Summary
המטרה של פרסום זה היא להדגים את היישום הפוטנציאלי של התקן הרומן באמצעות פציעות מוצק האיברים המוצקים במודל חזירי.
Abstract
האיבר מוצק (כבד, טחול, וכליה) דימום הוא לעתים קרובות סכנת חיים יכול להיות קשה לעצור בחולים באופן ביקורתי. טכניקות מסורתיות למעצר זה דימום מתמשך כוללים קרישה על ידי אלקטרוקאולטרי מתח גבוה, יישום הומוסטטי אקטואלי, ומסירה של גז הארגון הציתו. המטרה של מחקר זה/וידאו היה להפגין את היעילות של התקן אנרגיה חדשה למעצר מתמשך דימום איברים מוצק. מכשיר הרומן ניצול רדיוגלי דו קוטבית (RF) אנרגיה אשר מעשים להצית/מרתיחים מלוחים טפטוף מתוך handpiece פשוטה מועסק לעצור דימום מתמשך מפציעות איברים מוצק במודל חזירי. מכשיר זה מהווה התנסות מניסיון בתוך בחירה מחודשת בכבד. סדרה הסלמה של פציעות לאיברים מוצקים בתוך מודל חזירי ייווצר. זה יהיה לאחר מכן מעצר דימום עם המכשיר הזה אנרגיה הרומן ברצף. מכשיר יניקה סטנדרטי יהיה גם מועסק. מכשיר זה פשוט מלוחים/RF אנרגיה יש את הפוטנציאל לעצור מתמשך איברים מוצק משטח/קופסית דימום, כמו גם דימום מתון הקשורים חתכים עמוקים.
Introduction
דימום בלתי נשלט עקב פגיעה באיברים מוצקים נותר גורם מוביל לתחלואה ותמותה בטראומה בוטה וחדירה1. עם הופעתו של אסטרטגיות יעילות בקרת נזקים החייאה, שיעור ניהול לא פעיל עבור טראומה בבטן ממשיך להגדיל2. כתוצאה מכך, חולים הזקוקים לניהול הפעיל יש פציעות מורכבות יותר ויותר והקשורים הפיזיולוגי. בחולים אלה, שליטה מוקדמת של דימום הוא מרכיב חיוני של החייאה בקרת נזקים יעילים תוצאות רצויות.
הטיפול הכירורגי של פציעות איברים מוצקים נותר כמובן מפתח לטראומה, טיפול אקוטי ומנתחים כלליים. מגוון רחב של טכניקות ניתוח והטיות הומוסטטיות עבור פציעות אלה תוארו3. טכניקות מסורתיות לטיפול בדימום איברים מוצקים כוללות קרישת דם במתח גבוה, יישום של סוכנים הומוסטטיים אקטואליים, תיקונים מעובדים, וכריתה חלקית או מוחלטת של איברים. גם הקרישה של קרן הארגון הוגדרהכארבע. בעוד שלכל אחת מהשיטות הללו יש תפקיד בהשגת הומוסטזיס, אף אחת מהן אינה ישימה או מוצלחת.
כלים חדשניים רבים וטיפולים הומוסטטיים המתוארים במסגרת ניתוח בחירה. זה נכון במיוחד בתחום הניתוח הכיס המרה5. כאשר היכרות עם כלים אלה עולה, רבים מהם גם הראו הבטחה בניהול כירורגי של פציעות טראומתיות. מכשיר אחד כזה מנצל שילוב של תמיסת מלח הציתו והאנרגיה דו קוטבית לעצור דימום. בנוסף, יש לו את היכולת בו לאטום בו קטן לצינורות המרה בגודל בינוני בתוך הכבד6. החוויה החיובית עם כלי זה בניהול פציעות איברים מוצק תוארה בעבר6,7,8.
המטרה של פרסום זה היא להדגים את היישום הפוטנציאלי של המכשיר הרומן הזה באמצעות פציעות האיברים מוצק מדומה במודל חזירי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הליכים הכרוכים בנושאי בעלי חיים אושרו על ידי ועדת הטיפול בבעלי חיים באוניברסיטת קלגרי ובצע את ההנחיות שנקבעו על ידי המועצה הקנדית של טיפול בבעלי חיים. הוועדה מבטיחה שהמחקר יהיה אתי ושבעלי החיים מטופלים באמצעות הומאנית.
1. הכנת מודל
- הבית את 50 ק ג בוגרים חזיר זכר במתקן לטיפול בבעלי חיים במשך שבוע לפני הניתוח כדי לתקן את החיה לתנאי הדיור והמטפלים. מהיר המודל למינימום של 6 שעות לפני החניכה של הרדמה.
- באמצעות הזרקת שרירי העין של קטמין (33 מ"ג/ק"ג), אטרופין (0.04 מ"ג/ק"ג), ובופרינורצין (0.05 מ"ג/ק"ג), כמו גם שאיפה (5%)
- להעביר את המודל לתוך מיקום פרקדן ולרסס את מיתרי הקול עם לידוקאין (1%) על מנת למנוע laryngospasm. לבצע צנרור ישיר אנדוקנה הדרך באמצעות 6.5 Fr שפופרת אנדוקנה. לאשר את המיקום הנכון של צינור האנדוקנה באמצעות הקנוגרפיה.
- הכנס את העירוי של 18 גר' בווריד האוזן השולי והתחל בעירוי של לקטט הצלצול בקצב של 200 mL/h. החל משחה תפל על עיני המודל כדי למנוע יובש בזמן הרדמה כללית.
- לנטר את קצב הלב של המודל ואת רווית החמצן באמצעות אוקסימטר הדופק מוחל על הזנב של המודל. לאוורר את המודל בין 14-16 נשימות/דקות באמצעות מאוורר מכני ונפח הגאות של 5-10 mL/ק"ג. שמירה על הרדמה נאותה על ידי התמקדות בריכוז מינימלי של מכתשי (MAC) של isofלוריאן בין 2 ל 2.5.
- לפני החניכה של הניתוח, לאשר את העומק המתאים של הרדמה על ידי בדיקת רפלקסים כאב עם הבוהן הרגל האחוריות צביטה. המשך להעריך רפלקסים כאבים במרווחי זמן קבועים במהלך הניתוח.
2. הכנת המכשיר
- הכינו את התדר הרומד/גלי דו קוטבי (SBRF; איור 1) התקן לפי המפרט של היצרן.
- פתח את handpiece (6.0 לאיטום דו קוטבית קצה) ולחבר אותו לגנרטור.
- הגדר את קצב הזרימה המלוחים כנמוכה. השתמש 0.9% תמיסת מלח עבור הולכה אנרגיה מקסימלית.
- הגדר את הגדרת הכוח ל160 W.
3. כירורגיה: לפרוטומיה
- לבצע חתך ארוך קו ביניים לפני המעבר באמצעות אזמל #10 הארכת החזה הערווה לבין ועובר דרך כל שכבות של קיר הבטן.
- ליצור חשיפה נאותה של איברי העניין המוצקים (למשל, כבד, טחול, כליה), לגייס מבנים אחרים, ולהוסיף מפסק לפי הצורך.
הערה: למען הפשטות, הכבד יהיה האיבר המוצק של עניין לשארית פרוטוקול זה. פרוטוקול זה יכלול גם יצירת פציעות של כיתה דומה בתוך הכליה והטחול.
4. כירורגיה: פציעה מדומה של איברים מוצקים
הערה: הפציעות המתוארות להלן מייצגות היררכיה החמרה של פציעות. הפציעות נוצרות על ידי מנתח טראומה מומחה הומוסטזיס יתקבל על ידי מנתח אחר.
- באמצעות להב אזמל #10, להחיל שפשוף (הלוך ושוב) כוח לקפסולת הכבד כדי לגרום קופסית דימום. הפציעה צריכה להיות שטחית (כלומר, 1-2 מ"מ) ו -2 ס מ2 בגודל. לאחר מכן ניתן להגדיל את גודל הפציעה בהפרשים של 1 ס מ2 על פי שיקול דעתה של המפעיל.
- ליצור חתכים מוצק איברים בחומרה גוברת באמצעות יישום ישיר של אזמל. אורך הקרע יכול להאריך מ 5 ס מ עד לאורך כולו של העוגב. עומק הקרע צריך להיות 1 ס מ ולאחר מכן גדל בהפרשים של 1 ס מ על פי שיקול דעתה של המפעיל.
- ליצור פציעות חדירה עם מכשיר קהה כגון מהדק קלי באמצעות תנועה דקירה. אלה יכולים להיות של עובי חלקי (כלומר, 50% של האיבר) או של עובי מלא (כלומר, עובר לגמרי דרך העוגב).
5. הומוסטזיס
- לדכא את הכפתור של הhandpiece, ליזום את הזרימה הסימולטני של תמיסת מלח ומסירה של אנרגיה דו קוטבית. המלח יהיה לרתוח באתר של יישום.
- החל את הטיפ של המכשיר ישירות על פני השטח הגולמי של הכבד, על אזורים שטחיים של דימום, או בתוך פגמים בכבד עצמו. . אל תדקור את האורגן עם הסוף
- החלת הסוכות במקביל מפראייר כירורגי רגיל על מנת לספק את תמיסת המלח והאנרגיה המחוממת ישירות לאזורים של שטף דם מתמשך. זה גם עוזר להמחיש את המיקום המדויק של שטף דם מתמשך.
- מחממים את הרקמות לכ-100 ° צ' (קרישה תרמי ללא שררינג משמעותי) בתנועה עדינה ואחורית. שמיעתי ' pop ' תתרחש לאחר 3-5 s ומציין כי הצריבה תושלם. המשתמש יכול להעביר את המכשיר בצורה מאורגנת לאתר היעד הבא.
- במקרה הצורך, להחיל בדיוק בבימויו של מתח גבוה חשמלי בשילוב עם היישום של SBRF ומכשירי יניקה על מנת לקבל הומוקיפאון. הדבר עשוי להידרש לשטף הגדול והנמרץ ביותר.
6. איטום קטן עד בינוני צינורות המרה
- באמצעות אותה שיטה כפי שתוארה לעיל, להחיל את העצה המכשיר על פני הקצה לחתוך/נפצע של הכבד בתוך מחסום כדי לאטום צינורות המרה קטנים עד בינונית.
7. דגם המתת חסד
- בסיום הניסוי, המתת החסד את המודל המושתק באמצעות הדימום על-פי ההנחיות לטיפול בבעלי חיים במוסד.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
התקן SBRF המתואר בזאת מספק הומוסטזיס יעיל למגוון של פציעות איברים מוצקים. היעילות של התקן sbrf במודל חזירי תוארה קודם לכן8. התוצאות של מחקר זה מתפרסמות מראש כאן עם אישור מהמחברים.
באמצעות מודל חזירי, פציעות של חומרת הגוברת הוחלו על ארבעה דגמים נפרדים. הפציעות תוארו כעריפת ראש משטח, חתך שטחי, קרע עמוק, חדירה לתוך מסלולי הטילים ודרך מסלולים, והלאה. הומוקיפאון יעיל נקבע על ידי חמישה מנתחים הפעלה, כמו גם ביקורת וידאו זהיר על ידי קבוצה נפרדת של שני מנתחים. ללא קשר לחומרת הפציעה, המכשיר SBRF נקבע להיות יעיל בהשגת הומוסטזיס על ידי מנתחים ההפעלה ב 99% הפציעות, ועל ידי מנתחים סקירת וידאו ב 97% מפציעות. בנוסף, בשל חלק גדול לעיצוב פשוט, מנתחים ההפעלה המעורבים במחקר הראשוני גם מצא את המכשיר קל מאוד לשימוש8.
עומק של חדירה לרקמות על ידי המכשיר sbrf נקבע גם במחקר חזירי הקודם8. החדירה רקמת מגוונת על ידי איבר היעד (שולחן 1). במיוחד, אין קרישת רקמות נצפתה כאשר. האובורד הנחות היה ממוקד הדבר עשוי לנבוע מאפקט מפזר החום מזרימת דם משמעותית ותומך עוד יותר בבטיחות השימוש של המכשיר סביב מבני כלי דם גדולים.
איור 1: התקן האנרגיה מתמיסת מלח דו קוטבית (SBRF). (A) פאנל זה מציג את האקדח SBRF המכשיר עם עיצוב לחצן יחיד. (ב) פאנל זה מציג את קצה האיטום של SBRF בוטה ב6.0. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
| אורגן יעד | עומק של חדירה לרקמות (mm) |
| כבד | 2.7 |
| טחול | 2.5 |
| כליות | 3 |
| קיר בטן | 2.4 |
| ריאות | 1.1 |
| הלב | 1.3 |
| בושם | 0 |
שולחן 1: חדירה רקמה על ידי איבר היעד. השולחן הזה שונה מ Ball et אל8.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
השליטה המהירה והאפקטיבית של דימום הוא מרכיב חיוני של החייאה בקרת נזק מודרני10. מגוון טכניקות אופרטיבית ומשלים זמינים כדי לעצור דימום בפציעה איבר מוצק3. אף אחת מהשיטות הללו לא הוכיחה להיות ישימה אוניברסלית או מוצלחת בהשגת הומוקיפאון. הניסיון הראשוני עם מכשיר sbrf המתואר כאן היה חיובי6,7,8. התקן זה הוא בעל ערך רב בהשגת הומוסטאזיס מהירה ואפקטיבית בפציעות איברים מוצקים מורכבים.
בפרוטוקול הנוכחי, מודל פורצין הועסק. כדי לדמות פציעות של איברים מוצקים בפעולה זו, מאפייני התקן המחקר מומחש באיכות גבוהה. מודלים porcine הוכחו בעבר להיות מודל יעיל עבור תהליכים מחלות אנושיות שוות ערך, במיוחד בתחום החינוך כירורגי וסימולציה11.
לפרוטוקול זה יש הגבלה אחת בולטת. הפציעות מדומה נוצרות במודל חזירי אשר מורדם תחת תנאים סטנדרטיים. למרות הפציעות מדומה הם מציאותיים יחסית, הם נוצרים בבידוד למצב הפיזיולוגי של המודל. כתוצאה מכך, המודל לא בהכרח נחשף הקוונטיות חריפה והטיות פיזיולוגיות אחרות המשפיעות בדרך כלל על התוצאות בחולים פצועים מבחינה מעשית.
למרות מגבלה זו, החוויה האנושית המטופל עם המכשיר דימום איברים מוצקים כבר מעודדת מאוד6,7. המכשיר SBRF הוא פשוט להשתמש והפגינו המטואוסטזיס יעיל בקבוצה שנבחר מאוד של חולי טראומה עם פציעות איברים מוצק מאתגר. המכשיר SBRF גם מאפשר הומוקיפאון סימולטני ואיטום צינורות המרה קטנים בגודל בינוני בתוך הכבד.
לידיעתך, לא היו דיווחים של סיבוכים לטווח קצר או לטווח ארוך הקשורים ישירות לשימוש במכשיר SBRF בחולי טראומה או במהלך השימוש שלה בניתוח בחירה. מכיוון שההתקן פועל בטמפרטורת הפעלה נמוכה יחסית (לדוגמה, 100 ° c), יש פחות סיכון לפגיעה במבני כלי דם בעלי מבנה תמים בשדה הפעיל. לדוגמה, נראה שאין סיכון מוגבל או מצומצם למבנים כגון הוריד החסר הנחות והווריד של השער בשל כיור החום החזק שנוצר על ידי זרימת הדם הגבוהה באמצעות מבנים אלה. כמו השימוש והניסיון עם המכשיר SBRF גדל, המשתמשים שלה יהיה להישאר שומרי מצוות עבור כל הסיבוכים הפוטנציאליים.
בקרת נזקים לפרוטומיה קשורה לתחלואה ותמותה פוטנציאליים משמעותיים11,12. הדבר נכון במיוחד בניהול פציעות מורכבות של איברים מוצקים. בעל מכשיר רב-תכליתי עבור הומוסטאזיס הראשונית יעיל בפציעות מורכבות אלה עלול לגרום לירידה בצורך בסגירת הבטן זמנית הסיכונים הכרוכים בו. זהו גם כלי מעולה עבור מנתחים שחייבים להפסיק דימום מתמשך באזורים אלה מאתגרת, אבל לא בהכרח יש נחמה באנטומיה של איבר פנים או באזור האנטומי של הפציעה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
. למחברים אין מה לגלות
Acknowledgments
למחברים אין ותודות.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Aquamantys pump generator | Medtronic | 40-402-1 | |
| Aquamantys 6.0 bipolar sealer | Medtronic | 23-112-1 | |
| Electrosurgical pencil with tip | Megadyne | 0039 | |
| Porcine animal | |||
| Porcine ventilator/induction and anesthetic medications | |||
| 2 x 1 liter bags of 0.9% normal saline | |||
| 2 x scalpels (#10) | |||
| Belfour abdominal retractor | |||
| Suction tubing | |||
| Suction tip | |||
| Suction device/wall connector | |||
| Suction canister | |||
| Debakey forceps | |||
| Metz scissors | |||
| Curved Mayo scissors | |||
| Closing suture (1-0 Nylon) | |||
| 20 x Laparotomy sponges | |||
| 2 x Kelley clamps | |||
| 2 x snap clamps |
References
- Kauvar, D. S., Lefering, R., Wade, C. E. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 60 (6), S3-S11 (2006).
- Shrestha, B., et al. Damage-control resuscitation increases successful nonoperative management rates and survival after severe blunt liver injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 78 (2), 336-341 (2015).
- Kozar, R. A., et al. Trauma Association/critical decisions in trauma: operative management of adult blunt hepatic trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 71 (1), 1-5 (2011).
- Peitzman, A. B., Richardson, J. D. Surgical treatment of injuries to the solid abdominal organs: a 50-year perspective from the Journal of Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 69 (5), 1011-1021 (2010).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Ball, C. G. Use of a novel energy technology for arresting ongoing liver surface and laceration hemorrhage. Canadian Journal of Surgery. 57 (4), E146 (2014).
- Ball, C. G., et al. Use of a novel saline/bipolar radiofrequency energy instrument as an adjunct for arresting ongoing solid organ surface and laceration bleeding in critically injured patients. Injury. 47 (9), 1996-1999 (2016).
- Ball, C. G., et al. The efficacy of a novel saline/bipolar radiofrequency energy instrument for arresting ongoing solid and non-solid organ hemorrhage in a swine model. Injury. 47 (12), 2706-2708 (2016).
- Swindle, M. M., Smith, A. C. Best practices for performing experimental surgery in swine. Journal of Investigative Surgery. 26 (2), 63-71 (2013).
- Cantle, P. M., Roberts, D. J., Holcomb, J. B. Damage Control Resuscitation Across the Phases of Major Injury Care. Current Trauma Reports. 3 (3), 238-248 (2017).
- Gaarder, C., Naess, P. A., Buanes, T., Pillgram-Larsen, J. Advanced surgical trauma care training with a live porcine model. Injury. 36 (6), 718-724 (2005).
- Harvin, J. A., et al. Control the damage: morbidity and mortality after emergent trauma laparotomy. The American Journal of Surgery. 212 (1), 34-39 (2016).
