Summary
Bewertung der Schmerzen bei narkotisierten Patienten, die nicht kommunizieren mit der Außenwelt in irgendeiner Weise bleibt trotz der Entwicklung der innovativen Objektive Schmerz Bewertungsinstrumente eine Herausforderung. In diesem Projekt werden die Pupillen Dilatation Reflex und der nozizeption Flexion Reflex bei kritisch Kranken, mechanisch belüfteten erwachsenen Patienten bewertet.
Abstract
Das Konzept der nozizeptiven objektiven und optimale Schmerztherapie haben zunehmende Aufmerksamkeit gewonnen. Trotz der bekannten negativen kurz- und langfristigen Folgen der ungelöste Schmerz oder übermäßige Analgosedierung bleibt die angemessene nozizeptiven Überwachung schwierig bei nicht-kommunikativ, kritisch Kranken Erwachsenen. In der Intensivstation (ICU) wird Routine nozizeptiven Bewertung durch den behandelnden Krankenschwester mit Verhalten Pain Scale (BPS) in mechanisch beatmeten Patienten durchgeführt. Diese Einschätzung wird durch den Gebrauch von Medikamenten (z. B. neuromuskulären Blockern) und die inhärenten subjektiven Charakter der nozizeptiven Bewertung durch Dritte begrenzt.
Hier beschreiben wir die Verwendung von zwei nozizeptiven reflex Prüfgeräte als Instrumente zur objektiven Schmerz Bewertung: die Pupillen Dilatation Reflex (PDR) und nozizeption Flexion Reflex (NFR). Diese Mess-Tools sind nicht-invasiv und gut verträglich, die Kliniker und Forscher mit objektiven Informationen über zwei verschiedene nozizeptiven Verarbeitung Wege: (1) die Schmerzen im Zusammenhang mit autonomen Reaktivität und (2) die aufsteigende Komponente des somatosensiblen Systems. Die Verwendung von PDR und NFR-Messungen sind derzeit begrenzt auf spezialisierte schmerzkliniken und Forschungseinrichtungen wegen Eindrücke, die diese technisch sind anspruchsvolle oder zeitaufwändige Verfahren, oder sogar wegen mangelnder Kenntnisse in Bezug auf ihre Existenz.
Durch die Fokussierung auf die beiden oben genannten nozizeptiven reflex Bewertungen, bewertet diese Studie ihre Machbarkeit als physiologische Schmerz Messverfahren in der täglichen Praxis. Neue Technologien für die Bewertung des Niveaus der Analgesie bei bewusstlosen Patienten verfolgen kann individuelle pharmakologische Behandlung und Patienten Verwandte Zielparameter weiter verbessern. Daher muss zukünftige Forschung große gut konzipierte klinische Studien in einer realen Umgebung enthalten.
Introduction
Viele schwerkranke Patienten in der Intensivstation (ICU) sind anfällig für Schmerzen bei der täglichen Pflege oder bei diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen. Minderwertige nozizeptiven Bewertung und daraus resultierende suboptimale Schmerztherapie können Stress und Angst1erhöhen. Anhaltende Schmerzen reduziert nicht nur erhöht die zirkulierenden Katecholamine, Kompromisse Gewebedurchblutung und Sauerstoff Lieferung2 sondern auch aktiviert katabolen hypermetabole, damit einen Beitrag zur Hyperglykämie, Lipolyse und Muskelschwund. All diese Elemente beeinträchtigt den Heilungsprozess und erhöhen das Risiko von Infektionen3,4,5,6.
Wie von der internationalen Vereinigung für die Study of Pain (IASP), müssen Ärzte verwenden Schmerz Assessment Tools, die gelten für alle Patienten und Berichte, der Goldene Standard für die Bewertung der Schmerzen bleiben. Allerdings gibt es viele Situationen, in denen Patienten nicht kommunizieren können, vor allem wegen der kritischen Krankheit oder wenn sie mechanisch belüftet (MV). Das gestiegene Interesse an ICU patientenbezogene Zielparameter hat die Notwendigkeit einer strukturierten und zuverlässige Techniken für nozizeptiven Bewertung verstärkt, wenn ein Patient nicht in der Lage, Bericht Schmerzen und Beschwerden ist. Versuche, dieses Bedarfs haben durch das Fehlen von spezifischen, reproduzierbar und realisierbar, Überwachungstools behindert. In den letzten Jahren hat erhebliche Anstrengungen gerichtet die Ärzte mit objektiveren nozizeptiven Parameter. Jedoch viele Studien auf der Intensivstation durchgeführt konzentrierten sich auf die Verwendung von Vitalparametern wie möglich Surrogate für Schmerz Bewertung und unterliegen nicht um Blutdruck oder Herzfrequenz als spezifische Parameter für Schmerz7,8zu verwenden.
Wie in früheren Untersuchungen berichtet, unbehandelte Schmerzen erheblich gefährdet Behandlungsergebnisse und sollte daher immer geprüft werden, unabhängig von Vitalfunktionen und Bewertungen sollten nicht beeinflusst werden, durch die Unfähigkeit des Patienten,7zu kommunizieren, 8,9,10,11,12. Dieser Ansatz der nozizeptiven objektiven hat beträchtliche Unterstützung durch den bekannten negativen Folgen des Schmerzes gewonnen. Insbesondere Intensivpatienten können physiologische und psychologischen Auswirkungen erhebliche und lang andauernde und gesundheitsbezogene Lebensqualität13,14erheblich verringern können.
Derzeit keine objektiven Schmerzen Überwachungsprotokoll vorhanden ist, die ohne weiteres auf eine große Gruppe von kritisch kranken Patienten angewendet werden kann. Die Umsetzung der objektiven Bewertungs-Tools bei Intensivpatienten könnte Schmerztherapie zu optimieren und damit verhindern, dass die Entwicklung der zentralen Sensibilisierung Syndrome. Darüber hinaus kann die Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH), Chronifizierung von Schmerz und lang anhaltende Schmerzen im Zusammenhang mit Morbidität verringern. Schließlich kann die Anwendung der nozizeptiven reflex Bewertungsinstrumente eine einzigartige translationale Plattform vorsehen, auf denen neue pharmakologische schmerzstillende Substanzen getestet werden können.
Das Ziel der vorgeschlagenen Methodik ist, einen Überblick über die technischen Anforderungen und bieten eine genaue Beschreibung der verwendeten Protokolle zum nozizeptiven Reflexe in nicht-kommunikative Intensivpatienten zu beurteilen. Insgesamt wollen wir einen umfassenden Leitfaden für die Verwendung von objektiven Schmerzen bieten Mess-Tools auf der Intensivstation und in anderen Fällen, in denen sediert oder bewusstlose Patienten beurteilt werden müssen.
Schwerkranken unbewusste Erwachsene in der Intensivstation aufgenommen wurden für die Studie Aufnahme vom Oktober 2016 bis Dezember 2017 gezeigt. Alle waren mechanisch belüftet und erhielt eine strenge Analgosedierung Protokoll mit Propofol/Remifentanil oder Propofol/Sufentanil, am häufigsten sind die beiden Systeme in unserer Klinik verwendet. Eine Geschichte der ophthalmologische Chirurgie, bekannte Schüler reflex Störungen, Horner oder Adie Syndrom, früheren Auge Trauma, Hirnnerven Läsionen oder akuter Hirndruck verursacht durch traumatische Hirnverletzungen, Tumor Kompression oder Blutungen, fulminanten Schlag bekannt (Poly) Neuropathie im Zusammenhang mit Diabetes oder anderen neurologischen Erkrankungen bekannt, dass reflex Aktivität, Intra- oder extrakorporale Behandlung (Herzschrittmacher, Intra-aortalen Ballonpumpe, extrakorporale lebenserhaltende) beeinflussen chronische Opioidkonsum (> 3 Monate), Alter < 18 Jahre und die Verwendung von topischen störende Augentropfen (Atropin, Phenylephrin), α2-adrenergen Agonisten-15, die Verwendung von anderen Protokollen als durch die Einschlusskriterien oder neuromuskulären Blockern beschrieben als definiert wurden Analgosedierung Ausschlusskriterien.
Die demographischen Variablen und medizinischen Daten der registrierten Themen, einschließlich die vereinfacht akute Physiology Score II (SAPS II),16 wurden aus der digitalen Patientendaten-Management-System (z.B.Metavision) extrahiert.
Schmerz-Bewertung
Intensivpatienten liefen Studie aufgenommen, die medizinische Geschichte und Zulassung Diagnose zu die oben genannten Kriterien für Inklusion und Exklusion beurteilen erforderlich. Physiologischen Reflexe wurden in der ICU-Umgebung unter realen Bedingungen untersucht: keine spezifische Änderungen wurden zur Kontrolle der Temperatur oder Lärm gemacht. Reflex Bewertung erfolgte arbeiten tagsüber an den einzelnen Patientenzimmer von ca. 20 ° C. Alle generierte Daten (Reflexverhalten) können von jedem der beiden Geräte gespeichert werden, wenn diese Funktion auf dem Touchscreen-Display aktiviert ist.
Messung der Ausdehnung Reflex-Schüler
Ein Pupillometer Gerät wurde für Schüler Dilatation reflex (PDR) Bewertung mit Infrarot-Video-Aufnahme für quantitative Schüler Größe Bewertung verwendet. Für die Anwendung von standardisierten nozizeptiven Stimulation wurden zwei niederohmigen Ag-AgCl Elektroden auf das Hautareal innerviert der Nervus medianus auf dem linken Arm nach Vorbereitung der Haut (Abbildung 1) gesetzt. Der Strom wurde auf 60 Milliampères (mA) mit einem maximalen annehmbaren Widerstand von 5 kOhm, definieren eine Spannungsbegrenzung von 300 Volt (V) festgelegt.
PDR-Bewertung erfolgte mittels einer eingebauten Pupillen Schmerzen Index (PPI) Messprotokoll, die eine automatische elektrische Stimulation Muster für dynamische Schüler reflex Auswertung erzeugt. Standardisierte Schmerzreize mit zunehmender Intensität angewendet wurde (von 10 mA bis 60 mA mit kleinen Schritten von 10 mA, eine Dauer von 1 s und einer Pulsbreite von 200 µs) bis zu mehr als 13 % Pupillen Dilatation ([maximale Durchmesser - minimal] / maximale Durchmesser * 100) oder maximale Stimulation bei 60 mA wurde erreicht. Wenn die festgelegten Kriterien wurden erreicht, Stimulation automatisch unterbrochen wurde und eine PPI-Punktzahl angezeigt wurde (Tabelle 1). Grundlinie Pupillengröße (vor standardisierten Schmerzreize), Schüler reflex Amplitude (PRA), Reizintensität und PPI-Score wurden aufgezeichnet. Die Dauer der PDR Messung betrug zwischen 2 und 16 Sekunden abhängig von der Anzahl der erforderlichen Stimulationen.
Mehrere Studien haben die Verwendung von Pupillometer bei nicht-kommunikative ICU Erwachsenen vorgeschlagen. Paulus Et Al. zeigten, dass PDR Bewertung Analgesie Anforderungen während endotracheale Absaugung17vorhersagen kann. Darüber hinaus ist diese Methode möglicherweise in der Lage, verschiedene Ebenen der Analgesie zu offenbaren und hätte diskriminierende Eigenschaften über verschiedene Arten von giftigen Verfahren18,19. Vor kurzem hat wissenschaftliches Interesse die Verwendung von speziellen Protokollen für PDR Bewertung wegen ihrer niedrigen reizströme gerichtet wurde. Das PPI-Protokoll in unserem Ansatz vorgeschlagen wurde zuvor bei narkotisierten Erwachsenen, enthüllt eine signifikante Korrelation zwischen Laos und opioid Verwaltung20untersucht. Darüber hinaus Sabourdin Et Al. 21 gezeigt, dass PDR verwendet werden, kann um einzelne intraoperative Remifentanil Verwaltung zu führen und verringern somit intraoperative opioid Verbrauch und Rettung der postoperativen Analgesie Anforderungen.
Messung der nozizeptiven Flexion Reflex
Um die Rolle der primären afferenten Fasern bei der Übertragung von nozizeptiven Signale von peripheren Nozizeptoren an der Grenzstrang zu beurteilen, wurde die nozizeptiven Flexion Reflex (NFR) bewertet. Reflex Erhebung wird vermittelt, nach A-Delta-Fasern durch ein komplexes Zusammenspiel zwischen den Neuronen im Hinterhorn des Rückenmarks22gelegen aktiviert werden. Rhudy und Kollegen beschrieben RIII Reflex, eine späte Reaktion der NFR mit hohen Schwelle nozizeptiven Eigenschaften gemessen electromyographically (EMG) über den Bizeps Femoris Muskel nach der Nociceptor Aktivierung. 23
Immer mehr elektrische Stimulationen werden über kutane Ag-AgCl-Elektroden an der lateralen Malleolus, Auslösung des ausschließlich sensorischen sural Nervs durchgeführt. Die Reflexe Reaktion ist in der Zeit und Amplitude durch EMG Aufnahme (Abbildung 2; bewertet. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von PH Dr. med. Jan Baars, Geschäftsführer, Dolosys GmbH.).
Nach Willer Et Al., mit Hilfe der beschriebenen reflex Registrierung Setup, kann die erforderliche Reizintensität NFR (Schwelle tracking) entlocken verwendet werden, als eine objektive Beurteilung der nozizeptiven korrelieren mit subjektiven Schmerzen Partituren24 , 25 , 26 , 27 , 28. Anschließend wurden zahlreiche Studien durchgeführt, um Reflexverhalten (hauptsächlich reflex Schwelle und Amplitude) und deren Korrelation mit Intensität Schmerzempfindung bei bewussten Erwachsenen zu identifizieren. Diese Studien zeigten, dass die Reflexe Schwelle und Antwort Amplitude Intensität27,29,30Schmerz eng verwandt ist. Darüber hinaus können standardisierte NFR Bewertungskriterien, wie der reflex Peak und der mittlere reflex EMG-Aktivität als zuverlässiger Kriterien für die Definition dieser NFR23,31,32verwendet werden. Laut einer aktuellen Studie zeigte die definierten Reflexverhalten NFR, trotz ihrer empirisch abgeleiteten Herkunft zur guten Test-Retest-reliabilitäten33,34. Die Dauer der NFR Aufnahme, unter Berücksichtigung der Größenbereich (Variable) Schritt (0,5 mA - 2 mA), interstimulus Abstand von 8 Sekunden mit einem Intervall Randomisierung von 20 % zur Vermeidung von möglichen Gewöhnung und reflex liegen zwischen 90-180 ms nach Stimulation35 , war zwischen 5 und 15 Minuten, je nach der erforderlichen Stimulation Intensität zu entlocken die NFR und daher die Anzahl der erforderlichen Stimulationen (maximal 100 mA).
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Protocol
Diese Single-Center-Kohortenstudie wurde in Übereinstimmung mit den ethischen Standards der ICH-GCP und der Deklaration von Helsinki durchgeführt, nachdem es durch die institutionelle Review Board und Ethik Committee von der Universitätsklinik Antwerpen (Studie genehmigt wurde Kennung: 16/33/334). Die Studie wurde vor seiner Einleitung auf Clinicaltrials.gov (NCT02916004) registriert.
Alle enthalten Patienten wurden gemäß dem standard Krankenhaus Sedierung Protokoll vor der Studie Einschreibung sediert. Die Patienten wurden zu ein Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) ICU Arzt festgelegten titriert. Um eine RASS - 4 vor Aufnahme der Studie wurden Patienten sediert. Alle Patienten wurden routinemäßig zu einem Verhalten Schmerzen Skala (BPS) von 3 durch das ICU Analgosedierung Protokoll titriert.
Hinweis: Die Bestimmung der therapeutischer Maßnahmen allein auf der Grundlage der Erregbarkeit der aufgezeichneten Schmerzen Reflexe wird nicht empfohlen. Bei der Interpretation der Messungen müssen mögliche Auswirkungen auf die ableitenden Zweig der Reflexbogen berücksichtigt werden. Patienten, die sediert oder narkotisiert werden haben eine höhere Schmerzgrenze reflex als Patienten nicht sediert. Höhere Ströme sind für reflex Beurteilung erforderlich sein. Überwachung der physiologischen Parameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz) wird empfohlen.
1. Sicherheitshinweise
- Überprüfen Sie potentielle Störfaktoren für den Schallschutz (andere Geräte abwechselnd Matratze).
- Überprüfen Sie, ob die Umgebungstemperatur im Normalbereich ist.
2. Positionierung des Themas
- Positionieren Sie den Patienten im Bett weiterhin Winkel von 120° Beugung der Hüfte und 130-160 ° am Knie.
- Ort der palmaren Seite des Handgelenks nach oben.
- Stellen Sie sicher, dass das Auge nicht gemessen während der reflex Aufnahme geschlossen ist.
3. Vorbereitung der Haut für Elektrode Anwendung
Hinweis: Dadurch wird die Elektrode Impedanz verringert.
- Schneiden Sie oder rasieren Sie Haar an den Einsatzorten.
- Überprüfen Sie müssen die Anwendung Websites, sie sauber und trocken sein. Falls erforderlich, entfernen Sie Bodylotion durch Reinigung der Haut mit Wasser und Seife und reiben Sie die Haut sanft mit einem trockenen Waschlappen oder Gaze.
- Schleifen Sie die Einsatzorten mit abrasivem Material zur Verfügung. Verwenden Sie die Haut Vorbereitung Papier über eine große Fläche, anstatt nur einen einzigen Schlag.
- Jede Elektrode sofort nach Vorbereitung der Haut auftragen.
4. Platzierung der Elektroden für Schüler Dilatation Reflex (PDR) Bewertung
Hinweis: Bitte sehen Sie die Zahlen für eine Übersicht über Elektroden Anwendung. Magnetische und elektrische Felder möglicherweise als Hintergrundgeräusche oder andere Artefakte in der Messung-Ablaufverfolgung angezeigt. Maximalen akzeptablen Geräuschpegel über das folgende Protokoll befindet sich aus Werten höher als 10 µV. hoher Geräuschpegel definiert ist, überschreitet die maximale Amplitude im Bereich vor der Stimulation ("Lärm Raum", d. h. -130 ms bis zu-10 ms vor Stimulation) Diese einstellbaren Schwellwert ("maximale akzeptablen Geräuschpegel"). Geräuschwerte dienen nicht den Schwellenwert und die Stimulation wird mit der Stromstärke wiederholt, bis eine EMG-Signals mit keinen Lärm bestimmt wird. Um das Auftreten von Artefakten zu begrenzen, stellen Sie sicher, dass das Gerät auf die neueste Version aktualisiert wurde. Artefakte können durch optimale Elektrode Platzierung und Vorbereitung der Haut reduziert werden.
- Verwenden Sie Ag-AgCl Elektroden mit hochleitfähige nasse Gel, um ein optimales Signal während reflex Aufnahme zu gewährleisten.
- Halten Sie einen Inter Elektroden Abstand von 30 mm (Mitte-Mitte).
- Platzieren Sie zwei Stimulation Elektroden für PDR-Aufnahmeam Handgelenk auf der Hautfläche innerviert der Nervus medianus, der palmare Seite des Handgelenks nach oben zu halten.
5. Platzierung der Elektroden für nozizeptiven Flexion Reflex (NFR) Bewertung
Hinweis: Bitte sehen Sie die Zahlen für eine Übersicht über Elektroden Anwendung.
- Verwenden Sie zwei Elektroden Stimulation am Knöchel und platzieren Sie die Elektroden distal zum seitlichen Malleolus, Bereich sural Nerv stimuliert.
- Verwenden Sie zwei Registrierung Elektroden für EMG-Aufzeichnung am Bizeps Femoris Muskel. Platzieren Sie die Elektroden vier Finger breiten über die popliteal Fossa posterior, der Tractus iliotibialis am ipsilateralen Bein.
- Verwenden Sie eine Bezugselektrode, platziert an der quadrizepssehne.
(6) Sicherheits-Check
- Die Materialien zu identifizieren: Batterie-Status (PDR Werkzeug), Zugänglichkeit eine Steckverbindung in der Nähe (NFR-Bewertung-Monitor), Kabel und Verbindungen zu den beschrifteten Gerät Steckdosen.
- Der Patient zu identifizieren: Patientennummer, Anamnese, aktuelle Medikamente, Verhalten Schmerzskala und Tiefe Sedierung.
(7) Pupillen Dilatation Reflex Bewertung: Erste Schritte
- Befestigen Sie der Bleidraht Stimulation Elektroden am Handgelenk. Stellen Sie sicher, dass der schwarz markierten Teil der distalsten Elektrode befestigt ist.
- Die Infrarot-Kamera einzuschalten.
- Wählen Sie das Messprotokoll: Pupillen Schmerz-Index (PPI) über Menüauswahl auf dem Touchscreen-Display. Führen Sie eine Impedanzkontrolle durch die farbigen Symbole angezeigt, wenn notwendige Vorbereitung wiederholen.
- Die Kamera und Auge Kabine mit Wasser zu reinigen und desinfizieren.
(8) Pupillen Dilatation Reflex Bewertung: Installation
- Öffnen Sie das Augenlid und legen Sie die Kamera in eine optimale Position.
- Die Kautschuk-Augenmuschel auf der Umlaufbahn, umgibt das ganze Auge ruhen zu lassen.
- Überprüfen Sie, ob Schüler Erkennung korrekt eingestellt wurde, und stellen Sie die Kamera bei Bedarf. Die Betreiber müssen das Augenlid mehr zu erhöhen.
- Zentrieren Sie die Schüler in der Bildschirmmitte und überprüfen Sie die Position durch die Verfolgung eines Schülers komplett grün gefärbt.
- Schließen der kontralateralen Auges, verringern die einvernehmliche leichte Antwort.
- Warten Sie mindestens 5 Sekunden, starten Sie die Messung, Gewährleistung einer Stabilisierungsperiode für Schüler Unterkunft (dunkle Messumgebung) notwendig.
9. Pupillen Dilatation Reflex Bewertung: Messung
- Starten Sie den Test durch Drücken der Schaltfläche "Trigger". Halten Sie die Taste, bis die Schüler-Bewertung (wenige Sekunden) abgeschlossen ist. Sicherzustellen, dass die gesamte Messzyklus von 2 akustische Signale ausgeführt wird (erster am Start, zweiter wenn der Test abgeschlossen ist)
- Bewegen Sie die Kamera nicht während der Messung; ein Countdown wird auf dem Bildschirm angezeigt, wenn Reizintensität automatisch von 10 steigt mA bis zu maximal 60 mA.
- Automatisch nach 15 Sekunden auf dem Bildschirm angezeigten Ergebnisse zu identifizieren
Grundlinie Pupillengröße (mm) vor Schmerzreize (gelbe horizontale Linie).
Maximalen Pupillengröße (mm) nach Schmerzreize (weiße horizontale Linie).
Verschiedenen Ebenen der schädlichen Stimulationen durch farbige Bänder und Werte.
Maximale Schüler Veränderung (% und mm).
PPI-Partitur - Speichern Sie die Messergebnisse durch Drücken auf das Symbol nach Beurteilung der Schüler.
10. Nozizeption Flexion Reflex Bewertung: Erste Schritte
- Befestigen Sie die Kabel für die Stimulation, Aufnahme und Referenz. Überprüfen Sie, ob die Teile schwarz beschriftet distalsten Elektroden befestigt sind; weiß ist für Referenzwert Aufnahme am Knie.
- Schalten Sie das Gerät, wenn an ein Stromnetz angeschlossen. Identifizieren Sie den USB-Stick, wenn Datenspeicherung gewünscht wird.
11. nozizeptiven Flexion Reflex Bewertung: Installation
- Drücken Sie die Schaltfläche "Einstellungen" gehen in das Konfigurationsmenü der Stimulation-Einstellungen und die Schwelle Partnerschema für reflex Messung im Unbewussten sedierten Patienten zu überprüfen.
- Überprüfen Sie, ob die Messtechnik auf der Schwelle zu verfolgenist.
- Überprüfen Sie, ob der Reiz Typ RIIIReflex bestimmt ist.
- Wählen Sie aus wenn für NRS Eingabenaufgefordert.
- Wählen Sie Peak Z-Score als Bewertungskriterium.
- Nutzung > 100 Anzahl der Reize.
- Initiieren Stimulation bei 1 mA Intensität, mit minimalen und maximalen Schrittgröße von 0,5 mA.
- Überprüfen Sie die Interstimulus Abstand ist definiert als 8 s mit einer reflex Bereich von 90-180 ms.
12. nozizeptiven Flexion Reflex Bewertung: Messung
- Starten Sie die Messung, d. h. automatische reflex Schwelle verfolgen.
- Bei "hoher Geräuschpegel" erscheint durch die Wiederholung des Haut-Vorbereitung-Protokolls reduzieren Sie Impedanzen.
- Reflexe Funktionen zu identifizieren.
- Identifizieren Sie die Ströme auf die Patienten und die Anzahl der Stimulationen angewendet.
- Identifizieren Sie die rohen EMG angezeigt 200 ms vor bis 300 ms nach der Stimulation über die EMG-Elektrode auf die Oberschenkel.
- Bereich von reflex und der reflex Schwellenwert zu identifizieren. Der Parameter ist numerisch angezeigt (Wert in mA).
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Representative Results
Wir haben beide reflex Bewertungen in insgesamt 40 kritisch schlecht gelüfteten Patienten (38 % Frauen) in der ICU-Abteilung mit dem zuvor beschriebenen Protokoll verwendet. Patienten mit verschiedenen Indikationen für Analgo-Sedierung waren im Preis inbegriffen: 58 % für primäre respiratorische Insuffizienz, 23 % durch Multiorganversagen, 10 % der Patienten hatten einen septischen Schock, und 9 % wurden als aus anderen Gründen (z. B. sediert wird definiert kardiogenen Gründen). Alle Messungen wurden durch den gleichen Prüfer durchgeführt. Sedierende Mittel, die Dosierung wurde nie während der Bewertung angepasst. Die Schüler Merkmale und EMG Antworten sind in Tabelle 2dargestellt.
Vital Signs unverändert während der Messung auch bei hohen (> 60 mA) nozizeptiven Stimulation. Deshalb musste keine nozizeptiven reflex Bewertung durch einen Anstieg von Blutdruck, Herzfrequenz oder Änderung der ventilatorischen Parameter vorzeitig beendet werden. Identifizierung des PDR war in allen Fächern, die mit dem beschriebenen Protokoll möglich. Dennoch wurde die NFR in nur 72 % der Patienten identifiziert. Darüber hinaus wurde NFR-Schwelle, die Verfolgung nicht in 13 % der Patienten trotz optimale Messbedingungen, was auf eine Tiefe Analgosedierung Ebene möglich. Jedoch übermäßige nozizeptiven Stimulation (d.h., reizströme über 100 mA) wurde nicht verwendet.
Abbildung 1: Schematische Darstellung der Elektrode Anwendung für standardisierte nozizeptiven Stimulation verwendet, um die PDR entlocken. Anwendung der beiden Stimulation Elektroden im Hautbereich durch den n. medianus innerviert.
Abbildung 2: Schematische Darstellung der Elektrode Anwendung zur Beurteilung der NFR. Anwendung der beiden Stimulation Elektroden im Hautbereich sural Nerv innerviert, zwei Aufnahme-Elektroden auf der ipsilateralen Bizeps Femoris und 1 Referenzelektrode. Bitte beachten Sie, dass das schwarze Kabel Kabel ist an die meisten distal platzierten Elektrode und Mennige Draht ist an den proximalen Elektrode (mit freundlicher Genehmigung von Dolosys GmbH, PD Dr. med. Jan Baars, Managing Director) befestigt. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
| Maximale Reizintensität (mA) | Schüler-Reaktivität | Generierte PPI-Partitur |
| 10 | Erweiterung der Pupille ist größer als 13 % während der 10-mA-stimulation | 9 |
| 20 | Erweiterung der Pupille ist größer als 13 %, während der 20-mA-stimulation | 8 |
| 30 | Erweiterung der Pupille ist größer als 13 %, während der 30-mA-stimulation | 7 |
| 40 | Erweiterung der Pupille ist größer als 13 % während der 40-mA-stimulation | 6 |
| 50 | Erweiterung der Pupille ist größer als 13 % während der 50-mA-stimulation | 5 |
| 60 | Erweiterung der Pupille ist größer als 13 %, während der 60-mA-stimulation | 4 |
| 60 | Erweiterung der Pupille ist größer als 13 %, während der zweite 60-mA-stimulation | 3 |
| 60 (5 % < < 13 % Dilatation) | Erweiterung der Pupille ist größer als 13 %, während der dritte 60-mA-stimulation | 2 |
| 60 (Dilatation ≤ 5 %) | Erweiterung der Pupille ist größer als 13 % während der letzten 60-mA-stimulation | 1 |
| Hinweis: Wenn die Erweiterung der Pupille während der Stimulation über 20 % liegt, wird die PPI-Partitur mit einem Punkt erhöht | ||
Tabelle 1: PPI scoring-Algorithmus.
| Analgesie-Protokoll | Insgesamt | Remifentanil | Sufentanil | Kein opioid |
| Anzahl der Probanden | 40 | 32 | 5 | 3 |
| PDR elicitable | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| PDR Reizintensität (± SD, meine mA) | 49.75 ± 12.91 | 49.69 ± 2.31 | 54,00 ± 6,00 | 43.33 ± 6,67 |
| PDR PPI Partitur (Mittelwert ± SD) | 4,55 ± 0,39 | 5,09 ± 0,50 | 4,00 ± 1,73 | 6.33 ± 0.88 |
| NFR elicitable | 72 % | 69 % | 60 % | 0 % |
| NFR Messfehler (kein Reflex bewertet) | 15 % | 19 % | 20 % | - |
| NFR-Schwelle (Mittelwert ± SD) | 44.93 ± 4,93 | 39.93 ± 4,65 | 48.22 ± 16,84 | 53,33 ± 8,37 |
Tabelle 2: Schüler Eigenschaften und EMG Antworten nach nozizeptiven reflex Bewertung. 'Fehler' Messungen gelten als hohe Impedanz oder Lärm Probleme während der Messung. Dies lässt sich durch durchnässung Hautprobleme oder Haut Pathologie zu einem suboptimalen Messungen oder Steckdose Dysfunktion.
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Discussion
Dieses Papier beschreibt die Anwendung der zwei nozizeptiven reflex Geräte für Objektive (Patienten-unabhängig) Schmerz Bewertung in Erwachsene Intensivpatienten. Darüber hinaus werden die Bewertung der PDR und NFR-Eigenschaften beschrieben.
Schmerzen und Delirium sind häufig bei hospitalisierten Patienten, oft auch in Kombination, und Outcome-Parameter beeinträchtigen können. Auf der Intensivstation sind Opioide häufig, manchmal in Kombination mit anderen beruhigenden Mitteln, um Patienten vor belastenden Reize wie Krankenpflege Pflege oder verschiedene diagnostische oder therapeutische Verfahren zu schützen und mechanische Belüftung zu verbessern verabreicht Therapie, oder sie können kritische krankheitsbedingt erforderlich. Umfangreiches Beweismaterial zeigt jedoch, dass (unnötige) längerer Verabreichung von Analgosedierung ICU Patienten beeinträchtigt die Morbidität und Mortalität. Darüber hinaus könnte die Umsetzung zuverlässige Evidenz-basierten Analgosedierung Protokolle Behandlungsergebnisse36,37,38weiter verbessern.
Die beschriebenen reflex Evaluierungstechniken können als Indikatoren für die Qualität in der Gesundheitsversorgung und sind eng verbunden mit dem Einsatz von Opioiden; weiter könnte Umsetzung ICU Kurzaufenthalte und verbesserte kurz- und mittelfristigen Ergebnissen führen. Darüber hinaus führen Messen nozizeptiven Reflexe Schwellen durch nozizeptiven Bewertungen gezielt und patientenspezifischen opioid Verwaltung. Bewertung und Validierung der verfügbaren Objektive Schmerz Bewertungstools bei kritisch kranken Patienten sind daher dringend erforderlich. Infrarot-Pupillometer PDR Bewertung hat gezeigt, viel versprechende Ergebnisse39,40. In Übereinstimmung mit früheren Studien, diese Studie zeigte, dass Pupillometer im unbewußten Patienten in einer sehr technischen Umgebung ist möglich, schnell und unkompliziert41,42. Darüber hinaus ist über die abgeleiteten PPI-Punktzahl, der behandelnde Arzt mit einem Hinweis auf das Niveau der Analgesie vorgesehen. Unsere Studie hat deutlich gezeigt, dass NFR in ICU Patienten routinemäßig bewertet werden kann. Es wirft jedoch einige wichtige Punkte. Erstens kann NFR Bewertung nicht messbare aufgrund anhaltend hoher Elektrode Impedanz trotz maximaler Haut Vorbereitung sein. Zweitens haben wir Patienten, bei denen NFR nicht vorhanden, selbst bei maximaler Reizintensität war, identifiziert. Trotz der Tatsache, die NFR-Messung mehr eine Herausforderung ist durchzuführen, hat NFR Schwelle Bewertung vielversprechende Ergebnisse bei Patienten unter Propofol-Remifentanil Sedierung43gezeigt.
Reflex Bewertung Fähigkeiten zu verbessern, empfehlen die Autoren die Darsteller einige wichtige Schritte zu berücksichtigen. Es ist zwingend notwendig, um eine niedrige Elektrode Impedanz für die Erzeugung von qualitativ hochwertige Ausgabe zu verfolgen. Als solche Reinigung der Haut mit Isopropyl-Alkohol, Patienten, bei denen möglicherweise Elektrode Haftung problematisch (Lotion bedeckten Haut) begrenzt werden sollten da es kann die Haut austrocknen und somit Impedanz erhöhen. Die Haut an der Applikationsstelle Elektrode mit beabsichtigten Material aufgerauht werden Messgrößen optimieren. Allerdings sollte darauf geachtet werden, nicht auf die Haut des Patienten zu verletzen. Vor reflex Bewertung kann der Benutzer leicht eine Impedanzkontrolle in ähnlicher Weise für beide Geräte ausführen, auf dem farbigen Elektrode-Symbol auf dem Hauptbildschirm. Ein grünes Symbol zeigt eine optimale Elektrode Impedanz, ein gelbes Symbol bedeutet eine "gute" Impedanz. Wenn das Symbol rot ist farbig, die Impedanz ist zu hoch für die Messung und die Haut Vorbereitung Prozedur wiederholt werden sollte. Darüber hinaus empfiehlt sich die Verwendung von (ganz) kleinen Stimulation Elektroden (d. h. 45 mm × 30 mm) zur Elektrode Überschneidungen zu vermeiden, was zu falschen reflex Aufnahme führen kann. Erkunden Sie schließlich die Geräteeinstellungen vor reflex Messung als Standardeinstellungen oder Stimulation Merkmale können zwischen unterschiedlichen Patientenpopulationen ändern. Die offensichtliche Frage ist unnötig hohe Ströme Anwendung bei vor allem die Patienten wach, bewusst.
Trotz des wachsenden Interesses an physiologischen Schmerz Bewertung bei bewusstlosen Patienten2,16,17,18gibt es einige Einschränkungen, die für beide Geräte anerkannt werden müssen. Vor allem verwendet die Pupillometer eine eingebaute Messung Modell mit der Bezeichnung "Pupillen Schmerz-Index" mit stufenweise Erhöhung tetanische Stimulation. Das Messprotokoll wird gestoppt, wenn die Schüler mehr als 13 % von seiner Grundlinie Größe, eine feste Ausschlusskriterien weitet. Durch die Verwendung dieses eingebaute Limit, wird das Auftreten von Tachykardie und Hypertonie als Reaktion auf nozizeptiven Stimulationen angenommen. Obwohl Pupillometer Stimulation Modelle immer häufiger verwendet werden, fehlt es Daten zur Bestätigung dieser Hypothese. Darüber hinaus liegt die wahre Herausforderung dieses Modells in der praktischen Umsetzung dieser Tests in der klinischen Routine. Obwohl weitere Objektive und Patienten-unabhängige nozizeptiven reflex Messungen neue Perspektiven für die analgetische Management bieten, benötigen Vorbereitung und Messungen etwa 15 Minuten (vor allem für NFR-Bewertung), die Herausforderung bleibt in einem schnelllebigen Umfeld. Darüber hinaus gibt es keine normativen Daten derzeit für "reflex Normbereich" bei kritisch kranken Patienten. Optimierung der Fähigkeiten und Kompetenzen der Mitarbeiter des Gesundheitswesens im Hinblick auf den Einsatz dieser innovativen Tools kann außergewöhnliche Ergebnisse generieren, die können weitere Analgesie Ebenen zu klassifizieren, Verbesserung der Schmerz-Erkennung, verhindert chronische Schmerzerkrankungen und aktivieren) Re) Bewertung der Schmerztherapie. Darüber hinaus ergeben sich Möglichkeiten für wirtschaftliche Aufwertung und die Verwendung von objektiven Schmerz-Bewertungs-Tools kann eine einzigartige translationale Plattform für das Testen von neuen pharmakologischen, analgetische Verbindungen anbieten.
Messungen der objektiveren nozizeptiven Reflexe, wie den PDR und NFR, können dazu beitragen, dass die Ärzte Patienten schmerzstillende Bedürfnisse, vor allem in jenen zu bewerten, die nicht in der Lage, Bericht Schmerzpegel selbst sind. Ob diese beiden Bewertungsinstrumente auf breiter Basis in der täglichen Praxis angewendet werden können, bleibt bestimmt werden. Die Fähigkeit beider innovative Geräte zur Vorhersage von nozizeptiven Status und ihre Fähigkeit, Kliniker bei der Optimierung der analgetische Behandlung bei kritisch kranken Patienten nicht kommunikativ begleiten Optionsscheine weitere Untersuchung.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts preisgeben.
Acknowledgments
Diese Arbeit wurde durch Abteilungen Zuschüsse aus dem multidisziplinären Schmerz Zentrum (PCT), Anästhesiologie und Intensivmedizin Abteilungen von Antwerpen University Hospital (UZA), Belgien unterstützt. Darüber hinaus erhielt ein educational Grant (Dehousse Mandaat) von der Universität Antwerpen (UA). Die Autoren wollen Dr. Tom Schepens für seine kompetente Hilfe bei Überarbeitung dieses Artikels danken.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes - BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
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