Summary
Het MACCS-platform is een uitgebreid telegeneeskundeconcept dat gericht is op betere resultaten na niertransplantatie door belangrijke medische informatie te delen tussen patiënten en artsen. Een telegeneeskundeteam beoordeelt binnenkomende gegevens om mogelijke complicaties te detecteren en de therapietrouw bij ontvangers van niertransplantaties te verbeteren om betere langetermijnresultaten te bereiken.
Abstract
Het MACCS-platform (Medical Assistant for Chronic Care Service) maakt het mogelijk om belangrijke medische informatie veilig te delen tussen patiënten na niertransplantatie en artsen. Patiënten geven informatie zoals vitale functies, welzijn en medicatie-inname via smartphone-apps. De informatie wordt rechtstreeks overgebracht naar een database en elektronisch patiëntendossier in het niertransplantatiecentrum, dat wordt gebruikt voor routinematige patiëntenzorg en onderzoek. Artsen kunnen via dit beveiligde platform een bijgewerkt medicatieplan en laboratoriumgegevens rechtstreeks naar de patiënt-app sturen. Andere functies van de app zijn medische berichten en videoconsulten. Daardoor is de patiënt beter geïnformeerd en wordt zelfmanagement gefaciliteerd. Daarnaast wisselen het transplantatiecentrum en de lokale nefroloog van de patiënt via het platform automatisch notities, medische rapporten, laboratoriumwaarden en medicatiegegevens uit. Een telegeneeskundeteam beoordeelt alle binnenkomende gegevens op een dashboard en onderneemt indien nodig actie. Hulpmiddelen om patiënten met een risico op complicaties te identificeren zijn in ontwikkeling. Het platform wisselt gegevens uit via een gestandaardiseerde beveiligde interface (Health Level 7 (HL7), Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR)). De gestandaardiseerde gegevensuitwisseling op basis van HL7 FHIR garandeert interoperabiliteit met andere eHealth-oplossingen en maakt een snelle schaalbaarheid naar andere chronische ziekten mogelijk. Het onderliggende gegevensbeschermingsconcept is in overeenstemming met de nieuwste Europese Algemene Verordening Gegevensbescherming. De inschrijving begon in februari 2020 en 131 ontvangers van niertransplantaties nemen actief deel vanaf juli 2020. Twee grote Duitse zorgverzekeraars financieren momenteel de telegeneeskundediensten van het project. De inzet voor andere chronische nierziekten en ontvangers van vaste orgaantransplantaties is gepland. Kortom, het platform is ontworpen om thuismonitoring en automatische gegevensuitwisseling mogelijk te maken, patiënten in staat te stellen, ziekenhuisopnames te verminderen en de therapietrouw en resultaten na niertransplantatie te verbeteren.
Introduction
Niertransplantatie is de voorkeursbehandeling voor patiënten met terminale nierziekte (ESRD) omdat het het leven verlengt, de kwaliteit van leven verbetert (QoL) en geld en middelen bespaart in vergelijking met onderhoudsdialyse1,2. QoL wordt gedefinieerd als het algemene welzijn van individuen, en gezondheidsgerelateerde QoL (GKoL) is een beoordeling van hoe het welzijn van het individu in de loop van de tijd kan worden beïnvloed door een ziekte, handicap of aandoening3. Onlangs werden QoL, GKoL en specifieke door de patiënt gerapporteerde uitkomsten beschouwd als kernuitkomstdomeinen voor niertransplantatie, die van cruciaal belang zijn geworden voor patiënten, gezondheidswerkers en regelgevende instanties4,5. Ontvangers van niertransplantaties (KTR) moeten hun levensstijl na transplantatie veranderen, zich houden aan een complex medicatieschema en regelmatig zelfbeoordelingen uitvoeren6. De regelmatige inname van immunosuppressieve therapie is van het grootste belang om te zorgen voor voldoende bloedspiegels van het geneesmiddel7. Extreem lage bloedconcentraties kunnen leiden tot onder-immunosuppressie, waardoor het risico op afstoting of de ontwikkeling van donorspecifieke antilichamen (DSA) toeneemt. Acute afstotingen en DSA zijn belangrijke oorzaken voor transplantaatverlies. Extreem hoge bloedconcentraties van immunosuppressiva kunnen leiden tot over-immunosuppressie waardoor het risico op geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen, infecties en maligniteiten toeneemt. Daarom is strikte naleving en regelmatige controle van laboratoriumwaarden noodzakelijk om immunosuppressieve therapie binnen een smal therapeutisch bereik aan te passen.
Andere frequente complicaties van immunosuppressieve geneesmiddelen zijn diabetes en hypertensie, wat kan leiden tot dure ziekenhuisopnames en verminderde QoL. Om een betere overleving van de transplantatie te bereiken, zijn nauwlettende monitoring en therapietrouw essentieel. Studies in de algemene bevolking suggereren dat slechts ~ 50% van de patiënten in de westerse wereld zich volledig aan hun medicatieschema houdt8. Er is gesuggereerd dat ongeveer 20% -30% van de transplantaatverliezen in KTR verband houdt met niet-naleving9,10. Er zijn veel redenen voor niet-naleving, waaronder onvoldoende communicatie, onbegrip en vergeetachtigheid11. Belangrijke pijlers voor een betere therapietrouw zijn goede en duidelijke communicatie en een eenduidig geschreven medicatieplan10. Andere belangrijke factoren voor therapietrouw zijn een individueel aangepaste uitleg van het therapeutisch concept en het begrip van medicatie en ziekte. Patient empowerment, waardoor patiënten beter voor hun gezondheid kunnen zorgen, is de basis voor betere therapietrouw en gedragsveranderingen12. Het naleven van medicatie en een zelfbeoordelingsplan is cruciaal voor succes op lange termijn na niertransplantatie13.
Het niertransplantatiecentrum in Charité verzorgt KTR uit het grootstedelijk gebied van Berlijn en Brandenburg. Veel patiënten reizen enkele uren voor een consult. Lange reistijden zijn een belangrijk probleem in de zorg voor KTR14, vooral voor oudere en kwetsbare patiënten, en ook voor degenen die een gezin moeten beheren en werken. Andere hindernissen zijn reiskosten, ongemak en verlies van werkuren15. Daarom delen het Berlijnse niertransplantatiecentrum en lokale nefrologen (artsen in de privépraktijk) de zorg na niertransplantatie, wat het probleem van ontbrekende of onvolledige informatie tijdens een consult aan de orde stelt. Om informatieverlies te minimaliseren, is automatische en veilige uitwisseling van belangrijke gegevens nodig16. Tot op heden zijn gegevens echter opgeslagen in verschillende gegevenssilo's zonder interoperabiliteit. Tegenwoordig is gegevensuitwisseling afhankelijk van telefoon, brieven, fax of e-mails met beperkte gegevensbescherming en is het sterk afhankelijk van individuen. Verlies van informatie en onvolledige gegevens zijn dus veel voorkomende problemen en automatische, veilige gegevensuitwisseling volgens de Europese (EU) Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) blijft een zeldzame uitzondering.
Er zijn verschillende eHealth-oplossingen voorgesteld om patiënten na transplantatie te ondersteunen om het potentieel van digitalisering voor de gezondheidszorg van deze kwetsbare patiëntengroep beter te benutten17. Vroege detectie van complicaties maakt vroegtijdige interventie door een telegeneeskundeteam mogelijk, wat resulteert in minder ernstige complicaties, minder ziekenhuisopnames of een kortere duur van het ziekenhuisverblijf, zoals getoond in andere telegeneeskundeprojecten18,19,20,21. Een hoog ziekenhuisopnamepercentage wordt waargenomen in detransplantatiepopulatie 22. Ongeveer een derde van de KTR wordt jaarlijks in het ziekenhuis opgenomen met gemiddelde kosten van ~ 6.600 euro per ziekenhuisopname. Als gevolg hiervan bieden telegeneeskunde-gedreven vroege interventies de mogelijkheid om ziekenhuisopnames te verminderen en op deze manier de kosten te verlagen en QoL te verbeteren. Een interessant doel is om de therapietrouw te verbeteren, bijvoorbeeld met behulp van apps of telegeneeskundeconcepten. Door de permanente beschikbaarheid van apps voor smartphones kunnen dergelijke apps worden opgenomen in interventies die gericht zijn op het verhogen van de therapietrouw. DeVito et al. toonden in een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) aan dat een gebruikersgerichte app voor longtransplantatieontvangers met regelmatige zelfevaluaties, herinneringsfunctie, monitoring van vitale tekens op afstand en een automatische beslissingsondersteunende tool de therapietrouw zou kunnen verbeteren. Maar ze zagen geen significante verschillen met betrekking tot het ziekenhuisopnamecijfer van 12 maanden ende mortaliteit 23.
Schmid et al. voerden een RCT uit met een uitgebreid telegeneeskundeconcept na niertransplantatie. Ze vonden een significant hogere therapietrouw en een dramatische vermindering van ziekenhuisopnames en kosten20,21. Deze resultaten werden bevestigd door Lee et al. die significant lagere heropnamepercentages rapporteerden binnen de eerste 90 dagen na levertransplantatie dan de standaardzorg met het gebruik van extra telegeneeskunde-ondersteuning via slimme tablets19. Hun telegeneeskundefuncties bestonden uit het gebruik van Bluetooth-apparaten om vitale functies op afstand te bewaken, medicijnherinneringen, regelmatige zelfevaluaties, evenals toegang tot educatieve sessies, sms-berichten en videoconferentietools. Betere QoL, algemene gezondheid en fysieke functie werden waargenomen bij patiënten in de telegeneeskundegroep. De therapietrouw was uitstekend (86%) met betrekking tot vitale functies op afstand, maar was slechts 45% voor berichten of videoconferenties. Niet alle studies konden echter positieve effecten van apps of eHealth-oplossingen aantonen17,19. Han et al. onderzochten een app met een medicatieherinnering, intakedocumentatie en gedeelde laboratoriumwaarden, die ook informatie gaf over immunosuppressieve therapie. Ze zagen geen significant verschil in therapietrouw tussen interventie- en controlegroepen in KTR, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van hoge uitvalpercentages. In deze RCT gebruikte slechts 47% de app na 1 maand24.
Het veilige en interoperabele MACCS-platform voor KTR is ontwikkeld om tegemoet te komen aan de beperkingen van de huidige posttransplantatiezorg, namelijk de behoefte aan nauwlettende monitoring, regelmatige zelfevaluaties, afnemende therapietrouw en verlies van informatie tussen artsen. Het platform stelt patiënten in staat om vitale functies, dagelijkse medicatie-innameprotocollen, bloedglucose, berichten en welzijn te delen met het transplantatiecentrum via een app (zie de tabel met materialen). Welzijn wordt vastgelegd door een eenvoudige vraag ("hoe voel je je vandaag?") en een 5-punts Likert-schaal met verschillende emoji's (smileys) die de huidige stemming van de patiënt weerspiegelen. In het transplantatiecentrum worden alle gegevens direct opgeslagen in het elektronisch patiëntendossier (EPD) genaamd TBase25. Het EPD is afgestemd op de behoeften van getransplanteerde patiënten, wordt gebruikt voor reguliere posttransplantatiezorg en integreert automatisch alle relevante gegevens van het ziekenhuis, poliklinische bezoeken en transplantatiespecifieke gegevens zoals donorgegevens, ischemietijden en mismatches van menselijke leukocytenantigeen. Een telegeneeskundedashboard werd geïmplementeerd in het EPD voor een eenvoudige beoordeling van binnenkomende gegevens door het telegeneeskundeteam.
Het EPD is via een beveiligde HL7 FHIR-interface verbonden met een FHIR-server (platform) buiten de firewall van het transplantatiecentrum, die gepseudonimiseerde gegevens van het transplantatie-EPD (TBase) naar de patiënt-app overbrengt. Hierdoor kan het transplantatiecentrum beveiligde berichten, laboratoriumgegevens en medicatieplannen rechtstreeks naar de smartphone van de patiënt sturen. Een andere belangrijke partner in het telegeneeskundeproject levert gespecialiseerde software voor lokale nefrologen en heeft een marktaandeel van ~ 65% in Duitsland (zie de tabel met materialen). De software maakt verbinding met de HL7 FHIR-server en maakt directe communicatie tussen het transplantatiecentrum en lokale nefrologen mogelijk. De gedeelde gegevens omvatten laboratoriumwaarden, medische brieven, testresultaten, vitale functies en medicatieplannen. Met behulp van een automatische gegevensuitwisseling wil het platform verlies van informatie elimineren, evenals handmatige, onvolledige, onveilige of late gegevensoverdracht. Op deze manier wordt de werklast verminderd en worden tijdrovende taken en fouten geëlimineerd om aanzienlijke efficiëntiewinsten te creëren. Het platform vergemakkelijkt ook de communicatie tussen artsen door middel van een eenvoudige uitwisseling van notities om informatielacunes te voorkomen. Een ander voordeel is het feit dat gegevens rechtstreeks naar de software van de artsen worden verzonden om te worden gebruikt voor de dagelijkse routine. Artsen werken dus alleen met bekende software en hoeven geen verschillende softwaretools te gebruiken(figuur 1).
Het concept van het project is GDPR-compliant en alle gegevens worden beschermd volgens de hoogste Europese normen. Individuele gegevens zijn alleen zichtbaar voor goedgekeurd medisch personeel. Alle informatie wordt versleuteld en overgedragen volgens hl7 FHIR standaarden. De patiënt kan via de app toegangsrechten geven en weigeren aan andere artsen en kan deelname op elk moment annuleren. Gegevens worden alleen verzonden na schriftelijke geïnformeerde toestemming en na een complex onboardingproces (digitaal inclusieproces). Het is belangrijk om te vermelden dat alle diensten van het platform gratis worden aangeboden als een extra service aan patiënten. Patiënten kunnen dus kiezen tussen reguliere zorg of reguliere zorg plus telegeneeskundediensten. Het project is in februari 2020 gestart met het inschrijven van patiënten en de aanvullende telegeneeskundediensten worden ondersteund door twee grote zorgverzekeraars.
Samenvattend werd een uitgebreid telegeneeskundeplatform voor KTR opgericht. Aanvankelijk financierde het Duitse federale ministerie van Economie en Energie (BMWi) het project als onderdeel van de open oproep "Smart Service World" om het groeiende aantal slimme diensten in de gezondheidszorg te stimuleren. Het basisconcept is vergelijkbaar met andere uitgebreide telegeneeskundesystemen18,19,23,26,27. In vergelijking met de meeste telegeneeskundeconcepten zijn de voordelen van het platform de interoperabiliteit door middel van gestandaardiseerde HL7 FHIR-interfaces en GDPR-compliance. Het platform heeft geen specifieke hardwarevereisten. De apps zijn gratis en maken eenvoudig en gemakkelijk gebruik mogelijk. De mogelijkheid voor een eenvoudige multi-channel communicatie met het telegeneeskundeteam kan ook het gebruik van de app voor thuismonitoring vergroten. Patiënten gebruiken hun gewone weegschaal en bloeddrukapparaat thuis en er zijn geen dure en gecompliceerde Bluetooth-apparaten nodig. Een ander innovatief kenmerk van het platform is de directe betrokkenheid van lokale nefrologen. Patiënten worden meestal behandeld door een combinatie van tertiaire niertransplantatiecentra en lokale nefrologen, die de patiënt al kennen van dialyse- of predialysetijden.
Aangezien patiënten vaak hun lokale nefrologen bezoeken, moet een uitgebreid platform voor KTR ook automatisch de lokale nefrologen opnemen om informatielacunes te voorkomen. Belangrijk is dat het platform ook automatische veilige gegevensuitwisseling en communicatie met lokale nefrologen implementeert, die hun reguliere software kunnen gebruiken en een direct bijkomend voordeel hebben vanwege de automatische gegevensuitwisseling met het transplantatiecentrum. In tegenstelling tot vergelijkbare eHealth-oplossingen is het platform volledig geïntegreerd in de workflow van het transplantatiecentrum en de lokale nefroloog. Het platform integreert ook de lokale nefroloog volledig in de gegevensuitwisseling van belangrijke variabelen en biedt uitgebreide, veilige en eenvoudige communicatietools voor artsen en patiënten. De directe voordelen voor gebruikers moeten de acceptatie vergroten en het regelmatige gebruik versterken. Verdere verbeteringen van het platform zijn in ontwikkeling en na de oprichting van een geavanceerd stabiel platform is een toekomstige RCT op KTR gepland om solide bewijs te leveren voor betere resultaten en kosteneffectiviteit.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol volgt de huidige richtlijnen van de ethische en gegevensbeschermingscommissies van Charité - Universitätsmedizin Berlin en is in overeenstemming met de huidige EU GDPR.
1. Perspectief van het telegeneeskundeteam
- Screening voor patiënten
OPMERKING: De belangrijkste gegevens van het project zijn opgenomen in tabel 1.- Vraag de verpleegkundige om inkomende poliklinische patiënten of patiënten op de afdeling te screenen op geschiktheid. Vraag het telegeneeskundeteam (verpleegkundige en arts) om met patiënten op de polikliniek of op de afdeling te praten over de inhoud, gegevensbescherming en het doel van het project.
- Zorg er na het akkoord voor dat de patiënten schriftelijke toestemming geven. Zorg ervoor dat de verpleegkundige weigeringen en redenen om niet deel te nemen documenteert en opnieuw controleert bij patiënten die tijd nodig hebben voor overweging.
- Rol van de verpleegkundige in het onboardingproces van de patiënt
- Vraag de patiënt om zijn/haar smartphone te laten zien en de patiënt te ondersteunen bij het downloaden van de app uit de Apple Store of Play Store.
OPMERKING: Als de patiënt geen geschikte smartphone bezit, biedt het telegeneeskundeteam een smartphone voor het moment van deelname. - Zoek naar de patiënt in de transplantatiedatabase (TBase).
- Klik op de knop Onboarding into MACCS-project. Zorg ervoor dat de patiënt zich registreert op de registratiewebpagina met de eerste inloggegevens die automatisch door de transplantatiedatabase worden gemaakt.
- Vraag de patiënt om nieuwe inloggegevens aan te maken en de toestemming digitaal te bevestigen wanneer deze wordt doorgestuurd naar de toestemmingspagina. Zorg ervoor dat de patiënt zich afmeldt bij de registratiepagina nadat het platform een veilige verbinding tot stand heeft gebracht tussen de patiënt-app en het transplantatie-EPD (TBase).
- Vraag de patiënt om zijn/haar smartphone te laten zien en de patiënt te ondersteunen bij het downloaden van de app uit de Apple Store of Play Store.
- Patiëntentraining door de verpleegkundige
- Laat zien waar u laboratoriumwaarden kunt vinden en hoe deze worden gepresenteerd; hoe de sms-functie te vinden en hoe een bericht te verzenden; hoe een videoconsultatie te starten; hoe een medicatieplan te vinden en hoe medicatie-inname te bevestigen; en controleer het huidige medicatieplan op juistheid.
OPMERKING: Het huidige medicatieplan wordt automatisch naar de app overgebracht zodra de verbinding tot stand is gebracht. - Demonstreer hoe u vitale functies, bloedsuikerspiegel, welzijnsstatus kunt indienen en de inname van medicatie kunt bevestigen of weigeren. Train de patiënt hoe de immunosuppressiva correct moeten worden ingenomen en hoe de hartslag en bloeddruk correct moeten worden gemeten.
- Stel het huidige lichaamsgewicht van de patiënt in het telegeneeskundedashboard in door op de knop Therapeutisch plan te klikken, Gewicht in kg in te vullen en op Gegevens bevestigen teklikken .
- Definieer het therapeutisch plan voor thuismetingen met de patiënt en vul de frequentietabel in TBase in.
OPMERKING: Het individuele nalevingsplan is een onderdeel van de nalevingsberekening en wordt gedocumenteerd in het dashboard. - Bespreek met de patiënten wanneer ze contact met hen moeten opnemen om hen eraan te herinneren gegevens door te sturen; moedig de patiënten aan om altijd te bellen in geval van medische of technische problemen. Leg de werktijden van het telegeneeskundeteam uit, de ochtendhotline voor dringende problemen en wat te doen in geval van medische problemen of noodsituaties tijdens en na de reguliere werkuren van het telegeneeskundeteam.
- Controleer of de gegevens de volgende dag zijn ontvangen en bel patiënten om uit te leggen dat de gegevens zijn aangekomen en vraag naar eventuele technische problemen waarmee ze te maken hebben gehad.
- Laat zien waar u laboratoriumwaarden kunt vinden en hoe deze worden gepresenteerd; hoe de sms-functie te vinden en hoe een bericht te verzenden; hoe een videoconsultatie te starten; hoe een medicatieplan te vinden en hoe medicatie-inname te bevestigen; en controleer het huidige medicatieplan op juistheid.
- Dagelijkse routine van het telegeneeskundeteam
OPMERKING: maandag tot vrijdag van 8.m tot 16.m. (tabel 2). Buiten de reguliere werkuren heeft de nefroloog-van-wacht volledige toegang tot de transplantatiedatabase en het telegeneeskundedashboard. Het telegeneeskundeteam bestaat uit ten minste één ervaren verpleegkundige voor elke 300 patiënten en ten minste één ervaren arts voor elke 600 patiënten. Er is altijd één arts aanwezig(tabel 1). Momenteel bestaat het telegeneeskundeteam uit twee verpleegkundigen, drie junior artsen en vier senior nefrologen.- Dagelijkse routine van de verpleegkundigen
- Begin de dag met een gestructureerd proces bij het beoordelen van binnenkomende vitale functies in het telegeneeskundedashboard(tabel 3). Filter patiënten op basis van hun kritische waarden zoals gedefinieerd in tabel 4 en bel indien nodig de patiënt of bespreek de zaak met een arts van het telegeneeskundeteam.
- Bekijk welzijnsgegevens. Bel patiënten als de welzijnsscore laag is of als deze met meer dan 2 punten afneemt. Raadpleeg een arts van het telegeneeskundeteam als de reden voor de afname van het welzijn van cruciaal belang is. Bekijk minder kritische, maar verdachte waarden en bespreek deze gevallen indien nodig met een arts van het telegeneeskundeteam.
- Controleer inkomende medische berichten en onderneem actie, indien nodig. Documenteer alle oproepen en activiteiten in het dashboarddiagram van telegeneeskunde.
- Identificeer patiënten die geen gegevens in de app hebben vastgelegd zoals eerder overeengekomen. Bel de patiënten en vraag naar mogelijke technische problemen als reden voor de ontbrekende gegevens. Als de overdracht van technische gegevens werkt, herinner de patiënt er dan aan om regelmatig gegevens door te sturen zoals overeengekomen.
- Beantwoord inkomende oproepen (op medische en technische vragen) van patiënten en lokale nefrologen. Vraag patiënten regelmatig naar de tevredenheid over de telegeneeskundeservice en de bruikbaarheid van de app en documenteer deze informatie, die wordt doorgestuurd naar het ontwikkelingsteam voor evaluatie en continue verbetering.
- Routine van de dienstdoende artsen in het telegeneeskundecentrum
- Beoordelingsrapporten van de verpleegkundigen over kritieke waarden, bijvoorbeeld hoge bloeddruk (acuut begin of over langere perioden). Neem contact op met de senior nefroloog van het transplantatieteam of de arts die de patiënt tijdens het laatste ziekenhuisverblijf in ernstige gevallen heeft gezien.
- Bel de patiënt, neem medische geschiedenis en geef advies, bijvoorbeeld hoe de bloeddruk correct te meten of advies over andere medische problemen. Volg de patiënt de komende dagen op de voet als er een verandering van medicatie of een onduidelijke situatie is opgetreden.
- Adviseer de patiënt in ernstige gevallen om contact op te nemen met de lokale nefroloog voor een bezoek, om naar de volgende eerste hulp te gaan of om naar het niertransplantatiecentrum te komen voor follow-up.
- Neem indien nodig vooraf contact op met de lokale nefroloog of spoedeisende hulp. Update de senior nefroloog op regelmatige tijdstippen en heb een dagelijks kort overleg met het team in het niertransplantatiecentrum over problematische gevallen. Documenteer alle contacten en activiteiten in het telegeneeskundedashboard.
OPMERKING: Alle artsen en verpleegkundigen in de reguliere transplantatiedienst hebben volledige toegang tot de transplantatiedatabase, inclusief alle gegevens in het telegeneeskundedashboard. - Beoordeel rapporten van de verpleegkundige over niet-adherente patiënten, analyseer het type niet-therapietrouw en bepaal een procedure om de therapietrouw te verbeteren, samen met het reguliere transplantatieteam of de lokale nefroloog. Streef ernaar de naleving te versterken door middel van advies en telefoongesprekken of videoconsulten.
- Neem contact op met een psycholoog voor gedragstherapie om de therapietrouw te versterken, indien nodig. Volg patiënten met gedocumenteerde niet-therapietrouw nauwlettender. Geef regelmatig feedback aan de senior nefroloog en het ontwikkelingsteam.
- Dagelijkse routine van de verpleegkundigen
2. Perspectief van lokale nefrologen
- Training van lokale nefrologen door het telegeneeskundeteam
- Informeer de lokale nefrologen over het project door middel van brieven, evenementen en congressen en bied centrale trainingen en videocursussen aan.
- Maak een afspraak met lokale nefrologen voor een trainings- en onboardingbezoek. Leg tijdens het bezoek het project in detail uit aan de artsen en verpleegkundigen, bespreek gegevensbescherming en beantwoord vragen.
- Leg het contract uit aan lokale nefrologen, die het contract met het transplantatiecentrum ondertekenen met gespecificeerde algemene voorwaarden. Leg het technische onboardingproces in detail uit en geef hulp en documenten over hoe patiënten in het project kunnen worden opgenomen.
- Onboarding proces van patiënten door lokale nefrologen met behulp van het softwaresysteem(Table of Materials)
OPMERKING: Via een algemene update hebben alle softwaregebruikers de mogelijkheid om deel te nemen en de huidige softwareversie heeft een ingebouwde functionaliteit voor een beveiligde verbinding met de FHIR-server.- Selecteer de patiëntdeelnemer in de software. Klik op de MACCS-knop; nadat de lokale software een overlay-venster opent, klikt u op Verbinden.
OPMERKING: De lokale nefroloog kan alleen patiënten opnemen die al deelnemen en het onboardingproces in het transplantatiecentrum hebben doorlopen. - Nadat de lokale software inloggegevens (code en QR-code) heeft gegenereerd, vraagt u de patiënten om de QR-code met hun smartphones te scannen (of de code handmatig in te voeren) en het onboardingproces te voltooien door op de knop Gegevens delen te klikken om overeenstemming aan te geven.
OPMERKING: Het platform maakt nu een automatische gegevensuitwisseling van gepseudonimiseerde gegevens mogelijk met het transplantatiecentrum en de patiënt-app. - Bekijk de gegevens die vanuit het transplantatiecentrum zijn overgedragen in het lokale softwaresysteem.
- Selecteer de patiëntdeelnemer in de software. Klik op de MACCS-knop; nadat de lokale software een overlay-venster opent, klikt u op Verbinden.
- Interactie van de lokale nefrologen met het telegeneeskundeteam
- Bel het telegeneeskundeteam als er medische of technische problemen optreden. Vraag het transplantatiecentrum (inclusief de transplantatiepatholoog en senior transplantatienefroloog) om telegeneeskundeconsultatie om de beste therapie voor de patiënt te bespreken, indien nodig.
- Woon een (virtuele) training, workshop of presentatie op locatie bij.
3. Perspectief van patiënten
- Onboarding proces
OPMERKING: Onboarding van patiënten zal plaatsvinden met de hulp van het telegeneeskundeteam na uitleg over de aanvullende diensten van het project, gegevensbescherming en het recht om zich op elk moment terug te trekken.- Luister naar het telegeneeskundeteam en stel vragen. Geef ondertekende toestemming en download de app met behulp van de verpleegkundige.
- Na ontvangst van de eerste inloggegevens van de verpleegkundige wijzigt u de inloggegevens en bevestigt u de deelname digitaal. Voer de nieuwe inloggegevens in de app in en druk op Aanmelden. Nadat de app is geopend, voert u de welzijnsstatus in en klikt u op de knop Verzenden. Observeer het zoemende geluid en het bevestigingsbord (groene banner met verzonden feedback).
- Meet de bloeddruk, voer de gegevens in de app in en druk op de knop Verzenden. Observeer het zoemende geluid en de groene banner pop-up met Vital Data Sent. Bekijk de lijst Show History en bekijk de tabel met alle waarden en transmissie-informatie.
- Open de pagina Communicatie en stuur een sms naar de verpleegkundige. Start een videosessie door op de knop Video te klikken. Open de pagina Labresultaten en bekijk recente laboratoriumgegevens. Open de pagina Medicatie, blader door het medicatieplan en bevestig de medicatie-inname. Stel de waarschuwingsfunctie in voor tijdige medicatie-inname.
- Nadat de verpleegkundige heeft uitgelegd hoe het medicatieplan kan worden doorgestuurd en uitgeprint, logt u uit bij de app.
- Gebruik van de app door patiënten thuis
- Open de app en voer de vitale functies in. Kijk naar laboratoriumwaarden, medicatieplan en bevestig medicatie-inname.
- Stuur een sms en voer een videoconsult uit. Voer inloggegevens in op de registratiepagina en kijk naar de toestemmingspagina, waar toestemming is gegeven voor gegevensoverdracht aan de lokale nefroloog en waar toestemming eenvoudig kan worden ingetrokken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
In de eerste 5 maanden tussen februari en juli 2020 voldeden 172 KTR's aan de inclusiecriteria en werd gevraagd om deel te nemen (tabel 1). Van de 172 deelnemers moesten er zeven een smartphone lenen (vier hadden er geen één, drie hadden een nieuwe nodig); alle andere patiënten hadden een smartphone. De app heeft geen draadloze toegang (Wi-Fi) nodig, omdat gegevens via de mobiele telefoon via reguliere telecommunicatiediensten kunnen worden overgedragen en 2/172 patiënten waren uitgerust met een simkaart (Subscriber Identity Module) voor mobiele gegevensoverdracht. Drieëndertig patiënten (19%) daalden om verschillende redenen(figuur 2). Sommige patiënten hadden geen wifi of mobiele data en wilden daarom niet meedoen.
Eén patiënt werd uitgesloten vanwege een slechte cognitieve functie omdat ze de app niet konden hanteren. Eén patiënt met ernstige visuele beperkingen en één blinde patiënt werden echter met succes geïncludeerd en vijf patiënten namen deel met de hulp van hun familieleden. Twee patiënten deden mee vanuit het buitenland, al hebben ze geen gemakkelijke toegang tot mobiele data of wifi. Ze dragen van tijd tot tijd gegevens over, wanneer ze vrienden bezoeken met Wi-Fi-toegang of naar Wi-Fi-toegangspunten in de stad gaan. Uiteindelijk werden 139 patiënten geïncludeerd. Hiervan trokken 8 patiënten (5,7%) zich terug en 131 patiënten nemen nog steeds deel aan het project. De demografische kenmerken zijn weergegeven in tabel 5en een eerste overzicht van de binnenkomende gegevens is weergegeven in tabel 6. In totaal werden 29.089 inzendingen verzonden op 8.954 observatiedagen van 131 actieve deelnemende KTR, wat resulteerde in 3,4 inzendingen per dag en per patiënt.
Figuur 1: Gegevensstroom van het MACCS-project. Afkortingen: EPD = elektronisch patiëntendossier; MACCS = Medisch Assistent voor Chronische Zorg Service. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Screening en uitval tussen 28 februari 2020 en 27 juli 2020. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
| Inclusiecriteria | Niertransplantatie en/of alvleeskliertransplantatie |
| Leeftijd > 18 jaar | |
| Uitsluitingscriteria | Cognitieve of taalbarrières |
| Primaire uitkomsten | Versterk de communicatie tussen patiënten en medische professionals om therapietrouw te ondersteunen, ziekenhuisopnames te verminderen en de resultaten te verbeteren |
| Secundaire uitkomsten | |
| Rol van het telegeneeskundeteam | Telegeneeskundeteam ondersteunt therapietrouw en empowerment en heeft tot doel complicaties sneller te detecteren door regelmatige evaluatie van vitale functies op afstand, welzijn, het delen van laboratoriumwaarden en medicatieplannen, medicatietracking en medische ondersteuning door betere communicatie met een gebruikersgerichte smartphone-app. |
| Telegeneeskunde team | Medische experts: |
| 1 arts voor 600 patiënten | |
| 1 verpleegkundige voor 300 patiënten | |
| Overig personeel: | |
| 1 assistent (administratie) | |
| 1 software ontwikkelaar | |
| Verwachtingen ten aanzien van participatie | 90% deelname aan KTR met transplantatie minder dan 1 jaar geleden |
| Ongeveer 75% neemt deel aan KTR met transplantatie minder dan 1 jaar geleden |
Tabel 1: Belangrijkste informatie over het MACCS-project. Afkortingen: MACCS = Medical Assistant for Chronic Care Service; KTR = ontvangers van niertransplantaties.
| Telegeneeskunde diensten, app | Telegeneeskunde team |
| Op elk moment | 8.m – 4 p.m. op werkdagen |
| Verzending en documentatie van vitale functies, welzijn, bloedsuikerspiegel (voor diabetespatiënten) |
Beoordeling van vitale functies, laboratoriumwaarden en welzijn op werkdagen |
| Weergave van medicatieplan | Beoordeling van medicatieveranderingen |
| Weergave van laboratoriumwaarden | Medische hotline |
| Bijhouden van medicatie-inname | Beoordeling van de naleving |
| Herinnering aan medicatie-inname | Erkenning van niet-naleving |
| Berichten naar transplantatiecentrum | Interventie en geïndividualiseerde lessen |
| Videoconsulten met transplantatie middelpunt |
Telefoontjes en medische berichten (vragen, problemen, assistentie, bonnetjes, afspraken) |
| Videoconsultaties | |
| Semi-gestructureerde onboarding van patiënten (met inbegrip van technische aspecten, onderwijs, zelfbeoordeling, belangrijke symptomen, medicatieplan, behandeling van medische noodgevallen) |
|
| Onboarding van thuisnefrologen | |
| Technische ondersteuning voor patiënten en thuis nefrologen |
|
| Acute medische problemen en symptomen, evenals spoedeisende hulp blijven ongewijzigd en worden geleverd door artsen op afroep, thuisnefrologen en spoedeisende hulp. | |
Tabel 2: Kernkenmerken van telemedisch ondersteund casemanagement.
| Prioritering | Verpleegster... | Dokter... | Senior nefrologen ... | Lokale nefrologen ... |
| 1. | beoordelingen kritische vitale functies | contacten met patiënten met kritische waarden | begeleidt kritieke gevallen | ontvangt gegevens van transplantatiecentrum |
| 2. | informeert dienstdoende arts | bespreekt kritieke gevallen met de senior nefroloog van het transplantatieteam | biedt ondersteuning bij klinische vragen | beoordeelt inkomende gegevens |
| 3. | roept kritische patiënten op | onderneemt actie indien nodig (bijv. contact opnemen met de lokale nefroloog, spoedeisende hulp) | beoordeelt problematische gevallen | voert onboarding-processen uit voor nieuwe patiënten |
| 4. | beoordeelt welzijnsstatus | beoordeelt problematische gevallen met telegeneeskundeverpleegkundige | neemt contact op met lokale nefrologen | kan het telegeneeskundeteam bellen in geval van technische problemen |
| 5. | belt patiënten, als ze zich niet goed voelen | beoordeelt gevallen met transplantatieteam en senior nefroloog | traint het telegeneeskundeteam | kan het telegeneeskundeteam bellen in geval van medische vragen |
| 6. | bespreekt kritische patiënten met dienstdoende arts | beoordeelt inkomende berichten en laboratoriumgegevens | traint het transplantatieteam | kan oproepen ontvangen van telegeneeskundeteam met betrekking tot problematische patiënten |
| 7. | beoordelingen minder kritische vitale functies | volgt problematische gevallen | traint de lokale nefrologen | kan problematische patiënten bespreken met telegeneeskundeteam, transplantatiecentrum of senior nefroloog |
| 8. | beoordeelt inkomende medische berichten | beantwoordt inkomende oproepen van patiënten en lokale nefrologen | evalueert en ondersteunt verdere ontwikkeling | kan regelmatig training krijgen over het project |
| 9. | beoordeelt patiënten met ontbrekende gegevens | bevat gegevens van patiënten | kan deelnemen aan het evaluatie- en feedbackproces | |
| 10. | belt patiënten, die gegevens niet volgens schema hebben overgedragen | traint en omvat lokale nefrologen | ||
| 11. | bespreekt problematische gevallen met dienstdoende arts | evalueert project en feedback | ||
| 12. | beoordelingen van normale vitale functies | |||
| 13. | beantwoordt inkomende oproepen van patiënten en lokale nefrologen | |||
| 14. | identificeert potentieel in aanmerking komende patiënten voor onboarding | |||
| 15. | omvat potentieel in aanmerking komende patiënten | |||
| 16. | evalueert diensten en feedback |
Tabel 3: Prioritering van taken van telegeneeskundeteam en lokale nefrologen.
| kritisch | achterdochtig | normaal | achterdochtig | kritisch | |
| Systolische bloeddruk | <90 mmHg | <100 mmHg | 100 - 129 mmHg | 130 - 180 mmHg | >180 mmHg |
| Diastolische bloeddruk | <50 mmHg | 50 - 59 mmHg | 60 - 89 mmHg | 90 - 100 mmHg | >100 mmHg |
| Hartslag (slagen per minuut, bpm) | <50 | 50 - 59 | 60 - 89 | 90 - 120 | >120 |
| Temperatuur | <33,5 °C | 33,5 -36,2 °C | 36,3 - 37,4 °C | 37,5 - 38,0 °C | >38,0 °C |
| Verandering in gewicht gedurende 1 dag | >(-1.5) kg | (-1,5) - (-0,5) kg | ± 0,5 kg | 0,5 - 1,5 kg | >1,5 kg |
| Verandering in gewicht gedurende 3 dagen | > (-2,5) kg | (-2,5) - (-1,0) kg | ±1,0 kg | 1,0 - 2,5 kg | >2,5 kg |
| Verandering in gewicht gedurende 8 dagen | > (-3.0) kg | (-3,0) - (-1,5) kg | 1,5 - 3,0 kg | >3,0 kg | |
| Welzijn | 1 tot 2 punten | 3 tot 4 punten | 5 punten | ||
Tabel 4: Beoordeling van vitale functies.
| Kenmerken | N=131 | |
| Leeftijd - jaren | ||
| Gemiddelde (Min. - Max.) | 50.7 (20 - 83) | |
| Mannelijk geslacht - % | 59.5 | |
| Transplantatie - nr. (%) | ||
| 1e transplantatie | 110 (84%) | |
| 2e transplantatie | 20 (15.3%) | |
| 3e transplantatie | 1 (0.8%) | |
| Gecombineerde alvleeskliertransplantatie | 5 (3.8) | |
| Dagen na de laatste niertransplantatie - nee. | ||
| Mediaan (bereik) | 2.249 (29 - 11.039) | |
| Inclusie van de novo niertransplantatiepatiënten | ||
| Getal | 20 | |
| Onderliggende ziekte - nee. (%) | ||
| Glomerulonefritis | 62 (47.3) | |
| ADPKD | 12 (9.2) | |
| Diabetische nefropathie | 7 (5.3) | |
| Syndroom van Alport | 6 (4.6) | |
| Hypertensieve nefropathie | 5 (3.8) | |
| Ander | 39 (29.8) | |
Tabel 5: Demografische en klinische kenmerken van deelnemende patiënten. Afkortingen: Min = minimum; Max = maximum; ADPKD = autosomaal dominante polycystische nierziekte.
| Karakteristiek | N=131 |
| Vitale functies ontvangen – nee. | |
| Temperatuur | 5,979 |
| Bloeddruk | 7,656 |
| Bloedsuikerspiegel | 1,524 |
| Welzijn | 761 |
| Gewicht | 5,394 |
| Hartslag | 7,775 |
| Som | 29,089 |
| Observatiedagen - nee. | |
| Som | 8,539 |
| Mediaan (Min., Max.) | 68 (1 - 150) |
| Inzendingen per patiënt en dag | 3.4 |
Tabel 6: Aantal vitale functies dat tijdens de observatieperiode is ontvangen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Een uitgebreid telegeneeskundeplatform werd gecreëerd om de zorg voor KTR te verbeteren. Het platform werd gemakkelijk geaccepteerd door patiënten met een uitstekende deelname aan het verzenden van vitale functies vanuit huis. Om het platform te ontwikkelen en deze diensten aan patiënten te leveren, was uitgebreide software engineering noodzakelijk. Kritieke stappen omvatten (a) constante softwareontwikkeling met de betrokkenheid van alle belanghebbenden vanaf het begin, en (b) een uitgebreid gegevensbeschermingsconcept, dat werd bereikt met de hulp van een gespecialiseerd advocatenkantoor. Dit iteratieve proces resulteerde in de release van verschillende nieuwe versies van de verschillende softwarecomponenten en apps, die werden ontworpen in de richting van een meer patiëntgericht ontwerp. Belangrijke factoren voor de succesvolle implementatie van nieuwe functies waren nauwe communicatie door middel van wekelijkse vergaderingen, constante probleemoplossing, betrokkenheid van de gebruikers en snelle probleemoplossing. Tijdens het initiële ontwikkelingsproces werden verschillende workshops georganiseerd met deelname van alle gebruikersgroepen (inclusief patiënten) om het beste softwareontwerp te vinden en prioriteit te geven aan de belangrijkste functies voor een basisversie van het platform. In deze workshops richtte patiëntbetrokkenheid zich op acceptatiekwesties, bruikbaarheid, identificatie van belangrijke functies en de last van de patiënt voor documentatie. Aanvullende interviews met clinici, lokale nefrologen en patiënten hielpen het project vorm te geven aan de behoeften van de verschillende gebruikers. Een uitgebreid literatuuronderzoek leverde aanvullende inzichtenop 17.
Interoperabiliteit is van cruciaal belang voor toekomstige ontwikkeling, acceptatie en schaalbaarheid. Daarom werd de meest geavanceerde interoperabiliteitsstandaard, namelijk HL7 FHIR, geïmplementeerd. Dit maakt verdere ontwikkeling in een open-source omgeving en het gebruik van de grote HL7 FHIR-gemeenschap mogelijk voor snelle aanpassing aan toekomstige behoeften (bijvoorbeeld om wearables of andere apps te integreren) en een naadloze integratie in andere eHealth-oplossingen (bijv. EPD van ziekenhuizen en zorgverzekeraars, software van verschillende artsen) of een groter eHealth-raamwerk (bijv. GEMATIK, het toekomstige Duitse patiëntendossier). Een ander belangrijk kenmerk van HL7 FHIR-afgeleide communicatie is de beschikbaarheid van de hoogste gegevensprivacy. Een uitgebreid gegevensbeschermingsconcept werd ontwikkeld op basis van geïnformeerde toestemming en veilige gegevensoverdracht van alleen gepseudonimiseerde gegevens volgens strikte EU GDPR. Omdat de ontwikkeling van het platform plaatsvindt in een aparte ontwikkelaarscontainer en onderzoekers alleen toegang hebben tot gepseudonimiseerde gegevens op de replicatieserver, hebben reguliere ontwikkelaars en wetenschappers geen toegang tot het live systeem met patiëntgegevens. De partner, die de FHIR-server host, heeft alleen toegang tot gepseudonimiseerde patiëntgegevens. De sleutel voor pseudonimisering wordt tijdens het onboardingproces gescheiden en overgebracht naar de patiënt-app, waar de patiënt toegangsrechten kan beheren. Alle servers met patiëntgegevens zijn gelokaliseerd binnen de EU volgens de laatste GDPR. Het patiëntgeheim is dus al beschermd op grond van het platformontwerp.
Een app kan echter alleen helpen als deze wordt gebruikt, vergelijkbaar met medicijnen of andere interventies in de gezondheidszorg. Daarom is een eenvoudige en intuïtieve gebruikerservaring in combinatie met regelmatige versterking, bijvoorbeeld via het telegeneeskundeteam, nodig om effectieve interventie te garanderen. Als patiënten het gevoel hebben dat ze direct baat hebben bij de app (bijvoorbeeld door extra communicatiediensten, documentatiegemak, herinneringsfunctie), zullen ze deze vaker gebruiken. In dit opzicht zijn empowerment van de patiënt, flexibiliteit, aanpassing aan individuele behoeften en onderwijs van cruciaal belang om een constant en regelmatig gebruik van de app te bereiken. Als gevolg hiervan is een constante beoordeling van gebruiks-, acceptatie- en verlooppercentages en een grondige analyse van problemen nodig voor een gestage verbetering van het platform om het doel van betere patiëntenzorg te bereiken. Last but not least is de succesvolle implementatie van het platform afhankelijk van de "menselijke factor", namelijk de bruikbaarheid van het systeem, het effect ervan op de werklast en de interactie van het telegeneeskundeteam met de patiënten en hun lokale nefrologen. Het platform is een van de eerste met lokale artsen en maakt zo een naadloze behandeling mogelijk met alle informatie bij de hand voor de behandelend arts, ongeacht de locatie. De gegevensuitwisseling tussen artsen wordt vergemakkelijkt door de hoge interoperabiliteit van de HL7 FHIR-communicatiestandaard. Het systeem stelt alle artsen in staat om met hun reguliere software te werken, zonder dat er extra software en wachtwoorden nodig zijn, wat een voorwaarde is voor een goede acceptatie. Een uitbreiding van het platform naar andere individuele zorgverleners zoals apothekers, fysiotherapeuten, andere medische specialismen of ziekenhuizen, is een doel voor de nabije toekomst.
Een ander belangrijk aspect was nauwe communicatie met zorgverleners, die sterk geïnteresseerd zijn in digitale pilotprojecten, die het potentieel hebben om kosten te besparen en de resultaten te verbeteren. Omdat zorgaanbieders deel uitmaakten van het oorspronkelijke consortium, hadden die gesprekken al in de beginfase van het ontwikkelproces plaatsgevonden. Als gevolg hiervan werd vanaf het begin een gedetailleerde analyse van de zorgkosten na niertransplantatie en mogelijke kostenreducties uitgevoerd. Het toonde ziekenhuisopnames en voortijdig transplantaatverlies, waarbij terugkeer naar dialyse de belangrijkste kostenfactor was in deze patiëntengroep. Belangrijk is dat beide factoren ook directe nadelige gevolgen hebben voor de QoL van patiënten. Het is duidelijk dat minder ziekenhuisopnames en transplantaatverliezen gepaard gaan met kostenbesparingen en tegelijkertijd de QoL direct verbeteren. Omdat niet-therapietrouw een belangrijke factor is voor de overleving van het transplantaat op de lange termijn, is het concept gericht op het versterken van de therapietrouw op meerdere manieren, bijvoorbeeld efficiënte communicatie, medicatieherinneringen en betere zelfbeoordelingen. Uiteindelijk moeten al deze factoren helpen bij gedragsveranderingen, om gezondheidsindicatoren beter te detecteren en de patiënt in staat te stellen de chronische ziekte beter te beheren. Hoewel educatieve en gedragsinterventies om de therapietrouw te verhogen veelbelovend zijn, lijkt de effectgrootte klein28. Veelzijdige en geïndividualiseerde interventies voor een betere empowerment van patiënten zijn dus belangrijk voor een betere werkzaamheid29 en moeten uiteindelijk worden gecombineerd met nieuwe eHealth-interventies17,19,30. Net als bij andere uitgebreide telegeneeskundeprojecten18,19,21,23,26,27, zou dit moeten leiden tot een betere therapietrouw en een meer tijdige detectie van bijwerkingen.
Zoals aangetoond door een andere Duitse groep, is een dergelijk uitgebreid telegeneeskundeproject kosteneffectief, kan het ziekenhuisopnames verminderen en de overleving van het transplantaat verlengen en daarom dure dialysebehandeling vermijden20. De groep in Freiburg zag een dramatische vermindering van 60% in ongeplande ziekenhuisopnames, wat resulteerde in een kostenreductie van ongeveer 5.000 euro in het eerste jaar na transplantatie. Zelfs wanneer de auteurs rekening hielden met de kosten van telegeneeskunde, konden ze kostenbesparingen van ongeveer 2.000 euro per patiënt aantonen in het eerste jaar na transplantatie. Deze aannames worden momenteel geëvalueerd door regelmatige prospectieve beoordelingen van kritieke prestatie-indicatoren zoals therapietrouw, afwijzing, ontwikkeling van DSA, transplantaatverlies, bezoeken aan de spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames18. Op basis van het overtuigende bewijs uit andere studies18,19,20,21,besloten twee grote Duitse zorgverzekeraars het MACCS-project te ondersteunen. Hopelijk doen er in de toekomst meer verzekeringsmaatschappijen mee. Uiteindelijk is een prospectieve gerandomiseerde studie nodig om het effect van het telegeneeskundeconcept op patiënttrouw, QoL, ziekenhuisopnames, kostenreducties en langetermijnresultaten aan te tonen.
Een mogelijke beperking is het feit dat het platform afhankelijk is van de bereidheid van de deelnemers om de apps regelmatig te gebruiken en uiteindelijk te integreren in hun dagelijkse routine. Om een hoge acceptatie te bereiken, werden uitgebreide educatieve sessies opgezet tijdens het onboarding-proces en werden nieuwe deelnemers opgeroepen op de dag na inclusie. Technische ondersteuning wordt geboden door het telegeneeskundeteam aan patiënten die niet bekend zijn met apps. Een andere beperking is het feit dat het systeem afhankelijk is van handmatige invoer van patiëntgegevens, met de mogelijkheid van typefouten. Patiënten kunnen ook geïrriteerd raken door het herhaaldelijk moeten invoeren van gegevens in de app. Automatische gegevensinvoer van vitale functies met Bluetooth-apparaten zou de gegevenskwaliteit en het comfort verbeteren, maar voegt complexiteit en kosten toe. In de eerste versie van het platform werden complexiteit en kosten verminderd door gebruik te maken van de eigen weegschaal en bloeddrukapparaten van de patiënt. Daarnaast is de app geoptimaliseerd voor flexibele handmatige gegevensinvoer. Een andere inherente beperking is het feit dat de gegevensinvoer van de patiënten moet worden vertrouwd, met name met betrekking tot de inname van hun medicatie. De precieze evaluatie van echte therapietrouw is echter moeilijk en concepten voor nalevingsmetingen, die afhankelijk zijn van meer technische oplossingen, zijn nog niet standaard.
In de toekomst is het de bedoeling om Bluetooth Internet of Things (IoT) -apparaten op te nemen voor automatische en nauwkeurigere gegevensoverdracht. Een interessante optie om de hechting te verbeteren is een met Bluetooth verbonden pillendoos, die de opening van een pillendoos volgt, maar niet het daadwerkelijke slikken van een pil bijhoudt. Dus, vergelijkbaar met zelfrapportage, is er nog steeds onzekerheid met betrekking tot medicatie-inname31. Het is ook mogelijk om ingeslikte pillen, die aan een sensor zijn bevestigd, direct te volgen. Na activering in de maag stuurt de sensor een signaal naar een smartphone via een pleister die aan de buik is bevestigd. Omdat het gebruik van de pleister echter gepaard ging met ongemak, is verder onderzoek nodig om het systeem voor routinezorg te ontwikkelen32,33. Uiteindelijk zijn patiënten verantwoordelijk voor hun daden. Het doel is niet om niet-therapietrouw perfect te volgen, maar in plaats daarvan om patiënten te helpen en te machtigen voor een betere therapietrouw. Het platform biedt medicijnherinneringen, eenvoudige communicatietools, informatie over het nieuwste medicatieplan, laboratoriumwaarden op de smartphone, een hulplijn en een telegeneeskundeteam, en creëert daarmee een omgeving voor maximale hulp om de taken voor optimale resultaten te vervullen.
In de eerste versie van het platform werden de belangrijkste functies geïmplementeerd, die tijdens een ontwerp- en ontwikkelingsproces met alle belanghebbenden werden gedefinieerd en geprioriteerd. De focus lag op het opnemen van functies met een bewezen impact op de therapietrouw en functies met een hoge haalbaarheid en medische relevantie (bijv. Medicatieherinnering, medische berichten, medicatieplan, laboratoriumwaarden van het grootste belang). Bovendien is voor automatische gegevensoverdracht de belangrijkste pijler voor een succesvolle implementatie van een dergelijke overdracht de "menselijke factor", namelijk een competent telegeneeskundeteam, dat patiënten en lokale nefrologen moet trainen, ondersteunen en communiceren. De constante communicatie met het telegeneeskundeteam motiveert patiënten om in het project te blijven. Om alle binnenkomende gegevens en de hoge informatiebelasting aan te kunnen, ontwikkelde het team een strikt gestructureerd dagschema, waarbij de nadruk eerst werd gelegd op de meest urgente problemen. Verder staat het telegeneeskundeteam in nauw contact met het reguliere medische team dat betrokken is bij posttransplantatiezorg voor een geïntegreerde zorg. Gestage verbetering van de telegeneeskundefuncties met stapsgewijze implementatie van nieuwe functies, afhankelijk van de behoeften van de deelnemers, is gepland. Daarom zijn regelmatige beoordelingen van tevredenheid en problemen van het grootste belang om gebieden te definiëren die verbetering behoeven.
Als volgende stap tijdens de huidige COVID-19-pandemie is een volledige integratie van videoconsulten gepland. In een volgende stap zal een platform voor educatieve doeleinden worden gecreëerd, dat belangrijke inhoud met betrekking tot transplantatie en immunosuppressie op een laagdrempelige manier aan patiënten kan bieden. Andere geplande functies voor de patiënten zijn een betere grafische weergave van vitale functies en therapietrouw, evenals eenvoudige statistieken voor beknopte informatie en betere illustratie. Daarnaast is uitbreiding naar andere softwaresystemen gepland om andere nefrologen en huisartsen te integreren. De ontwikkeling van veilige, webgebaseerde toegang zou artsen in staat stellen toegang te krijgen tot patiëntgegevens. Dergelijke webgebaseerde toegang kan ook dienen als noodtoegang voor artsen om medische geschiedenis en medische dossiers op te halen via een tijdelijk geactiveerde noodtoegang tot het platform. Een ander langetermijndoel is de ontwikkeling van een dashboard voor antibioticabeheer voor een betere behandeling van frequente urineweginfecties. Momenteel begeleidt een telegeneeskunde-eenheid binnen Charité patiënten en beslist, per geval, wanneer patiënten kritieke drempels bereiken. De extra werklast vraagt om extra mankracht. Of de extra taken worden uitgevoerd door een verhoogd zorgteam of door een apart telegeneeskundeteam is een punt van discussie en hangt af van de lokale situatie. Uitgebreide dagelijkse communicatie tussen alle betrokken zorgprofessionals en een gestructureerde therapeutische aanpak zijn echter essentieel voor een uniforme en succesvolle behandeling.
Communicatie met patiënten is tijdrovend en zorgt voor een hoge werkdruk en kan leiden tot "information overload". Communicatie en de identificatie van de meest kritische patiënten zijn dus de knelpunten in de huidige aanpak. De integratie van nieuwe kunstmatige intelligentie (AI)-gestuurde technologieën voor geautomatiseerde communicatie over routinevragen en geautomatiseerde detectie van de meest kritieke patiënten zou de werklast van het telegeneeskundeteam verminderen en helpen zich te concentreren op de meest urgente gevallen. Aangezien monitoring tijd- en kostenintensief is, zijn geautomatiseerde monitoringsystemen op basis van detectiemodules voor complexe gebeurtenissen belangrijke technologieën om de productiviteit van de gezondheidszorgsector te stimuleren in combinatie met individuele risicovoorspellingen om beperkte middelen te richten op de meest kwetsbare patiënten. Na een grondige evaluatie zullen echter alleen goedgekeurde AI-componenten worden geïmplementeerd. Met behulp van de tekstinterface van de bestaande patiëntenapp wordt automatische beoordeling van patiëntverzoeken gepland, zodat dringende berichten sneller kunnen worden verwerkt door medisch personeel. Niet-kritische patiëntverzoeken, evenals herinneringen en ondersteuning kunnen worden geboden door een chatbot-component die de klinische workflow verbetert. Intelligente apps zullen worden toegevoegd aan het open platform, bijvoorbeeld voor diabetespatiënten, omdat diabetes na de transplantatie frequent voorkomt en slechte diabetische controle de langetermijnresultaten beïnvloedt. Dergelijke apps kunnen persoonlijk advies geven aan patiënten met betrekking tot voedselinname en activiteit.
Een ander belangrijk kenmerk van het platform in de toekomst zal de verbinding met meerdere IoT-apparaten zijn. Automatische gegevensinvoer van IoT-apparaten en wearables vermindert de last voor de patiënten om gegevens dagelijks te documenteren en maakt een realtime analyse van patiëntactiviteit, hartslag en zelfs elektrocardiogrammen thuis mogelijk. Bovendien kunnen point-of-care-metingen met innovatieve laboratoriumapparatuur worden toegevoegd voor thuismonitoring. Om de toegenomen gegevensvolumes aan te kunnen, zijn Big Data- en AI-technologieën nodig om kritieke situaties te detecteren, wat de operationele workflow van het telegeneeskundepersoneel zou optimaliseren en zou leiden tot minder patiëntbeperkingen. Uiteindelijk zullen dergelijke real-time analyses van IoT-gegevensstromen en chatextracties een echte real-time geïntegreerde besluitvorming mogelijk maken door gebruik te maken van alle beschikbare gegevens van de patiënt (inclusief medische geschiedenis, patiëntendossier, IoT-apparaten en chatcommunicatie) en dus voor een snellere identificatie van kritieke situaties. De uitbreiding van het platform met educatieve inhoud, gepersonaliseerd advies en realtime informatie uit alle beschikbare gegevensbronnen zal een fijnmaziger overzicht van de situatie van de patiënt en geautomatiseerde waarschuwingen mogelijk maken die de taken en werklast van artsen zullen verlichten en ook meer patiëntgerichte zorg mogelijk maken door 24/7 communicatie- en herinneringsfuncties. Zo'n systeem is ook zeer aantrekkelijk voor andere voorwaarden. Het concept wordt overgedragen aan andere chronisch zieke patiënten en hun specifieke behoeften wordt nagestreefd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te melden.
Acknowledgments
BMWi financierde de MACSS (Medical Allround-Care Service Solutions) als onderdeel van het financieringsproject "Smart Service World". Daarnaast ondersteunen het H2020 EU-project "BigMedilytics" en de zorgverzekeraars AOK Nordost en Techniker Krankenkasse het project.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| comjoodoc EASY app | comjoo business solutions GmbH | Patient app for patients to share information with the transplant center | |
| HL7 FHIR standard | Medworxs.io | Provider of MACCS API | |
| FHIR server | Medworxs.io | Host of MACCS patform | |
| NEPHRO7 | MedVision AG | Electronic health record of home nephrologists | |
| myTherapy | smartpatient GmbH | Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being | |
| TBase | Charité - Universitätsmedizin Berlin | Electronic health record of outpatient care center at Charité |
References
- Kramer, A., et al. The European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) Registry Annual Report 2015: a summary. Clinical Kidney Journal. 11 (1), 108-122 (2018).
- Haller, M., Gutjahr, G., Kramar, R., Harnoncourt, F., Oberbauer, R. Cost-effectiveness analysis of renal replacement therapy in Austria. Nephrology, Dialysis, Transplantation: Official Publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 26 (9), 2988-2995 (2011).
- Wikipedia contributors. Quality of life (healthcare). Wikipedia, The Free Encyclopedia. , Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Quality_of_life_(healthcare) (2020).
- Sautenet, B., et al. Developing consensus-based priority outcome domains for trials in kidney transplantation: a multinational delphi survey with patients, caregivers, and health professionals. Transplantation. 101 (8), 1875-1886 (2017).
- Tong, A., et al. Toward establishing core outcome domains for trials in kidney transplantation: report of the standardized outcomes in nephrology-kidney transplantation consensus workshops. Transplantation. 101 (8), 1887-1896 (2017).
- De Geest, S., et al. Incidence, determinants, and consequences of subclinical noncompliance with immunosuppressive therapy in renal transplant recipients. Transplantation. 59 (3), 340-347 (1995).
- Posadas Salas, M. A., Srinivas, T. R. Update on the clinical utility of once-daily tacrolimus in the management of transplantation. Drug Design, Development and Therapy. 8, 1183-1194 (2014).
- Haynes, R. B., McDonald, H., Garg, A. X., Montague, P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2002).
- Fine, R. N., et al. Nonadherence consensus conference summary report. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 9 (1), 35-41 (2009).
- Neuberger, J. M., et al. Practical recommendations for long-term management of modifiable risks in kidney and liver transplant recipients: a guidance report and clinical checklist by the Consensus on Managing Modifiable Risk in Transplantation (COMMIT) group. Transplantation. 101 (4), Suppl 2 1-56 (2017).
- Gordon, E. J., Gallant, M., Sehgal, A. R., Conti, D., Siminoff, L. A. Medication-taking among adult renal transplant recipients: barriers and strategies. Transplant International: Official Journal of the European Society for Organ Transplantation. 22 (5), 534-545 (2009).
- Zanetti-Yabur, A., et al. Exploring the usage of a mobile phone application in transplanted patients to encourage medication compliance and education. American Journal of Surgery. 214 (4), 743-747 (2017).
- Shellmer, D. A., Dew, M. A., Mazariegos, G., DeVito Dabbs, A. Development and field testing of Teen Pocket PATH((R)), a mobile health application to improve medication adherence in adolescent solid organ recipients. Pediatric Transplantation. 20 (1), 130-140 (2016).
- Trnka, P., et al. A retrospective review of telehealth services for children referred to a paediatric nephrologist. BMC Nephrology. 16, 125 (2015).
- Andrew, N., et al. Telehealth model of care for routine follow up of renal transplant recipients in a tertiary centre: A case study. Journal of Telemedicine and Telecare. 26 (4), 232-238 (2020).
- Duettmann, W., et al. Digital management after kidney transplantation: What is MACCS. Kidney and Hypertension Diseases. 49 (2020), 7 (2020).
- Duettmann, W., et al.
- Koehler, F., et al. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet. 392 (10152), 1047-1057 (2018).
- Lee, T. C., et al. Telemedicine based remote home monitoring after liver transplantation: results of a randomized prospective trial. Annals of Surgery. 270 (3), 564-572 (2019).
- Kaier, K., et al. Results of a randomized controlled trial analyzing telemedically supported case management in the first year after living donor kidney transplantation - a budget impact analysis from the healthcare perspective. Health Economics Review. 7 (1), 1 (2017).
- Schmid, A., et al. Telemedically supported case management of living-donor renal transplant recipients to optimize routine evidence-based aftercare: a single-center randomized controlled trial. American journal of transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 17 (6), 1594-1605 (2017).
- Duettmann, W. H., et al. Evaluation of main diagnoses of kidney transplant recipients and DRG-costs in German health care system. Nephrology Dialysis Transplantation. 34, Supplement_1 (2019).
- DeVito Dabbs, A., et al. A randomized controlled trial of a mobile health intervention to promote self-management after lung transplantation. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 16 (7), 2172-2180 (2016).
- Han, A., et al. Mobile medication manager application to improve adherence with immunosuppressive therapy in renal transplant recipients: A randomized controlled trial. PloS One. 14 (11), 0224595 (2019).
- Schmidt, D., et al. TBase - an Integrated Electronic Health Record and Research Database for Kidney Transplant Recipients. J. Vis. Exp. , e61971 (2021).
- Jiang, Y., Sereika, S. M., DeVito Dabbs, A., Handler, S. M., Schlenk, E. A. Using mobile health technology to deliver decision support for self-monitoring after lung transplantation. International Journal of Medical Informatics. 94, 164-171 (2016).
- Rosenberger, E. M., et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial evaluating a mobile health intervention for self-management in lung transplant recipients. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 17 (5), 1286-1293 (2017).
- Mathes, T., Grosspietsch, K., Neugebauer, E. A. M., Pieper, D. Interventions to increase adherence in patients taking immunosuppressive drugs after kidney transplantation: a systematic review of controlled trials. Systematic Reviews. 6 (1), 236 (2017).
- Pruette, C. S., Amaral, S. Empowering patients to adhere to their treatment regimens: A multifaceted approach. Pediatric Transplantation. , 13849 (2020).
- Lee, H., Shin, B. C., Seo, J. M. Effectiveness of eHealth interventions for improving medication adherence of organ transplant patients: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 15 (11), 0241857 (2020).
- Jandovitz, N., et al. Telemedicine pharmacy services implementation in organ transplantation at a metropolitan academic medical center. Digital Health. 4, (2018).
- Triplett, K. N., El-Behadli, A. F., Masood, S. S., Sullivan, S., Desai, D. M. Digital medicine program with pediatric solid organ transplant patients: Perceived benefits and challenges. Pediatric Transplantation. 23 (7), 13555 (2019).
- Eisenberger, U., et al. Medication adherence assessment: high accuracy of the new Ingestible Sensor System in kidney transplants. Transplantation. 96 (3), 245-250 (2013).
