Application clinique de la résection laparoscopique à trois ports à un seul chirurgien pour le cancer colorectal avec extraction d’échantillons à orifice naturel

La chirurgie d’extraction d’échantillons à orifice naturel (NOSES) est une approche modifiée de la chirurgie ouverte et de la chirurgie laparoscopique conventionnelle, qui repose sur des techniques laparoscopique ou robotique. Ses principaux avantages comprennent une durée d’hospitalisation plus courte, une réduction des complications des plaies et des douleurs postopératoires, une récupération plus rapide de la fonction intestinale et de meilleurs effets esthétiques et psychologiques. Lors de l’étude NOSES, l’échantillon chirurgical est retiré d’un orifice naturel (rectum ou vagin) sans nécessiter d’incision auxiliaire dans la paroi abdominale¹. Le « Consensus d’experts sur les NOSES pour les tumeurs colorectales (édition 2019) » recommande les NOSES avec la technique à cinq ports ^2,3.

Omori et ^al.4 ont d’abord appliqué la chirurgie laparoscopique à port réduit (RPLS) pour traiter le cancer gastrique. En 2016, Kim et al. ont proposé que la chirurgie laparoscopique de réduction de la porosité était techniquement réalisable et sûre pour le traitement du cancer colorectal et était comparable à la chirurgie laparoscopique multiport (LMC) conventionnelle en termes de douleur postopératoire⁵. Oh et al., 2 ans plus tard, ont discuté des résultats cliniques périopératoires des patients atteints d’un cancer du côlon sigmoïde subissant un SLPR et une chirurgie laparoscopique multiport traditionnelle (LPPM) ; Les résultats suggèrent que la sigmoïdectomie radicale laparoscopique à un seul chirurgien et à trois ports était une option chirurgicale réalisable et sûre pour les patients présentant des caractéristiques tumorales favorables⁶. Cependant, les chirurgies du cancer du côlon sigmoïde ou du rectum haut et l’extraction d’échantillons par le nez ont été principalement effectuées par un chirurgien en chef sans l’aide d’autres assistants lors de la séparation peropératoire.

Actuellement, il n’y a encore que quelques rapports sur le NOSES. Dans le cas du nez, le placement et la fixation du siège de l’enclume, qui dépendent principalement de l’emplacement de la tumeur, de la méthode de prélèvement de l’échantillon et de la capacité du chirurgien, peuvent être difficiles. À l’heure actuelle, un certain nombre de méthodes de fixation de l’enclume ont été proposées, notamment la méthode d’extrusion fixe, la méthode de ponction inversée, la méthode de ligature de collet et la méthode de suture manuelle du cordon de bourse. Chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients uniques. Cette étude a analysé rétrospectivement les données cliniques de 10 patients ayant subi une chirurgie laparoscopique à trois ports pour un cancer du côlon sigmoïde ou du rectum haut avec le nez afin d’explorer l’innocuité et la faisabilité de cette opération. La méthode d’autotraction et de fixation du siège de l’enclume externe a été améliorée de manière créative, qui peut être utilisée pour la fixation manuelle de la suture du cordon de la bourse après la mise en place du siège de l’enclume. En suivant le principe de l’asepsie sans tumeur, le risque de fuite anastomotique et de saignement pourrait être efficacement évité, et cette procédure chirurgicale pourrait être largement promue dans les hôpitaux primaires.

Toutes les procédures chirurgicales laparoscopique et les traitements postopératoires de cette étude ont été effectués conformément aux directives établies par le comité d’éthique des opérations laparoscopique du premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-Sen, en Chine. Le protocole et le contenu de la recherche ont été expliqués à tous les patients, et un consentement éclairé a été obtenu. Cette étude a été menée sous la direction du comité d’éthique de l’hôpital.

1. Critères d’inclusion des cas

1. Inclure dans l’étude les patients ayant reçu un diagnostic de côlon sigmoïde ou d’adénocarcinome rectal élevé (10 à 15 cm de l’anus), qui ont subi une laparoscopie à trois voies avec un seul chirurgien avec NOS. Adoptez les critères d’inclusion suivants :
   1. Assurer le diagnostic du côlon sigmoïde ou de l’adénocarcinome rectal haut par coloscopie préopératoire et examens pathologiques.
   2. Assurez-vous que les tests de tomodensitométrie (TDM) et d’imagerie par résonance magnétique (IRM) améliorés ne révèlent aucune invasion tumorale dans les tissus environnants ou une occlusion intestinale due à des métastases à distance.
   3. Assurez-vous que la circonférence de la tumeur est de <5 cm.
   4. Assurez-vous que l’étage T est ≤T4a.
   5. Assurez-vous que les patients n’ont pas de maladies d’organes majeurs et peuvent tolérer un traitement chirurgical.
   6. S’assurer que les patients ne présentent pas d’obésité excessive ou d’hypertrophie mésentérique (IMC < 35 kg/m²).
   7. Assurez-vous que les patients n’ont pas subi de chirurgie abdominale antérieure et n’ont pas d’adhérences du plancher pelvien.

2. Préparation à la chirurgie

1. Administrer des laxatifs oraux et des aliments semi-liquides ou liquides sans scories et de la poudre d’électrolyte de polyéthylène glycol (137,12 g) 3 jours avant l’opération pour préparer les patients à la chirurgie intestinale.
2. Effectuez un lavement la veille et tôt le matin de la chirurgie.
3. Placez le patient dans une position de lithotomie modifiée, avec la tête abaissée de 15° à 20° et le corps incliné de 15° sur le côté droit.

3. Intervention chirurgicale

1. Pour effectuer l’insertion du trocart à trois trous, faites une incision de 10 mm sous l’ombilic et insérez un trocart de 10 mm. Insérez un trocart de 12 mm dans une incision de 12 mm au-dessus de la ligne reliant l’ombilic droit et l’épine iliaque antéro-supérieure. Ensuite, insérez un trocart de 5 mm dans une incision de 5 mm au-dessus de l’ombilic plat droit. Ces deux derniers trous sont considérés comme les trous d’exploitation.
2. Après une inspection de routine de la cavité abdominale, examinez le foie abdominal supérieur et le péritoine diaphragmatique et vérifiez la cavité abdominale dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Sondez l’emplacement de la tumeur et des structures adjacentes. Utilisez des aiguilles d’anastomose pour suspendre l’utérus (chez les patientes) à l’avant de la paroi abdominale afin d’élargir le champ opératoire, d’aider l’opération d’un seul chirurgien et de faciliter le retrait des échantillons par le vagin et l’insertion du siège de l’agrafeuse.
3. Dissociez le côlon sigmoïde et son mésentère, généralement en relâchant d’abord le côté latéral gauche, ou utilisez une approche de dissociation médiale, pour exposer le plan de dissection entre le fascia de Toldt et Gerota.
   REMARQUE : Cependant, en raison de l’hypertrophie mésangiale ou du manque d’aide d’un assistant, l’exposition complète du champ opératoire peut être difficile. Par conséquent, l’approche de séparation latérale a été privilégiée dans cette étude.
4. Agrandir l’espace céphalique de Toldt et ligaturer l’artère et la veine mésentériques inférieures. Après avoir libéré la face latérale du mésocôlon sigmoïde, adoptez l’approche médiale. Ensuite, soulevez le mésentère avec une pince gastrique pour exposer la jonction mésentérique, en la dissociant de bas en haut jusqu’à ce que le segment horizontal du duodénum soit atteint, y compris la dissection des ganglions lymphatiques en groupes 253 et 216. Après avoir exposé l’artère mésentérique inférieure, ligaturez les vaisseaux pour élargir l’espace de Toldt jusqu’à ce que la partie inférieure du pancréas soit atteinte, puis ligaturez la veine mésentérique inférieure à une position élevée.
5. Élargissez l’espace du Toldt vers le haut et tirez librement le mésangium inférieur vers le haut. Faites attention aux mouvements de la main gauche : effectuez une rotation micro-externe de la pince intestinale et tirez le côlon proximal vers l’arrière et vers le haut. Exposez le nerf hypogastrique tout en le protégeant sous une tension appropriée. Après une séparation adéquate du mésentère, en fonction de la distance du site tumoral, séparez le mésentère sous le rectum pour l’excision, ce qui donne un intestin nu.
   REMARQUE : Étant donné que le mésentère latéral est dissocié en premier, lorsque le mésentère inférieur est relâché, le côlon sigmoïde peut être soulevé en douceur à l’aide d’une pince gastrique, en exposant correctement pour montrer la tension.
6. Pour déterminer l’étendue de la résection intestinale, préparez d’abord une longueur de fil de soie de 8 à 10 cm in vitro et marquez la position de la résection proximale du tube intestinal avec le fil de soie sur le bord supérieur de la tumeur. Dissociez le canal intestinal proximal et exposez-le à l’aide d’un scalpel à ultrasons. Utilisez une agrafeuse à coupe linéaire endoscopique pour transecter séquentiellement les extrémités proximale et distale du tube intestinal nu.
7. Insertion du siège de l’enclume de l’agrafeuse et retrait de l’échantillon
   1. Assurez-vous que le moignon rectal distal est rincé lorsque vous retirez l’échantillon du rectum. Incisez le moignon rectal distal et placez une gaze endoscopique propre en dessous pour éviter la contamination du champ opératoire.
   2. Lorsque l’échantillon est retiré du vagin, demandez à l’assistant d’irriguer le vagin, puis insérez une plaque de pression intestinale. Ensuite, faites une incision de 3 à 4 cm dans le vagin sous la direction de la plaque de pression intestinale. Désinfectez à plusieurs reprises le rectum ou le vagin avec de la gaze d’iodophore.
   3. Insérez un sac d’échantillons dans la cavité abdominale à travers le trocart de 12 mm comme protection pendant le prélèvement de l’échantillon pour éviter l’ensemencement de tumeurs ou la contamination du rectum ou du vagin. Au cours de ce processus, placez d’abord l’enclume d’agrafage, puis retirez l’échantillon pour éviter une éventuelle contamination de l’enclume d’agrafe.
8. Sutures de la paroi vaginale et du moignon rectal
   1. Suturez directement la paroi vaginale avec de la polydioxanone antibactérienne 3-0. Une fois le moignon rectal suturé, soulevez le fil et refermez le moignon rectal avec un dispositif de coupe et de fermeture endoluminal pour éviter la possibilité de contamination et de fuite anastomotique.
9. Mise en place du siège de l’agrafeuse dans l’intestin proximal
   1. Incisez le canal intestinal proximal, élargissez une incision de 2 à 3 cm et stérilisez-le régulièrement avec de la gaze d’iodophor. Placez une enclume et suturez le canal intestinal sans nœuds avec de la polyglactine 3-0.
10. Anastomose intestinale et coutures renforcées
    1. Effectuez une anastomose de routine de bout en bout de l’intestin par l’anus. Insérez la poignée de déclenchement de l’agrafeuse à anneau dans l’anus, percez le dispositif de perçage central de la poignée de déclenchement de l’agrafeuse, connectez la tige centrale de l’agrafeuse proximale au siège de l’ongle et faites pivoter la paroi intestinale près des extrémités proximale et distale.
    2. Appuyez fermement sur la clé anastomotique pour terminer la coupe et l’anastomose.
    3. Suturez toute la circonférence de l’anastomose selon un motif 4-0 sans nœuds.
11. Rincer la cavité abdominale, placer un tube de drainage et placer un tube en caoutchouc sur le côté gauche ou droit du bassin.

Aucun patient n’avait de stomie prophylactique iléale distale. Des échantillons de six cas ont été prélevés dans le rectum et quatre échantillons dans le vagin. La durée moyenne de l’opération était de 169,5 ± 35,6 min, le volume moyen de saignement était de 40 ± 13,3 ml, le temps moyen d’épuisement postopératoire était de 43,2 ± 22,1 h, le nombre moyen de ganglions lymphatiques disséqués était de 13,1 ± 8,6 et le séjour moyen à l’hôpital était de 13,2 ± 3,6 jours. Aucune fuite anastomotique ou infection pulmonaire/abdominale n’est survenue après l’opération. Au total, 5,0 ± 4,0 ganglions lymphatiques du groupe central et 3,8 ± 2,9 ganglions lymphatiques du groupe intermédiaire ont été disséqués. Il y avait neuf cas d’adénocarcinome modérément différencié et aucun patient d’adénocarcinome faiblement différencié. La taille moyenne de la tumeur était de 3,6 ± 1,3 cm (tableau 1).

Dans cette étude, l’insertion des trocarts de la laparoscopie à trois voies à un seul chirurgien était relativement fixe mais extrêmement importante. Lorsque la distance entre les trocarts était trop proche, l’opération était difficile à réaliser (Figure 1A). Un trocart de 10 mm a été choisi pour le trou d’observation et a été placé sur ou sous l’ombilic pour l’observation. La taille du trou de fonctionnement principal était de 12 mm et celle du trou de fonctionnement auxiliaire était de 5 mm, la distance entre les deux trous étant idéalement de la taille d’un poing. Le chirurgien en chef se tenait à la droite du patient, le porte-miroir à droite de la tête du patient et l’infirmière à l’extrême gauche du patient (figure 1B).

Compte tenu des limites de l’opération laparoscopique à un seul chirurgien, à trois ports, et de la radicalité du traitement, la principale controverse est de savoir s’il pourrait répondre aux exigences d’une guérison radicale. Une résection intestinale adéquate et un curage ganglionnaire complet sont les exigences de base de la chirurgie radicale (Figure 2A,B) ; Nous pensons que le curage ganglionnaire n’est pas difficile dans la résection radicale laparoscopique à un seul chirurgien, à trois ports, pour le cancer du côlon sigmoïde ou du rectum haut. Sur la base des images et des vidéos, nous avons conclu ce qui suit : (1) le curage ganglionnaire était techniquement réalisable et les chirurgiens compétents en techniques laparoscopique pouvaient facilement disséquer les ganglions lymphatiques des groupes anatomiques 216 et 253, même à la surface de vaisseaux sanguins importants. La figure 3 suggère également que cette procédure laparoscopique répondait aux critères du curage ganglionnaire ; (2) Les ganglions lymphatiques des groupes 216 et 253 ont été disséqués au-dessus de l’aorte abdominale. À l’aide de relaxants musculaires, d’une position corporelle appropriée et de l’utilisation de gaze, ils ont été exposés même avec une seule procédure de manipulation.

La procédure laparoscopique à un seul chirurgien et à trois ports présente certaines limites, notamment un manque d’assistants et de tension. De plus, il n’est pas clair s’il peut établir la priorité de la couche anatomique membranaire ou protéger la fonction nerveuse. Le chirurgien de cette étude a suivi le principe de priorité des couches en chirurgie laparoscopique multiport (CMLS) conventionnelle et a effectué la chirurgie avec l’aide d’assistants. Cependant, en raison du manque d’aide des assistants et de la tension insuffisante dans l’opération laparoscopique à un seul chirurgien et à trois ports, l’approche latérale (gauche) a été privilégiée. La connexion entre le mésentère gauche et la paroi abdominale du côlon sigmoïde a d’abord été séparée, et de la gaze a été placée à l’extérieur de l’uretère comme guide après l’avoir exposé (Figure 3A). Par la suite, des approches médiales et latérales ont été utilisées pour ouvrir l’espace de Toldt et exposer l’uretère (Figure 3B). Au cours de ce processus, l’adhérence ou la connexion entre le côlon sigmoïde et la paroi latérale pelvienne a été libérée préférentiellement, réduisant ainsi la difficulté de reconnaître le mésentère sigmoïde, en particulier pour les patients obèses. Lorsque l’approche médiale est utilisée, un excès de mésocôlon sigmoïde pourrait couler, rendant la manipulation des couches difficile.

La protection de la fonction nerveuse est au centre des interventions chirurgicales lors du traitement des patients atteints d’un cancer du côlon sigmoïde ou du rectum (Figure 4A). Sous la vue laparoscopique claire, l’opérateur a soulevé le tube intestinal proximal aussi haut que possible pour augmenter la tension en utilisant rationnellement la pince intestinale laparoscopique gauche, protégeant ainsi le nerf hypogastrique.

Le renforcement anastomotique est une étape clé dans la réduction des fuites anastomotiques. Dans la chirurgie laparoscopique traditionnelle à cinq ports, les chirurgiens n’ont pratiqué que des fistules prophylactiques chez les patients atteints d’un cancer du rectum faible et ultra-faible. La stomie anastomotique était généralement renforcée chez les patients atteints d’un cancer du côlon sigmoïde et d’un cancer du rectum élevé (Figure 4B). La « corne » de l’intestin distal droit pouvait être encastrée lorsque l’anastomose antérieure était suturée. La principale fuite anastomotique s’est principalement produite derrière la stomie anastomotique. L’opération à trois trous à un seul chirurgien impliquait également des sutures de renforcement sur les côtés avant et arrière de la stomie anastomotique, ce qui a efficacement empêché les fuites anastomotiques (Figure 5).

Le placement et la fixation du siège de l’enclume ont été le point le plus difficile de cette opération laparoscopique. Les méthodes traditionnelles de placement et de fixation comprennent l’extrusion fixe, la ponction inversée, la ligature de collet et les sutures manuelles du cordon de bourse. La méthode de ponction inversée était relativement facile en chirurgie laparoscopique de routine, à deux personnes et à cinq trous, mais il était également possible que le siège de l’enclume glisse dans le tube intestinal proximal et qu’il soit difficile de repousser la ponction. La même chose s’est produite dans une opération à trois trous avec un seul chirurgien, alors le chirurgien a effectué une suture manuelle du cordon de bourse. Cependant, comme le tube intestinal proximal était facile à balancer après la coupe, il était difficile de le suturer et de le fixer après avoir placé le siège de l’enclume. Auparavant, cette opération prenait beaucoup de temps. Cependant, nous avons amélioré de manière créative une méthode d’autotraction et de fixation de l’enclume in vitro, qui a été utilisée pour la fixation de la suture après la mise en place de l’enclume proximale (Figure 6A,B).

Après l’opération, le patient s’est rapidement rétabli et il n’y avait aucune différence dans le temps de passage des gaz ou de défécation par rapport à la procédure traditionnelle à cinq trous. Le principe de stérilité sans tumeur a été suivi pendant l’opération, et il n’y a pas eu d’augmentation évidente de l’infection abdominale après l’opération. Le patient n’avait que des plaies abdominales postopératoires sur les trois trous, comme le montre la figure 7. Par conséquent, ce traitement chirurgical était vraiment peu invasif.

Figure 1 : Insertion du trocart à trois trous et positions des chirurgiens. (A) Insertion du trocart à trois trous. (B) Positions du porte-miroir (1), du chirurgien en chef (2), de l’assistant et des infirmières d’instruments (3, 4). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Résection intestinale et curage ganglionnaire. (A) Dissection des ganglions lymphatiques dans 216 groupes. (B) Ligature de l’artère mésentérique inférieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Expansion de l’espace de Toldt. (A) La priorité a été donnée à l’approche latérale et l’uretère a été exposé. (B) Des approches médiales ont été utilisées pour ouvrir l’espace de Toldt et exposer l’uretère. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Protection nerveuse et renforcement de la stomie anastomotique. (A) Protection nerveuse. (B) Le renforcement de la stomie anastomotique et de la « corne » de l’intestin distal droit pourrait être intégré. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Suture de renfort sur les faces arrière de la stomie anastomotique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Autotraction et fixation in vitro de l’enclume. (A) Le fil de soie est tiré à travers le trocart de 12 mm et le canal intestinal proximal est stabilisé par traction externe. (B) Cordon de bourse pour fixer le siège de l’enclume après traction externe en fil de soie in vitro. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Plaie du patient après l’opération. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Données clinicopathologiques des patients. Abréviations : F = femme ; M = mâle ; Degré différencié : W = bien différencié ; M = modérément différencié ; P = peu différencié ; Extraction de l’échantillon : R = rectum ; V = vagin ; Localisation de la tumeur : S = côlon sigmoïde ; R = rectum.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts ou relation financière à divulguer.