Summary
La fusione intercorporea lombare obliqua priva di braccio a C a livello L5-S1 (OLIF51) e la fissazione simultanea della vite del peduncolo vengono eseguite in posizione laterale sotto la guida della navigazione. Questa tecnica non espone il chirurgo o il personale operativo a rischi di radiazioni.
Abstract
La fusione intercorporea lombare obliqua (OLIF) è una tecnica consolidata per la decompressione indiretta della stenosi del canale lombare. Tuttavia, OLIF al livello L5-S1 (OLIF51) è tecnicamente difficile a causa delle strutture anatomiche. Presentiamo una nuova tecnica simultanea di OLIF51 con fissaggio a vite peduncolare percutaneo senza fluoroscopia. Il paziente viene posto in una posizione di decubito laterale destro. Un perno di riferimento percutaneo viene inserito nell'articolazione sacroiliaca destra. Viene eseguita una scansione del braccio O e le immagini ricostruite in 3D vengono trasmesse al sistema di navigazione spinale. Un'incisione cutanea obliqua di 4 cm viene praticata sotto la guida della navigazione lungo il bacino. I muscoli addominali interni/esterni e trasversali sono divisi lungo le fibre muscolari, proteggendo i nervi ilioipogastrico e ilioinguinale. Utilizzando un approccio retroperitoneale, vengono identificati i vasi iliaci comuni di sinistra. Speciali riavvolgitori muscolari con illuminazione vengono utilizzati per esporre il disco intervertebrale L5-S1. Dopo la preparazione del disco con gli strumenti navigati, lo spazio del disco viene distratto dalle prove navigate. L'osso autogeno e il materiale osseo demineralizzato vengono quindi inseriti nel foro della gabbia. La gabbia OLIF51 viene inserita nello spazio del disco con l'aiuto di un martello. Allo stesso tempo, le viti peduncolari percutanee vengono inserite da un altro chirurgo senza modificare la posizione del decubito laterale del paziente.
In conclusione, OLIF51 senza braccio a C e la fissazione simultanea della vite del peduncolo percutaneo vengono eseguite in posizione laterale sotto la guida della navigazione. Questa nuova tecnica riduce il tempo chirurgico e i rischi di radiazioni.
Introduction
La spondilosi è considerata una frattura da stress1 e si verifica in circa il 5% della popolazione giovane adulta2. Il livello più comune di occorrenza è al livello L5 a causa della forza di taglio unica applicata nell'area L5-S1. I principali sintomi della spondilosi e della spondilolistesi sono lombalgia, dolore alle gambe e intorpidimento. Se il trattamento conservativo si rivela inefficace, si raccomanda un trattamento chirurgico3. La fusione intercorporea lombare transforaminale (TLIF) è una tecnica efficace e consolidata4, ma il tasso di non unione di questa procedura è relativamente più alto al livello L5-S15. Inoltre, con TLIF, è difficile creare una lordosi adeguata rispetto alla fusione intercorporea lombare obliqua (OLIF) o alla fusione intercorporea lombare anteriore (ALIF)6.
Le decompressioni indirette come ALIF o OLIF sono attualmente metodi comuni per il trattamento della stenosi lombare7. Tuttavia, la tecnica CONVENZIONALE ALIF provoca una grande quantità di danni muscolari. La fusione intercorporea laterale obliqua a livello L5-S1 (OLIF51) è stata segnalata per la prima volta nel 20178. L'aumento dello strumento posteriore è solitamente necessario per garantire la fusione solida, ma la tecnica OLIF convenzionale utilizza un braccio a C e la posizione del paziente viene modificata da laterale a prona. Per superare questi problemi, riportiamo qui una nuova tecnica di OLIF51 simultaneo senza braccio a C e viti peduncolari percutanee (PPS) in un'unica posizione laterale.
Introduciamo il caso di una donna di 75 anni con spondilolistesi L5 sintomatica (grado 2).
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Protocol
Questo studio è stato approvato dal comitato etico dell'ospedale Okayama Rosai (n. 201-3).
1. Esame del paziente
- Storia che prende
- Valutare un paziente con una sospetta ernia del disco o stenosi prendendo la loro storia. Di solito, il paziente presenta una storia di lombalgia prodromica. Il paziente può correlare i propri sintomi con un episodio di trauma.
- Chiedi al paziente di descrivere il dolore alle gambe radiante, la sua posizione e le attività aggravanti e di sollievo.
- Esame fisico
- Per determinare il livello del nervo interessato, cercare segni di debolezza motoria o perdita di sensibilità nella gamba. Controllare la gamma lombare di movimento, il test di sollevamento della gamba dritta (SLR), i riflessi tendinei profondi e la debolezza muscolare.
- Eseguire il test di Kemp per verificare la posizione dell'ernia del disco. Se il test di Kemp produce un risultato positivo, il dolore locale suggerisce una patologia delle faccette, mentre irradiare dolore nella gamba è più suggestivo di irritazione della radice nervosa, che spesso accompagna l'ernia del disco foraminale o la stenosi.
NOTA: Di solito, il test SLR è negativo per i pazienti con stenosi del canale lombare e positivo per i pazienti con ernia del disco lombare.
2. Valutazione delle immagini
- Risonanza magnetica (MRI)
- Eseguire una risonanza magnetica. Questa è la modalità diagnostica più accurata per valutare l'ernia del disco lombare, mostrando il sito di ernia e le radici nervose colpite. La radice nervosa L5 può essere compressa dalla fibrocartilagine alla pars interarticularis di L5.
- Tomografia computerizzata (TC)
- Utilizzare la TC per verificare se l'ernia del disco è calcificata e per escludere la compressione del nervo da parte di qualsiasi osteofita.
- Imaging di fusione CT-MRI
- Utilizzare l'immagine di fusione per valutare la fattibilità dell'esecuzione di OLIF51. La finestra vascolare, costituita dai comuni vasi iliaci a livello del disco L5-S1, è chiaramente visualizzata. Una finestra vascolare inferiore a 20 mm rende tecnicamente difficile l'OLIF (Figura 1).
Figura 1: Immagine preoperatoria. (A) Ricostruzione midsagittale CT, (B) Immagine midsagittale pesata T2, (C) Immagine di fusione MRI CT. La TC e la risonanza magnetica mostrano spondilolistesi istmica di grado 2. La finestra vascolare è di 37 mm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
3. Posizionamento del paziente e neuromonitoraggio
- Posizionamento del paziente
- Posizionare il paziente in una posizione di decubito laterale destro su un tavolo di carbonio. Utilizzare un braccio a O per ottenere immagini 3D della colonna lombare del paziente (Figura 2).
- Per proteggere le strutture neurovascolari, posizionare un rotolo ascellare sotto l'ascella destra del paziente.
- Flettere l'anca e il ginocchio a 20° per rilassare il muscolo psoas e il nervo lombare. Fissare il paziente al tavolo con del nastro adesivo.
- Inserire un perno di riferimento percutaneo nell'articolazione sacroiliaca sinistra.
- Ottenere immagini 3D del braccio operativo e trasmetterle al sistema di navigazione.
- Neuromonitoraggio
- Quando possibile, neuromonitorare il paziente per prevenire complicazioni neurologiche (Figura 3).
Figura 2: Posizionamento del paziente. Posizione del decubito laterale destro fissata con nastro adesivo. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Neuromonitoraggio. Il neuromonitoraggio è preferibile per questa tecnica. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
4. TC intraoperatoria e navigazione spinale
- TC intraoperatoria
- Posizionare un sistema di riferimento di navigazione (RF) per via percutanea nell'articolazione sacroiliaca controlaterale o nel processo spinoso L5 e ottenere immagini TC intraoperatorie (Figura 4).
- Navigazione
- Il sistema di navigazione è necessario per questa tecnica. Trasmettere le immagini ricostruite CT 3D al sistema di navigazione (Figura 5).
Figura 4: O-arm. Una scansione del braccio O è di soli 23 s. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Sistema di navigazione. Ogni strumento è navigato con questo sistema. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
5. Registrazione dello strumento navigato
- Registrare ogni strumento navigato ed eseguire un controllo di precisione.
6. Incisione e dissezione muscolare
- Incisione cutanea
- Contrassegnare l'incisione cutanea utilizzando un puntatore navigato. Dirigere il punto di ingresso verso il centro e parallelamente allo spazio su disco L5-S1.
- Fare un'incisione obliqua lunga 4 cm sulla pelle, mediale di 4 cm alla colonna iliaca superiore anteriore e parallela al bacino (Figura 6).
- Dissezione muscolare
- Dividere i muscoli addominali e sezionare lungo la linea dell'incisione cutanea. Una cauteria monopolare è controindicata a causa del rischio di lesioni ai nervi ilioipogastrico e ilioinguinale.
- Con un approccio retroperitoneale, utilizzare entrambi gli indici per sezionare lo spazio retroperitoneale, seguendo la parete addominale interna posteriormente fino al muscolo psoas, che può quindi essere visualizzato (Figura 7).
ATTENZIONE: Se il nervo ilioipogastrico è ferito, può verificarsi un'ernia addominale.
Figura 6: Incisione cutanea. La pelle è contrassegnata utilizzando un puntatore navigato, che è diretto al centro e parallelo al L5-S1 Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Puntatore navigato. La freccia bianca indica un puntatore navigato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
7. Preparazione e prova del disco
- Preparazione del disco
- Dopo aver esposto il promontorio, identificare i vasi iliaci comuni di sinistra e ritrarsi lateralmente (verso l'alto) utilizzando uno speciale riavvolgitore autocontenente sotto illuminazione. Fare molta attenzione a preservare l'uretere sinistro. Il disco intervertebrale L5/S1 è esposto (Figura 8).
- Ritrarre sia i comuni vasi iliaci che la biforcazione con tre riavvolgitori auto-trattenitori. Una dissezione smussata degli strati avventiziali sul disco L5 / S1 è necessaria per non ferire la catena simpatica. L'eiaculazione retrograda può verificarsi nei pazienti di sesso maschile se la catena simpatica è ferita.
- Dopo che il centro del disco è stato contrassegnato con un puntatore navigato, incidere l'anulus con un coltello ed eseguire una discectomia usando rongeurs Kerrison, pinze pituitarie, un ascensore Cobb navigato, un rasoio navigato (Figura 10), uno strumento combo navigato (ascensore periostio) e una curette curva navigata (Figura 11).
- Utilizzare la curette curva navigata per rimuovere la parte posteriore del disco.
NOTA: Poiché tutti gli strumenti sono navigati, non è richiesto l'uso di un braccio a C intraoperatorio.
- Prova
- Dopo la preparazione del disco, distrarre in sequenza lo spazio su disco utilizzando le prove navigate. Determinare la dimensione della gabbia su un radiogramma laterale preoperatorio. Per i pazienti asiatici, è consigliabile un'altezza del disco di 10-14 mm e un'angolazione di 12°-18°.
- In questa fase, eseguire la radiografia intraoperatoria per verificare la posizione dell'impianto e le dimensioni della gabbia. Se la gabbia sporge oltre lo spazio del disco, scegliere un'altra gabbia di dimensioni adeguate (Figura 12).
ATTENZIONE: Il chirurgo deve verificare l'accuratezza del sistema di navigazione prima di utilizzare gli strumenti di navigazione, poiché il sistema di riferimento può talvolta essere accidentalmente alterato. A differenza del braccio a C, lo spazio su disco nell'immagine di navigazione non si apre all'inserimento di una prova con un'altezza adeguata.
Figura 8: Avvicinamento al promontorio. (A) Sonda peduncolare navigata, (B) monitor di navigazione. Una sonda peduncolare navigata (freccia bianca) viene utilizzata per controllare il livello del disco L5-S1. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 9: Riavvolgitori autoadesivi. Questi tre riavvolgitori ritraggono sia i vasi iliaci comuni che la biforcazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 10: Rasatura navigata. (A) Rasoio navigato, (B) monitor di navigazione. I rasoi navigati vanno da 6 mm a 12 mm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 11: Curette curve navigated. (A) Curette curved navigated, (B) monitor di navigazione. Una curette curva navigata è molto utile per rimuovere completamente la parte posteriore del disco. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 12: Prova. Dopo la preparazione del disco, lo spazio su disco viene distratto in sequenza con prove navigate (freccia bianca). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
8. Posizionamento e avvitamento della gabbia
- Posizionamento della gabbia
- Inserire una miscela di osso autogeno e materiale osseo demineralizzato nel foro della gabbia. Confermare l'angolo di inserimento per la gabbia con un puntatore di navigazione per inserire accuratamente la gabbia OLIF51.
- Utilizzare un martello per inserire delicatamente la gabbia OLIF51. Dopo aver posizionato l'impianto, effettuare radiografie anteroposteriore e laterali per confermare la posizione della gabbia (Figura 13A).
- Avvitatura
- Dopo l'inserimento della gabbia, inserire una o due viti supplementari per evitare il back-out della gabbia (Figura 13B).
Figura 13: Posizionamento e avvitamento della gabbia. (A) Gabbia OLIF51 sul disco L5-S1, (B) gabbia con vite. Una miscela di osso autogeno e materiale osseo demineralizzato viene inserita nel foro della gabbia. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
9. Fissaggio simultaneo della vite peduncolare percutanea (PPS)
- Chiedi a un altro chirurgo di inserire i PPS nella stessa posizione di decubito laterale del paziente sotto la guida della navigazione.
- Fai il foro della vite con una bava ad alta velocità navigata, una sonda peduncolare navigata e un rubinetto navigato. Misurare la lunghezza e il diametro delle viti mediante navigazione.
- Inserire il PPS S1 in modo transdiscuale per migliorare la resistenza all'estrazione della vite.
- Prendere i radiogrammi dopo l'inserimento delle viti (Figura 14).
Figura 14: Fissazione simultanea di PPS. I PPS vengono inseriti nella stessa singola posizione laterale da un altro chirurgo sotto guida di navigazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
10. Procedura postoperatoria
- Deambulare il paziente 1 giorno dopo l'intervento chirurgico. L'uso di un tutore morbido è raccomandato per 3 mesi. Follow-up a 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi dopo l'intervento chirurgico per valutare la fusione ossea solida.
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Representative Results
Quattordici casi (età media: 71,5 anni) sono stati trattati con questa nuova tecnica. Sono stati confrontati con 40 casi (età media: 74,0 anni) di L5-S1 TLIF. L'angolo di lordosi L5-S1 e l'altezza del disco sono stati misurati in entrambi i gruppi. Il gruppo OLIF51 ha ottenuto una lordosi L5-S1 migliore rispetto al gruppo TLIF 51 (Figura 15).
Figura 15: Misurazione radiologica. (A) Angolo antero-inferiore, (B): postero-inferiore della vertebra superiore, (C) angolo antero-superiore, (D) angolo postero-superiore della vertebra inferiore. Altezza disco = EF, lordosi segmentale = angolo AGC. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Angolo L5/S1 preoperatorio | Angolo postoperatorio L5/S1 | Altezza disco L5/S1 preoperatoria | Altezza disco L5/S1 postoperatorio | |
| OLIF 51 (N=14) | 11.4+-4.1° | 21.3+-3.3° | 7,2 +-2,1 mm | 10,9+-1,8 mm |
| TLIF 51 (N=40) | 10.1+-4.4° | 12.1+-4.7° | 8,6+-2,7 mm | 9,4+-1,8 mm |
| non significativo | p<0.05 | non significativo | p<0.05 |
Tabella 1: Angolo e altezza del disco L5-S1 per OLIF51 rispetto a TLIF51.
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Discussion
Recentemente, l'approccio lombare laterale per la fusione intercorporea sta guadagnando popolarità grazie alla sua minima invasività9. Tra questi approcci, l'approccio diretto alla scissione laterale dello psoas presenta diversi svantaggi, come la lesione del plesso nervoso lombare e la debolezza muscolare dello psoas10. Per ridurre queste complicanze, prepsoas o OLIF è stato introdotto da Davis et al. nel 201411. Tuttavia, è difficile operare sul disco L5-S1 a causa delle sue caratteristiche anatomiche. Nel 2017, è stata ideata una nuova tecnica per avvicinarsi al disco L5-S1 in posizione laterale (OLIF51), consentendo la fusione intercorporea dalla colonna vertebrale toracica inferiore a L5-S1 8. I vantaggi di OLIF51 sono un buon rilascio anteriore, un maggiore innesto osseo, una maggiore stabilità adatta all'osteoporosi e un alto tasso di fusione12. L'applicabilità di OILF51, tuttavia, è limitata a causa della posizione dei vasi sanguigni, che può limitare l'accesso.
Criteri rigorosi per la selezione del paziente e un'attenta pianificazione preoperatoria sono necessari per questa tecnica. Questa procedura viene eseguita con il paziente in posizione di decubito laterale, offrendo il vantaggio di inserire i PPS nella stessa posizione, riducendo così sia il tempo di funzionamento che la perdita di sangue13. La tecnica convenzionale OLIF51 con inserimento pps comporta l'esposizione alle radiazioni. L'esposizione professionale alle radiazioni è uno dei principali problemi di preoccupazione per i chirurghi spinali minimamente invasivi14. Le immagini multiplanari ripetute sono necessarie per un accurato inserimento di viti e gabbie, aumentando sia l'esposizione alle radiazioni che il tempo di funzionamento. Con la navigazione guidata da O-arm, l'esposizione alle radiazioni al paziente è ridotta grazie all'uso della modalità a bassa risoluzione e al piccolo FOV del braccio O. Il tempo richiesto per una scansione del braccio O è inferiore a 24 s, che è una dose equivalente a quella di 90 s di fluoroscopia. Ciò ha dimostrato di eliminare la necessità di ingombranti dispositivi di protezione in piombo, liberare il campo chirurgico del braccio a C e ridurre l'esposizione alle radiazioni senza compromettere la precisione15.
Un altro vantaggio di questa tecnica è il raggiungimento di OLIF da L1 a L5. Soprattutto per la deformità spinale adulta, questa tecnica è molto utile perché è possibile inserire gabbie OLIF a cinque livelli dal livello L1 a S1 in un'unica posizione laterale. Rispetto alla tecnica convenzionale, non è necessario modificare la posizione del paziente per questa tecnica, diminuendo il tempo chirurgico e il costo totale dell'intervento chirurgico. Per le applicazioni future, la chirurgia robotica può essere combinata con questa nuova tecnica.
I passaggi critici della nostra nuova tecnica sono i seguenti. In primo luogo, viene effettuata una valutazione preoperatoria della posizione dei vasi iliaci comuni e una finestra vascolare inferiore a 20 mm è una controindicazione per OLIF51. L'immagine di fusione CT-MRI è raccomandata per questo scopo16. In secondo luogo, il perno del quadro di riferimento è saldamente inserito nell'articolazione sacroiliaca sinistra per via percutanea17. Se il sistema di riferimento viene spostato, l'accuratezza di questa procedura diminuisce, rischiando il malposizionamento di viti o gabbie. In caso di dubbi sulla precisione della navigazione, è necessario eseguire una scansione del braccio operativo. In terzo luogo, gli strumenti navigati tra cui un puntatore, una sonda peduncolare, un rasoio, un ascensore Cobb, una curette e una prova dovrebbero essere usati in modo efficace. In particolare, le curette curve navigate sono utili per questa procedura senza braccio a C18. In alternativa, è disponibile anche una tecnica a braccio a C per questo metodo simultaneo.
Alcune limitazioni a questa tecnica devono essere considerate. Sono necessarie attrezzature relativamente costose (il braccio a O e il sistema di navigazione) e c'è una ripida curva di apprendimento per questa tecnica. Una finestra vascolare inferiore a 20 mm rappresenta una controindicazione per questa procedura. Sono necessari ulteriori studi sotto forma di serie di casi per corroborare ulteriormente l'efficacia di questa tecnica nella gestione della spondilolistesi istmmica.
OLIF51 senza braccio a C e la fissazione simultanea della vite del peduncolo percutaneo vengono eseguite in posizione laterale sotto la guida della navigazione. Questa nuova tecnica riduce i tempi chirurgici e i rischi di radiazioni per i chirurghi e il personale operativo.
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Disclosures
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse.
Acknowledgments
Questo studio è stato supportato dall'Okayama Spine Group.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| CD Horizon Solera Voyager | Medtronic | 6.4317E+11 | Percutaneous pedicle screw system |
| Navigated Cobb elevator | Medtronic | NAV2066 | |
| Navigated combo tool | Medtronic | NAV2068 | |
| Navigated curette | Medtronic | NAV2069 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| Navigated pedicle probe | Medtronic | 9734680 | |
| Navigated shaver | Medtronic | NAV2071 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Radiolucent open spine cramp | Medtronic | 9731780 | |
| Self-retaining retractor | Medtronic | 29B2X10008MDT151 | |
| Sovereign Spinal System | Medtronic | 6.4317E+11 | OLIF51 cage |
| Spine small passive frame | Medtronic | 9730605 | |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| U-NavLock Gray | Medtronic | 9734590 | |
| U-NavLock Green | Medtronic | 9734734 | |
| U-NavLock Orange | Medtronic | 9734683 | |
| U-NavLock Violet | Medtronic | 9734682 |
References
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