Summary
Questo protocollo presenta tecniche per asportare laparoscopicamente l'endometrioma ovarico, per eseguire l'adesiolisi con una parsimoniosa applicazione elettrochirurgica e per impiegare la cromopertubazione intraoperatoria per valutare la pervietà del tratto genitale. Questo approccio sistematico faciliterà la gestione ottimale dell'endometriosi, guiderà gli interventi chirurgici annessiali concomitanti e migliorerà i risultati della fertilità post-chirurgica.
Abstract
La gestione chirurgica dell'endometrioma ovarico in pazienti che desiderano fertilità è complicata dalla necessità di bilanciare la resezione massima della malattia con gli sforzi per risparmiare la normale corteccia ovarica. L'ottimizzazione dell'anatomia tubarica è un'altra considerazione frequente. Le tecniche laparoscopiche che risparmiano la fertilità al momento della cistectomia per l'endometrioma ovarico cercano di limitare il danno chirurgico iatrogeno alla corteccia ovarica e valutare strategicamente e rispondere alla pervietà del tratto genitale. I candidati chirurgici spesso desiderano sollievo dal dolore associato all'endometriosi, cercando anche di ottimizzare i tassi di concepimento spontaneo o assistito. I benefici operativi includono il potenziale per la diagnosi chirurgica e istopatologica dell'endometriosi, la valutazione della pervietà del tratto genitale e il trattamento delle lesioni visualizzate. La resezione dell'endometrioma ovarico comporta tuttavia rischi significativi, tra cui lesioni chirurgiche, perdita di sangue, declino post-chirurgico della riserva ovarica e infiammazione post-operatoria con formazione di adesione, entrambi i quali possono compromettere la follicologenesi.
Presentiamo il caso di una donna di 32 anni con endometriosi nota e dolore continuo refrattario alla gestione medica che ha optato per una gestione chirurgica della sua malattia su misura per ottimizzare le sue possibilità di concepimento futuro. Usando questo caso come esempio, descriviamo tecniche e considerazioni per la laparoscopia diagnostica, l'adesiolisi, la cistectomia ovarica, la cromopertubazione e la salpingectomia con particolare attenzione al mantenimento di un approccio di preservazione della fertilità.
Introduction
L'endometriosi è una condizione infiammatoria cronica definita dal tessuto endometriale ectopico1. I pazienti con endometriosi presentano comunemente disturbi legati al dolore e disfunzioni d'organo legate al sito di impianto ectopico, che può essere in qualsiasi parte del corpo anche se è tipicamente all'interno del bacino2,3. L'endometrioma ovarico, in cui si forma una cisti di endometriosi all'interno dell'ovaio, contribuisce alla subfertilità con molteplici mezzi, tra cui l'esaurimento del pool follicolare ovarico, promuovendo un ambiente infiammatorio, resistenza al progesterone e alterato rilascio e cattura dell'ovulo4. Le pazienti colpite hanno spesso diminuito la riserva ovarica al momento della presentazione e il pool follicolare è ulteriormente impoverito dopo l'intervento chirurgico5,6. Il sanguinamento ciclico nei siti con tessuto endometriale ectopico porta a infiammazione e aderenze significative, che possono compromettere il prelievo e il trasporto dell'ovulo, la fecondazione e il passaggio dell'embrione7,8,9. L'ambiente infiammatorio anomalo può anche compromettere la follicologenesi e lo sviluppo embrionale precoce10,11.
A livello chirurgico pratico, le aderenze risultanti spesso cancellano i piani chirurgici normalmente avascolare, ponendo i pazienti ad alto rischio di tempi operativi prolungati, perdita di sangue e lesioni chirurgiche. La gestione chirurgica delle pazienti che desiderano fertilità futura presenta ulteriori sfide, in particolare il rischio di danni iatrogeni alle tube e alle ovaie, compromettendo la pervietà tubarica o la riserva ovarica12,13,14. Tuttavia, la resezione chirurgica dell'endometriosi presenta anche un'opportunità unica per diagnosticare, valutare e trattare potenzialmente le lesioni identificate, inclusa l'ottimizzazione della fertilità15.
Descriviamo in dettaglio il nostro approccio al trattamento degli endometriomi ovarici in pazienti che desiderano fertilità futura. Siamo fortemente a favore di un approccio laparoscopico rispetto alla laparotomia per migliorare i risultati post-operatori, tra cui meno dolore, degenza ospedaliera più breve e recupero più rapido16. Questo protocollo dà priorità all'escissione dell'endometrioma ovarico rispetto al drenaggio e all'ablazione in quanto fornisce un esito più favorevole rispetto alla recidiva della cisti, alla recidiva del dolore e alle gravidanze spontanee17,18,19,20. Inoltre, consente il recupero del campione per l'istologia. Assaliamo l'endometrioma ovarico tramite una tecnica di stripping con limitata applicazione di energia elettrochirurgica. Tuttavia, sono stati descritti molti strumenti specializzati per la gestione dell'endometrioma ovarico e esistono molteplici approcci chirurgici accettabili per le pazienti che desiderano fertilità futura. Indipendentemente da qualsiasi tecnica specifica impiegata, le considerazioni e i principi chirurgici descritti in questo protocollo sono applicabili a tutti i pazienti con endometriosi che desiderano un intervento chirurgico di ottimizzazione della fertilità.
Il protocollo descritto di seguito è stato impiegato per la cura di una donna di 32 anni con dolore pelvico cronico e endometriosi istologicamente provata identificata durante una precedente laparoscopia, durante la quale l'endometriosi è stata resecata in modo incompleto. Approvava il dolore refrattario alla gestione medica di prima linea ed era interessata alla fertilità futura, sebbene non avesse attivamente tentato il concepimento spontaneo. È stata considerata una candidata per la resezione chirurgica minimamente invasiva e ha subito un esame in anestesia, laparoscopia diagnostica, lisi delle aderenze, cistectomia ovarica, cromopertubazione e salpingectomia. Il suo intervento chirurgico e il suo recupero sono stati semplici.
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Protocol
Il paziente descritto ha fornito il consenso informato scritto per l'uso e la pubblicazione di dati medici, video operativi e immagini correlate per scopi educativi e scientifici. Il seguente protocollo aderisce alle linee guida del comitato etico della ricerca umana del Montefiore Medical Center e della New York City Health and Hospitals Corporation.
A causa delle limitazioni della registrazione raw disponibile, non tutti i passaggi del protocollo potrebbero essere completamente documentati nel video su questo paziente.
1. Valutazione preoperatoria
NOTA: Selezionare i pazienti candidati per una resezione chirurgica minimamente invasiva. La valutazione preoperatoria è importante per creare un piano chirurgico completo e facilitare una discussione approfondita sul consenso informato per delineare indicazioni, rischi, benefici e alternative alla gestione chirurgica.
- Ottieni una storia approfondita.
- Eseguire un esame addominale e pelvico.
- Esaminare il paziente per le caratteristiche di malignità o endometriosi a infiltrazione profonda (DIE), che possono richiedere il coordinamento pre-chirurgico con altri specialisti come il colon-retto, i chirurghi urologici o gli oncologi ginecologici.
- Ottenere l'imaging addominale-pelvico con l'ecografia transvaginale (TVUS). L'ecografia transvaginale è una modalità di imaging standard in quanto di solito fornisce una visualizzazione adeguata e una migliore risoluzione dell'utero, del cul-de-sac posteriore, degli annessi destri e degli annessi sinistri.
- Considerare l'ottenimento della risonanza magnetica (MRI) come mostrato nella Figura 1 per valutare la presenza di patologia annessiale, adenomiosi, idronefrosi e prove di endometriosi profondamente infiltrante (DIE). Questi risultati possono essere valutati in modo affidabile mediante ultrasuoni quando lo studio viene eseguito con la preparazione intestinale da un radiologo esperto.
NOTA: Hysterosalpingogram (HSG) può essere eseguito per valutare la pervietà tubarica.
- Determinare se il paziente è un candidato chirurgico appropriato. Le indicazioni per la cistectomia chirurgica includono dimensioni superiori a 4 cm con dolore o infertilità, o dimensioni inferiori a 4 cm con dolore refrattario dal punto di vista medico o preoccupazione per la conta dei follicoli o l'accessibilità durante la riproduzione assistita.
NOTA: Adattare l'approccio agli obiettivi e alle preferenze del paziente. Determinare se il paziente desidera la rimozione completa dell'endometriosi o preferisce un intervento chirurgico più limitato. Considerare i piani di fertilità post-chirurgica e se è indicata la resezione annessiale bilaterale o unilaterale. La resezione incompleta della malattia aumenta il rischio di recidiva, ma può consentire un intervento chirurgico più breve e una riduzione della morbilità e delle complicanze. - Completare una discussione sul consenso informato per discutere i potenziali rischi e benefici dell'intervento chirurgico proposto. Assicurarsi che il paziente non abbia altre controindicazioni.
NOTA: Una resezione più completa della malattia ovarica spesso rischia di diminuire la riserva ovarica. Il paziente deve essere informato delle opzioni di gestione relative agli salpinges anormali. Nei casi di endometriosi infiltrante profonda, devono essere affrontate una significativa morbilità chirurgica e la necessità di resezione intestinale. I chirurghi devono discutere eventi probabili e possibili complicanze legate alla procedura, tra cui lesioni intestinali, sanguinamento, lesioni del tratto genitale, lesioni urologiche, ritorno del dolore pelvico e infezione post-operatoria.
2. Esame in anestesia e laparoscopia diagnostica
NOTA: La valutazione preoperatoria e l'esame in anestesia sono fondamentali per entrare in sicurezza nel peritoneo e guidare la laparoscopia diagnostica.
- Posizionare il paziente anestetizzato in posizione di litotomia dorsale. Le braccia devono essere infilate in un orientamento anatomico neutro e si deve prestare attenzione a proteggere le aree neurovascolari.
- Eseguire un esame in anestesia. Valutare la presenza di ernie e cicatrici della parete addominale per guidare il posizionamento del trocar, le dimensioni e la posizione degli organi pelvici e la presenza di nodularità nel setto rettovaginale e in altri possibili siti di endometriosi non apprezzati durante il precedente esame pelvico.
- Preparare il sito chirurgico.
- Utilizzare agenti appropriati (clorexidina gluconato in alcool isopropilico per la pelle, povidone-iodio o clorexidina gluconato per la vagina) e lasciare asciugare la pelle. Coprire il paziente con teli sterili.
- Posizionare un catetere urinario Foley nella vescica per il monitoraggio della produzione di urina e la decompressione della vescica.
- Creare pneumoperitoneo usando tecniche standard con ingresso peri-ombelicale o al punto di Palmer (Figura 2).
NOTA: Utilizzare i trocar più piccoli richiesti e le pressioni di insufflazione più basse per ridurre il dolore postoperatorio e facilitare la ventilazione del paziente. - Posizionare almeno due porte addominali inferiori aggiuntive come mostrato nella Figura 2.
- Eseguire una laparoscopia diagnostica per escludere lesioni chirurgiche durante l'ingresso e per identificare anatomia, aderenze ed eventuali impianti endometriotici nella cavità peritoneale (addome superiore e inferiore). Valutare per siti avascolari privi di aderenze per il posizionamento della porta accessoria.
NOTA: il posizionamento della porta dovrebbe facilitare l'ergonomia e consentire la visualizzazione e la manipolazione complete del tessuto pelvico. - Laparoscopia diagnostica completa.
NOTA: può essere necessario un approccio combinato con l'adesiolisi (vedere i passaggi 3.1-3.4) per valutare completamente il bacino. Il chirurgo può scegliere di rinviare l'adesiolisi completa quando bilancia il suo rischio chirurgico più elevato con i benefici di una valutazione pelvica completa.- Posizionare un manipolatore uterino (vedi Tabella dei materiali)e utilizzare una posizione ripida di Trendelenburg per ottimizzare la visualizzazione delle strutture pelviche.
- Spazzare le strutture mobili fuori dal bacino con pinze atraumatiche.
- Valutare sistematicamente tutte le strutture e gli spazi pelvici. Biopsia eventuali lesioni endometriotiche a scopo diagnostico.
NOTA: L'endometriosi appare tipicamente come lesioni rosse o bianche; tuttavia, il suo aspetto può essere altamente variabile.- Utilizzare un laparoscopio a 30° per facilitare la visualizzazione intorno alle strutture, se necessario.
- Ottenere lavaggi pelvici di liquido peritoneale libero.
- Segna l'estensione della malattia pelvica usando un sistema convalidato.
NOTA: Il sistema rivisto dell'American Society for Reproductive Medicine (rASRM)21 è più comunemente usato. Tuttavia, l'indice di fertilità dell'endometriosi (EFI)22 è più appropriato per prevedere i risultati della fertilità.
3. Lisi delle aderenze
NOTA: Questa fase è fondamentale per l'esposizione, il ripristino della posizione anatomica neutra e il successivo miglioramento della funzione del tratto genitale. Le aderenze ovariche possono prevenire lo sviluppo follicolare e l'estrusione di un follicolo rotto con l'ovulazione, mentre le aderenze fimbriali possono compromettere lo spazzamento di un ovulo. Inoltre, un'adeguata adesiolisi è fondamentale per assicurare la pervietà delle tube. Le aderenze sono create da stati infiammatori, sia da precedenti interventi chirurgici, infezioni o endometriosi. Le aderenze interferiscono con un'esposizione adeguata, distorcono l'anatomia e successivamente aumentano il rischio di complicanze durante la manipolazione del tessuto e il tentativo di sviluppo del piano. A causa dei piani anatomici distorti, i principali vasi pelvici e l'uretere sono spesso in prossimità dei siti di dissezione. Il chirurgo deve essere preparato per eseguire la dissezione retroperitoneale e l'ureterolisi per l'identificazione sicura dell'anatomia.
- Considera il posizionamento di porte aggiuntive in questo momento, in quanto consentirà a più strumenti di lavorare in tandem insieme al laparoscopio.
- Una volta che il posizionamento della porta è ottimale, sezionare le aderenze per esporre l'annesso. Dividere le ovaie "bacianti" e lisare le aderenze tubarie per liberare la lunghezza dell'intero salpinges, comprese le fimbrie.
- Inizia con la dissezione smussata dal tessuto sano prossimalmente, lavorando verso aderenze dense e anatomia anormale. Triangolare le forze applicate per consentire una dissezione efficiente.
NOTA: la dissezione smussata non è sempre possibile con aderenze dense. È meglio iniziare con aderenze filmose per mobilitare le strutture pelviche e vascolari per facilitare lo sviluppo piano tra strutture aderenti che possono richiedere una dissezione acuta. L'irrigatore di aspirazione può sezionare, spingere, spazzare, idrodissettare e aspirare senza mezzi termini dal campo chirurgico senza scambi di strumenti. Utilizzare pinze atraumatiche per applicare la trazione ai tessuti sensibili e per spingere e diffondere. - Continuare lungo un piano di dissezione fino a quando non può più essere facilmente sviluppato senza mezzi termini, con cura per evitare una forza eccessiva. Utilizzare forbici o dispositivi energetici con una diffusione termica laterale minima come le cesoie ad ultrasuoni per sezionare aderenze dense, poiché questi strumenti riducono al minimo il potenziale di lesioni involontarie.
- L'elettrochirurgia focalizzata può essere necessaria per controllare il sanguinamento.
- Inizia con la dissezione smussata dal tessuto sano prossimalmente, lavorando verso aderenze dense e anatomia anormale. Triangolare le forze applicate per consentire una dissezione efficiente.
- Liberare l'ovaio dalle strutture adiacenti, come la parete laterale pelvica e il cul-de-sac. Assicurarsi che l'intera lunghezza delle tube sia liberata dalle aderenze, comprese le fimbrie.
NOTA: L'ovaio è spesso racchiuso in aderenze, che possono impedire la cattura dell'ovulo da parte degli salpinges dopo l'ovulazione. - Eseguire la dissezione retroperitoneale e l'ureterolisi per l'identificazione sicura dell'anatomia prima di dividere le strutture aderenti.
NOTA: questo passaggio garantisce che l'uretere non venga inavvertitamente danneggiato. Il retroperitoneo è meglio aperto a partire da un sito di anatomia normale adiacente all'endometriosi ed è comunemente inserito a livello della tesa pelvica dalla parete laterale pelvica.
4. Cromopertubazione
- Iniettare blu di metilene diluito (Tabella dei materiali) attraverso il manipolatore uterino.
- Valutare laparoscopicamente la distensione della tuba di Falloppio e la fuoriuscita di colorante dalle fimbrie (Figura 4). Se la pervietà tubarica non è dimostrata e l'estremità fimbriata appare irreparabile, eseguire la salpingectomia.
- Se la pervietà tubarica non è dimostrata, attenersi alla seguente procedura.
- Garantire un'adeguata fimbriolisi.
- Utilizzare pinze atraumatiche per occludere il tubo brevettato prossimamente.
NOTA: il colorante passerà più facilmente attraverso il lato con una pressione di occlusione inferiore. Utilizzare i pinze per occludere transitoriamente un lato del paziente e favorire il passaggio del colorante attraverso l'altro. - Sostituire il manipolatore uterino con un catetere dedicato per HSG e ri-tentare la distensione.
5. Affronta la patologia tubarica
NOTA: Le caratteristiche degli salpinges anormali includono contorni irregolari da aderenze o contenuti di idro-, emato-, o pyosalpinx. Gli salpingi sono anche patologici se la cromopertubazione non riesce a dimostrare la pervietà dopo un'adeguata adesiolisi. Gli salpinges anormali sono associati a scarsi tassi di gravidanza spontanea e rischio di gravidanza ectopica. Inoltre, il flusso retrogrado del contenuto tubarico può ridurre i tassi di impianto. La salpingectomia bilaterale o l'occlusione richiederanno la fecondazione in vitro per la fertilità futura e devono essere esplicitamente definite nel piano chirurgico. Considerare la salpingectomia per gli salpinges irreparabili quando l'accesso a salpinges e mesosalpinx è fattibile. La legatura prossimale delle tube per occludere il flusso retrogrado del contenuto tubarico dilatato nella cavità endometriale è un'alternativa accettabile. I tubi occlusi prossimalmente possono essere lasciati in situ.
- Identificare la tuba di Falloppio e il legamento infundibulopelvico.
- Esporre ed elevare il tubo con le pinze.
NOTA: Le estremità fimbriate devono essere mantenute lontane dall'ovaio e dalla parete laterale pelvica per evitare danni da diffusione termica laterale involontaria a entrambe le strutture. - Iniziare la dissezione del lume tubarico dal mesosalpinx all'estremità fimbriata. Evitare la legatura del legamento infundibulopelvico e limitare la quantità di mesosalpinx asportato per evitare danni alle connessioni vascolari anastomotiche che supportano l'afflusso di sangue ovarico.
NOTA: Preservare l'afflusso di sangue ovarico. Questi siti vascolari possono essere di potenziale importanza per il mantenimento della riserva ovarica. - Raggiungendo l'istmo, transetto attraverso l'intero lume tubarico per completare la salpingectomia.
NOTA: Il paziente deve essere informato del suo stato tubarico e della presenza di qualsiasi tessuto tubarico rimanente dopo l'intervento chirurgico in quanto potrebbe influire sul suo rischio di malignità. - Garantire un'emostasi adeguata.
- Eseguire sul lato controlaterale, se applicabile.
- Rimuovere i campioni attraverso il trocar o in un dispositivo di contenimento.
6. Cistectomia dell'endometrioma ovarico
NOTA: La cistectomia offre il più basso tasso di recidiva di endometrioma ed è stato dimostrato che migliora gli esiti del dolore e gli esiti spontanei della gravidanza; tuttavia, rimuove anche più tessuto ovarico normale rispetto all'ablazione (ad esempio, con laser CO2). Le pareti della cisti dell'endometrioma sono solitamente aderenti dalla fibrosi e vascolari alla base. Il chirurgo deve bilanciare la rimozione del normale parenchima ovarico e l'emostasi con la conservazione del normale tessuto ovarico. La cistectomia deve essere tentata solo se ci si aspetta che la paziente abbia un'adeguata riserva ovarica dopo la cistectomia. La rimozione dell'endometrioma nei pazienti che desiderano fertilità è generalmente limitata alle lesioni >3 cm e solo se la rimozione migliora l'accessibilità dei follicoli o il dolore associato all'endometriosi.
- Identificare l'ovaio. Dividere le aderenze rimanenti per consentire di liberare l'ovaio. Elevare la struttura con pinze per facilitare l'esposizione della parete della cisti.
NOTA: Qualsiasi interruzione della parete della cisti dell'endometrioma produrrà fluido color cioccolato. - Elevare l'ovaio con afferratori per facilitare l'esposizione della lesione. Incidere la porzione più sottile della corteccia ovarica per esporre la parete della cisti dell'endometrioma (Figura 5).
NOTA: Questa incisione è idealmente fatta sulla zona più sottile della superficie dell'endometrioma o sul bordo antimesenterico dell'ovaio. Evitare incisioni multiple nella corteccia ovarica in quanto questa è l'area in cui si trovano i follicoli. Approcci alternativi per sviluppare il piano di scissione includono l'iniezione di vasopressina diluita o soluzione salina normale. - Utilizzare la trazione del contatore di trazione per separare la parete della cisti dal normale parenchima ovarico. Sezionare in modo efficiente utilizzando il posizionamento ravvicinato di pinze con forza applicata perpendicolare al piano di dissezione.
NOTA: Man mano che il piano chirurgico si sviluppa, regrapare sia la parete della cisti dell'endometrioma che il tessuto ovarico sano per garantire che le forze di trazione continuino ad essere applicate vicino al sito di dissezione (Figura 5). - Dopo l'escissione completa, valutare il letto operatorio per l'emostasi.
NOTA: Poiché la dissezione raggiunge il midollo ovarico verso la fine, può essere difficile continuare a causa della presenza di vasi utero-ovarici e del potenziale sanguinamento più vivace.- Utilizzare l'irrigazione abbondante e l'aspirazione per rimuovere l'emoperitoneo e valutare il sanguinamento attivo.
NOTA: Prendere in considerazione l'eliminazione della pressione di insufflazione per accertare l'emostasi. - Osservare l'ovaio per 1-3 minuti mentre viene attivata la cascata di coagulazione endogena.
- Se il sanguinamento continua, applicare agenti emostatici topici. Tali agenti evitano la necessità di applicazione di energia al tessuto ovarico e il potenziale di danneggiare i follicoli ovarici. Considerare la sutura laparoscopica di una lesione vascolare attivamente sanguinante.
- Se l'applicazione conservativa o medica fallisce, applicare l'energia ultrasonica focalizzata una volta assicurato un margine di sicurezza dalle strutture genito-urinarie e gastrointestinali.
NOTA: selezionare una fonte di energia con il minor potenziale di causare danni ovarici da diffusione termica laterale. La diffusione termica laterale è più bassa con la vaporizzazione laser, che ha una profondità minima di penetrazione, seguita dall'energia ultrasonica, seguita dall'elettrochirurgia bipolare, mentre l'applicazione elettrochirurgica monopolare ha il maggior potenziale di diffusione termica laterale e lesioni involontarie alle strutture adiacenti. L'elettrochirurgia deve essere evitata adiacente all'intestino o agli ureteri e minimizzata giudiziosamente sull'ovaio.
- Utilizzare l'irrigazione abbondante e l'aspirazione per rimuovere l'emoperitoneo e valutare il sanguinamento attivo.
- Raccogliere tutti i campioni per il recupero in una sacca per ridurre il rischio di endometriosi port-site. La rimozione del campione dovrebbe essere sotto visualizzazione diretta.
7. Affrontare i restanti siti di endometriosi per piano chirurgico
NOTA: L'endometriosi al di fuori dell'ovaio o dei tubi può avere un impatto limitato sul tasso di concepimento spontaneo, ma l'escissione può essere particolarmente importante per il trattamento del dolore o dei sintomi disfunzionali. La resezione degli impianti deve essere diretta al sito. I siti peritoneali di endometriosi e altri siti infiltrativi profondi dovrebbero essere affrontati a questo punto. Spesso è necessaria la dissezione retroperitoneale. Considerare la morbilità di tali procedure e gli obiettivi del paziente nel determinare la necessità di tali passaggi.
- Indirizzo impianti peritoneali.
- Seleziona i siti di biopsia.
- Spogliare o ablare tutti gli impianti peritoneali visibili.
- Utilizzare l'energia ultrasonica per dividere il peritoneo adiacente all'impianto.
- Mobilitare il tessuto adiacente all'impianto. Rimuovere gli impianti in blocco.
- Rimuovere l'endometriosi dalla parete laterale pelvica. Ciò può richiedere la dissezione retroperitoneale dei piani avascolare rilevanti e l'identificazione dei rami dell'arteria iliaca interna e del decorso dell'uretere.
NOTA: L'ureterolisi deve essere eseguita con dissezione smussata utilizzando la tecnica push and spread per creare un margine sicuro e preservare l'apporto vascolare all'uretere.
- Affrontare l'endometriosi infiltrante profonda (DIE) secondo il piano chirurgico.
NOTA: I siti comuni degli impianti endometriali includono i legamenti posteriori-cul-de-sac e uterosacrali. La rimozione della malattia che non può essere rasata o ablata in modo sicuro può richiedere il coordinamento con specialisti come chirurghi urologici o del colon-retto.
8. Chiusura
- Confermare l'emostasi al letto operatorio.
- Chiudere eventuali difetti fasciali più grandi di 1 cm.
- Chiudere la pelle per via intracutanea.
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Representative Results
La Tabella 1 mostra i risultati del nostro esempio di paziente. Il tempo totale dell'intervento è stato di 251 minuti dall'induzione anestetica all'estubazione, con una perdita di sangue stimata di 200 ml. Il periodo di recupero è stato semplice. Poiché desiderava una futura gravidanza lontana dal momento dell'intervento chirurgico, ha iniziato i contraccettivi orali. L'esame istopatologico ha rivelato un idrosalpinx destro con cisti paratubale, endometriomi bilaterali (4,5 cm e 3,7 cm) e tessuto ovarico.
L'intervento chirurgico ha utilizzato una combinazione di approcci che risparmiano la fertilità e ottimizzano la fertilità alla cistectomia laparoscopica per l'endometrioma ovarico. Gli endometriomi precedentemente visualizzati su imaging come ultrasuoni o risonanza magnetica (Figura 1) sono stati rimossi dall'ovaio. Il posizionamento del trocar addominale (Figura 2) ha permesso la visualizzazione di tutte le principali strutture anatomiche pelviche, con dimostrata mobilità indipendente dell'utero, delle tube di Falloppio e delle ovaie e separazione di queste strutture dalla vescica, dal retto e dalle pareti laterali pelviche al termine dell'intervento chirurgico. La pervietà tubarica di Falloppio è stata caratterizzata (Figura 3). Le aderenze tubariche sono state lisate e i tubi danneggiati / irreparabili sono stati rimossi una volta dimostrato questo.
L'escissione dell'endometrioma è stata ottenuta con una quantità minima di corteccia ovarica sana aggiuntiva asportata (Figura 4) allo stesso tempo grazie all'uso efficiente della tecnica di stripping (Figura 5). Tutte le strutture sono state confermate emostatiche alla fine del caso. L'ovaio è stato valutato in modo completo e qualsiasi sanguinamento è stato affrontato utilizzando l'intervento meno dannoso possibile.
Al termine dell'intervento chirurgico, questa paziente con endometriomi ovarici bilaterali e significativa malattia tubarica è stata trattata per il suo dolore, ottimizzata per il concepimento spontaneo e posizionata per perseguire la riproduzione assistita con un calo minimo della riserva ovarica.
Figura 1: Imaging MRI preoperatorio. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Posizionamento della porta addominale suggerito. I cerchi rappresentano il posizionamento minimo a tre porte. Considera di posizionare fino a due porte aggiuntive come contrassegnato dalla x circondata. U rappresenta l'ombelico e P rappresenta il punto di Palmer. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Cromopertubazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Esposizione dell'endometrioma. L'endometrioma (oggetto pallido e traslucido) viene esposto dopo aver praticato un'incisione sull'area più sottile della superficie dell'endometrioma. Un'ulteriore dissezione smussata con una sonda e un irrigatore di aspirazione liberano la corteccia ovarica aderente dall'endometrioma. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Uso efficiente delle forze di trazione con contatore di trazione. (A) Sezionare l'endometrioma dall'ovaio normale. Due pinze sono utilizzate per posizionare la trazione verso il basso sulla parete della cisti dell'endometrioma. In parallelo, i pinze stabilizzano ed elevano l'ovaio per facilitare la dissezione. (B) Il posizionamento di pinze in prossimità del piano di dissezione (punta di freccia) comporterebbe una dissezione più efficiente. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Numero | |
| Tempo operativoa (min) | 251 |
| Perdita di sangue stimata (mL) | 200 |
| Durata del soggiorno (giorni) | 0 |
| Complicazioni post-operatorie | 0 |
| un Il tempo operativo è il numero di minuti tra l'intubazione e l'estubazione. | |
Tabella 1. Risultati della resezione chirurgica che risparmia la fertilità.
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Discussion
I pazienti con endometriosi diagnosticata riportano comunemente dolore o disfunzione d'organo correlata all'impianto, compresa l'infertilità. Fino al 50% dei pazienti con endometriosi soddisfa i criteri per l'infertilità23. La riserva ovarica, misurata tramite i livelli di AMH, i livelli di FSH intorno alle mestruazioni o una conta dei follicoli antrali, viene utilizzata per prevedere la risposta della paziente alla stimolazione delle gonadotropine. La gestione chirurgica dell'endometrioma è nota per ridurre la riserva ovarica23. Tuttavia, la riserva ovarica continua a diminuire nelle pazienti con endometriomi anche con gestione conservativa14. La gestione delle donne con endometrioma rimane dibattuta e il processo decisionale condiviso è cruciale. Molti pazienti optano per la resezione chirurgica della loro malattia per una varietà di indicazioni, tra cui il miglioramento del dolore e per ottimizzare i risultati di fertilità post-chirurgica.
Nelle donne infertili con endometriosi lieve/moderata (rASRM stadio I/II classificazione21),i chirurghi devono asportare o ablare le lesioni dell'endometriosi ed eseguire l'adesiolisi per migliorare i tassi di gravidanza17. Sebbene gli studi siano limitati, la ricerca suggerisce che la rimozione della capsula dell'endometrioma può aiutare la riproduzione spontanea e persino facilitare la riproduzione assistita. Gli endometriomi hanno il potenziale di interferire con la riproduzione assistita in quanto possono precludere lo sviluppo di un'adeguata coorte di follicoli antrali e possono incorrere nel rischio di infezione se l'endometrioma dovesse rompersi al momento del prelievo degli ovociti1. Le società professionali e le opinioni degli esperti supportano la cistectomia ovarica per endometriomi al di sopra di una certa dimensione tra le pazienti sintomatiche con sintomi di dolore significativi (>4 cm), dolore refrattario dal punto di vista medico (<4 cm) e quelle che pianificano il concepimento riproduttivo assistito (ART) con preoccupazione per la scarsa conta del follicolo antrale o la possibile rottura della cisti durante il recupero degli ovociti (<4 cm)1,24 . Inoltre, la resezione dell'endometrioma è favorita rispetto al drenaggio e all'ablazione a causa dei più bassi tassi di recidiva della dismenorrea e della dispareunia post-operatoria.
Tuttavia, nei pazienti che desiderano solo fertilità e non riportano altri sintomi, molti possono evitare l'intervento chirurgico, poiché la gravidanza è spesso possibile attraverso la riproduzione assistita. La gestione conservativa non chirurgica dovrebbe essere considerata in particolare per le pazienti con ridotta riserva ovarica che stanno pianificando la riproduzione assistita, poiché anche un intervento chirurgico di successo può influenzare il loro potenziale per ottenere ovociti adeguati dalla stimolazione ovarica. Per i pazienti con endometrioma che desiderano la gestione chirurgica, i chirurghi ginecologici sono invitati a creare piani chirurgici per ridurre al minimo il danno iatrogeno alla riserva ovarica e ottimizzare i risultati di fertilità post-chirurgica.
Uno dei vantaggi critici della chirurgia è che offre l'opportunità di valutare e trattare le lesioni identificate che possono ostacolare la fertilità futura2. La quantità di tessuto ovarico normale rimosso insieme all'endometrioma è correlata all'esperienza dell'operatore e diminuisce con l'esperienza25. La tecnica di stripping è la nostra preferenza per la cistectomia ovarica in quanto limita l'uso dell'elettrochirurgia sul tessuto ovarico sano e quindi riduce il potenziale di diffusione termica laterale. Allo stesso modo, tutti gli sforzi dovrebbero essere fatti per limitare i danni all'afflusso di sangue ovarico anastomotico. Il sanguinamento intraoperatorio dal tessuto ovarico dopo l'escissione dell'endometrioma è una complicanza comune. Questo protocollo delinea l'uso di un'applicazione ultrasonica parsimoniosa e l'uso di agenti emostatici. Tutto il tessuto ovarico e vascolare correlato deve essere gestito nel modo più conservativo possibile per preservare la riserva ovarica. Sebbene non siano dettagliate in questo video, le tecniche emostatiche alternative, incluso l'uso dell'energia al plasma, la vaporizzazione laser e la sutura, dovrebbero essere prese in considerazione rispetto all'applicazione elettrochirurgica ogni volta che è possibile.
Le aderenze e le sequele infiammatorie dell'endometriosi sono particolarmente inclini a danneggiare gli salpinges, ma la decisione di rimuoverli è spesso individualizzata. Se la cromopertubazione dopo la massima adesiolisi dimostra un'ostruzione del tratto genitale, il concepimento spontaneo attraverso il tubo interessato è improbabile e la salpingectomia può ridurre il rischio di gravidanza ectopica. Tuttavia, la salpingectomia sembra avere un piccolo ma rilevabile effetto dannoso sulla risposta ovarica all'iperstimolazione ovarica controllata26. La decisione di rimuovere gli salpinges colpiti è più chiara per il trattamento di hydrosalpinx o hematosalpinx, poiché il reflusso di questo fluido nella cavità endometriale sembra compromettere direttamente l'impianto e i tassi di gravidanza precoce.
In conclusione, questo protocollo esamina visivamente le tecniche per la cistectomia ovarica ed evidenzia importanti principi chirurgici durante la dissezione e l'escissione dell'endometrioma per ridurre la perdita della riserva ovarica. Una resezione che preserva la fertilità dell'endometrioma ovarico comprende anche il ripristino della normale anatomia attraverso l'adesiolisi, la valutazione della pervietà tubarica e l'escissione del tessuto irreparabile e la rimozione dell'endometriosi extraovarica.
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Disclosures
Tutti gli autori non riportano divulgazioni o conflitti di interesse.
Acknowledgments
Nessuno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
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