Summary
शल्य चिकित्सा सुलभ arteriovenious विकृतियों (AVMs) के लिए सोने का मानक है, और पूर्व ऑपरेटिव embolization इस प्रक्रिया को सरल कर सकते हैं । हम मंचन अंतर्वाहिकी embolization और AVMs के खुले लकीर के लिए हमारे दृष्टिकोण का वर्णन है, और एक प्रतिनिधि नैदानिक एक व्यापक प्रशिक्षित neurovascular सर्जन के लाभ पर प्रकाश डाला एक बहु-अनुशासनात्मक नैदानिक टीम प्रमुख उदाहरण प्रदान .
Abstract
Arteriovenious विकृतियों (AVMs) महत्वपूर्ण रुग्णता और मृत्यु दर के साथ जुड़े रहे हैं, और प्रति वर्ष ~ 3% की एक टूटना जोखिम है । AVMs के उपचार विशेष रूप से घाव के अनुरूप होना चाहिए, सर्जिकल लकीर छोटे, सुलभ घावों के लिए सोने के मानक के साथ किया जा रहा है । AVMs के पूर्व ऑपरेटिव embolization निडल रक्त के प्रवाह को कम करने और intranidal या शिरापरक aneurysms जैसे उच्च जोखिम एवीएम सुविधाओं को दूर कर सकते हैं, जिससे एक चुनौतीपूर्ण तंत्रिकाशल्यक प्रक्रिया को सरल । इस के साथ साथ, हम मंचन अंतर्वाहिकी embolization और AVMs के खुले लकीर के लिए हमारे दृष्टिकोण का वर्णन है, और एक व्यापक प्रशिक्षित neurovascular सर्जन एक बहु-अनुशासनात्मक नैदानिक टीम प्रमुख होने के लाभों पर प्रकाश डाला । इस craniotomy की योजना बना शामिल है और तुरंत अंतिम embolization चरण का पालन करने के लिए लकीर, जिससे आक्रामक embolization के लिए संज्ञाहरण के एक सत्र का उपयोग, और तेजी से लकीर । अंत में, हम एक 22 के एक प्रतिनिधि मामले प्रदान एक बुरा सही ललाट एवीएम एक जब्ती workup के दौरान का निदान के साथ पुराने महिला, जो सफलतापूर्वक मंचन embolizations ओपन सर्जिकल लकीर के बाद के माध्यम से इलाज किया गया ।
Introduction
सेरेब्रल paco विकृतियों (AVMs), सामान्य केशिका बिस्तरों के हस्तक्षेप के बिना धमनियों और नसों के बीच असामान्य कनेक्शन, अद्वितीय तंत्रिकाशल्यक चुनौतियों वर्तमान. आकार के आधार पर वर्गीकृत, गहरी draining नसों की उपस्थिति, और सुवक्ता प्रांतस्था की भागीदारी,1 पहले से न निकलने वाली AVMs पर्वतमाला के लिए नकसीर का खतरा ०.९ से 8% प्रति वर्ष,2 के एक वार्षिक औसत टूटना जोखिम के साथ ~ 3% । AVMs से 3 नकसीर एक लगभग 10% मृत्यु दर और महत्वपूर्ण रुग्णता के साथ जुड़े रहे हैं, गंभीर विकलांग के लिए उदार होने के रोगियों के ३४% तक के साथ । 4 पहले उठी AVMs वार्षिक नकसीर दर,2 लेकिन फिर से टूटना के एक अपेक्षाकृत कम तत्काल जोखिम में वृद्धि हुई है । जब तक एक रक्तगुल्म से सामूहिक प्रभाव तीव्र हस्तक्षेप की मांग, उपचार अक्सर एक वैकल्पिक आधार पर अपने उपचार से जुड़े जोखिम बनाम एक घाव की उंमीद की प्राकृतिक इतिहास वजन के बाद किया जाता है । 5 , ६
सर्जिकल लकीर छोटे सुलभ AVMs के लिए पसंद के उपचार के रूप में यह तुरंत और निश्चित भविष्य नकसीर जोखिम समाप्त हो जाता है । हालांकि, AVMs की उच्च प्रवाह दर, साथ ही साथ एवीएम-जुड़े aneurysms,4,7 का बढ़ा जोखिम सभी तंत्रिकाशल्यक मामलों की सबसे चुनौतीपूर्ण के बीच शल्य लकीर बनाता है । रक्त प्रवाह को कम करने और उच्च जोखिम एवीएम सुविधाओं को दूर करने के लिए AVMs के पूर्व ऑपरेटिव embolization लकीर की तकनीकी चुनौतियों को काफी कम कर सकते हैं ।
व्यापक प्रशिक्षित संवहनी न्यूरोसर्जनों विशिष्ट दोनों पूर्व ऑपरेटिव एंजियोग्राम और अंतर्वाहिकी embolization, साथ ही ओपन सर्जिकल लकीर प्रदर्शन करके निश्चित रूप से AVMs का इलाज करने के लिए तैनात हैं । इस के साथ साथ, हम शल्य चिकित्सा सुलभ सेरेब्रल AVMs के प्रबंधन के लिए प्रोटोकॉल का वर्णन (के रूप में ग्रेडिंग तराजू1,8 के रूप में के रूप में अच्छी तरह से सर्जन और multidisciplinary संमेलन मूल्यांकन की स्थापना द्वारा परिभाषित हमारे संस्थान में) ।
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Protocol
- रोगी और/या परिवार (पिछले टूटना स्थिति, परिवार के इतिहास का निर्धारण करने के लिए) और चेतना और अभिविन्यास, कपाल तंत्रिका समारोह, उग्रवाद के स्तर का मूल्यांकन एक विस्तृत neurologic परीक्षा प्रदर्शन के साक्षात्कार के द्वारा एक गहन इतिहास प्राप्त मोटर और संवेदी समारोह, और सजगता । इस परीक्षा मनोगत नाड़ी चोरी, स्थानीय जन प्रभाव, और/या दृश्य परिवर्तन (पश्चकपाल AVMs के साथ) का एक परिणाम के रूप में neurologic घाटे की पहचान कर सकते हैं । एक एवीएम टूटना के मामलों में, गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) के लिए रोगी स्वीकार करते हैं, और देखभाल के लिए अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन (अहा)/American स्ट्रोक एसोसिएशन (एएसए) neurocritical केयर टीम के साथ संयोजन के रूप में दिशा निर्देशों के अनुसार । < सुप वर्ग = "xref" > 9
- तीव्र रक्तस्राव के लिए मूल्यांकन करने के लिए संस्थागत प्रोटोकॉल प्रति एक गैर कंट्रास्ट सिर गणना टोमोग्राफी (सीटी) प्राप्त करें, यानी, असामान्य intracranial hyperdensity के एक क्षेत्र, अक्सर बड़े पैमाने पर प्रभाव के साथ. संवहनी इमेजिंग के माध्यम से प्राप्त करें सीटी-या चुंबकीय अनुनाद (MR)-सेरेब्रल vasculature और किसी भी अंतर्निहित संवहनी विषमताओं को परिभाषित करने के लिए संस्थागत प्रोटोकॉल प्रति एंजियोग्राफी. < सुप वर्ग = "xref" > 10 तंत्रिकाशल्यक और रेडियोलॉजी टीमों द्वारा सभी छवियों की व्याख्या प्रदर्शन.
- रोगी स्नायविक स्थिर है, तो सूचित सहमति प्राप्त करें और छह पोत कैथेटर एंजियोग्राफी & #177 के माध्यम से निश्चित संवहनी इमेजिंग के लिए रोगी को पुस्तक; embolization (अनुभाग 2 और 3 के नीचे देखें) । यदि रोगी नकसीर से प्रगतिशील neurologic गिरावट है, एक intracranial दबाव की निगरानी और/या अहा/ASA दिशानिर्देश के अनुसार परासरणी उपचारों को आरंभ करें < सुप क्लास = "xref" > 9 . रक्तगुल्म निकासी & #177; एवीएम लकीर (नीचे अनुभाग 4 देखें) से पहले या तुरंत नैदानिक छह पोत कैथेटर एंजियोग्राफी के बाद पीछा ।
- स्थिति एक प्रकाश शामक के प्रशासन के बाद प्रतिदीप्तिदर्शन मेज पर रोगी लापरवाह अगर स्थिर, या सामांय संज्ञाहरण के तहत एनेस्थिसियोलॉजी टीम (ठेठ प्रेरण इंटुबैषेण के लिए से सहायता के साथ अस्थिर fentanyl के साथ [5-10 यूसीजी/किग्रा], मिडियाजोलम [0.2-0.4 मिलीग्राम/किग्रा], और ०.५ मिलीग्राम/किलो rocuronium, propofol के साथ संज्ञाहरण रखरखाव के बाद ५०-१५० यूसीजी/kg/min और remifentanil पर 0.1-0.5 यूसीजी/kg/min) । < सुप वर्ग = "xref" > ११
- एक ऊरु कमर का उपयोग किट और एक संशोधित micropuncture तकनीक का उपयोग कर एक सही Seldinger धमनी म्यान जगह. < सुप वर्ग = "xref" > 12
- (2% chlorhexidine gluconate और ७०% isopropyl शराब के साथ) और sterilely कपड़ा कमर.
- टटोलना ने ऊरु धमनी को वंक्षण क्रीज पर. सतही चमड़े के नीचे ऊतक में एक स्थानीय संवेदनाहारी के रूप में 1% Lidocaine एचसीएल के 1-2 मिलीलीटर सुई । एक ४५ & #176 पर सुई के साथ ऊरु धमनी लुमेन में माइक्रो सुई डालें त्वचा के लिए कोण.
- माइक्रो-सुई के माध्यम से एक सूक्ष्म तार अग्रिम, और माइक्रो-तार जगह में रखते हुए सूक्ष्म सुई हटा दें । microwire त्वचा से बाहर निकलने की साइट पर एक # 11 ब्लेड के साथ एक 0.5 सेमी त्वचा पंचर बनाओ ।
- डालने के लिए, और फिर पोत फैलावर के सूक्ष्म-तार और भीतरी भाग को हटाने के लिए, जगह में पोत फैलाव के बाहरी हिस्से को रखते हुए ।
- पोत फैलावर के लुमेन के माध्यम से एक जे तार डालें, और पोत फैलाव को दूर, जम्मू तार जगह में रखते हुए ।
- ऊरु धमनी में जे तार पर एक 5 या 6 फ्रेंच म्यान डालें । J तार को हटा कर, म्यान को धमनी में जगह पर रखते हुए.
- अग्रिम एक ०.०३५ guidewire और 4-फ्रेंच नैदानिक कैथेटर cephalad के तहत मोनो-या बीप्लैन प्रतिदीप्तिदर्शन (3-5 फ्रेम प्रति सेकंड) आरोही महाधमनी के लिए, और चुनिंदा catheterize और छवि के इंजेक्शन के माध्यम से 5-8 मिलीलीटर की रेडियो-अपारदर्शी कंट्रास्ट एजेंट ( २४० मिलीग्राम/एमएल) सही बाहरी और आंतरिक मन्या धमनियों, सही कशेरुका धमनी, बाईं ओर आंतरिक मन्या धमनी, बाएँ बाहरी मन्या धमनी, और बाईं कशेरुका धमनी. .
- समीक्षा दर्ज की गई ऊपर पोत के angiographic छवियों खिला जहाजों और एवीएम. के draining नसों का निर्धारण करने के लिए चलाता है
- यदि तीव्र embolization नहीं, निदान कैथेटर और guidewire निकालें, और एक सीलेंट डिवाइस के साथ ऊरु धमनी को सुरक्षित निर्माता निर्देश के अनुसार, < सुप वर्ग = "xref" > 13 या दबाव धारण करके कम से 10 min.
- सहमति प्राप्त गर्ने । संज्ञाहरण से सहायता के साथ २.१ में सामान्य संज्ञाहरण के तहत रोगी जगह है, और प्रतिदीप्तिदर्शन मेज पर रोगी लापरवाह स्थिति (यदि नहीं प्रारंभिक एंजियोग्राम के रूप में एक ही समय में). एक न्यूरो निगरानी टीम के साथ संयोजन के रूप में
- , somatosensory पैदा की क्षमता (SSEPs) के माध्यम से आधारभूत neuromonitoring की स्थापना, transcranial मोटर पैदा की क्षमता (TcMEPs), दृश्य पैदा की क्षमता (VEPs), श्रवण brainstem प्रतिक्रियाएं (ABRs), और/ electroencephalography (ईईजी) । महत्वपूर्ण तंत्रिका रास्ते के समारोह वास्तविक समय में ट्रैक करने के लिए पूरे मामले में न्यूरो निगरानी जारी. SSEPs, TcMEPs, और ईईजी एक मानक न्यूरो निगरानी प्रोटोकॉल के भाग के रूप में उपयोग किया जाता है, कशेरुका के लिए ABRs के अलावा के साथ/basilar धमनी घावों, और दृश्य VEPs घावों के लिए प्रांतस्था. < सुप वर्ग = "xref" > १४
- ऊरु धमनी का उपयोग संशोधित Seldinger तकनीक का उपयोग प्राप्त करने और २.२. ऊरु में के रूप में एक 6-फ्रांसीसी म्यान डालें
- एक पूर्व इकट्ठे सह अक्षीय प्रणाली एक 6-फ्रांसीसी गाइड कैथेटर से मिलकर परिचय (स्थिरीकरण के लिए प्रणाली के बाहर पर एक बड़ा बोर कैथेटर), एक 4 फ्रांसीसी नैदानिक कैथेटर (एक छोटे बोर कैथेटर के लिए 6-फ्रांसीसी गाइड के अंदर तैनात चयनात्मक पोत कैथीटेराइजेशन), और एक ०.०३५ guidewire (4 के लुमेन के भीतर तैनात-प्रणाली मार्गदर्शन के लिए फ्रांसीसी नैदानिक कैथेटर) ऊरु म्यान में एक इकाई के रूप में.
- के रूप में २.३ अग्रिम सह-अक्षीय प्रणाली cephalad और चुनिंदा बड़े कैलिबर ग्रीवा पोत catheterize (यानी बाएँ या दाएँ आंतरिक मन्या या कशेरुका धमनी) जिसमें से वांछित खिला एवीएम पोत नैदानिक कैथेटर के साथ शुरू होता है और समर्थन के लिए उपयुक्त ग्रीवा खंड के लिए गाइड कैथेटर अग्रिम । निदान कैथेटर निकालें, कंट्रास्ट के एक छोटे से इंजेक्शन के तेजी से फैलाव के माध्यम से पर्याप्त पोत अपवाह सुनिश्चित करें, और एक नैदानिक एंजियोग्राम प्रदर्शन (मोनो या बीप्लैन प्रतिदीप्तिदर्शन के तहत, 3-5 फ्रेम प्रति सेकंड) रेडियो-अपारदर्शी कंट्रास्ट के इंजेक्शन द्वारा (5-8 मिलीलीटर की २४० mg/मब) एवीएम के रक्त की आपूर्ति का आकलन करने के लिए & #160; एक ओवरले मार्गदर्शन छवि (वांछित की superimposition पोत वास्तविक समय प्रतिदीप्तिदर्शन के साथ भागो) या रोडमैप छवि (पोत घटाव टेंपलेट) तो माइक्रो के साथ सहायता के लिए बनाया गया है लक्ष्य एवीएम पोत के कैथीटेराइजेशन ।
- एक dimethyl-sulfoxide (DMSO) संगत microcatheter और कमर में गाइड कैथेटर में microwire परिचय, और चुनिंदा cephalad वांछित खिला धमनी ओवरले या रोडमैप मार्गदर्शन का उपयोग कर catheterize के लिए अग्रिम ।
- एक बार embolization स्थिति microcatheter यह (DMSO) के साथ फ्लश है के साथ पहुंच जाता है । एक बार फ्लश, एक नकारात्मक रोडमैप छवि के तहत एक रेडियो-अपारदर्शी तरल embolic एजेंट के नियंत्रित इंजेक्शन के माध्यम से एवीएम nidus और वांछित खिला धमनी embolize जब तक भाटा सहिष्णुता तक पहुंच गया है । embolisate उपयोग की कुल मात्रा घाव के आकार, nidus के प्रवेश, और अनुमति देने वाले भाटा द्वारा तय किया जाता है । गैर में embolisate भाटा से बचने के लिए ध्यान रखना एवीएम धमनियों, या बाहर की नसों में निकास embolization । एक बार embolization पूरा हो गया है, embolization सिरिंज पर वापस आकांक्षा आयोजित किया जाता है और कैथेटर fluoroscopic दृश्यावलोकन के तहत निकाल दिया जाता है.
- दोहराने के रूप में catheterizing अंय खिला जहाजों द्वारा की जरूरत है, कम से ५०% पूर्व ऑपरेटिव निडल embolization के एक लक्ष्य के साथ । < सुप वर्ग = "xref" > 15 आम तौर पर, केवल एक या दो खिला जहाजों और & #60; nidus का ४०% एक ही प्रक्रिया में embolized हैं, जिससे मंचन embolizations आम हो रहा है ।
- एवीएम embolization का मूल्यांकन करने के लिए और जनक जहाजों की प्रत्यक्षता सुनिश्चित करने के रूप में ३.५ कदम के रूप में गाइड कैथेटर के माध्यम से विपरीत इंजेक्शन द्वारा अंतिम संवहनी इमेजिंग प्रदर्शन ।
- गाइड कैथेटर को वापस लेने और २.५ चरण में के रूप में ऊरु धमनी बंद । रोगी को सीधे या लकीर के लिए ले जाया जा रहा है, तो ऊरु म्यान स्थान में अंतर ऑपरेटिव एंजियोग्राम के लिए छोड़ दिया जा सकता है (चरण ४.८ में वर्णित).
- संज्ञाहरण से सहायता के साथ सूचित सहमति प्राप्त करें, २.१ कदम के रूप में सामान्य संज्ञाहरण के तहत रोगी जगह है, और एवीएम और वांछित craniotomy के स्थान के आधार पर रोगी की स्थिति । रक्त सहमति और उत्पाद उपलब्ध है । एक neuromonitoring टीम के साथ संयोजन के रूप में
- , ३.२ में वर्णित के रूप में आधारभूत neuromonitoring की स्थापना, मामले भर में जारी निगरानी के साथ. neuronavigation सिस्टम विनिर्देशों के अनुसार सतह मिलान, मार्कर, या सूचक पंजीकरण का उपयोग करते हुए इंट्रा-ऑपरेटिव न्यूरो-नेविगेशन सिस्टम के साथ
- सिंक प्री-ऑपरेटिव इमेजिंग ।
- चरण २.२ में के रूप में कमर का उपयोग प्राप्त करें, यदि म्यान पहले से ही जगह में नहीं है ।
- एक उच्च शक्ति ड्रिल प्रणाली का उपयोग कर cranium के भीतर विशिष्ट एवीएम स्थान के अनुरूप एक craniotomy प्रदर्शन, एक व्यापक बोनी जोखिम सुनिश्चित करने ।
- काटकर त्वचा और एक #15 ब्लेड का उपयोग galea । त्वचा किनारों और/या के साथ Bovie electrocautery coagulate सेटिंग (Bovie चिकित्सा उत्पाद, Clearwater, FL) का उपयोग कर पर राणे क्लिप के स्थान से रक्तस्तम्भन प्राप्त करें । यदि नियोजित चीरा अंतर्निहित मांसपेशी शामिल है, काटकर प्रावरणी/electrocautery के साथ मांसपेशी । एक periosteal लिफ्ट के साथ हड्डी से incised नरम ऊतक प्रालंब तरक्की द्वारा cranium बेनकाब । वैकल्पिक रूप से, एक pericranial भ्रष्टाचार अलग से इस समय बंद के साथ बाद में सहायता के लिए काटा जा सकता है । हुक कोमल ऊतक कर्षण के लिए उपयोग किया जाता है । & #160; सिंचाई और प्राप्त रक्तस्तम्भन.
- एक उच्च शक्ति ड्रिल प्रणाली का उपयोग कर एक 3 मिमी व्यास तीली ड्रिल बिट के साथ वांछित craniotomy की परिधि पर एक या एकाधिक गड़गड़ाहट छेद बनाने के लिए । अतिरिक्त गड़गड़ाहट छेद छोटे बोनी कटौती के लिए अनुमति देगा और बाडी के लिए craniotomy प्रदर्शन करने से पहले multifocally छीन लिया जाएगा ।
- पट्टी एक हड्डी लिफ्ट या footplate लगाव के साथ हड्डी की भीतरी सतह स्क्रैप द्वारा खोपड़ी के अंदर से स्थानीय रूप से बाडी, और ड्युल के लिए एक footplate लगाव के साथ एक पतला ड्रिल बिट के साथ गड़गड़ाहट छेद जोड़ने के द्वारा craniotomy पूरा संरक्षण. यदि संभव हो, जल निकासी के लिए मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) cisterns के लिए जल्दी पहुंच सुनिश्चित करने के लिए craniotomy की योजना है ।
- वैकल्पिक रूप से, पार्श्व निलय में एक बाहरी वेंट्रिकुलर नाली जगह या तो Frazier & #39; एस या कोचर & #39; एस प्वाइंट (4.5.1 के रूप में एक छोटा सा गड़गड़ाहट छेद बनाने के बाद और तेजी से एक #11 ब्लेड का उपयोग कर के बाडी खोलने के बाद) सीएसएफ जल निकासी । काठ का thecal थैली में रखा एक काठ का नाली लगभग L3-L4 या L4-L5 स्थान पर एक बड़े बोर Tuohy सुई के साथ पंचर के बाद भी सीएसएफ जल निकासी के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है ।
- हड्डी प्रालंब को हटाने और द्विध्रुवी electrocautery के माध्यम से रक्तस्तम्भन प्राप्त करने के बाद, जगह ड्युल हमले टांके एक C1 ड्रिल बिट के साथ एपीड्यूरल चारों ओर हड्डी में छोटे छेद ड्रिलिंग द्वारा craniotomy अंतरिक्ष बंद करने के लिए, और बाडी को सुरक्षित करने के लिए 4-0 टांके का उपयोग कर इन साइटों पर हड्डी । फिर, बाडी तेजी से एक #11 या #15 ब्लेड का उपयोग कर खोलें । अंतर्निहित प्रांतस्था या cortical वाहिकाओं को घायल नहीं करने के लिए बहुत ध्यान रखना । एक बार एक छोटा durotomy बनाया गया है, या तो एक cruciate या सी के आकार का फैशन Metzenbaum कैंची का उपयोग कर में शेष उजागर बाडी खुला, गेराल्ड संदंश के साथ ड्युल धार तरक्की और कैंची के सुझावों की कल्पना करते समय लिंग संरक्षण के लिए काटने cortical कछ
- के साथ एक ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप का उपयोग कर एक चर आवर्धन क्षमता लगभग 1.5 x करने के लिए 17.0 एक्स के साथ एक 10x ऐपिस, उत्पाद एवीएम । < सुप वर्ग = "xref" > ५ शल्य आवर्धन के अंय रूपों, जैसे कि एक exoscope, भी इस्तेमाल किया जा सकता है ।
- अवजालतनिका अंतरिक्ष के भीतर पहले विदारक द्वारा microsurgical लकीर शुरू (द्विध्रुवी संदंश, एक घुमावदार विच्छेदन के साथ कुंद और तेज तकनीक का एक संयोजन का उपयोग कर, और microscissors) एवीएम शरीर रचना विज्ञान को परिभाषित करने के लिए और अपने मार्जिन को बेनकाब, नि: शुल्क नसों draining, और पहचान और मुक्त सभी खिला धमनियों विदारक द्वारा समीपस्थ नियंत्रण प्राप्त करते हैं ।
- एवीएम विच्छेदन में जल्दी draining नसों की पहचान करने और की रक्षा करने के लिए महान देखभाल लेने के लिए, एवीएम के engorgement में धमनी भक्षण परिणाम से पहले शिरापरक जल निकासी के रूप में रोड़ा और टूटना जोखिम में वृद्धि हुई है ।
- इस शरीर रचना विज्ञान को परिभाषित करने के बाद, coagulate धमनी खिला धमनियों के रूप में वे बाहर से द्विध्रुवी electrocautery का उपयोग कर धीरे से द्विध्रुवी संदंश के सुझावों के बीच पोत पकड़ और सत्ता के 30 वाट, या द्वारा का उपयोग कर फैशन के लिए एक समीपस्थ में प्रवेश एवीएम प्लेसमेंट ऑफ स्माल धमनीविस्फार क्लिप्स.
- टुकड़े circumferentially के भीतर मस्तिष्क पैरेन्काइमा तुरंत एवीएम nidus (विच्छेदन और संदंश के लिए) और एक चर कार्रवाई चूषण टिप का उपयोग कर के आसपास । एक मस्तिष्क ट्रैक्टर गहरी विच्छेदन के लिए दृश्य की सुविधा के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है ।
- एवीएम विच्छेदन के पूरा होने के बाद, coagulate चरण में के रूप में द्विध्रुवी electrocautery का उपयोग कर 4.7.3 और/ एवीएम से लकीर हटाने की गुहार लगाई । यह भविष्य नकसीर जोखिम को खत्म करने के लिए पूरे घाव को दूर करने के लिए महत्वपूर्ण है ।
- अगर शल्य चिकित्सा लकीर के बाद नकसीर का प्रयास किया जा रहा है, एवीएम nidus से रक्तगुल्म रिमोट को हटाने के प्रदर्शन जब तक मस्तिष्क को संकुचित है, और जहाजों और draining नसों खिला की पहचान कर रहे हैं । इन स्थलों के बाद पहचाने जाते हैं, तो जारी एवीएम निडल खंड के रूप में चरण ४.७.
- एवीएम निकालने के बाद, ४.४ चरण में रखा धमनी म्यान का उपयोग करते हुए, चरणों 2.1-2.4 के रूप में एक अंतरराज्यीय ऑपरेटिव एंजियोग्राम करते हैं । पूरा निडल लकीर सुनिश्चित करने के लिए intraoperative सिंगल-या द्वि-विमान एंजियोग्राफी या सी-आर्म प्रतिदीप्तिदर्शन का उपयोग करें.
- कदम 4.7.4 में के रूप में द्विध्रुवी electrocautery का उपयोग सावधानीपूर्वक रक्तस्तम्भन प्राप्त करने और धीरे अवशोषित hemostatic एजेंटों के साथ लकीर गुहा अस्तर से । बंद या फिर से अनुमानित 4-0 टांके का उपयोग कर बाडी और, अगर जरूरत है, एक पेरि-कपाल या सिंथेटिक ड्युल भ्रष्टाचार । बदलें और एक चढ़ाना प्रणाली का उपयोग कर हड्डी प्रालंब सुरक्षित है, और galea और त्वचा गहरी परतों के लिए बाधित अवशोषित टांके और या तो स्टेपल या त्वचा के लिए सीवन चलाने का उपयोग बंद । कमर म्यान निकालें और चरण २.५. में के रूप में कमर सुरक्षित
- Extubate यदि सक्षम है, और बंद neurologic निगरानी और वसूली के लिए आईसीयू में मरीज का स्थानांतरण ।
- एक radiographically पुष्टि के बाद पूरा एवीएम लकीर (या तो इंट्रा ऑपरेटिव या पोस्ट को ऑपरेटिव कैथेटर एंजियोग्राफी के माध्यम से), 1 पर कैथेटर एंजियोग्राफी के माध्यम से दूरस्थ इमेजिंग प्राप्त-और 5 साल के बाद उपचार ।
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Representative Results
एक 22 वर्षीय पूर्व स्वस्थ नई शुरुआत बरामदगी के साथ प्रस्तुत महिला । गैर विपरीत सिर सीटी तीव्र रक्तस्राव के लिए नकारात्मक था, लेकिन एक पूरी तरह से सही ललाट घावों की विशेषता का पता चला । एमआरआई एक लगभग २.९ x २.४ सेमी Spetzler-मार्टिन ग्रेड 3 एवीएम सही बेहतर ललाट गाइरस के भीतर (चित्रा 1), बड़े draining cortical के साथ बेहतर sagittal साइनस करने के लिए जा रहा नसों, और सही बंद बड़ी शाखाओं के माध्यम से एक धमनी की आपूर्ति का प्रदर्शन मध्य मस्तिष्क धमनी । रोगी कई मंचन अंतर्वाहिकी embolizations, एक सही पूर्वकाल मस्तिष्क धमनी pedicle के एक embolization में समापन (चित्रा 2) गुजरा । इन मंचन embolizations के पूरा होने पर बाहर सही मध्य और पूर्वकाल मस्तिष्क धमनी शाखाओं के माध्यम से nidus को अवशिष्ट आपूर्ति किया गया था (चित्रा 3), और बाहर की बेहतर लौकिक धमनी के माध्यम से छोड़ दिया बाहरी मन्या धमनी से अप्रत्यक्ष आपूर्ति शाखाओं कि anastomosed मध्य मस्तिष्कावरणीय धमनी transosseous जमानतों के माध्यम से ।
रोगी तो एक ही व्यापक प्रशिक्षित neurovascular सर्जन द्वारा एक frontotemporal craniotomy, जिसमें औसत दर्जे का draining नसों जल्दी और संरक्षित की पहचान की गई थी । सभी धमनी भक्षण की पहचान की गई, द्विध्रुवी, और एवीएम nidus को हटाने के लिए पहले अनुक्रमिक devascularization को प्राप्त करने में कटौती । इंट्रा ऑपरेटिव और पोस्ट ऑपरेटिव कैथेटर एंजियोग्राम (चित्रा 4) पूर्ण लकीर की पुष्टि की. एक महीने के बाद ऑपरेटिव रोगी स्नायविक स्थिर था और विरोधी जब्ती दवाओं से छुड़ाया जा रहा है, एक वर्ष में देरी मस्तिष्कवाहिकीय इमेजिंग के लिए योजनाओं के साथ.
चित्रा 1: एक Spetzler के प्रारंभिक इमेजिंग-मार्टिन ग्रेड 3 unटूटना सही ललाट एवीएम ।
क) धारावाहिक के सलए (i-iii) और ख) राज्याभिषेक के बाद के विपरीत T1-भारित एमआरआई छवियों एवीएम nidus और औसत दर्जे का draining नसों का प्रदर्शन । ग) nidus के अक्षीय टी-2 स्वभाव एमआरआई इमेजिंग पर और draining नसों का प्रदर्शन । घ) धारावाहिक एपी (i-ii) और पार्श्व (iii-iv) सही आंतरिक मन्या कैथेटर एंजियोग्राम एवीएम nidus और draining नसों का प्रदर्शन फिर से चलाता है । इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.
चित्र 2: कैथेटर एंजियोग्राम छवियों अंतिम एवीएम embolization से ।
क) सीरियल परोक्ष विचार (i-ii) के microcatheter अन्वेषण के बाहर सही पूर्वकाल मस्तिष्क धमनी (ऐका) में embolization स्थिति की स्थापना के दौरान सही ऐका pedicle विशेष रूप से आपूर्ति एवीएम । (ख) टेढ़ी unघटाना छवि अंतिम embolization के समापन पर एवीएम के भीतर गोमेद कास्ट का प्रदर्शन । इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.
चित्रा 3: कैथेटर एंजियोग्राम पोस्ट अंतिम मंचन embolization प्रदर्शन अवशिष्ट एवीएम निडल भरने ।
एक) बाएं आंतरिक मन्या और पूर्वकाल संचार धमनी के माध्यम से एक सही पूर्वकाल मस्तिष्क धमनी pedicle के गोमेद embolization निंनलिखित एक सही आंतरिक मन्या इंजेक्शन के धारावाहिक टेढ़ा विचार (मैं छठी) । ख) ऊपर embolization (i-ii) के बाद एक बाएं आंतरिक मन्या इंजेक्शन के धारावाहिक एपी विचार । nidus के लिए अवशिष्ट आपूर्ति बाहर सही मध्य मस्तिष्क धमनी शाखाओं से देखा जाता है, और बाहर सही पूर्वकाल मस्तिष्क धमनी दोनों बाएँ और दाएँ आंतरिक मन्या से भरने शाखाओं. इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.
चित्र 4: पोस्ट ऑपरेटिव कैथेटर एंजियोग्राम पूरा एवीएम लकीर सुधरेगा ।
पोस्ट-ऑपरेटिव दिवस 1 पर एक सही आंतरिक मन्या इंजेक्शन (i-v) के धारावाहिक टेढ़ा विचार पूरा एवीएम लकीर प्रदर्शन. इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.
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Discussion
यहां हम संयुक्त अंतर्वाहिकी और खुले सर्जिकल प्रबंधन के माध्यम से सेरेब्रल AVMs के लिए एक व्यापक दृष्टिकोण का प्रदर्शन । कैथेटर एंजियोग्राफी इमेजिंग AVMs के लिए सोने के मानक है, और शल्य चिकित्सा मूल्यांकन और योजना के लिए महत्वपूर्ण है । पूर्व ऑपरेटिव embolizations शल्य लकीर को सरल कर सकते हैं, लेकिन एक इष्टतम रणनीतिक दृष्टिकोण विकसित करने के लिए शल्य चिकित्सा और हस्तक्षेप टीमों के बीच संचार की आवश्यकता है । उदाहरण के लिए, एवीएम धमनी भक्षण सबसे आसानी से embolized भी सबसे शल्य चिकित्सा सुलभ हो सकता है । यदि, तथापि, वे embolized एक व्यापक उपचार योजना के विकास से पहले कर रहे हैं, केवल गहरी और अधिक मुश्किल के लिए धमनी भक्षण का उपयोग, शल्य चिकित्सा आगे embolization बिना अधिक कठिन हो जाता है और संभावित परहेज करने के लिए रोगी को बेनकाब प्रक्रियाओं.
व्यापक प्रशिक्षित neurovascular सर्जन का मुख्य लाभ यह है कि एक ही व्यक्ति के ऊपर प्रक्रियाओं के सभी प्रदर्शन कर रहा है । कोई दो AVMs बिल्कुल एक जैसे हैं, और इस विविधता एक लचीला, व्यक्तिगत उपचार दृष्टिकोण घाव आकृति विज्ञान, रोगी विशेषताओं, और नैदानिक प्रस्तुति के आधार पर मांग करता है । इसके बाद के संस्करण प्रोटोकॉल सुनिश्चित करता है कि न केवल इष्टतम पूर्व ऑपरेटिव embolization रणनीति का पीछा किया है, लेकिन यह भी सर्जन के घाव की एक जटिल समझ देता है इससे पहले कि लकीर की कोशिश की है । इसके अतिरिक्त, शिरापरक बहिर्वाह बाधा और प्रगतिशील एवीएम embolizations के साथ टूटना वृद्धि के जोखिम के रूप में, इस संयुक्त दृष्टिकोण एक योजना बनाई craniotomy और लकीर के लिए अनुमति देता है तुरंत एक अंतिम आक्रामक embolization का पालन करने के लिए, सभी के दौरान एक एकल संज्ञाहरण सत्र ।
इस प्रोटोकॉल के भीतर जटिलता परिहार के लिए महत्वपूर्ण कदम में शामिल हैं: i) उचित रोगी चयन के आधार पर एक दिया AVMs अपेक्षित प्राकृतिक इतिहास बनाम उपचार जोखिम,5,6 द्वितीय) चयनात्मक एवीएम embolization के बिना सामान्य मस्तिष्क की धमनी की आपूर्ति का समझौता (iatrogenic स्ट्रोक को रोकने के लिए) या draining नसों के बलिदान (उपचार-जुड़े नकसीर जोखिम को कम करने के लिए), और iii) बड़े पैमाने पर रक्तस्राव या आसपास के लिए नुकसान से बचने के लिए चरण वार शल्य चिकित्सा लकीर पैरेन्काइमा. क्योंकि इस संयुक्त दृष्टिकोण का अंतिम लक्ष्य एक सुरक्षित शल्य लकीर है, यह अच्छी तरह से छोटे, अधिक सतही AVMs के लिए अनुकूल है सुवक्ता प्रांतस्था शामिल नहीं है । शल्य चिकित्सा दुर्गम घावों के लिए, नाइफ अक्सर पसंद के उपचार के रूप में embolization/सर्जिकल लकीर प्रोटोकॉल के विरोध के साथ यहां वर्णित है ।
इस बहु कदम प्रोटोकॉल द्वारा सबूत के रूप में, AVMs के उपचार जटिल है, और कई टीमों में सहयोग की आवश्यकता है । neurovascular सर्जरी टीम के अलावा, महत्वपूर्ण योगदान intracranial दबाव को नियंत्रित करने और एवीएम टूटना के मामले में hemodynamic स्थिरता सुनिश्चित करने के लिए neuroanesthesia में शामिल हैं, neuromonitoring वास्तविक समय neurologic परिवर्तन में पहचान करने और अनुमति शल्य चिकित्सा या अंतर्वाहिकी योजना के उपयुक्त संशोधन, और neurocritical देखभाल के लिए गहन देखभाल यूनिट (आईसीयू) इन चुनौतीपूर्ण रोगियों की जरूरतों का प्रबंधन मदद करते हैं । इस तरह, AVMs के प्रबंधन के उच्च मात्रा केंद्रों में सबसे अच्छा किया जाता है, जहां इस बहु-अनुशासनिक बुनियादी ढांचे जगह में है ।
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Disclosures
AAK Covidien के साथ चिकित्सक प्रशिक्षण के लिए परामर्श व्यवस्था रखती है । AAK के पास इस काम से संबंधित कोई प्रत्यक्ष वित्तीय रुचि नहीं है । शेष लेखकों ने इस अध्ययन में प्रयुक्त सामग्री या विधियों या इस समाचार पत्र में निर्दिष्ट निष्कर्षों के विषय में कोई प्रकटीकरण नहीं किया है.
Acknowledgments
लेखक UCSD में एवीएम रोगियों की देखभाल करने के लिए दैनिक योगदान सभी नैदानिक टीमों का शुक्र है ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
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