 mmHg) fixatieproces, met anti-verkalking ( bijv. XenoLogiX) behandeling voor een ventiel- en alfa-aminozuurzuur (AOA) anti-caLcification behandeling voor de andere. Bij de patiënten voor wie de 19 mm sizer voor de stented pericardiale kleppen te stevig door de aorta annulus gaat, geeft de 23 mm sizer voor de stentloze aorta xenograft montage goed in de aorta annulus aan dat de stentloze aorta xenograft grootte van 23 mm is om Gekozen worden. Dit protocol beschrijft in detail de techniek van full-root implantatie van stentloze aorta xenografen, met nadruk op het beheer van de proximale hechtingslijn en coronaire anastomoses. Beperkingen van deze techniek en alternatieve opties worden besproken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol volgt de institutionele richtlijnen van het human ethics committee.
1. Pre-selectie van de patiënt
- Met behulp van de preoperatieve echocardiografie, identificeren patiënten met een geschatte aorta annulus diameter van minder dan 20 mm. Wees ervan bewust dat de preoperatieve echocardiografie soms misleidend kan zijn bij zwaar verkalkte aorta kleppen en annuli.
- Kies uit deze patiënten een subgroep met een lichaamsoppervlak groter dan 1,6 m 2 .
- Controleer op de door de klepfabrikant verstrekte grafiek dat een stented pericardiale aorta klep vervanging 19 mm heeft een effectieve opening van 1,28 cm 2 .
- Zorg ervoor dat de implantatie van een stented pericardiale aorta klep vervanging die 19 mm in de bovengenoemde subgroep van patiënten wordt gemarkeerd, tot een EOAI van minder dan 0,85 cm2 (2,28 cm2) verdeeld zal zijn, gedeeld door 1,6 m 2 = 0,8Cm 2 / m 2 ).
- Informeer het personeel van de mogelijkheid om een full-root stentless aorta xenograft implantatie.
- Maak de uiteindelijke beslissing intraoperatief nadat de aorta klep is verwijderd. Controleer of de coronaire ostia niet zwaar verkalkte is en dat een 19 mm klepversterker voor de stented pericardiale aorta klep vervanging passend door de debride aorta ring gaat.
2. Voorbereiding voor chirurgie
Opmerking: Voorbereiding voor de operatie volgt institutionele richtlijnen en aanbevelingen voor patiënten met een hartkardiale patiënt.
- Maak de chirurgische suite schoon en bereid op een typische manier. Om de communicatie tussen de chirurg en de perfusionist te vergemakkelijken, plaats de hartlongmachine links van de patiënt, tegenover de chirurg.
- Pre-medicatie van de patiënt door de orale toediening van 5 mg midazolam, 30-60 minuten voorafgaand aan de inductie van verdoving.
- MoDe patiënt volgens de standaard richtlijnen met directe toegang tot de arteriële en centrale veneuze druk door de anesthesiologen. Anesthesie ondergaan met gebruik van een initiële intraveneuze injectie van 0,5-1,5 mg / kg propofol, 1-2 μg / kg fentanyl en 0,6 mg / kg rocuronium.
- Voer een tracheale intubatie uit en handhaaf vervolgens de anesthesie door de intraveneuze infusie van propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0,015 - 0,03 μg / kg / min, en rocuronium 0,6 - 1,2 μg / kg / min, indien nodig.
- Installeer de patiënt in een rustige positie en draag hem / haar steriel en laat de borst, de buik en de lies los in het operatieve veld.
3. Chirurgie
- Toegang tot het hart via een mediaan sternotomie.
- Verhelder de huid langzamer dan 15 cm met een 18 mes, beginnend 1 cm onder de suprasternale uitsparing. Wees voorzichtig in het midden van de sternale breedte te blijven.
- Zag de sternum met een oscillaTory zag. Wees voorzichtig in het midden van de sternale breedte te blijven.
- Pak het pericardium met Carpentier dissectie tang en snijd het met Metzenbaum schaar. Doorgaan met het snijden van het pericardium tot zijn reflectie lijn over de oplopende aorta met behulp van elektrocautery.
- Geef 300 IE heparine / kg (concentratie: 5000 U / ml) via de IV-lijn.
- Kanker de distale stijgende aorta met behulp van commercieel verkrijgbare arteriële cannulas 13 .
- Kannuleer het rechter atrium met behulp van een in de handel verkrijgbare atriale cavale veneuze canule 13 .
- Start de cardiopulmonale omleiding. Koel de patiënt af tot 32 ° C.
- Plaats een commercieel beschikbare vent door de rechter bovenste longader en de mitrale klep in de linker ventrikel om het linker hart 13 te lossen. Bevestig het met een gevlochten polyester 2/0 ligament met polybutyleen coating.
- Voeg een commercieel beschikbare retrograde inCardioplegische canule door de coronaire sinus. Bevestig het met een gevlochten polyester 2/0 ligament met polybutyleen coating.
- Voeg een commercieel beschikbare antegrade cardioplegische canule in de aorta wortel in de sino-tubulaire kruising. Bevestig het met een gevlochten polyester 2/0 ligament met polybutyleen coating.
- Klem de distale stijgende aorta onder de arteriële cannulatieplaats.
- Levert de antegrade koude bloed cardioplegie door de antegrade canule in de aorta wortel en herhaal het retrogradelijk elke 20 minuten. Na de voltooiing van de coronaire oestiale anastomoses, herhaal de antegrade koude bloed cardioplegie direct in de coronaire ostia door gebruik te maken van een in de handel verkrijgbare cardioplegische kanon van de kransslagader.
- Bereid de aorta wortel voor implantatie.
- Verwijder de antegrade cardioplegische canule. Pak de oplopende aorta met Carpentier dissectie pincet aan weerszijden van de opening die links volgtOvaal van de cardioplegische canule.
- Vergroot de opening met een 18-mes. Voltooi de transectie van de aorta met Metzenbaum-schaar. Controleer de aanwezigheid van het juiste coronaire ostium en het linker coronaire ostium.
- Pak de bovenkant van de linker sinus van Valsalva met Carpentier dissectie tang en ontleed vrij het linker-coronaire ostium en de proximale hoofd-linker-kransslagader van de patiënt van de aortamuur, met een omliggende pleister van 5 mm, met Metzenbaum-schaar. Zet een 5/0 polypropyleen suture door de bovenkant van de pleister om het linker coronaire ostium.
- Pak de bovenkant van de rechter sinus van Valsalva met Carpentier dissectie tang en ontleed vrij het juiste coronaire ostium en de proximale rechter-coronaire hartslagader van de aortamuur, met een omliggende patch van 5 mm, met Metzenbaum-schaar. Zet een 5/0 polypropyleen suture door de bovenkant van de pleister om het juiste coronaire ostium.
- Bevestig de patholoogIcal veranderingen van de aorta ventiel folders.
- Pak de juiste coronaire folder met Carpentier dissection tang en haal het met Metzenbaum schaar. Pak de niet-coronaire folder met Carpentier dissection tang en haal het met Metzenbaum schaar.
- Pak de linker kroonblad met Carpentier dissection tang en haal het met Metzenbaum schaar. Grijp de niet-coronaire Valsalva sinuswand met Carpentier dissection tang en maak een loodrechte incisie van de top naar de basis van de sinus. Blijf 1 cm verwijderd van de aorta annulus.
- Kalibreer de aorta annulus met een in de handel verkrijgbare klep sizer. Zorg ervoor dat de 19 mm sizer voor de stented pericardiale kleppen te strak door de aorta ring gaat en dat de 23 mm sizer voor stentloze aorta xenografen goed op de bovenkant van de aorta ring is.
- Pak de klep uit zodra de maat is bepaald.
- Begin de klep af met een minimum van 750Ml steriele, fysiologische zoutoplossing. Zorg ervoor dat de zoutoplossing de klep volledig omhult. Draai de klep voorzichtig voor en minimaal 1 minuut. Gooi de spoeloplossing weg. Herhaal dit proces ten minste twee keer, met behulp van een nieuwe zoutoplossing, voor in totaal drie spoeltjes, 1 min elk.
- Maak de linker coronaire neo-ostium in de stentloze aorta xenograft door het inwendige linker coronaire ostium of de geligeerde linker kransslagader van de stentloze aorta xenograft uit te breiden naar de commissuur tussen de linker- en niet-coronaire sinussen. Pas de grootte van dit neo-ostium aan op de grootte van het linker coronaire ostium van de patiënt met de omliggende patch.
- Laat een assistent de stentloze aorta xenograftmuur vasthouden tussen de duim en wijsvinger, zodat het linker neo-coronaire ostium van het transplantaat naar boven gericht is.
- Begin de implantatie van de stentloze aorta xenograft met de proximale hechting.
- Plaats een suture van 4/0 polypropyleen boven elke aorta-commissuur. Trek deze tractiezuigingen op om de aorta annulus van de patiënt beter bloot te stellen.
- Begin de eerste hechting van de proximale anastomose in het midden van de linker coronaire naaienring van de stentloze aorta xenograft, onder het linker coronaire neo-ostium, met behulp van een 4/0 polypropyleen hechting. Pas deze eerste stich van het buitenste aspect van de xenograft naar het innerlijke aspect.
- Passeer de eerste stich in het midden van de linker coronaire sinus in de aorta annulus van de patiënt, van de ventrikel naar buiten, met een Ryder naaldhouder en Carpentier dissectie tang. Zorg ervoor dat het linker coronaire knoopsgat van de xenograft precies op het linker coronaire ostium van de patiënt staat.
- Grijp de rand van de naaienring van de stentloze aorta xenograft met Carpentier dissectiepincen voorzichtig vast. Verplaats de tweede stichter 2 mm naar links van de eerste, van het buitenste gedeelte van de xenograft naar het binnensteaspect. Trek de hechting zachtjes door het transplantaat om er een volledige lengte van te krijgen.
- Pak de aorta muur bovenop de commissuur tussen de linker- en niet-coronaire sinussen (met Carpentier dissection tang) en trek het om het linker sinus gedeelte van de aorta ring van de patiënt uit te strekken.
- Passeer de tweede stichter in de linker coronaire sinus van de aorta annulus van de patiënt 2 mm naar links van de eerste, van de ventrikel naar buiten. Gebruik een Ryder naaldhouder en Carpentier dissection tang.
- Schuif de stentloze aorta xenograft door de twee uiteinden van de eerste hechting voorzichtig te trekken. Zet het rechtereinde van de eerste lopende hechting op de tractie.
- Grijp de aorta wand bovenop de commissuur tussen de linker en rechter coronaire sinussen van de stentloze aorta xenograft met Carpentier dissection tang en trek het transplantaat zacht naar rechts om de linkerhelft van de linker coronaire sinus van de patiënt bloot te leggen.
- Ga de derde doorStijf 2 mm links van de tweede, van het buitenste aspect naar het binnenste aspect van de stentloze aorta xenograft.
- Laat de eerste assistent het linker uiteinde van de eerste hechting stevig vasthouden en de aorta-muur op de bovenkant van de commissuur tussen de linker- en rechter-coronaire sinussen van de patiënt grijpen met behulp van Carpentier dissection tang. Laat een tweede assistent de rechter coronaire sinus van de patiënt voorzichtig ontvouwen met behulp van een longrekractor.
- Passeer de derde stichter in de linker coronaire sinus van de aorta annulus van de patiënt 2 mm links van de tweede, van de ventrikel naar buiten. Gebruik een Ryder naaldhouder en Carpentier dissection tang.
- Doe de eerste hechting tot aan de commissuur tussen de linker en rechter coronaire sinussen van de patiënt. Zet het linker uiteinde van de eerste hechting op de tractie.
- Begin de tweede 4/0 polypropyleen lopende hechting door de eerste steek 2 mm aan de zijkant van de laatste steek in de naaienring van de stentloze aorta xEnograft, van buiten naar binnen.
- Passeer de eerste stich van de tweede lopende hechting in de rechter coronaire sinus van de aorta annulus van de patiënt 2 mm rechts van de laatste, van de ventrikel naar buiten, met behulp van een Ryder naaldhouder en Carpentier dissection tang.
- Plaats de tweede steek van de tweede 4/0 polypropyleen lopende hechting in de naaikring van de stentloze aorta xenograft, 2 mm aan de zijkant van de eerste. Laat de eerste assistent het lopende uiteinde van de hechting loslaten.
- Pas de tweede steek van de tweede 4/0 polypropyleen lopende hechting in de rechter coronaire sinus van de aorta ring van de patiënt, 2 mm rechts van de eerste, van de ventrikel naar buiten. Gebruik een Ryder naaldhouder en Carpentier dissection tang.
- Plaats de derde steek van de tweede 4/0 polypropyleen lopende hechting in de naaierring van de stentloze aorta xenograft, 2 mm aan de zijkant van de tweede. Laat de eerste assistent loslatenHet lopende einde van de hechting.
- Pass de derde steek van de tweede 4/0 polypropyleen lopende hechting in de rechter coronaire sinus van de aorta annulus van de patiënt, 2 mm rechts van de tweede, van de ventrikel naar buiten. Gebruik een Ryder naaldhouder en Carpentier dissection tang.
- Doe de tweede hechting in het midden van de rechter coronaire sinus van de aorta annulus van de patiënt. Trek de twee uiteinden van de tweede lopende hechting langzaam aan om de transplantatie en de aorta ringjes strak aan elkaar te brengen. Zet de twee uiteinden van de tweede lopende hechting op de tractie.
- Plaats de eerste steek van de derde 4/0 polypropyleen lopende hechting 2 mm aan de zijkant van de laatste steek in de naaikring van de stentloze aorta xenograft, van buiten naar binnen. Laat de eerste assistent het lopende uiteinde van de hechting loslaten.
- Passeer de eerste steek van de derde 4/0 polypropyleen lopende hechting 2 mm aan de zijkant van de laatste steek in de rechter coronaire zondeOns van de aorta annulus van de patiënt.
- Run de derde 4/0 polypropyleen lopende hechting naar de commissuur tussen de rechter- en niet-coronaire sinussen van de patiënt. Zet beide uiteinden van de derde hechting op de tractie.
- Plaats de vierde 4/0 polypropyleen lopende hechting, met 2 mm ruimte op zowel de transplantatie als de aorta ringzijde, beginnend bij de commissuur tussen de rechter- en niet-coronaire sinussen en rennen naar het midden van de non-coronaire sinus. Laat de eerste assistent aanvankelijk de hechting loslaten.
- Trek langzaam de twee einden van de vierde lopende hechting om de transplantatie en de aorta ring van de patiënt strak samen te brengen. Laat de eerste assistent het transplantaat grijpen met Carpentier dissection tang en breng het naar de aorta annulus van de patiënt. Zet de twee uiteinden van de vierde lopende hechting op de tractie.
- Plaats de vijfde 4/0 polypropyleen lopende hechting, met 2 mm ruimte op zowel de transplantatie als de aortische ringzijde.In het midden van de niet-coronaire sinus en rennen naar de commissuur tussen de niet-coronaire en linker coronaire sinussen. Laat de eerste assistent aanvankelijk de hechting loslaten.
- Trek langzaam de twee uiteinden van de vijfde lopende hechting om het transplantaat en de aorta ring van de patiënt strak samen te brengen. Laat de eerste assistent het transplantaat grijpen met Carpentier dissection tang en breng het naar de aorta annulus van de patiënt. Zet de twee uiteinden van de vijfde lopende hechting op de tractie.
- Plaats de zesde 4/0 polypropyleen lopende hechting, met 2 mm ruimte op zowel de transplantaat als de aorta ringzijde, beginnend bij de commissuur tussen de niet-coronaire en linker coronaire sinussen en rennen naar het midden van de linker coronaire sinussen om de Rechter uiteinde van de eerste 4/0 polypropyleen lopende hechting. Laat de eerste assistent aanvankelijk de hechting loslaten.
- Trek langzaam de twee uiteinden van de zesde lopende hechting om het transplantaat en de stekker strak in elkaar te brengenDe aorta annulus van de patiënt. Laat de eerste assistent het transplantaat grijpen met Carpentier dissection tang en breng het naar de aorta annulus van de patiënt. Zet de twee uiteinden van de zesde lopende hechting op de tractie.
- Bind de twee uiteinden van de naast elkaar gelegen lopende hechtingen samen. Controleer de afwezigheid van een kloof tussen de bijten nadat ze zich rond de proximale hechtlijn en in de coronaire ostia hebben gezogen.
- Sluit het linker coronaire ostium van de patiënt weer aan op het linker coronaire neo-ostium van het transplantaat.
- Plaats de eerste steek van een 6/0 polypropyleen lopende hechting op het diepste punt van het linker coronaire neo-ostium van het transplantaat, van binnen naar buiten. Gebruik een microneedle houder en DeBakey dissectie tang.
- Pas de eerste steek van de 6/0 polypropyleen lopende hechting naar het diepste punt van het linker coronaire ostium van de patiënt, van buiten naar binnen. Trek de twee uiteinden van de 6/0 polypropyleen langzaam aanHechting om het linker coronaire neo-ostium van het transplantaat en het linker coronaire ostium van de patiënt strak samen te brengen.
- Plaats de tweede steek van de hechting rechts van de eerste, van binnen naar buiten van het transplantaat.
- Breng de hechting naar het midden van de rechter nok van de linker coronaire anastomose. Zet dit einde van de hechting op de tractie.
- Ga door met het linker einde van de hechting in het linker coronaire neo-ostium van het transplantaat, van buiten naar binnen, en vervolgens naar het linker coronaire ostium van de patiënt, van binnen naar buiten.
- Pak het transplantaat en de nok van het linker coronaire ostium voorzichtig in elkaar om ze samen te brengen wanneer de hechting doorheen wordt getrokken.
- Breng de hechting aan het andere uiteinde. Zet dan de twee uiteinden samen.
- Sluit het juiste coronaire ostium van de patiënt opnieuw aan op het juiste coronaire neo-ostium van het transplantaat.
- grijpenHet geligeerde rechter coronaire ostium van het transplantaat met DeBakey dissectie tang. Maak een correcte coronaire neo-ostium in het transplantaat door de geligeerde rechterkoor van het transplantaat te openen en de opening horizontaal te vergroten, naar de commissuur tussen de rechter- en niet-coronaire sinussen van het transplantaat, met behulp van een scalpel ( bijv. Scherpe punt).
- Plaats de eerste steek van een 6/0 polypropyleen lopende hechting aan het linker uiteinde van de onderste nok van het rechter coronaire ostium van de patiënt, van binnen naar buiten. Gebruik een microneedle houder en DeBakey dissectie tang.
- Passeer de eerste steek van de 6/0 polypropyleen lopende hechting aan het linker uiteinde van de onderste nok van het rechter coronaire neo-ostium van het transplantaat, van buiten naar binnen. Trek de twee uiteinden van de 6/0 polypropyleenlopende hechting langzaam aan om de juiste coronaire neo-ostium van het transplantaat en het rechter coronaire ostium van de patiënt bij elkaar te brengen.
- Plaats de tweede steek van de suturE aan de rechterkant van de eerste, van binnen naar buiten van het rechter coronaire ostium van de patiënt en dan van buiten naar binnen van het rechter coronaire neo-ostium van het transplantaat.
- Breng de hechting naar het midden van de rechter nok van de juiste coronaire anastomose. Zet dit einde van de hechting op de tractie.
- Ga door met het linker uiteinde van de hechting door de steken van buiten naar de binnenkant van de rechter hartslagader van de patiënt en van binnen naar buiten van het rechter coronaire neo-ostium van het transplantaat te plaatsen.
- Laat de eerste assistent voorzichtig terugtrekken van het rechterventriculaire uitloopkanaal met een longrekractor om de expositie van het operatieve veld te verbeteren.
- Breng het linker uiteinde van de hechting naar het rechtereinde en bind ze samen.
- Na afloop van de coronaire anastomoses, zet een ovariale kanon 45 mm in het linker coronaire ostium en een ovariale kanon 90 mm in de coronaire hartslagaderCoronaire ostium van de patiënt. Herhaal de antegrade koude bloed cardioplegie direct in de kransslagaders.
- Voltooi de distale anastomose.
- Plaats de eerste steek van een 5/0 polypropyleen lopende hechting aan het linker uiteinde van de onderrand van het transplantaat, van binnen naar buiten, en dan naar de naar beneden gericht, aflopende aorta van buiten naar binnen.
- Laat een pompzuiger naast de rechterflank van de anastomose voor een relatief bloedvrij operatief veld.
- Plaats de volgende steek rechts van de vorige. Houd de hechting van binnen naar buiten in het transplantaat en van buiten naar de binnenkant van de distale stijgende aorta door middel van een microneedle houder en Carpentier dissectie tang.
- Met Carpentier dissectie tang, grijp de adventitia aan het rechter uiteinde van de onderrand van de distale stijgende aorta en trek hem horizontaal naar rechts om het onderste aspect van de a te ontvouwennastomosis. Herhaal deze manoeuvre voor elke passage van buiten naar binnenkant van de aorta.
- Volg en steek elke steek op de achterrand van de anastomose van binnen zodat alle steken regelmatig zitten, op afstanden van 2 mm van elkaar. Breng de hechting naar het midden van de rechterrand van de anastomose. Zet het einde van de hechting op de tractie.
- Ga verder met het linker einde van de hechting. Tegelijkertijd begin met retrograde warm bloed cardioplegie. Plaats de steken evenwijdig aan het voorste gedeelte van de anastomose, van buiten naar binnen, op stentlose transplantatie en van binnen naar buiten op de distale stijgende aorta.
- Breng het linker uiteinde van de hechting naar het rechtereinde en bind ze samen.
- Laat de bedieningslijst kantelen in de Trendelenburg positie. Laat de pompstroom terugdringen tot 50% van de volle stroom. Verwijder de aorta-kruisklem langzaam onder zacht ademhaling van de linker ventrikelventilatie.
- Maak de patiënt opnieuw op 37 ° C en scheid de patiënt van de hart- en longdoorgang. Tegen de tijd dat een stabiele bloeddruk bereikt wordt, neutraliseert het heparine met een protamine-geïnfundeerde IV in een verhouding van 1: 1 (3 mg / kg, overeenkomend met 300 U / kg heparine). Controleer op hemostase en gebruik borstafvoer als nodig. Sluit de borst op een standaard manier.
4. Postoperatieve Patiëntenzorg
- Breng de patiënt over naar de intensieve zorg.
- Verlaat de patiënt onder verdoving met de intraveneuze infusie van propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0,015-0,03 μg / kg / min, en rocuronium 0,6-1,2 μg / kg / min, indien nodig.
- Verminder de anesthesie wanneer de kerntemperatuur van de patiënt 37 ° C bereikt.
- Extubate de patiWanneer de arteriële partiële zuurdruk groter is dan 9 kPa en de arteriële partiële druk van CO 2 minder dan 5 kPa is onder een geïnspireerde zuurstoffractie van 0,3.
- Zorg ervoor dat er geen bloeddruk ontstaat, gedurende de eerste 3 uur (minder dan 100 ml / u) en 6, 12 en 24 uur (globale afvoer van minder dan 30 mL / h) per uur gedurende de eerste 3 uur.
- Zorg ervoor dat er geen myocardiale ischemie is door de ECG en myocardiale enzymen te controleren bij aankomst in de intensieve verzorgingseenheid en daarna 6, 12 en 24 uur.
- Mobiliseer de uitgewonde patiënt zodra de afwezigheid van bloedingen en myocardiale ischemie gedocumenteerd zijn.
- Verplaats de patiënt naar de wijk tegen de tijd dat stabiele hemodynamica wordt bereikt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
statistische analyse
De waarden van het geprojecteerde effectieve openingsgebied geïndexeerd aan het lichaamsoppervlak (EOAI, cm 2 / m 2 ) voor geïmplanteerde stentloze aorta xenografen met een grootte van 23 mm, worden uitgedrukt als middel ± SD en vergeleken met het berekende EOAI van stented pericardiale kleppen 4 mm kleiner Dwz 19 mm) met behulp van de niet-parametrische Mann Whitney test. In tabel 2 worden continue variabelen vergeleken met de niet-parametrische Mann Whitney test en categorische variabelen door middel van Chi-square test. Statistische analyse wordt uitgevoerd met gebruik van commercieel beschikbare software, met de statistische significantie ingesteld op p <0,05.
Effectief openingsgebied geïndexeerd
Bij patiënten met kleine aorta wortels ( figuur 1 ), de implantatie van een 19 mm grote steenTed pericardiale klep zou resulteren in matige tot ernstige PPM 4 met een EOAI van 0,7 ± 0,09 (bereik 0,55 - 0,84) cm2 / m2 ( Figuur 1 ). Met deze techniek leverde de implantatie van een stentloze aorta xenograft in deze patiënten een significant hoger EOAI van 1,09 ± 0,14 cm2 / m2 (0,87-1,31 cm2 / m2, p <0,0001) 2 ).
Intraoperatieve en vroege postoperatieve gegevens
Zoals verwacht was de cross-clamp, cardio-pulmonale bypass en de operatieve tijden voor de volledige wortel implantatie van stentloze aorta xenografen in onze patiënten langer dan die gerapporteerd voor geïsoleerde aorta klep vervanging met stented ventielen 13 , 14 . Niettemin, perioperatieve morbiditeitEn sterfte waren zeer laag en niet nadelig beïnvloed door de verlenging van de operatietijden ( tabel 2 ) 13 .
Figuur 1: Interne anatomie van het hart. Het voorste gedeelte van het hart wordt gedeeltelijk verwijderd om de vier hartkamers en kleppen af te beelden. De voorste folder van de mitralklep is in continuïteit met de linker en niet-coronaire cusps van de aortaklep. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Effectieve Orifice Area Indexed. Bij patiënten met kleine aorta wortels (N = 22), de geprojecteerde effectieve opening gebied indexD naar het lichaamsoppervlak (EOAI, cm 2 / m 2 ) voor geïmplanteerde stentloze aorta xenografen die 23 mm groot zijn, is significant hoger dan de berekende EOAI als ze een stented pericardiale klep 4 mm kleiner ( dwz 19 mm) hadden ontvangen. De geprojecteerde EOAI wordt berekend door het effectieve openingsgebied (cm2) van de klepvervanger die door de fabrikant wordt verschaft door het lichaamsoppervlak van de patiënt te delen (m 2 ). De waarden worden uitgedrukt als middel ± standaardafwijkingen.
| Full root Stentless Xenografts | |
| N | 22 |
| Leeftijd, jaren (gemiddelde ± SD) | 63 ± 10 |
| Vrouwelijk geslacht | 18 (82%) |
| Lichaamsoppervlakte, m 2 (gemiddelde ± SD) | |
| Uitwerpingsfractie (%) (gemiddelde ± SD) | 53 ± 11 |
| Aortische regurgitatie | 5 (22%) |
Tabel 1: Kenmerken van patiënten. De eigenschappen van patiënten worden in deze tabel weergegeven. Het besluit om een full-root stentless aorta xenograft te implanteren is gebaseerd op het lichaamsoppervlak om een geprojecteerd effectief openingsgebied van minder dan <0,85 cm 2 / m 2 te vermijden, beschouwd als een prototype-patiënt mismatch.
| Full-root Stentless Xenografts 23 mm | Geïsoleerde aorta klep vervanging met stented pericardiale kleppen 1 | p | |
| N | | 36 | | |
| Cross-clamp time (min) | 83 ± 9 | 62,3 ± 9,4 | 0,0001 |
| CPB tijd (min) | 134 ± 32 | 101 ± 27,2 | 0,0001 |
| OP tijd (min) | 242 ± 48 | 191,7 ± 53,2 | 0,0001 |
| Heronderzoek voor bloedingen | 0 | 1 (3%) | NS |
| Pace maker | 0 | 0 | NS |
| Beroerte | 1 (4,5%) | 1 (3%) | NS |
| Sternal infectie | 0 | 0 | NS |
| Vroegsterfte | 0 | 1 (3%) | NS |
| 1 Aangepast met toestemming van Biomed Central van referentie 13 | </ Tr> | ||
| Ns = niet significant |
Tabel 2: Vergelijking van intra-operatieve gegevens en 30-dagen morbiditeit en mortaliteit bij eerder gerapporteerde gegevens. Cross-clamp, cardiovasculaire bypass (CPB) en operatieve tijden worden gemeld (gemiddelde waarden ± standaard afwijking), samen met 30-dagen morbiditeit en sterfte in de gepresenteerde groep patiënten, en worden vergeleken met eerder gemelde data voor stented pericardie Aorta kleppen. Aangepast met toestemming van Biomed Central van referentie 13 .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
In deze studie wordt een gedetailleerde beschrijving gegeven van de chirurgische techniek van aorta-klepvervanging met volledige wortel met behulp van stentloze aorta xenografen bij patiënten met kleine aorta wortels. De vroege morbiditeit en sterfte zijn zeer laag en vergelijken gunstig met andere rapporten 7 . Zwaar verkalkte coronaire ostia vormen een anatomische beperking op deze techniek. Een ander nadeel aan deze techniek wordt voorgesteld door patiënten met een slechte algemene conditie die langere operatieve tijden niet zou tolereren. In deze gevallen zou een standaard stented pericardiale aorta klep vervanging, met of zonder aorta wortelvergroting, de voorkeur verdienen voor de meer veeleisende implantaat 6 met volledige wortel stentloze aorta xenograft.
Dit protocol vraagt om zes lopende 4/0 polypropyleen suturen voor de proximale anastomose. Net als bij meerdere onderbroken hechtingen die door andere auteurs 14 gebruikt worden ,S = "xref"> 15, leidt deze techniek voor de proximale anastomose tot een betere verdeling van de spanning op de proximale anastomose en voorkomt daarom het plakken van de hechtingslijn. In vergelijking met meerdere onderbroken hechtingen is het gebruik van zes semi-continue lopende hechtingen een beetje tijdbesparend. Bovendien maakt het gebruik van versterking van de hechtlijn door pericardiale of polytetrafluoroethyleenstrips voor de controle van postoperatieve bloeding 7 , 12 , 14 onnodig. Bij deze patiënten was geen resternotomie nodig voor bloedingen. Een mogelijk nadeel van een enkele lopende hechting voor de proximale anastomose die door sommige auteurs 7 , 12 wordt bepleit , is het risico van pleistering van de klepvervanger en het linker ventriculaire uitloopkanaal.
Naast het potentieel van verhoogde postoperatieve bloeden, coronaire anastomotische problemen coNstitute een andere grote zorg van hartchirurgen die niet bereid zijn om de full-root techniek te gebruiken voor de implantatie van stentless aorta xenografen. Mogelijke coronaire anastomotische problemen kunnen zich voordoen bij het kinken van de coronairen van de patiënt na opnieuw implantatie naar weefselscheur in verband met overmatige spanning op de anastomose. Om de plaatsing van de coronaire neo-ostia van het transplantaat aan de coronaire ostia van de patiënt aan te passen, wordt het linker coronaire neo-ostium eerst gecreëerd in het transplantaat door het bestaande linker coronaire gat of geligeerde slagader naar de commissuur tussen links en Niet-coronaire sinus van de stentloze transplantaat. Na voltooiing van de proximale hechtingslijn en heraansluiting van de linker coronaire anastomose wordt de plaats van heraansluiting van het rechter coronaire ostium van de patiënt aangepast aan de rechter coronaire sinus van het transplantaat. Om dit te doen, wordt het juiste coronaire neo-ostium in het transplantaat gecreëerd door het bestaande rechter coronaire gat of geligeerde slagader uit te breiden Naar de commissuur tussen de rechter- en niet-coronaire sinus van de stentloze transplantaat. Proximale mobilisatie over 1-2 cm van de belangrijkste coronaire slagaders helpt verder bij het elimineren van overmatige spanning op de coronaire anastomosen en daarmee het potentieel voor weefselscheur en bloedingen. Deze techniek voorkomt de rotatie van de stentlose transplantaat die door andere auteurs is voorgesteld 12 .
De dwarsklem, hart- en longdoorgang en operatieve tijden voor deze techniek worden verwacht langer dan die voor standaard aorta klep vervangingen met stented ventielen 16 . Zij vergelijken echter gunstig met die van Kunihara et al. 7 voor de full-root implantatie van stentloze aorta xenografen. Ondanks de verlenging van de operatieve tijden in onze patiënten worden de perioperatieve morbiditeit en sterfte niet nadelig beïnvloed, in vergelijking met die gemeld in de STS Adult Cardiac Surgery databaseLass = "xref"> 17 voor geïsoleerde aorta klep vervanging. In het bijzonder zijn de incidentie van herondersplitsing voor bloedingen, compleet hartblok dat definitieve implantering implantering, beroerte, diepe sternale infectie of vroege sterfte vereist, zeer laag en vergelijkbaar met die van Kunihara et al. 7 voor de full-root implantatie van stentloze aorta xenografen en door onszelf voor de geïsoleerde aorta klep vervanging door stented pericardiale kleppen 13 .
De gelabelde grootte van alle in de handel verkrijgbare mechanische en biologische klepvervangers geeft de globale (externe) diameter van de klep aan. Voor stented-klepvervangers, inclusief mechanische en biologische stentende pericardiale kleppen, neemt de naaldring van de klep echter tussen 3 en 4 mm van de globale (externe) diameter van de klep en vermindert dienovereenkomstig de functioneel bruikbare inwendige diameter. Biologische stentloze aorta xenogVlotten zijn ontbreken van soortgelijke obstructieve naaienringen. Vandaar dat de functioneel bruikbare inwendige diameter van deze klepvervangers zeer dicht bij hun wereldwijde (externe) diameter ligt, zoals commercieel gemerkt. Als gevolg daarvan bieden biologische stentloze kleppen voor een bepaalde gelabelde afmeting een functioneel bruikbare inwendige diameter groter dan biologische stented pericardiale kleppen. Een grotere functioneel bruikbare inwendige diameter zorgt voor een groter openingsgebied van de klep, bekend als het effectieve openingsgebied van de klep. Een beter openingsgebied van de klep, aangepast voor het lichaamsoppervlak, bekend als het geïndexeerde effectieve opening, zorgt voor superieure hemodynamica en mogelijk voor betere functionele reliëf van de patiënt. In dit verband vertoonde een vergelijking tussen 23 mm stent- en stentloze ventielen geïmplanteerd door de full-root techniek betere hemodynamica in de laatste in termen van transvalvulaire gradiënten. Als gevolg hiervan werden betere patiëntresultaten waargenomen in termen van regressie van leFt ventriculaire hypertrofie 18 .
De selectie van volwassen patiënten met kleine aorta wortels voor full-root stentless aorta xenograft implantatie was gebaseerd op de geprojecteerde ( ie preoperatief verwachte) EOAI. Concreet, bij patiënten met een diameter van een aorta-ringdiameter van minder dan 20 mm, berekend op preoperatieve echocardiografie, werd een subgroep met een lichaamsoppervlak van meer dan 1,6 m 2 geïdentificeerd. Deze patiënten lopen een risico op PPM als ze een stented pericardiale klep krijgen met een effectief opening van 1,28 cm 2 , met een resulterend geïndexeerd opening van 0,8 cm 2 / m 2 . Er is aangetoond dat geprojecteerd EOAI van minder dan 0,85 cm 2 / m2 voorspelt PPM, met nadelige effecten op postoperatieve, langdurige transvalvulaire gradiënten en patiëntenuitkomsten 3 , 4 .
Een andere mogelijkheid om te accommoDateer een grotere aorta klep prothese in een kleine aorta wortel wordt voorgesteld door patchvergroting van de aorta annulus 6 . Deze techniek heeft echter geen nadelen, zelfs in ervaren handen 9 . Verhoogde postoperatieve bloeding die resternotomie vereisen en verhoogde vroege sterfte na patchvergroting van de aorta annulus hebben gerapporteerd door Sommers en David 9 .
Tot slot, bij patiënten met kleine aorta wortels raden we aan de volledige wortel implantatie van stentloze aorta xenografen om PPM te vermijden. Deze techniek kan worden uitgevoerd zonder de vroege morbiditeit of sterfte te beïnvloeden. De extra tijd die nodig is voor de full-root implantatie van stentloze ventielen in vergelijking met de implantatie van pericardiale stented ventielen, is derhalve niet nadelig voor de vroege klinische uitkomsten en kan worden beloond door betere midden- en langetermijnuitkomsten. Beperkingen op deze techniekE worden vertegenwoordigd door zwaar verkalkte coronaire ostia en patiënten in slechte algemene conditie die niet langer operatieve tijden zouden tolereren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door een subsidie van de Zwitserse Cardiovasculaire Stichting naar RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
- Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
- Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
- Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
- Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
- Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
- Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
- El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
- Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
- Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
- Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15 (2015).
- Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
- Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
- Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
- D'Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).
