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Neuroscience

Détermination de l’état fonctionnel de la tractaire corticospinal dans une semaine d’AVC

Published: February 22, 2020 doi: 10.3791/60665
Automatic Translation
1,2,3, 1,2, 3, 3, 1,2
1Department of Medicine, University of Auckland, 2Centre for Brain Research, University of Auckland, 3Allied Health, Auckland District Health Board

Summary

Ce protocole est pour évaluer la fonction corticospinal de région dans un délai de 1 semaine de course. Il peut être utilisé pour sélectionner et stratifier les patients dans les essais d’interventions visant à améliorer la récupération et les résultats du moteur des membres supérieurs et dans la pratique clinique pour prédire les résultats fonctionnels des membres supérieurs 3 mois après l’AVC.

Abstract

La variabilité interindividuelle élevée dans le rétablissement de la fonction supérieure de membre (UL) après course signifie qu’il est difficile de prévoir le potentiel d’une personne pour le rétablissement basé sur des évaluations cliniques seules. L’intégrité fonctionnelle du tractus corticospinal est un biomarqueur pronostique important pour le rétablissement de la fonction d’UL, particulièrement pour ceux avec l’affaiblissement initial grave d’UL. Cet article présente un protocole pour évaluer la fonction corticospinal de région dans un délai de 1 semaine de course. Ce protocole peut être utilisé pour sélectionner et stratifier les patients dans les essais d’interventions conçues pour améliorer la récupération motrice UL et les résultats après un AVC. Le protocole fait également partie de l’algorithme PREP2, qui prédit la fonction UL pour les patients individuels 3 mois après l’AVC. L’algorithme combine séquentiellement une évaluation de la force UL, l’âge, la stimulation magnétique transcrânienne et la gravité de l’AVC, dans les quelques jours suivant l’AVC. Les avantages de l’utilisation de PREP2 dans la pratique clinique sont décrits ailleurs. Cet article se concentre sur l’utilisation d’une évaluation de force d’UL et de stimulation magnétique transcrânienne pour évaluer la fonction corticospinal de région.

Introduction

La fonction des membres supérieurs est généralement altérée après un AVC, et le rétablissement de la fonction UL est important pour retrouver l’indépendance dans les activités quotidiennes1. Les essais de réadaptation en cas d’AVC visent souvent à améliorer le rétablissement et les résultats de l’UL après un AVC. La majorité de la recherche sur la réadaptation des accidents vasculaires cérébraux est menée auprès de patients à l’étape chronique (6 mois après l’AVC), mais la plupart des réadaptations se produisent tôt après l’AVC2,3. D’autres recherches doivent être menées avec les patients peu de temps après un AVC afin d’établir une base de données probantes pour la pratique de la réadaptation.

L’un des plus grands défis lors de la réalisation de recherches peu de temps après l’AVC est de détecter les effets de l’intervention dans le contexte de la récupération survenant au cours des premières semaines et mois après l’AVC. La variabilité intersoumise élevée dans la présentation et la récupération cliniques crée le bruit qui peut obscurcir les effets bénéfiques des interventions. Les groupes d’intervention et de contrôle sont généralement équilibrés sur les mesures cliniques de l’affaiblissement neurologique initial. Cependant, ces mesures sont souvent de mauvais prédicteurs du potentiel du patient pour le rétablissement ultérieur, particulièrement ceux avec l’affaiblissement initial grave4,5. Cela signifie que les groupes peuvent être jumelés à des mesures cliniques de base et non à leur potentiel de rétablissement, ce qui rend plus difficile de déterminer les effets de l’intervention. Les biomarqueurs peuvent relever ce défi en identifiant le potentiel d’un patient individuel pour la récupération motrice, de sorte que les groupes peuvent être correctement appariés et stratifiés6,7,8. Les biomarqueurs peuvent également être utilisés pour sélectionner les patients les plus susceptibles de répondre aux mécanismes d’action connus ou hypothétiques de l’intervention6.

L’intégrité fonctionnelle de la région corticospinal (CST) est un biomarqueur clé qui prédit la récupération de la fonction UL après un AVC5,8,9,10,11,12. Le CST transmet la sortie descendante du cortex moteur primaire à la moelle épinière et est essentiel pour la coordination et le contrôle du moteur fin. Les patients atteints d’un TCS fonctionnel après un AVC sont plus susceptibles de retrouver la force, la coordination et la dextérité que les patients qui n’en ont pas. Une évaluation clinique peut être suffisante pour confirmer que le CST est fonctionnel chez les patients légèrement altérés13,14,15. Cependant, les patients présentant l’affaiblissement initial plus grave peuvent ou peuvent ne pas avoir un CST fonctionnel, et une évaluation neurophysiologique utilisant la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) est nécessaire9,10,11,16,17.

TMS est une technique non invasive et indolore qui peut être utilisée pour tester la fonction CST18. La bobine TMS délivre un stimulus magnétique sur le cortex moteur primaire qui génère une volée descendante dans le CST, suscitant un potentiel moteur-évoqué (MEP) dans les muscles du membre contralatéral19. La présence d’un eurodéputé dans le bras ou la main parétique (MEP) indique un CST fonctionnel et est associée à un plus grand potentiel de récupération de la fonction UL. Les patients qui sont eurodéputés- sont les plus susceptibles d’avoir un pire rétablissement UL, sans retour de la fonction de la main coordonnée et habile4,6,9,12,16.

Le dépistage de tous les patients atteints de SMT n’est pas pratique et inutile, car ceux qui ont une déficience initiale légère ont très probablement un TCS fonctionnel17. Par conséquent, une approche hiérarchique est nécessaire de sorte que TMS est seulement utilisé pour les patients présentant une déficience initiale plus grave. L’algorithme PREP2 a été développé à l’aide d’une combinaison de mesures cliniques et de TMS pour évaluer la fonction du TCS et prédire les résultats probables de l’UL à 3 mois après l’AVC (figure 1)17. PREP2 commence au jour 3 après l’AVC en testant la force de l’enlèvement de l’épaule et l’extension du doigt dans le bras parétique (score SAFE), en utilisant les grades du Conseil de recherches médicales. Si la somme de ces notes est de 5 ou plus sur 10, il est « sûr » de supposer que le patient est mep. On s’attend à ce que ces patients aient un bon ou excellent résultat d’UL par 3 mois après l’AVC, selon leur âge17. Ces patients n’ont pas besoin de TMS pour déterminer le statut de MEP, minimisant le coût et les tests inutiles pour le patient.

Les patients ayant obtenu un score SAFE de moins de 5 au jour 3 après l’AVC ont besoin de TMS pour déterminer l’intégrité fonctionnelle de leur TCS. Si un eurodéputé peut être obtenu à partir de l’extenseur pareti carpi radialis (ECR) ou le premier interosseus dorsal (FDI) muscles, le patient est MEP et on s’attend à récupérer le contrôle moteur fin de la main par 3 mois après l’AVC. Environ la moitié des patients ayant obtenu un score SAFE inférieur à 5 au jour 3 après l’AVC sont des MEPMD. Fait important, les patients peuvent avoir un score SAFE aussi bas que zéro et être mep. Ceci illustre le besoin de TMS dans ce sous-groupe de patients, car l’évaluation clinique seule ne peut pas distinguer entre les patients avec et sans un CST fonctionnel. Les patients qui sont eurodéputés- ont des dommages importants de CST. On s’attend à ce que ces patients aient un résultat fonctionnel limité ou pauvre d’UL selon leur sévérité globale d’AVC, mesurée avec l’institut national de l’échelle de course de santé (NIHSS) (figure 1)17. On ne s’attend pas à ce que ces patients de MEP reprennent le contrôle coordonné et habile de doigt et peuvent être regroupés ensemble pour des buts de recherche.

Figure 1
Figure 1 : L’algorithme PREP2. SAFE - Enlèvement de l’épaule, score d’extension des doigts, qui est la somme des notes du Conseil de recherches médicales pour chacun de ces mouvements sur 5, pour un score total SAFE sur 10. Les potentiels évoqués par le moteur de l’épéandieux peuvent être obtenus à partir des muscles parétiaux de l’extenseur carpi radialis (ECR) et/ou des premiers muscles interossés dorsaires (IDE) de l’UL parétique à l’aide d’une stimulation magnétique transcrânienne. NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale. L’algorithme prédit l’un des quatre résultats fonctionnels possibles uL à 3 mois après l’AVC. Chaque catégorie de prédiction est associée à un foyer de réadaptation qui peut être utilisé pour adapter la thérapie UL2. Les points colorés représentent, proportionnellement, la précision de l’algorithme PREP2. Les points sont codés en couleur en fonction de la catégorie de résultats effectivement atteint 3 mois après l’AVC (Vert - Excellent; Bleu et bien; Orange et Limitée; Rouge et pauvre). Figure reproduite à partir de Stinear et coll.17. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

En pratique clinique, PREP2 prédit l’une des quatre catégories de résultats qui peuvent être utilisées pour adapter la réadaptation pour les patients individuels et aider les patients et les familles à comprendre ce qu’ils peuvent attendre pour leur rétablissement uL. À ce jour, PREP2 est le seul outil de prédiction UL validé à l’externe qui combine l’évaluation clinique et l’information sur les biomarqueurs dans un arbre de décision17. C’est aussi le seul outil de prédiction UL avec des recherches sur les effets de la mise en œuvre dans la pratique clinique20,21. Les prédictions PREP2 sont exactes pour environ 75% des patients, trop optimistes pour 17% et trop pessimistes pour 8% des patients à 3 mois après l’AVC17. La précision est la plus élevée pour les patients de MEP-(précis pour 90% de MEP-patients), soulignant la valeur d’utiliser TMS pour identifier ces patients présentant des dommages graves aux voies motrices descendantes17. PREP2 reste correct pour environ 80% des patients à 2 ans post-AVC22. Ceci soutient l’utilisation de PREP2 pour prévoir des résultats fonctionnels de moteur d’UL à 3 mois et à plus long terme. L’information sur la réalisation des prédictions PREP2 et leur utilisation dans la pratique clinique est en dehors du champ d’application de ce document de méthodes, mais des ressources détaillées sont disponibles en ligne23.

PREP2 fournit aux chercheurs un outil pour sélectionner et stratifier les patients pour les essais cliniques. Cela permet aux patients d’être regroupés non seulement en fonction des caractéristiques cliniques de base, mais aussi de leur potentiel neurobiologique pour le rétablissement de l’UL. En dépit des preuves croissantes pour l’utilisation de TMS comme biomarqueur pronostique pour le rétablissement d’UL, le manque de familiarité avec des protocoles de TMS dans des arrangements d’hôpital avec des patients subaigus de course peut être un obstacle à son utilisation dans la recherche. Par conséquent, ce protocole vise à démontrer comment utiliser le score SAFE et TMS pour évaluer la fonction CST chez les patients dans un milieu hospitalier tôt après l’AVC.

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Protocol

Toutes les recherches menées auprès des participants humains doivent être approuvées par le comité d’éthique institutionnelle compétent et l’étude doit être menée conformément à la déclaration d’Helsinki.

1. Dépistage des patients

  1. Examinez tous les patients pour l’adéquation DE PREP2 dans les 72 h du démarrage d’AVC.
    REMARQUE : Les patients conviennent s’ils ont eu un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique unilatéral dans les 72 dernières heures, s’ils ont une nouvelle faiblesse de l’UL et ont 18 ans ou plus.

2. Score SAFE

REMARQUE : Assurez-vous que les patients souffrant d’inattention ou de fatigue sont concentrés sur le bras pour permettre une évaluation précise de la force.

  1. Placez le patient avec le dos entièrement soutenu et droit soit dans le lit ou dans une chaise et leur bras parétique à leurs côtés avec le coude en extension.
  2. Démontrer l’enlèvement de l’épaule. Demandez au patient de lever son bras sur le côté et vers son oreille. Utilisez les notes du Conseil de recherches médicales (CRM) pour obtenir un score de force d’enlèvement de l’épaule.
    REMARQUE : Les grades de la MRC sont décrits comme suit : 0 - aucune activité musculaire palpable; 1 - activité musculaire palpable, mais pas de mouvement; 2 - portée limitée de mouvement sans gravité; 3 - gamme complète de mouvement contre la gravité, mais pas de résistance; 4 - gamme complète de mouvement contre la gravité et la résistance, mais plus faible que l’autre côté; 5 - puissance normale.
  3. Pour marquer l’enlèvement d’épaule grades 4 ou 5, placez votre main au-dessus du bras du patient, proximal au coude et appliquez la résistance.
    REMARQUE: Le patient doit être en mesure d’atteindre la gamme complète de mouvement contre la résistance pour obtenir une note de 4 ou plus.
  4. Placez l’avant-bras parétissé dans la pronation avec les doigts entièrement fléchis et fournir un soutien sous le poignet.
  5. Démontrer l’extension du doigt. Demandez au patient de redresser ses doigts et d’utiliser les notes du Conseil de recherches médicales pour marquer la force d’extension du doigt.
  6. Pour marquer l’extension de doigt grades 4 ou 5, appliquer la résistance au-dessus du dorsum des doigts, distal aux joints métacarpophalangeal, tout au long du mouvement.
    REMARQUE: Le patient doit être en mesure d’atteindre l’extension complète contre la résistance pour obtenir un score de 4 ou plus.
  7. Pour marquer des doigts avec une force inégale, utilisez la règle de la majorité. Si trois doigts ont le même score, utilisez ce score. Si deux doigts ont un score inférieur à celui des deux autres doigts, utilisez le score inférieur.
  8. Ajoutez les notes de la MRC pour l’enlèvement de l’épaule et l’extension des doigts ensemble pour un score SAFE sur 10. Si le patient a un score SAFE de 5 ou plus le jour 3 après l’AVC, ils peuvent être supposés avoir une région corticospinal fonctionnelle et TMS n’est pas nécessaire. Si le patient a un score SAFE inférieur à 5 au jour 3 après l’AVC, TMS est tenu de déterminer son statut de PEOA.

3. Stimulation magnétique transcrânienne (TMS)

  1. Évaluer l’adéquation du patient pour le SMT.
    1. Remplissez une liste de vérification de sécurité tMS avec le patient afin d’identifier les contre-indications absolues et relatives auSMT 24.
      REMARQUE : Cette information doit être recueillie au moyen d’entrevues avec les patients et les membres de la famille et des dossiers médicaux. Voir la section des résultats représentatifs pour plus de détails.
    2. Demandez au médecin du patient d’examiner la liste de contrôle du SMT et de l’approuver, le cas échéant.
    3. Le jour du test tMS, examinez l’état médical du patient avec l’équipe clinique et le patient pour s’assurer qu’il n’y a eu aucun changement depuis la signature de la liste de contrôle.
      REMARQUE : Les événements à considérer incluent la chute avec le traumatisme crânien, la saisie, si le patient est devenu médicalement malade, est hypoglycémique, ou a la tension artérielle instable. Assurez-vous que le patient a pris tous les médicaments prescrits avant le test.
  2. Préparer l’environnement.
    1. Retirez les meubles autour du lit. Éloignez le lit du mur pour laisser de l’espace à l’unité TMS.
    2. Placez l’unité TMS à la tête du lit vers le côté opposé au membre parétique. Angle de l’unité TMS de sorte que la personne qui livre TMS peut facilement voir l’écran.
    3. Testez la configuration TMS pour vérifier qu’il fonctionne correctement.
      REMARQUE : Ce protocole utilise une unité TMS à impulsion unique. Le signal d’électromyographie (EMG) peut être échantillonné à 2 kHz et filtré avec 10 filtres Hz à passage élevé et 1 000 filtres À faible passage Hz. L’équipement EMG doit être déclenché par l’unité TMS de sorte que la trace EMG commence au moins 50 ms avant le stimulus TMS et se termine au moins 50 ms après le stimulus TMS.
    4. Assurez-vous de connaître le protocole d’intervention d’urgence dans la salle d’évaluation du SMT au cas où cela serait nécessaire.
  3. Préparez le patient.
    REMARQUE : Les patients présentant des lignes intraveineuses (IV), l’alimentation nasogastrique, ou de faibles concentrations d’oxygène supplémentaire par l’intermédiaire d’une canule nasale peuvent être examinés avec TMS à condition qu’ils soient médicalement stables par le médecin traitant. L’oxygène supplémentaire devrait continuer tout au long de la session de TMS. La suspension et la déconnexion de l’alimentation nasogastrique et des fluides non essentiels par des lignées INTRAvistes faciliteront la conduite de l’évaluation du SMT.
    1. Retirez les vêtements qui recouvrent les avant-bras. Retirez tous les articles couvrant le poignet parétique comme une montre ou un bracelet d’identification pour permettre le placement de l’électrode EMG.
    2. Placez le bras parétsique sur un oreiller avec l’avant-bras proné et entièrement soutenu du coude à la main.
    3. Palpate l’avant-bras parétisme pour localiser le ventre musculaire pour le muscle extensor carpi radialis (ECR). Identifier les positions de deux électrodes EMG de surface sur le ventre musculaire, permettant des facteurs tels que la position de la canule IV ou des pansements.
      REMARQUE : Il est essentiel qu’au moins une électrode soit positionnée au-dessus du ventre musculaire. Cela peut nécessiter une discussion avec le personnel infirmier au sujet du repositionnement des pansements avant le test si possible.
    4. Nettoyez la peau à chaque site d’électrode avec une lingette nettoyante pour la peau. Raser chaque site d’électrode pour enlever les cheveux. Abrade légèrement les sites d’électrodes avec une crème abrasive ou du ruban adhésif. Prenez soin des patients qui ont la peau fragile et éviter toute zones de la peau cassée.
    5. Appliquez en toute sécurité des électrodes d’enregistrement jetables auto-adhésives sur chaque site.
    6. Localiser les sites d’électrodes pour le premier muscle interosseus dorsal (IED). Une électrode sera placée sur le ventre musculaire de l’IED et une sur le dorsum de la main.
      REMARQUE : Le placement d’électrodes peut varier en fonction de facteurs du patient tels que la position d’une canule IV ou de pansements.
    7. Préparer la peau et appliquer les électrodes d’enregistrement auto-adhésifs comme décrit précédemment.
    8. Placez la sangle d’électrode de référence autour du bras juste proximale au coude. Vous pouvez également préparer la peau et placer une électrode de référence auto-adhésive au-dessus de l’épitondyle latéral de l’humérus.
  4. Placez le patient au lit pour le test.
    1. Baissez les rails de lit. Déplacez le patient le plus haut possible vers le haut du lit et vers le bord du lit sur le côté non-parétique.
      REMARQUE : Le patient ne doit être déplacé que par un personnel qualifié.
    2. Remettre le rail de lit sur le côté parétique pour la sécurité. Retirez la tête de lit si possible et retirez les poteaux IV inutilisés attachés au lit qui peuvent obstruer la position de la bobine.
    3. Levez la tête du lit aussi haut que possible. Placez les oreillers derrière le dos du patient pour les mettre en position assise debout sans que leur tête ne contacte le lit. Ne mettez pas un oreiller derrière la tête. Si possible, levez les genoux pour empêcher le patient de glisser dans le lit pendant les tests.
    4. Assurez-vous que l’avant-bras parétissé est en pronation et entièrement soutenu par un oreiller du coude au poignet. Vérifiez l’accès adéquat de bobine de TMS en maintenant la bobine de TMS contre la tête du patient. Faire des ajustements à la position du patient au besoin.
  5. Placez le patient sur une chaise ou un fauteuil roulant pour le test (option alternative).
    1. Assurez-vous que le patient est assis debout et confortablement dans la chaise. Placez un oreiller sous chaque bras. Assurez-vous que l’avant-bras parétissé est proné et entièrement soutenu par l’oreiller.
  6. Vérifier la trace EMG: Connectez les câbles entre le patient et l’unité EMG. Vérifiez que le signal EMG est exempt de tout bruit électrique.
  7. Livrez TMS.
    1. Deux membres du personnel qualifié devraient être présents pour le test tMS. Demandez au patient de regarder droit devant lui, en gardant la tête immobile et les yeux ouverts.
    2. La personne qui tient la bobine doit se tenir à côté de la tête du patient sur son côté non parétique et positionner le centre de la bobine au-dessus de l’emplacement du cortex moteur primaire de l’hémisphère affecté par la course. Il s’agit d’environ 4 cm latéraledu le vertex sur la ligne interaural.
      REMARQUE : Une autre façon d’identifier la position de la bobine de départ est de mesurer environ un tiers de la distance entre le sommet et l’avant de l’oreille.
    3. Orientez la bobine avec la poignée pointant vers l’arrière, à un angle d’environ 45 degrés dans le plan midsagittal pour produire un courant postérieur à antérieur dans le tissu sous-jacent.
      REMARQUE : La bobine utilisée dans ce protocole est une bobine plate de figure-huit, mais une bobine de marque ou une bobine circulaire peut également être employée.
    4. Ajustez la hauteur du lit pour le confort du porte-bobine. Utilisez une étape si nécessaire. La deuxième personne (et non le porte-manteau) est responsable du suivi du confort du patient tout au long de la séance de SMT. Ils peuvent se tenir au pied du lit pour surveiller le patient et s’assurer qu’il maintient une position de tête neutre ou surveille le patient à partir du chevet tout en ajustant les contrôles d’unité de TMS au besoin.
      REMARQUE : Cela dépendra de la configuration TMS utilisée. Le patient devrait être surveillé pour des niveaux de confort, la vigilance, et tous les effets défavorables tels que des réponses vasovagal au TMS.
    5. Commencez par une intensité de stimulus de 30% de production maximale de stimulateur (MSO). Augmentez l’intensité en 10 % d’étapes de l’OSEM avec trois à cinq stimuli à chaque intensité et emplacement du cuir chevelu.
    6. Déplacez la bobine systématiquement en 1 cm dans chaque direction (antérieure, postérieure, médiale, latérale) pour trouver l’emplacement optimal pour produire des eurodéputés dans les muscles enregistrés. De petits ajustements à la rotation de bobine peuvent également être nécessaires.
    7. Continuer d’augmenter l’intensité de stimulation et de déplacer la bobine jusqu’à ce que les eurodéputés soient régulièrement observés dans un ou les deux muscles ou jusqu’à ce que l’OSM à 100 % soit atteinte.
    8. Si l’ONs ne tient pas appel à l’ONM à 100 % sans qu’aucun eurodéputé ne soit observé, il faut recourir à la facilitation active pour accroître l’excitabilité du corticomoteur et la probabilité d’obtenir un eurodéputé. Demandez au patient d’embrasser un oreiller à la poitrine avec les deux bras, en essayant d’activer leur UL parétique autant que possible. Pour les patients sans activité distale UL, demandez-leur d’élever et de se rétracter à la ceinture d’épaule.
  8. Classer le statut de député européen du patient.
    1. Classez le patient comme eurodéputé si les eurodéputés d’une amplitude quelconque sont observés avec une latence constante en réponse à au moins cinq stimuli. Cela peut être soit au repos, soit pendant la facilitation volontaire. Les retards d’IED sont généralement de 20 à 30 ms, tandis que les retards eCR sont généralement de 15 à 25 m. Les députés européens n’ont pas à dépasser une amplitude de pointe à pointe de 50 V.
    2. Classez le patient comme peenseur de bienfaits - si un pequiste ne peut pas être obtenu à 100 % d’ASM, soit au repos, soit en tentant de faciliter volontairement.
  9. Retirer les électrodes et essuyer la peau avec une lingette d’alcool. La peau peut être légèrement rouge, mais cela se résout généralement sans aucun traitement.

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Representative Results

Le score SAFE et le TMS peuvent être utilisés pour déterminer l’état fonctionnel du TCS dans la semaine suivant l’AVC. Les patients qui ont un score SAFE d’au moins 5 le jour 3, ou qui sont MEPMD lorsqu’ils sont testés avec TMS, ont un TCS fonctionnel et sont censés retrouver au moins une certaine coordination et dextérité. Les patients qui sont eurodéputés- n’ont pas un CST fonctionnel et sont donc susceptibles d’être limités à des améliorations dans les mouvements des bras proximal et les mouvements bruts de la main. L’état fonctionnel du CST peut donc être utilisé pour sélectionner des patients pour des essais en fonction de leur capacité à récupérer la fonction de la main habile.

L’algorithme PREP2 prédit les résultats fonctionnels de l’UL en obtenant le score SAFE et le statut mep en utilisant ce protocole. L’algorithme PREP2 a été développé et validé chez les patients âgés de 18 ans ou plus, avec un AVC ischémique ou hémorragique et une nouvelle faiblesse UL, comme décrit en détail ailleurs16,17,20. Un élément important de l’algorithme PREP2 est de déterminer le statut de MEP avec TMS pour les patients ayant un score SAFE inférieur à 5. Les patients doivent être évalués pour l’aptitude à la procédure. Cela comprend l’achèvement d’une liste de vérification de sécurité qui est ensuite examinée et approuvée par le médecin traitant. Le but de la liste de contrôle est d’identifier toutes les contre-indications ou précautions pour l’utilisation de TMS tels que la présence d’un stimulateur cardiaque, des convulsions, une chirurgie du cerveau et des traumatismes crâniens. Les contre-indications et les précautions pour tMS sont bien établies et décrites précédemment en détail24.

Un patient est considéré comme un eurodéputé si un eurodéputé est constamment présent à une latence appropriée (20 à 30 m s pour l’IED, 15 à 25 ms pour l’ECR) et avec une amplitude de pointe à la pointe de la crise. Le patient est un eurodéputé, qu’un eurodéputé soit mis au repos ou qu’il tente une facilitation volontaire de l’UL. L’eurodéputé n’a besoin que d’être présent dans un seul muscle pour que le patient soit considéré comme un eurodéputé. Ce protocole diffère des autres protocoles qui peuvent exiger d’un MEP qu’il dépasse 50 V dans l’amplitude de pointe à crête pour au moins 5 traces sur 10. Ces autres protocoles sont conçus pour établir le seuil moteur de repos du patient comme base pour davantage d’évaluation neurophysiologique. Pour la prédiction de la récupération UL, la simple présence ou l’absence d’un eurodéputé est un prédicteur plus fort que l’amplitude mep et l’identification du seuil moteur de repos n’est pas nécessaire8,9,16,25.

La figure 2, la figure 3et la figure 4 fournissent des exemples d’enregistrements d’EMG de patients testés avec TMS dans la semaine suivant l’AVC.

Figure 2
Figure 2 : Exemples de patients de mepMD. (A) Ce patient avait des eurodéputés dans les muscles parétiaux de l’IED (trace supérieure) et de l’ECR (trace inférieure). La latence des eurodéputés de l’IED (25 ms) a été légèrement supérieure à celle de l’ECR (21 ms), comme prévu. (B) Ce patient avait des eurodéputés dans les muscles de l’IED et de l’ECR. L’amplitude des eurodéputés eCR était faible (40 v) mais s’est produite à une latence appropriée. Bien que ce patient ait clairement un grand eurodéputé de l’IED, il serait considéré comme un eurodéputé sur la seule base de la trace de l’ECR. (C) Ce patient avait un petit MEP dans le muscle d’IED (40 V) et aucun MEP dans le muscle d’ECR. L’eurodéputé s’est produit à une latence appropriée (27,5 ms). Ce patient peut être considéré comme un eurodéputé parce que l’eurodéputé a été observé sur au moins cinq traces (voir l’étape 3.8.1 dans le protocole). Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 3
Figure 3 : Exemples de patients mep. Ces patients n’ont pas démontré les eurodéputés à 100% MSO alors qu’ils étaient au repos et en essayant une facilitation bilatérale active pour augmenter la probabilité d’obtenir un eurodéputé. Les traces d’EMG ne montrent pas d’activité musculaire pendant la facilitation en raison de la parésie sévère. (A) Ce patient n’a eu aucun MEP d’aucune amplitude dans l’un ou l’autre muscle en dépit de tous les efforts pour obtenir un. (B) Ce patient n’a eu aucun MEP dans le muscle d’IED (trace supérieure). La trace inférieure (ECR) contient une queue allongée de l’artefact de stimulus. Lorsque cela est présent pendant la fenêtre de latence pour l’un ou l’autre muscle, l’identification d’un MEP peut être difficile. Voir Figure 4 pour obtenir des conseils sur les problèmes de bruit de dépannage EMG. Si le problème ne peut pas être résolu, le résultat de la trace de l’IED est utilisé, qui dans ce cas est MEP-. (C) La fluctuation observée dans la trace EMG musculaire ECR n’est pas un MEP. Il s’agit d’une unité motrice tirant sporadiquement. Ceux-ci peuvent être identifiés en raison de leur forme uniforme et l’apparence à des latences qui ne correspondent pas à la latence prévue pour ECR. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 4
Figure 4 : Exemples de traces d’EMG contaminées par le bruit électrique. (A) Ce patient avait des eurodéputés dans les deux muscles qui sont clairement identifiables malgré le bruit électrique dans la trace de l’IED. (B) Ce patient n’avait de députés que dans l’ECR. Les signaux bruyants peuvent être un problème courant lors de l’enregistrement EMG. Le chercheur doit se demander si le bruit est environnemental (en raison de problèmes avec le bruit électrique dans la pièce, ou dans la configuration EMG) ou biologique (activité musculaire sous-jacente du patient). Les suggestions de dépannage incluent, mais ne se limitent pas à vérifier si la préparation de la peau était adéquate, l’électrode a perdu le contact avec la peau (ce qui est particulièrement fréquent avec l’IED si un patient a la transpiration sur les mains), les problèmes avec la sangle de mise à la terre ou l’électrode, les câbles sont fermement attachés au patient et l’unité EMG, n’importe qui touche le patient ou le chariot TMS pendant l’essai, débrancher le lit de son alimentation électrique, ajuster l’éclairage (éteindre l’éclairage fluorescent), et l’ajustement la position du patient afin qu’ils puissent se détendre avec leurs UL entièrement soutenus sur des oreillers. Dans ces deux traces, le bruit de fond n’était présent que dans un seul muscle. Cela donne à penser que les problèmes de bruit étaient spécifiques à la configuration de ce muscle (p. ex., un câble lâche, une mauvaise conduction de l’électrode en raison d’un manque de contact avec la peau ou d’une électrode défectueuse). Le bruit présent dans les traces des deux muscles indique des problèmes avec l’électrode de mise à la terre ou la sangle ou le bruit électrique dans l’environnement. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

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Discussion

La fonction CST évaluée avec le statut de MEP est un biomarqueur pronostique clé pour le rétablissement et les résultats d’UL après course. Un total de 95% des patients avec un CST fonctionnel à 1 semaine après l’AVC atteindre un test de bras de recherche d’action (ARAT) score d’au moins 34 sur 57 par 3 mois après l’AVC17. Inversement, 100% des patients sans CST fonctionnel à 1 semaine après l’AVC obtiennent un score ARAT de moins de 34 par 3 mois après l’AVC17. L’évaluation de la fonction CST dans une semaine après l’AVC peut améliorer la sélection et la stratification des patients dans les essais visant à améliorer le rétablissement de l’UL et les résultats après un AVC.

La première considération pour l’évaluation de TMS est la sécurité des patients. La liste de vérification de la sécurité du SMT devrait être examinée et signée par un médecin avant l’évaluation du SMT. La liste de contrôle doit également être examinée avec le patient le jour de l’évaluation du SMT, afin de confirmer qu’il n’y a eu aucun changement aux réponses de sa liste de contrôle. Il peut être plus approprié d’effectuer le test TMS dans une salle d’intervention séparée plutôt que dans l’espace de lit du patient. Dans cette situation, la préparation de peau et le placement d’électrode pour EMG de surface peuvent avoir lieu dans l’espace de lit du patient avant de transporter à la salle d’intervention pour l’essai de TMS. La préparation du patient à l’espace de lit minimise le temps pour la procédure, qui peut être plus tolérable pour certains patients. Si le patient est transporté dans une salle d’intervention pour des tests, il est important de s’assurer que tous les dispositifs médicaux supplémentaires (p. ex. oxygénothérapie, lignes INTRA, cathéter, matelas gonflable) fonctionnent correctement pendant et après le transport.

Le positionnement des patients est également une considération importante. Un patient qui est très fatigué après l’AVC est susceptible d’être plus à l’aise s’il est testé dans son lit plutôt que d’une chaise. L’essai d’un patient dans le lit peut être plus provocant, mais avec le positionnement patient soigneux il est possible de positionner la bobine de TMS convenablement au-dessus de la représentation d’UL du cortex moteur avec l’orientation correcte de bobine. Le dépistage du patient dans une chaise facilite l’accès à la tête avec la bobine TMS, mais peut fournir de plus grands défis avec les transferts de patients.

La configuration tMS décrite dans ce protocole peut varier en fonction de l’équipement TMS disponible et des facteurs du patient. Une bobine plate de chiffre-huit a été employée ici mais pourrait être substituée avec une bobine de marque de figure-huit ou une bobine circulaire. De même, le placement d’électrode peut varier selon la longueur des fils d’électrode, ou des issues avec le placement dû aux lésions de peau, à la canule IV, et aux pansements. Le placement typique d’IED implique une électrode au-dessus du ventre de muscle d’IED et un au-dessus de l’aspect latéral de la deuxième articulation métacarpophalangeal. Ce protocole décrit un montage ventre-tendon pour le positionnement d’électrode d’IED, avec la deuxième électrode placée sur le dorsum de la main. Placer la deuxième électrode sur le dorsum de la main est utile si le patient transpire ou les électrodes elles-mêmes sont trop grandes pour s’adapter à la configuration standard.

Il est essentiel de compléter l’évaluation tMS avec précision, en particulier lorsqu’il s’agit de déterminer qu’un patient est un meMEP. Tous les efforts doivent être faits pour obtenir un mep si possible, y compris fournir un stimulus à un taux d’ASM jusqu’à 100%, s’assurer que le patient est éveillé avec les yeux ouverts pendant le test, et la facilitation de l’activation musculaire dans un ou les deux bras. La technique décrite dans ce protocole n’utilise pas la neuronavigation pour identifier le point chaud pour la bobine de TMS. Cela élimine la nécessité d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) et réduit la durée de la session. Toutefois, cela signifie également que le mouvement de la bobine lors de la recherche de l’emplacement optimal de stimulation doit être systématique et approfondi pour s’assurer que tous les efforts ont été faits pour obtenir un eurodéputé.

TMS n’est nécessaire que pour les patients ayant un score SAFE inférieur à 5. Cela signifie que le SMT n’est nécessaire que pour environ un tiers des patients, ce qui réduit les coûts et améliore l’accessibilité. Si tMS n’est pas disponible, l’exactitude des prédictions pour les patients ayant un score SAFE inférieur à 5 gouttes à 55%, même lorsque les biomarqueurs IRM sont disponibles17. La recherche et les sites cliniques sans accès au SMT peuvent encore compléter la première moitié de l’algorithme PREP2 pour les patients qui ont un score SAFE de 5 ou plus. Cependant, ceci limiterait la sélection des patients pour des essais de recherche à ceux qui ont la faiblesse douce à modérée d’UL.

Le score SAFE et le TMS sont utiles dans la pratique clinique et fournissent aux chercheurs une méthode de principe pour sélectionner et stratifier les patients pour les essais cliniques basés sur la fonction de CST et la capacité neurobiologique du patient pour le rétablissement d’UL.

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Disclosures

Les auteurs n’ont rien à révéler.

Acknowledgments

Les auteurs remercient le professeur Winston Byblow et Harry Jordan pour leur précieuse contribution à ce travail. Ces travaux ont été financés par le Health Research Council of New Zealand.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
alcohol/skin cleansing wipes Reynard alcohol prep pads
electromyography electrodes 3M red dot electrodes
Magstim TMS coil Magstim flat figure-8 coil
razors any
skin prep tape 3M red dot skin prep tape
TMS stimulator Magstim Magstim 200 single pulse stimulator

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Neurosciences Numéro 156 corticospinal TMS biomarqueur membre supérieur Accident vasculaire cérébral prédiction PREP2
Détermination de l’état fonctionnel de la tractaire corticospinal dans une semaine d’AVC
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Smith, M. C., Ackerley, S. J., Monigatti, E. J., Scrivener, B. J., Stinear, C. M. Determining the Functional Status of the Corticospinal Tract Within One Week of Stroke. J. Vis. Exp. (156), e60665, doi:10.3791/60665 (2020).

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