Summary
أسلوب تسجيل موقفية رصد الإشارات في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الشديدة سرير باستخدام تقنية ثقب لدغ واحد يرد.
Abstract
مراقبة الضغط داخل الجمجمة (برنامج المقارنات الدولية) حجر زاوية في إدارة الرعاية المركزة للمرضى الذين يعانون من إصابات المخ الحادة الشديدة، بما في ذلك إصابات الدماغ الرضية. بينما المرتفعات في برنامج المقارنات الدولية المشتركة، البيانات المتعلقة بالقياس والعلاج من هذه المرتفعات برنامج المقارنات الدولية المتعارضة. هناك اعتراف متزايد بأن التغيرات في التوازن بين العرض والطلب لانسجة المخ من الأهمية بمكان، وذلك مطلوب قياس طرائق متعددة. النهج غير القياسية، وذا توفر هذه المقالة وصفاً للسرير، لدغ واحد ثقب نهج موقفية الرصد الذي يسمح بمرور المسابر المصممة لقياس ليس فقط من برنامج المقارنات الدولية لكن الدماغ أكسجين الأنسجة، وتدفق الدم، و المخ داخل الجمجمة. ويرد وصف الإجراءات المنطوق، معايير اختيار المريض والاعتبارات العملية لضمان إجراء تحقيقات خلال الرعاية الحرجة. هذا الأسلوب سهولة المؤداة، وآمنة، ومرنة لاعتماد مجموعة متنوعة من موقفية رصد النهج الرامية إلى كشف أو منع إصابات الدماغ الثانوية.
Introduction
قد يؤدي إلى إصابات الدماغ الشديدة مثل إصابات الدماغ الرضية (تبي) أو نزيف تحت العنكبوتية غيبوبة، دولة سريرية فيها المرضى لا تستجيب لبيئتها. الجراحين ونيوروينتينسيفيستس تعتمد اعتماداً كبيرا على الامتحان العصبية السريرية، ولكن إصابات الدماغ الشديدة قد يجعل من المستحيل للكشف عن التغيرات ذات الصلة بالبيئة الفسيولوجية للدماغ: يقلل من ارتفاعات في الضغط داخل الجمجمة (برنامج المقارنات الدولية)، في تدفق الدم الدماغي، أو مضبوطات نونكونفولسيفي ونشر ديبولاريزيشنز. يمكن أن تؤدي هذه الاضطرابات الفسيولوجية لإصابة أخرى، وصفت إصابات الدماغ الثانوية.
بعد إصابة في الدماغ الصدمة الشديدة، المرتفعات في برنامج المقارنات الدولية شائعة، وقد تؤدي إلى تدفق الدم انخفض وإصابة في الدماغ الثانوية لذلك ونيوروديتيريوريشن. المرتفعات في برنامج المقارنات الدولية وقد وثقت في يصل إلى 89 في المائة من المرضى1 ويحدث نيوروديتيريوريشن في ربع، زيادة معدل الوفيات من 9.6 في المائة إلى 56.4%2. ولذلك، يتم قياس برنامج المقارنات الدولية الأكثر شيوعاً تستخدم العلامات البيولوجية للتنمية لإصابة في الدماغ الثانوي وقد توصية "المستوى الثاني باء" من "مؤسسة صدمات الدماغ"3.
كان رائدا بقياس برنامج المقارنات الدولية منذ أكثر من 50 سنة4 باستخدام القسطرة التي تم تقديمها من خلال حفر تويست كرانيوستومي (غالباً ما يشار إلى التبادل كثقب لدغ) إنشاء عادة في عظم جبهي في منتصف الحدقة الخط الأمامي فقط لخياطة كرونال وتم تمريرها إلى البطينات. ومع ذلك، تتطلب هذه القسطرة الخارجية الصرف البطين (افدس) التشريح خط الوسط، وهي ليست دائماً موجودة بعد إصابات المخ الحادة، وفقدان يمكن أن تلحق الضرر المحتمل هياكل عميقة مثل المهاد. على الرغم من أن افدس السماح بتصريف السائل الدماغي النخاعي كخيار علاج محتملة، معدلات نزف من افدس هي 6-7 في المائة في المتوسط5،6.
Intraparenchymal الضغط شاشات يتم إدخالها عن طريق لدغ حفرة والبدائل ومعاونون افدس مع معدلات نزيف من 3 – 5%7،8المشتركة. هذه هي أصغر المسابير التي تجلس 2 – 3 سم تحت الطاولة الداخلية للجمجمة، والسماح للقياس المستمر للضغط ولكن دون خيار لتصريف السائل الدماغي النخاعي، كما تفعل افدس. الدراسات الفوجية القائمة9 والتحاليل التلويه10،11 توحي بأن استهداف برنامج المقارنات الدولية كعلامة لإصابة في الدماغ الثانوي قد تحسين البقاء على قيد الحياة؛ ومع ذلك، قياس تجربة معشاة تقارن المعالجة لبرنامج المقارنات الدولية استناداً إلى الامتحان العصبية وحدها مقابل برنامج المقارنات الدولية لم تثبت فائدة12.
التقدم في مجال جراحة الأعصاب ونيوروينتينسيفي الرعاية أدت إلى فهم أن فسيولوجية الدماغ أكثر تعقيداً من برنامج المقارنات الدولية وحدها. وقد ثبت أن الدالة أوتوريجولاتوري داخل الدماغ البصر بعد الدماغ إصابة13، مما يؤدي إلى تغييرات في تنظيم تدفق الدم الدماغي الإقليمية (rCBF). علاوة على ذلك، يجري الاعتراف عبء مضبوطات نونكونفولسيفي14 ونشر ديبولاريزيشنز15 استخدام التسجيلات من أقطاب المخ داخل الجمجمة (إييج). استراتيجيات لتحسين أنسجة المخ الأكسجين (PbtO2) أظهرت أن تكون هدفا للعلاج وأثبت عمليا في كبيرة ومتعددة المراكز "المرحلة الثانية" سريرية محاكمة16.
توضح هذه المقالة تقنية تسمح لقياس طرائق متعددة متزامنة، بما في ذلك برنامج المقارنات الدولية، PbtO2، ركبف، وإييج – استخدام ثقب لدغ بسيطة، واحدة وضعت في السرير في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الحادة الشديدة التي تتطلب كثافة الرعاية. يتم تضمين اختيار المريض والنهج الجراحية لهذا الأسلوب. هذا الأسلوب يسمح على وجه التحديد لموضع تحقيقات متعددة توفير الرصد المستهدفة لمعلمات متعددة الفسيولوجية التي قد توفر نظام إنذار مبكر أكثر حساسية وتحديداً لإصابات الدماغ الثانوية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تم تطوير هذا البروتوكول كمعيار للرعاية. من خلال التنازل عن الموافقة عن علم أقرها "المجلس استعراض المؤسسية" جامعة سينسيناتي بأثر رجعي استخدام البيانات التي تم تجميعها أثناء فترة الرعاية.
1-المريض التحديد
-
تعريف المريض بسبب إصابة في الدماغ الحادة (إصابات الدماغ الرضية، والسكتة الدماغية).
ملاحظة: المناقشة التعاونية بين فرق الرعاية الجراحية ومكثفة أمر حاسم لضمان أن هناك توافق في الآراء التي تبرر الدماغ الحادة إصابة عمليات الرصد.- القاعدة إلى الإرباك الذي قد سحابة الفحص السريري، بما في ذلك الكحول مرتفعة السمية أو مستوى التعرض.
- يستبعد موانع لإجراءات الجراحة العصبية، بما في ذلك لا الحصر الصفائح الدموية < 100 غ/دل، ونسبة تطبيع الدولي > الإدارة الأخيرة 1.5، التخثر خصم غير فيتامين ك؛ هناك ما يبرر الحذر في تلك المتعلقة أنتيبلاتيليتس المزدوج (مثل الأسبرين وكلوبيدوجريل).
- تنفيذ نقاط "كوما مقياس غلاسكو". يتم استبعاد المرضى إذا أنها تظهر الأوامر التالية أو إذا كان لا يمكن أن تتبع الأوامر بسبب فقدان القدرة على الكلام وقد فتح العين بصورة تلقائية أو بصوت.
- بمجرد مريض تعتبر مؤهلة للحصول على نيورومونيتورينج متقدمة، الحصول على موافقة المنطوق بعد مناقشة مخاطر وفوائد من الإجراء.
ملاحظة: وتشمل المخاطر خطر العام للنزف الكبير 1.9% واحتمال نظري للعدوى. وتشمل فوائد القدرة على رصد البارامترات داخل الجمجمة للعلاجات المستهدفة، على الرغم من أن هناك فئة لا توجد أدلة على استخدام أي أسلوب الرصد داخل الجمجمة.
2-إعداد الموقع والجلد
- تحديد الموقع الصحيح لموضع الترباس. سيكون هذا 11 سم من ناسيون أو 1 سم عرفت خياطة coronal و 2 – 3 سم أفقياً عند حول الخط منتصف الحدقة.
- قص الشعر في المنطقة من فروة الرأس سيتم من خلالها وضع الترباس كما حددت في الخطوة 2، 1. ثم إعادة تحديد الموقع الصحيح مرة أخرى ووضع علامة بقلم أو علامة.
- شل الرأس باستخدام الشريط أو استراتيجية تأمين أخرى لضمان عدم تحرك الرئيس أثناء وضع ثقب لدغ.
- تعقيم المنطقة باستخدام حل تدين، السماح لمنطقة المعدة لتجف تماما.
ملاحظة: الحلول التجارية الكلورهيكسيدين قد يحتوي على دلائل تشير إلى أن أنها ليست للاستخدام عند اتصال السائل الدماغي النخاعي بسبب العصبية. - باستخدام 10 سم من يدوكائين 1% مع أدرينالين، توفر التسكين الكافي للموقع الذي تم وضع علامة في الخطوة 2، 2. تبدأ مع الجلد، وخلق من الآفة الشروية كبيرة، ثم دفع الإبرة على السطح بيريوستيل وحقن cc عدة كما يتم سحب الإبرة ببطء إلى سطح الجلد.
3-إعداد المعدات
-
قم بإعداد جدول عقيمة مع المعدات التالية.
- إعداد مجموعة أدوات الوصول إلى الجمجمة أو مجموعة مماثلة من الصكوك التي تتضمن شفرة المبضع، هيموستات، الملقط، شاش، وحفر تويست باليد.
- فتح شاشات داخل الجمجمة إلى حقل معقم (الجدول 1 و الجدول للمواد)، بما في ذلك (ط) التجويف رباعية بولت كيت والمكسرات تأمين (حتى 4)؛ وستشمل هذه المجموعة أيضا قليلاً مثقاب الجمجمة 5.3 ملم ليتم استخدامها مع حفر تويست باليد (الخطوة 3.1.1)؛ (ثانيا) المسبار2 ببتو/برنامج المقارنات الدولية؛ (ثالثا) مسبار rCBF؛ (رابعا) مسرى العمق مع ستيليت؛ (ت) اختيارياً (غير معروضة)، ميكرودياليسيس 70 الترباس القسطرة أو غيرها التحقيق داخل الجمجمة.
- مؤشر ترابط كل التحقيق من خلال تأمين الجوز وإدراج اللاحقة عن طريق أحد لومن الترباس. يتم وضع برنامج المقارنات الدولية/ببتو2 التحقيق، التحقيق سمكا، ترتبط بشكل تفضيلي في التجويف أطول، في حين تحقيقات أخرى يمكن أن يصلح من خلال أي لومن المتبقية.
- قياس المسافة من نهاية الترباس إلى غيض من كل مسبار في 2.5 – 3 سم. مقدما مسرى العمق حتى مسرى الدانية آخر يقع خارج نهاية الصاعقة.
- حالما يتم وضع المجس المسافة المناسبة من نهاية الترباس، تشديد الجوز قفل على التجويف الترباس، ومن ثم التحقيق نفسه، تأمين في مكان في التحقيق.
- بمجرد تأمين الجوز ضيق، تخفيف الجوز من التجويف وإزالة كل التحقيق مع الجوز قفل به في مكان. وضع على الطاولة العقيمة بجوار الترباس.
4-حفر حفرة لدغ
- استخدام المبضع لإنشاء شق 1 – 2 سم في منطقة أنيسثيتيزيد (الخطوة 2، 5). استخدم أداة تلميح غير حادة لفصل الأنسجة سوبجاليل، وفضح السمحاق.
- إدراج واستخدام بت عرافة لتشديد مثقاب 5.3 ملم بمثقاب الجمجمة.
- مكان الجمجمة الحفر العمودي في الجمجمة. استخدام الضغط المستمر أثناء الحفر بالتناوب. يواصل الحفر حتى يكون هناك تغيير عن طريق اللمس في الضغط. حالما يصبح أكثر صعوبة للحفر، تم التوصل إلى الجدول الداخلي للجمجمة. مواصلة الحفر مع دعم العداد التصاعدي لتجنب إغراق الحفر في القشرة.
- إزالة الحفر ومسح ثقب لدغ أي رقائق العظام أو الحطام باستخدام كوريت أو هيموستات.
- استخدام شفرة المبضع إلى جداً دوراً في طريقة الصليبي. التأكد من أن دوراً مفتوحة تماما.
ملاحظة: وقد استخدم بعض الممارسين النهج البديلة، مثل استخدام إبرة ز 18 التسلخات دوراً استخدام التغذية المرتدة عن طريق اللمس حتى يتم فتح في بلده دوراً بما فيه الكفاية. دوروتومي الكافية أمر بالغ الأهمية بغض النظر عن الأسلوب، وناقصة دوروتومي قد يؤدي إلى صعوبة تمرير رقيقة ومرنة بالقسطرة أو مالبوسيتيونينج القسطرة.
5-إدراج بولت الجمجمة
- عقد الترباس بالبلاستيك أجنحة، مؤشر الترابط من خلال ثقب لدغ باستخدام شركة، التواء حركة عقارب الساعة. كن حذراً لا أحكام، والذي يمكن ضغط المتاخمة الجلد والأنسجة الرخوة.
ملاحظة: وقد يرتفع النخاعي من لومن بولت، خاصة إذا كان هناك زيادة الضغط داخل الجمجمة. -
إدراج كل مسبار قياس مسبقاً حتى يفي الجوز قفل التجويف.
- قد توفر دوراً المقاومة، ولا سيما إلى المسابير أرق. إدراج التحقيق أنحف أولاً، التي قد تساعد على تجنب مسار المقاومة.
- إدراج مسرى العمق مع ستيليت في المكان. بمجرد وضع وتشديد في التجويف، ترخي بلطف قفل الجوز من التحقيق ما يكفي لإزالة ستيليت، ثم إعادة تشديد.
ملاحظة: حالما يتم تأمين جميع المسابر على لومن من خلالها تمرير، اكتمال الجزء العقيمة من الإجراء.
6-تأمين المسابير
- وقد توافر الموظفين الاتصال المسبار2 برنامج المقارنات الدولية/ببتو لرصد السرير لتقييم الضغط داخل الجمجمة والأكسجين في أنسجة المخ.
- استخدام الحرير أو غيرها الشريط دائم، حلقة كل مسبار بلطف والشريط إلى في التجويف. وهذا يخلق ضغطاً المقاومة. استخدام الحذر لا لإنشاء "شبك" في التحقيقات، كما لديهم رقيقة من المكونات التي يمكن كسر.
- اختيارياً، استخدم تيجاديرم كبيرة 6 "x 2" أو شريحة رقيقة من الشاش الفازلين الانسداد إلى التفاف قاعدة الترباس، الحد من تعرض واجهة ثقب الجلد للدغ. شاش الفازلين الانسداد كما يوفر وظيفة والاريثروسين.
- قبل النقل، استخدام شاش منسوجة التفاف الترباس كامل، يشمل كل من المسابر موصول داخل لفة، والشريط النهاية مع الشريط الحرير. وهذا ما يضمن أن ينتهي فضفاض من المسابر موصول لا سحبت بطريق الخطأ أثناء الحركة من المنطوق أو الإشعاعية أسرة.
7-التحقق من بيانات المسبار
- بمجرد تسجيل برنامج المقارنات الدولية أولى، إذا كان من المناسب سريرياً، تأمر نونكونتراست رأس التصوير المقطعي (CT) للتحقق من موقف الترباس والمجسات، التي ينبغي أن يجلس داخل هذه المسألة الأبيض subcortical أمامي. هذا سوف يعرض أيضا أي أحداث سلبية مثل له أو نزف intraparenchymal التي نادراً ما تحدث خلال التنسيب.
-
بعد التحقق من موقف التحقيقات، قم بتوصيل جميع المسابر في نظام تسجيل البيانات المحلية (سوف تختلف المعدات). تنفيذ بعض الخطوات التحقق البيانات البسيطة التي يمكن استخدامها لكل طريقة لضمان تسجيل الإشارة كما هو مخطط لها:
- لضغط داخل الجمجمة، والتحقق من وجود الموجي نابض. بيانات برنامج المقارنات الدولية يقاس بالمسبار2 برنامج المقارنات الدولية/ببتو يولد الموجي مرئية على نظام التسجيل المحلية.
- للأكسجين في أنسجة المخ، أولاً فحص درجة حرارة الدماغ والتحقق من أن درجة الحرارة مشابه لما يمكن توقعه لدرجة حرارة الجسم الأساسية تقاس في موقع آخر (المثانة، والمريء). ثانيا، تحقق من استجابة الشاشة عابر زيادة جزء الأوكسجين (قوة المراقبة الدولية2) مستوحاة من المريض إلى 1.0 (100%).
ملاحظة: خلال 15 دقيقة، ينبغي زيادة ببتو2 على الأقل 10 ملم زئبق. إذا لم يكن الأمر كذلك، هو إعاقة انتشار الأكسجين المذاب أما دموي صغير (فحص الأشعة المقطعية من الخطوة 7، 1) أو ميكروتروما المحلية الناجمة عن موضع التحقيق نفسها. النظر في تخفيف الجوز قفل قليلاً وتحول ° مسبار 90 عكس اتجاه عقارب الساعة وإعادة تشديد الجوز تأمين في حالة وجود كمية صغيرة من مخثر الدم المتراكمة على السطح دخول الأوكسجين للتحقيق. - لتدفق الدم الدماغي، أولاً انتظر القياس الأولى، التي يمكن أن تصل إلى 6 دقيقة للتحقيق معه لإنشاء حقل حراري مستقرة.
- التأكد من أن درجة حرارة مسبار تدفق الدم داخل 0.7 درجة مئوية في درجة حرارة أنسجة الدماغ.
ملاحظة: إذا كان أقل من ذلك، التحقيق تدفق الدم من المرجح ضحلة جداً وسوف تحتاج إلى أن تكون متقدمة. - التأكد من أن عدد مساعد (PPA) موضع التحقيق، التي يتم إنشاؤها في وقت واحد مع الدم تدفق مسبار درجة الحرارة في 7.2.3.1، يقرأ < 2.
ملاحظة: هذا القياس هو يؤديها تحقيق ميكانيكية التي يستشعر التشرد المسبار تتصل بولساتيليتي، وقيم تتراوح 0.0 (الحقل الحراري مستقرة) إلى 10.0 (قريب الأوعية الدموية نابض تجعل الحقل الحراري غير مستقرة جداً لتوليد rCBF). إذا كان PPA > 2، النظر في سحب التحقيق من 0.25 – 0.5 سم.
- التأكد من أن درجة حرارة مسبار تدفق الدم داخل 0.7 درجة مئوية في درجة حرارة أنسجة الدماغ.
- بصريا لعمق المخ (EEG)، تفقد الإشارة.
ملاحظة: تتطلب أقطاب عمق القطب الأرضي، والقطب مرجعية. تقني اليكترودياجنوستيك محلية سوف تكون قادرة على المساعدة في وضع هذه الأقطاب. بشكل صحيح يجب أن تثبت EEG مسجل خليط ترددات في نطاق µV/مم 15 مع µV نطاق ديناميكي ± 200 – 400 عامل تصفية عالية تمرير 0.5 هرتز والمنخفضة تمرير مرشح من 50 هرتز. إذا لم يتضح ذلك، قد يكون من المفيد التحقق من وضع الإشارة أو أرض الواقع.
8-المريض الرعاية
ملاحظة: تبعاً لهذا الإجراء، لا مواصلة السيطرة على الألم ضروري ولا المضادات الحيوية الاتقائية مطلوبة.
- في نهاية فترة الرصد السريري، إزالة الترباس بأول إزالة كل من تحقيقات شكل فردي. ثم تطور الترباس عكس اتجاه عقارب الساعة حتى يأتي فضفاض من الجمجمة ويمكن إزالتها.
- استخدام أسلوب تعقيم لخياطة فتح الجلد ورصد لأي تسرب السائل الدماغي النخاعي، نزيف، أو انتفاخ في الموقع.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
وكانت تجربة في استخدام هذا النهج في 43 مريضا بالالتهاب تبي نشرت مؤخرا17. اختيار المريض يحد من العدد من الأشخاص المؤهلين، ولكن مع التركيز على تلك فقط مع تبي مستوى أنا مركز الصدمات أدت إلى ما يقرب من 2 مريض شهريا. هذا العدد يتوقف على حجم المستشفى وقد تزيد إذا كانت تعتبر إصابات المخ الحادة إضافية للرصد، مثل المصابين بالسكتة الدماغية النزفية.
التنسيب قد تحدث في المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة غير الجراحية أو في أولئك الذين خضعوا للجراحة، وذلك استناداً إلى التفضيلات في مؤسسة فردية (الشكل 1). هذا الأسلوب قد أنجز في وسط ح 12.5 (نطاق المجال [IQR] 9.0 – 21.4 ح) للإصابة وتحقيقات قد تركت في الموقع لمتوسط قدرة 97.1 ح (IQR ح 46.9 – 124.6)17. التنسيب عادة داخل فص جبهي غير المهيمنة ما لم يكن هناك موانع. ووضعت ثلاثة أرباع مسامير توضع في فص جبهي المهيمنة كونترالاتيرال إلى كرانيكتومي السابقة. ومع ذلك، في تبي، أدت هذه الاستراتيجية إلى التنسيب داخل فص المصاب معظم الوقت. وكان فقدان نادرة باستخدام هذه التقنية، التي تحدث في فقط 6/42 (14.3%) من المرضى؛ قياسات الجهاز كانت نادراً ما المتضررة17.
موضع السرير أسفرت عن أي أحداث سلبية في وقت الإدراج الترباس. في متابعة CT، عثر على المناطق الصغيرة المحيطة-مسبار ورم دموي أو بنيوموسيفالوس أو رقائق العظام 40.5 في المائة من المرضى17. ومع ذلك، النسخ المتطابق خبرة المؤسسات الأخرى18 التي تقوم برصد مماثلة، دموي توسيع نطاق واحد فقط اعتبر أن بنزيف رئيسية. وفي هذه الحالة، وأوصى بعدم التدخل الجراحي أو الطبي، ورئي نتائج المريض لا يتأثر. عبر الأفواج اثنين، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من تبي ونزيف تحت العنكبوتية، هو المعدل الإجمالي للنزف الكبير 1.9%17،18.
مرة الأجهزة في المكان، أماكنها الجهاز قد تحدث، وقد وصفت بأنها متعلقة بحجم التحقيقات، وطول الفترة الزمنية التي يبقى في الموقع، وتعقيد نسبي لتحريك ونقل، والعناية بهذه الفئة من السكان المريض. أكثر من نصف المرضى ذوي الخبرة في أماكنها المسبار واحد على الأقل قبل نهاية فترة التسجيل، معظمها عادة التحقيق rCBF. تقييد النقل يمكن التخفيف من هذا الخطر: يبدو أن عدد الرحلات التي تولي مرضى تترافق مع الأجهزة أصبحت المزاحة أو لم يعد يعمل (اختبار مجموع الرتب الرتبي، ف = 0.03)17. ومع ذلك، أدى هذا الأسلوب في القياسات لجميع الطرائق في أكثر من 90 في المائة مواضع والمسابير معظم تبقى في مكانها، وتوليد البيانات المستمرة > 90% فترة التسجيل.
رقم 1: موضع السريرية والشعاعية موقفية رصد المسابير. (أ) ظهور بولت مع ثلاثة تحقيقات، كما وصفت قبل تأمين التحقيقات أو التفاف للنقل. (ب) CT الكشفية الصور (الاكليلية والسهمي، على التوالي) مما يدل على مسار تحقيقات حوالي 1.5 سم (عمق) و 2-3 سم (برنامج المقارنات الدولية/ببتو2، rCBF) تحت الطاولة الداخلية للجمجمة. (ج) المحوري CT بعد تبي شديدة غير الجراحية مع التنسيب ممتازة. لاحظ مع عمل الإطارات القياسية أن تحقيقات كثيفة نسبيا قد يحجب دموي مسبار شبه خفية. (د) المحوري CT بعد الجراحية تبي شديدة مما يدل على موضع الترباس والمسابير contralateral على الموقع هيميكرانيكتومي. (ه) غير صحيحة (العميق) موضع التحقيقات بعد تبي شديدة غير الجراحية. علما أن المسابير تقترب من القرن الأفريقي أمامي البطين الجانبي، مشيراً إلى أنهم > سم 3 تحت الطاولة الداخلية للجمجمة. هذا الموضع قد تؤثر على القياسات التي تم الحصول عليها بإجراء تحقيقات، على الرغم من أن الضحلة، بدلاً من العميق، موضع أكثر عرضه لخلق مشاكل مع ركبف والقياسات2 ببتو. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
| المعدات | قياس | أسلوب القياس | القرار أخذ العينات |
| مجموعة الترباس التجويف رباعية | نا | نا | نا |
| برنامج المقارنات الدولية/ببتو2 مسبار | برنامج المقارنات الدولية | قياس إجهاد المصغر | 125 هرتز |
| ببتو2 | اليافي | 125 هرتز | |
| تكنولوجيا المعلومات والاتصالات | الثرمستور | نا | |
| مسبار ركبف | ركبف | الثرمستور القاصي | 1 هرتز |
| تكنولوجيا المعلومات والاتصالات | الثرمستور الدانية | 1 هرتز | |
| ك | الثرمستور القاصي | كل تقويم | |
| قطب كهربائي عمق | EEG | أقطاب البلاتين | إيه تو فايف سيكس هرتز |
| ميكرودياليسيس 70 الترباس قسطرة | لاكتات، بيروفات، السكر، والغليسيرول وغلوتامات | قياس الانزيمية السائل الخلالي | كل ساعة |
الجدول 1: تحقيقات داخل الجمجمة. أسماء المسابر المستخدمة في هذه المادة والقياسات وأخذ العينات القرار. يرجى ملاحظة أن هذا هو قائمة تمثيلية من المسابر التي يمكن استخدامها لرصد موقفية ولكنها لا تمثل قائمة حصرية بالطرائق المحتملة التي قد تكون متاحة تجارياً. EEG = المخ؛ برنامج المقارنات الدولية = الضغط داخل الجمجمة؛ تكنولوجيا المعلومات والاتصالات = درجة الحرارة داخل الجمجمة؛ ببتو2 = الأكسجين في أنسجة المخ؛ ركبف = تدفق الدم الدماغي الإقليمية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
توفر هذه المقالة تتبع العناصر العملية لطريقة لإدخال تحقيقات متعددة في الدماغ إصابة في الدماغ الحادة بغية تيسير اتباع نهج متعدد الوسائط لفهم فسيولوجيا إصابات الدماغ الثانوي الأساسي. مؤسسة صدمات الدماغ الموجودة تشير المبادئ التوجيهية إلى استخدام الضغط داخل الجمجمة الرصد في المرضى محددة بعد الصدمة (المستوى الثاني باء)3، على الرغم من أن هناك أدلة تشير إلى أن هذا مغايرة تمارس حتى على مستوى ارتفاع حجم أنا الصدمة مراكز19،20. قد يكون هذا في جزء منه نتيجة للاختلافات بين التقنيات (مقابل الصرف البطين. متني يسبر) والتشريح (وجود تحول خط الوسط أو البطينين مثل الشق) وتفضيل ممارس. على أي حال، تتزايد الأدلة أن قياس برنامج المقارنات الدولية وحدها قد لا تكون كافية لكشف والتخفيف من إصابات الدماغ الثانوية.
إدراج تحقيقات متعددة عن طريق الترباس توفر طريقة يمكن الاعتماد عليها لمراقبة المرضى لطول الفترة الزمنية اللازمة لرعاية الحالات الحرجة، وأماكنها أو التوقف عن حدث متكرر، وهذا في الجزء ذات الصلة لنقل المرضى. بعد التجربة الأولى، تم تنفيذ الضمانات الإضافية المدرجة في البروتوكول الحالي، مثل اتخاذ تدابير لتخفيف الضغط. على النقيض من ذلك، قد تكون أكثر عرضه للجر وأماكنها المسابير النفقية نظراً لطول المجسات لا تسمح لتثبيت سوبجاليل المستخدمة لإبقاء افدس في الموقع. قال البعض أن المسابير النفق قد تكون مفيدة، ويمكن تأمين كاف لتفادي التعارض التصوير بالرنين المغناطيسي (التصوير بالرنين المغناطيسي) والتحف، ولكن تحقيقات كثيرة ليست متوافقة بغض النظر عن التثبيت21التصوير بالرنين المغناطيسي. الأهم من ذلك، استخدام الرصد موقفية يهدف إلى توفير البيانات الوقت حازمة خلال الفترة الحادة التي العديد من المرضى غير مستقرة للسفر إلى التصوير بالرنين المغناطيسي. خضعت للرصد في وسط ح 12.5 المرضى الموصوفة هنا وتم رصدها لمتوسط 4 أيام بعد الصدمات، مما أتاح متقدمة التصوير في إطار زمني معقول.
استخدام نقطة وصول الجمجمة واحد يقلل المخاطر الإجرائية، ومعايير صارمة دخول المريض يحد من احتمالات المضاعفات المتعلقة بالأدوية أو يتﻻزم. وذكرت معدلات نزيف طفيف هنا تتماشى مع حالات موثقة من نزيف المحيطة-التحقيق في22،ورلد الأدب23، على الرغم من أن هذه لا يبلغ عنها بشكل موحد. ومعدلات النزف الكبير باستخدام الطريقة الموصوفة هنا أقل من تلك التي ذكرت في الأدبيات ورلد وفقط أعلى قليلاً من معدلات نزيف الهامة المرتبطة بشاشات إينترابارينتشيمال واحد. بالإضافة إلى خطر منطوق عموما منخفضة نسبيا، هو استخدام ثقب لدغ وحيدة وموحدة إجراء سرير، الذي يسمح هذا الأسلوب يجري تنفيذها في المرضى المصابين بأمراض خطيرة غير مستقرة جداً للانتقال إلى مجموعة من منطوق، والممارسون مع السرير الإجرائية الامتيازات، مثل موظفي البيت جراحة الأعصاب أو نيوروينتينسيفيستس.
وهناك العديد من القيود التي تنشأ من استخدام ثقب لدغ واحدة وضعت في نقطة كوخر لأجل نيورومونيتورينج. أولاً، حجم الثقب لدغ واستخدام الترباس يحول دون وضع مراقبين إضافية، مثل أقطاب قطاع يستخدم كمعيار الذهب للكشف عن انتشار ديبولاريزيشنز وفقا لتوصية من الدراسات التعاونية في الدماغ إصابة التعاونية ديبولاريزيشنز (كوسبيد)24. ثانيا، القرار المكانية لرصد إينترابارينتشيمال قد لا تكون كافية للكشف عن التواقيع لإصابة في الدماغ الثانوية التي تحدث بعيدة عن التحقيقات. بينما وضعت غالبية المراقبين الوقت قرب اللحاء الجرحى، هذا النهج يقتصر على الفص أمامي الرصد، التي قد تفوت التنمية الآفة أو تطور، على سبيل المثال، في قشرة الزمانية أو الجدارية. على الرغم من أن هذا النهج لا توفر تقييما شاملا لانسجة المخ، يوفر القدرة على رصد مستمر في منطقة الدماغ ضعيفة في الاستفادة من عملية صنع القرار في رعاية المرضى في الوقت الحقيقي.
الطريقة المعروضة هنا يتسم بالمرونة في السماح لتحقيقات متعددة استناداً إلى المعدات المتاحة للمواقع المحلية. على سبيل المثال، يمكن إضافة المسابير التي تقيس ميكرودياليسيس إلى المنفذ الرابع متاحة عبر الترباس دون تعديل البروتوكول القائم إلى حد كبير. وبالمثل، قد استبعدت المسابير إذا لزم الأمر.
وفي الختام، يوصف بتقنية لرصد متعدد الوسائط بعد إصابة في الدماغ الحادة استخدام ثقب واحد لدغ سرير. هذا الأسلوب هو مرنة، ويوفر بيانات موثوقة وقابلة للمقاضاة سريرياً التي يمكن استخدامها من قبل الجراحين ونيوروينتينسيفيستس في السرير في غضون ساعة إصابة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
بتأييد هذا العمل في جزء من المعهد الوطني للاضطرابات العصبية والسكتة الدماغية من "معاهد الصحة الوطنية في" إطار جائزة رقم K23NS101123 (BF). المحتوى هي المسؤولة الوحيدة عن المؤلفين ولا تمثل بالضرورة وجهات النظر الرسمية "معاهد الصحة الوطنية" (المعاهد الوطنية للصحة/نيندس).
Acknowledgments
يرغب المؤلفون الاعتراف بقيادة الدكتور نوربرتو Andaluz (جامعة لويزفيل) لدورة في قيادة هذا الأسلوب. ونود أيضا أن نعترف بالعمل الشاق لسكان جراحة الأعصاب الذين صقل التقنية والرعاية نيوروكريتيكال موظفي التمريض الذين قد تبنت هذه التقنية الجديدة لصالح المرضى.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cranial Access Kit | Natus Medical Inc. | NA | Cranial Access kit |
| Neurovent PTO | Qflow 500 | NA | ICP/PBtO2 catheter |
| Qflow 500 Perfusion Probe | Hemedex, Inc | #H0000-1600 | rCBF catheter |
| Qflow 500 Titanium Bolt | Hemedex, Inc | #H0000-3644 | Cranial access bolt |
| Spencer Depth Electrode | Ad-Tech Medical Instrument Corporation | NA | iEEG |
References
- Jones, P. A., et al. Measuring the burden of secondary insults in head-injured patients during intensive care. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 6 (1), 4-14 (1994).
- Juul, N., Morris, G. F., Marshall, S. B., Marshall, L. F. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. The Executive Committee of the International Selfotel Trial. Journal of Neurosurgery. 92 (1), 1-6 (2000).
- Carney, N., et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 80 (1), 6-15 (2017).
- Hawthorne, C., Piper, I. Monitoring of intracranial pressure in patients with traumatic brain injury. Frontiers in Neurology. 5, 121 (2014).
- Binz, D. D., Toussaint, L. G., Friedman, J. A. Hemorrhagic complications of ventriculostomy placement: a meta-analysis. Neurocritical Care. 10 (2), 253-256 (2009).
- Bauer, D. F., Razdan, S. N., Bartolucci, A. A., Markert, J. M. Meta-analysis of hemorrhagic complications from ventriculostomy placement by neurosurgeons. Neurosurgery. 69 (2), 255-260 (2011).
- Poca, M. -A., Sahuquillo, J., Arribas, M., Báguena, M., Amorós, S., Rubio, E. Fiberoptic intraparenchymal brain pressure monitoring with the Camino V420 monitor: reflections on our experience in 163 severely head-injured patients. Journal of Neurotrauma. 19 (4), 439-448 (2002).
- Koskinen, L. -O. D., Grayson, D., Olivecrona, M. The complications and the position of the Codman MicroSensorTM ICP device: an analysis of 549 patients and 650 Sensors. Acta Neurochirurgica. 155 (11), 2141-2148 (2013).
- Badri, S., et al. Mortality and long-term functional outcome associated with intracranial pressure after traumatic brain injury. Intensive Care Medicine. 38 (11), 1800-1809 (2012).
- Yuan, Q., et al. Impact of intracranial pressure monitoring on mortality in patients with traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurosurgery. 122 (3), 574-587 (2015).
- Shen, L., et al. Effects of Intracranial Pressure Monitoring on Mortality in Patients with Severe Traumatic Brain Injury: A Meta-Analysis. PloS One. 11 (12), e0168901 (2016).
- Chesnut, R. M., et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. The New England Journal of Medicine. 367 (26), 2471-2481 (2012).
- Aries, M. J. H., et al. Continuous determination of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury. Critical Care Medicine. 40 (8), 2456-2463 (2012).
- Vespa, P., et al. Metabolic crisis occurs with seizures and periodic discharges after brain trauma. Annals of Neurology. 79 (4), 579-590 (2016).
- Hartings, J. A., et al. Spreading depolarisations and outcome after traumatic brain injury: a prospective observational study. The Lancet. Neurology. 10 (12), 1058-1064 (2011).
- Okonkwo, D. O., et al. Brain Oxygen Optimization in Severe Traumatic Brain Injury Phase-II: A Phase II Randomized Trial. Critical Care Medicine. 45 (11), 1907-1914 (2017).
- Foreman, B., Ngwenya, L. B., Stoddard, E., Hinzman, J. M., Andaluz, N., Hartings, J. A. Safety and Reliability of Bedside, Single Burr Hole Technique for Intracranial Multimodality Monitoring in Severe Traumatic Brain Injury. Neurocritical Care. , (2018).
- Stuart, R. M., et al. Intracranial multimodal monitoring for acute brain injury: a single institution review of current practices. Neurocritical Care. 12 (2), 188-198 (2010).
- Talving, P., et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury: compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 119 (5), 1248-1254 (2013).
- Aiolfi, A., Benjamin, E., Khor, D., Inaba, K., Lam, L., Demetriades, D. Brain Trauma Foundation Guidelines for Intracranial Pressure Monitoring: Compliance and Effect on Outcome. World Journal of Surgery. 41 (6), 1543-1549 (2017).
- Pinggera, D., Petr, O., Putzer, G., Thomé, C. How I do it/Technical note: Adjustable and Rigid Fixation of Brain Tissue Oxygenation Probe (LICOX) in Neurosurgery - from bench to bedside. World Neurosurgery. 117, 62-64 (2018).
- Gardner, P. A., Engh, J., Atteberry, D., Moossy, J. J. Hemorrhage rates after external ventricular drain placement. Journal of Neurosurgery. 110 (5), 1021-1025 (2009).
- Maniker, A. H., Vaynman, A. Y., Karimi, R. J., Sabit, A. O., Holland, B. Hemorrhagic complications of external ventricular drainage. Neurosurgery. 59 (4 Suppl 2), ONS419-424; discussion ONS424-425 (2006).
- Dreier, J. P., et al. Recording, analysis, and interpretation of spreading depolarizations in neurointensive care: Review and recommendations of the COSBID research group. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism: Official Journal of the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 37 (5), 1595-1625 (2017).
