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Article de méthode

Approche caudale-crânienne en hémicolectomie droite laparoscopique avec excision complète du mésocôlon et dissection des ganglions lymphatiques D3

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DOI :

10.3791/69484

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9 janvier 2026

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1Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 2Department of Geriatrics, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 3Department of Thoracic Surgery, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 4The Second Clinical Medical College, Zhengzhou University

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

La chirurgie laparoscopique est largement utilisée dans le traitement du cancer du côlon du côté droit et offre de nombreux avantages. Cet article décrit l’approche chirurgicale du caudal au crâne combinée à l’excision complète mésocolique (CME) et à la dissection des ganglions lymphatiques D3, ce qui pourrait potentiellement réduire la difficulté technique et sembler être une approche sûre.

Résumé

L’hémicolectomie laparoscopique droite (LRH) s’est avérée être une approche chirurgicale efficace et sûre. Cependant, en raison des nombreux vaisseaux impliqués dans le côlon droit et de la variabilité de l’anatomie individuelle, la LRH fait encore face à de nombreux défis. Aux premiers stades, deux approches chirurgicales ont été rapportées dans la littérature : les approches latérales à médiales et médiales à latérales. L’approche latérale-médiale est généralement utilisée en chirurgie ouverte. Actuellement, avec le développement de la technologie, plusieurs approches chirurgicales pour la LRH sont disponibles. Cet article présente une méthode d’approche caudale, l’approche caudale-crânienne, combinée à l’excision complète du mésocolique (CME) et à la dissection des ganglions lymphatiques D3. La séquence procédurale décrite — prioritaire de l’établissement des plans anatomiques avant la dissection vasculaire — peut faciliter une gestion vasculaire précise en définissant d’abord le paysage chirurgical. Cette approche semble améliorer la sécurité des procédures et pourrait potentiellement réduire la difficulté opératoire en améliorant l’orientation anatomique. Notre expérience initiale suggère que cette méthode permet une dissection complète des ganglions lymphatiques, démontrant sa faisabilité pour réaliser une dissection CME et D3.

Introduction

La chirurgie laparoscopique est de plus en plus utilisée dans le traitement du cancer du côlon du côté droit. Elle offre des avantages tels qu’un minimum de traumatismes et une récupération postopératoire plus rapide que la chirurgie ouverte traditionnelle. L’hémicolectomie laparoscopique droite (LRH) combinée à l’excision complète du mésocôlon (CME) et à la dissection du ganglion lymphatique D3 est devenue le traitement standard pour le cancer du côlon du côtédroit 1,2. Cependant, de nombreuses controverses subsistent encore dans son application, notamment l’approche chirurgicale, la définition de la limite médiale de la résection mésentérique, et l’étendue de la dissection desganglions lymphatiques 3. La chirurgie ouverte traditionnelle utilise principalement l’approche latérale-médiale, tandis que la LRH diffère et emploie diverses approches, notamment l’approche médiale-latérale (médiale), l’approche crânienne-caudale (crânienne) et l’approche caudale-crânienne (caudale). La question de savoir si ces différentes approches influencent le pronostic oncologique et la sécurité chirurgicale des patients reste controversée et manque de consensus 4,5.

Aux premiers stades de la LRH, la plupart des praticiens ont appliqué l’approche médiale. L’approche médiale privilégie la ligature vasculaire avant de développer le plan de dissection, qui peut mieux respecter les principes de l’opération sans tumeur et la technique d’isolation sans contact (NTIT)6,7. Jiao et al.8 ont suggéré que l’approche crânienne est une méthode chirurgicale efficace et sûre qui expose clairement les branches du tronc de Henle, offrant des avantages tels que moins de saignements intraopératoires, un temps d’opération plus court et un risque réduit de lésions vasculaires. Cependant, en raison des nombreux vaisseaux impliqués dans l’hémicolectomie droite et de l’anatomie vasculaire variable, les deux méthodes peuvent avoir une courbe d’apprentissage abrupte pour lesdébutants.

Actuellement, pour la chirurgie du cancer du côlon du côté droit, notre centre utilise principalement l’approche caudale. L’approche caudale privilégie la dissection plane, en développant et en élargissant d’abord le plan de dissection avant de liger les vaisseaux centraux. Il offre une excellente exposition au fascia de Gerota, à l’uretère postérieur et aux vaisseaux gonadaux, ainsi qu’aux portions descendante et horizontale du duodénum et de la têtepancréatique 9. Cela facilite une exploration plus approfondie de la zone postérieure de la tumeur, essentielle pour les tumeurs de stade T4. Il peut également aider le chirurgien à obtenir une évaluation complète de l’ensemble de l’intervention chirurgicale à un stade précoce. Cette approche peut également être appliquée aux patients présentant un indice de masse corporelle (IMC) élevé. Chez les patients à IMC élevé, le tissu adipeux est plus abondant, le mésentère est épais, et la dissection vasculaire est relativementdifficile 10. Après avoir disséqué la partie dorsale du mésentère du côlon droit du fascia de Gerota, les extrémités dorsales de l’anatomie vasculaire peuvent être exposées, ce qui peut faciliter la squelettisation des vaisseaux et réduire le risque de lésion vasculaire. Cependant, chez les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale inférieure ou pelvienne antérieure, ou chez ceux présentant un mésocôlon descendant persistant (PDM), si des adhérences sévères sont présentes au niveau du pont membranose dorsal du mésentère du côlon droit, cette approche peut ne pas être adaptée, et l’approche médiane ou crânienne doit être envisagée à la place. Du 1er septembre 2022 au 30 juin 2025, nous avons réalisé 33 cas de résection radicale laparoscopique pour un cancer du côlon du côté droit, utilisant l’approche caudale, qui semble être une approche sûre.

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Protocole

Cette étude et le protocole chirurgical ont été approuvés par le Comité d’éthique médicale du deuxième hôpital affilié de l’Université de Zhengzhou (Approbation éthique n° : KYS2021096, 11 octobre 2021). Tous les patients ont fourni des formulaires écrits de consentement éclairé. Toutes les interventions ont été réalisées par la même équipe chirurgicale centrale, dirigée par des chirurgiens présents ayant une grande expérience en chirurgie colorectale laparoscopique. Cette étude est rétrospective.

1. Sélection des patients (Figure 1)

  1. Critères d’inclusion : inclure les patients ayant montré un cancer du côlon du côté droit confirmé par examen préopératoire sans métastase à distance, stade préopératoire I-III, ayant subi la méthode chirurgicale d’approche caudale, l’évaluation par équipe multidisciplinaire préopératoire (MDT) n’a révélé aucune contre-indication significative, et le rapport pathologique a indiqué un adénocarcinome.
  2. Critères d’exclusion : Excluez les patients souffrant de dysfonction cardiopulmonaire sévère, incapables de tolérer la chirurgie laparoscopique, stade tumoral IV ou localement avancés (par exemple, duodénum envahissant la tumeur, uretère, etc.), une chirurgie d’urgence a été réalisée en raison d’hémorragie tumorale, d’entérorose, etc., l’approche médiale, l’approche crânienne, et les autres approches ont été réalisées en LRH.

2. Préparation préopératoire

  1. Effectuer les tests préopératoires, incluant la prise de sang de routine, la fonction hépatique, la fonction rénale, le dépistage des maladies infectieuses et la fonction de coagulation. Coloscopie complète et examen pathologique, ainsi que tous les examens d’imagerie pertinents, y compris la tomodensitomodensise avec contraste.
  2. Organisez une discussion MDT impliquant oncologueus, chirurgiens gastro-intestinaux, radiologues, radiothérapeutes, gastro-entérologues et anesthésistes afin de déterminer la meilleure procédure. Effectuez régulièrement la préparation intestinale chez les patients (sauf ceux présentant une obstruction intestinale). Évaluer le risque nutritionnel avant l’opération et administrer les compléments entéraux selon les besoins.
  3. À 30 minutes de préopératoire, administrez une prophylaxie antibiotique intraveineuse pour l’infection (Céfoxitine 2,0 g en solution physiologique normale).

3. Intervention chirurgicale

  1. Effectuer une anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Effectuer une cathétérisation veineuse centrale après anesthésie.
  2. Position du patient : Placez le patient en position couchée avec les jambes écartées. Faites en sorte que le chirurgien se place sur le côté gauche du patient, le premier assistant sur le côté droit du patient, et l’opérateur du miroir laparoscopique se place entre les jambes du patient. Placez le moniteur du côté de la tête du patient (Figure 2A).
  3. Utilisez une technique à cinq ports : coupez la peau avec une lame. Placez un trocar de 10 mm 4-5 cm sous l’ombilic comme port d’observation. Établir un pneumopéritoine et régler la pression à 11-13 mmHg. Placez un trocar de 5 mm au milieu entre la colonne iliaque antérieuro-supérieure gauche et l’ombilic comme port auxiliaire opératoire du chirurgien. Placez un trocar de 12 mm symétriquement en face de l’orifice auxiliaire au niveau ombilical comme port principal opératoire du chirurgien. Placez un trocar de 10 mm au point McBurney comme principal port d’opération de l’assistant. Placez le port d’opération auxiliaire de l’assistant (trocar de 5 mm) de façon symétrique opposée au port principal au niveau ombilical. Voir la figure 2B pour la disposition du trocar.
  4. Ajustez la position de la table comme suit : Pour la dissection du plan d’approche caudal, appliquez une inclinaison tête vers le bas de 30° et une inclinaison à gauche de 15°. Pour disséquer les ganglions lymphatiques du compartiment central et séparer le mésentère du côlon transverse du mésogastérium, appliquez une inclinaison tête vers le haut de 30° et une inclinaison vers la gauche de 15°.
    REMARQUE : Pour la dissection du plan d’approche caudal, cette position déplace l’intestin grêle vers le haut gauche de l’abdomen, facilitant l’exposition de la racine du mésentère. Pour la dissection du ganglion lymphatique compartiment central, cette position déplace l’intestin grêle vers le bas de l’abdomen gauche, facilitant l’aplatissement du mésocôlon droit.
  5. Disséquer et développer l’espace rétro-colique droit et l’espace pré-pancréatoduodénal avec l’approche caudale.
    1. Appliquez une inclinaison tête vers le bas de 30° et une inclinaison à gauche de 15°. Utilisez un couteau ultrasonique pour effectuer la dissection des couches, l’incision tissulaire et l’anatomie vasculaire. Appliquez de la traction sur la région iléocécale et la racine du mésentère de l’intestin grêle, en les réfléchissant crânialement pour exposer le pont membraneux entre le mésocôlon droit et le rétropéritoine (Figure 3A). Inciser le pont membraneux le long de la ligne avasculaire (ligne de Toldt) à environ 1 cm au-dessus de l’artère iliaque commune droite pour entrer dans l’espace rétro-colique droit. Élargissez l’espace crânialement jusqu’à ce que la partie horizontale du duodénum soit visible médialement (Figure 3B).
      REMARQUE : Sous contre-traction, maintenir la tension, l’entrée dans le bon espace rétro-colique est facile. Utiliser le duodénum horizontal comme guide évite d’entrer dans l’espace postérieur au duodénum. La méthode de la dissection contondante et tranchante peut être adoptée.
    2. Utilisez les vaisseaux du côté médian du duodénum comme points de repère (Figure 3C). Effectuez une manœuvre de rampement délibérée pour identifier le pancréas. Disséquez l’espace pré-pancréatoduodénal pour exposer le pancréas. Procéder à une dissection médiale pour révéler la veine mésentérique supérieure (VMS ; Figure 3D). Incisez le fascia de fusion de Toldt latéral au duodénum (Figure 3E) pour relier l’espace rétro-colique droit à l’espace pré-pancréatoduodénal de l’espace de fusion. Disséquez crânialement près de la flexion hépatique du côlon. Incisez le péritoine pariétal du côlon droit (Figure 3F). Cela complète la dissection plane pour l’approche caudale (Figure 3G).
      REMARQUE : La dissection du duodénum à la surface pancréatique est une étape difficile dans l’approche caudale, avec un risque de lésions des vaisseaux entre le duodénum et la tête pancréatique.
  6. Divisez le mésocôle droit médialement, disséquez le tronc chirurgical et retirez le ganglion lymphatique D3
    1. Appliquez une inclinaison tête vers le haut de 30° et une inclinaison vers la gauche de 15°. Retournez la région iléocécale et poussez l’intestin grêle vers le bas gauche de l’abdomen. Faites tirer les vaisseaux coliques moyens par la pince gauche de l’assistant par le crâne, et la pince droite soulève le pédicule vasculaire iléocolique. Incisez le mésentère au niveau du pli oblique sous le pédicule vasculaire iléocolique (Figure 4A), en reliant l’espace rétro-colique droit précédemment disséqué. Continuez à inciser le mésentère médialement et exposez la VS (Figure 4B).
      REMARQUE : Identifier la VMS est essentielle dans cette étape. Selon les variations anatomiques, la VS peut être située médianellement, latérale ou croisée avec l’artère mésentérique supérieure (AMS)9. La ligne d’extension oblique médiale de l’incision sous le pédicule vasculaire iléocolique intersectera la ligne de projection du VS dans le mésentère.
    2. Utilisez la ligne allant de la racine de la veine iléocolique (CI) jusqu’au bord médial de l’artère colique moyenne (MCA) comme ligne de coupe, incisez le mésocôlon droit. Ouvrez la gaine vasculaire SMV et disséquez à l’intérieur de la gaine pour exposer les principaux vaisseaux du côlon droit : veine/artère iléocolique (ICV/ICA), artère colique droite (ACR) et MCA (Figure 4C). Effectuer une résection mésentérique et une dissection des ganglions lymphatiques D3 le long de la bordure médiale du VSM. Utilisez la pince de ligature jetable pour la ligaturage. Ligate l’ICV/ICA, RCA et MCA en utilisant une ligature jetable de manière progressive. Pour les tumeurs du cécum/côlon ascendant, seule la branche droite de l’ACM nécessitait une ligature (Figure 4D).
      REMARQUE : Le RCA apparaît indépendamment dans environ 33,4 % descas 10. L’ACM provient généralement de l’AMS à environ 2 cm sous le col pancréatique. Il faut veiller à ne pas blesser les grandes veines jéjunales pouvant passer au-dessus ou en dessous.
    3. Disséquez le tronc de Henle et ses branches, puis liguez les affluents veineux coliques. Le tronc de Henle est souvent court, il faut donc disséquer ses branches et les exposer clairement avant de ligature du VR pour éviter de blesser la veine pancréatoduodénale antérieure supérieure (VASPD) et la veine gastroépiploïque droite (VGEV ; Figure 4E). Cela complète toutes les étapes de l’approche médiale (Figure 4F).
      REMARQUE : L’anatomie du tronc de Henle est complexe avec des variations fréquentes 9,10 et constitue un site fréquent de saignements intraopératoires. Une extrême attention est requise lors de la dissection.
  7. Transition vers la dissection de l’approche crânienne
    1. Ouvrez le ligament gastrocolique à l’extérieur de l’arc vasculaire gastroépiploïque (Figure 5A). Séparez le mésentère côlon transverse du mésogastrium, en se connectant au plan de dissection médial (Figure 5B). Disséquer vers la droite jusqu’à la flexion hépatique, entrer dans l’espace rétro-colique droit et se connecter au plan d’approche caudal, et compléter l’excision du mésocôle droit. Taillez le mésocôlon et le mésentère iléal aux lignes de transection prévues. Effectuer la transection à l’aide d’une agrafeuse linéaire endoscopique de 60 mm.
  8. Effectuer la reconstruction du tube digestif et l’extraction d’échantillons
    1. Pour la reconstruction intracorporelle du tube digestif : placez l’échantillon dans un sac de prélèvement endoscopique. Faites un trou dans la taenia coli à 6 cm du moignon transverse du côlon. Faites un trou à 2 cm du moignon iléal. Effectuer une anastomose isoperistaltique latérale (technique de chevauchement) entre l’iléon et le côlon transverse à l’aide d’une agrafeuse linéaire endoscopique de 60 mm (Figure 6A). Fermez l’ouverture commune par une suture barbelée continue 3-0 (épaisseur complète) suivie d’une imbrication séromusculaire. Étendre l’incision du port d’observation infra-ombilical d’environ 3 à 5 cm (Figure 6B) selon la taille de la tumeur pour l’extraction du spécimen.
      REMARQUE : La reconstruction intracorporelle du tube digestif nécessite une technique strictement aseptique et non touchée. Placer l’échantillon sur la surface hépatique permet d’exposer le champ de vision chirurgical et d’éviter toute obstruction.
    2. Reconstruction extracorporelle du tube digestif : réaliser une mini-laparotomie médiane de 5 cm dans le haut de l’abdomen. Incisez la paroi abdominale couche par couche et placez un protège-plaie. Extraire le spécimen extracorporelement. En utilisant la même méthode de reconstruction que ci-dessus : faire des trous et effectuer une anastomose iléotransverse isoperistaltique latérale (chevauchement) à l’aide d’une agrafeuse linéaire de 60 mm. Fermez l’ouverture commune avec une suture barbelée continue 3-0.
  9. Irriguez la cavité abdominale, placez un drain et refermez la plaie
    1. Rétablir le pneumopéritoine. Irriguez la cavité abdominale avec une solution saline normale (500-1000 mL). Placez un drain près de l’anastomose, et un autre dans le bassin. Suture l’incision abdominale en deux couches : d’abord, fermer continuellement le péritoine et la ligne alba avec une suture barbelée n° 2 ; puis, suture interrompue la peau avec des sutures de soie 2-0. Pour les trous de trocar, fermez la couche péritonéale avec des points de suture de soie 1-0, suivis de fermer la peau avec des points de soie 2-0.

4. Prise en charge postopératoire

  1. Ne fournir ni nourriture ni boisson le jour postopératoire (POD) 1. Administrez une nutrition parentérale totale (NPT), en tenant compte de l’équilibre liquide, électrolyte et acido-basique. Commencez petit en prenant fréquemment des gorgées d’eau sur POD 2. Commencez un régime liquide, principalement composé de compléments alimentaires oraux (ONS), après avoir expulsé des flatus. Administrez des compléments nutritionnels à base de peptides si besoin.
  2. Évaluer le risque de thromboembolie veineuse (TEV) après l’opération. Utilisez le modèle d’évaluation des risques de Caprini pour évaluer le risque d’ETV. Mettez en place des mesures préventives telles que des dispositifs de compression pneumatique. Administrez de l’héparine à faible poids moléculaire (LMWH) pour l’anticoagulation si nécessaire.
  3. Utilisez des antibiotiques prophylactiques au maximum 48 heures après l’opération. Retirez le tube de drainage lorsque les critères suivants sont respectés : le rythme cardiaque, la respiration et la tension artérielle sont stables. La température corporelle et l’expulsion des gaz sont normales. Le volume et la couleur du liquide de drainage sont normaux, et le volume est inférieur à 100 ml par jour. Retirez le drain pelvien sur le POD 3-5. Évaluer le risque de fistule anastomotique sur le POD 7. Retirez le drain périanastomotique sur POD 7-8.

5. Analyse statistique

  1. Ceci est une étude descriptive. Présenter les variables continues comme moyenne ± écart-type, et les variables catégorielles comme nombre (pourcentage).

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Résultats

Du 1er septembre 2022 au 30 juin 2025, nous avons réalisé un total de 129 cas d’hémicolectomie droite. Selon les critères d’inclusion et d’exclusion, 33 patients ont été inclus dans l’étude. Aucun cas n’a nécessité de conversion en chirurgie ouverte. L’âge moyen des patients était de 64,42 ± 10,46 ans. L’IMC moyen était de 22,80 ± 3,26 kg/m². Sept patients (21,21 %) avaient des antécédents de chirurgie abdominale. Un patient (3,03 %) s’est présenté avec une obstruction intestinale préopé...

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Discussion

Le développement de la théorie de l’anatomie membranaire a favorisé le progrès de la chirurgie oncologique gastro-intestinale laparoscopique, transformant l’orientation de l’anatomie orientée vaisseau vers une anatomie orientée plan. Cela améliore non seulement la sécurité chirurgicale, mais conduit aussi à de meilleurs pronostics oncologiques. La CME et la dissection ganglionnaire D3 ont une valeur de recherche et une importance clinique significatives dans la chirurgie laparoscopique d...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Cette recherche a été financée par le Programme de recherche en sciences et technologies médicales de la province du Henan (LHGJ20240290) et par le projet de plan directeur pour l’innovation technologique dans le domaine médical et de la santé de Zhengzhou (2024YLZDJH087).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Abdominal TrocarGolden Stapler Surgical Co., LtdJW12TLV ; 5mm, 10mm, 12mmÉtablissement des canaux opératoires par ponction abdominale
Suture chirurgicale absorbanteJian Shi Surgical Instrument Co., Ltd3-0Fermez l’ouverture commune de l’intestin grêle et du côlon
Suture chirurgicale absorbanteJian Shi Surgical Instrument Co., LtdN° 2Fermez continuellement le péritoine et la ligne alba
Suture chirurgicale absorbanteB.Braun Chirurgie.S.A3-0Suture le moignon intestinal
Pince de ligature jetableKang Ji Medical Instrument Co., LtdKJ-JZJ06L, KJ-JZJ06MLLigature des vaisseaux sanguins
Tube de drainage médical jetableChen Sheng Medical Technology Co., LtdType GDrainage et irrigation
Agrafeuse linéaire endoscopiqueReach Surgical Instrument Co., LtdIM60WHTReconstruction du tube digestif
Laparoscope HDKARL STORZ SE & Comté KGTC200&mdash ; &mdash ;
Instruments laparoscopiquesTonglu youshi medical equipment co., Ltd&mdash ; &mdash ;&mdash ; &mdash ;
Suture non absorbable tressée en soieJohnson & Johnson Medical (Chine) Ltd.2-0Suture la peau
Hémostasie chirurgicale   ;   ; Électrotome d’ablationYi Boleiming Medical Technology Co., LtdLM-A5Réalisez une mini-laparotomie de l’abdomen
Couteau à ultrasonsInnolcon Medical Technology Co., LtdModèle SG35, diamètre de 5 mmIntervention chirurgicale

Références

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