Summary
Robottekniken som beskrivs häri syftar till att beskriva en stegvis strategi för robot-assisterad totala mesorectal excision och laterala bäckenhålorna lymfkörteln dissekering för lokalt avancerade (T3/T4) rektal cancer ligger under peritoneal reflektion.
Abstract
Sedan deras godkännande för klinisk användning har da Vinci kirurgiska robotar visat stora fördelar i gastrointestinala kirurgiska operationer, särskilt i komplexa förfaranden. Den högkvalitativa 3D-visuella, flersammanhängande armen och den naturliga tremorfiltreringen gör det möjligt för kirurgen att exponera och dissekera mer exakt med minimal invasion. Total mesorectal excision är standard kirurgisk teknik för behandling av resectable rektalkapslar cancer. För att minska den laterala återkommande frekvensen kan laterala bäckenhålorna lymfkörteln dissekering utföras, eftersom det är ett säkert och genomförbart förfarande för lokalt avancerade mellersta-låga ändtarmscancer med en hög möjlighet till metastasering till de laterala lymfkörtlarna. Komplexiteten i de anatomiska strukturerna och den höga postoperativa komplikationsfrekvensen begränsar dock dess tillämpning. Nyligen har flera kirurger alltmer använt robottekniker för total mesorectal excision och laterala bäckenhålorna lymfkörteln dissekering. Jämfört med öppen och laparoskopisk kirurgi har robottekniken flera fördelar, såsom mindre blodförlust, färre blodtransfusioner, minimal trauma, kortare postoperativ sjukhusvistelse och snabbare återhämtning. En robotisk metod betraktas allmänt som ett rimligt alternativ för komplicerade förfaranden såsom laterala bäckenhålorna lymfkörteln dissekering, även om det finns ett begränsat antal högkvalitativa prospektiva randomiserade kontrollerade studier som rapporterar direkta bevis. Här tillhandahåller vi detaljerade steg av robotassisterad total mesorectal excision och lateral bäckenhålorna lymfkörtel dissekering utförs vid det första anslutna sjukhuset i Xi'an Jiaotong University.
Introduction
Sedan deras godkännande för klinisk användning av USA Food and Drug Administration år 2000 har da Vinci kirurgiska robotar använts alltmer över olika kirurgiska specialiteter1. Det robotiska kirurgiska systemet har fördelarna med att använda flexibla flermedmar, en högkvalitativ tredimensionell kamera, tremorfiltrering och kraftigt förbättrad ergonomi, vilket kan minimera invasiviteten i operationen och därmed göra den idealisk för komplexa procedurer.
I årtionden har total mesorectal excision (TME) varit standarden för behandling av resectable rektal cancer. För avancerade (T3/T4) ändtarmscancer ligger dock under peritoneal reflektion, laterala bäckenhålorna lymfkörteln (LPLN) metastasering är en viktig orsak till lokala återkommande efter kirurgi2. Kliniska bevis visar tydligt att laterala bäckenhålorna lymfkörteln dissekering (LPLND) kan avsevärt minska den lokala återkommande frekvensen3. Jämfört med det öppna förfarandet har robotassisterad TME och LPLND associerats med mindre blodförlust, färre blodtransfusioner och färre postoperativa komplikationer4. Dessutom skiljer sig de långsiktiga resultaten inte nämnvärt mellan de två förfarandena5. Resultaten av dessa rapporter visar att robot-assisterade LPLND kan vara en genomförbar modalitet för lokalt avancerade rektalkapslig cancer. Det bör dock noteras att robotassisterad TME och LPLND är komplexa förfaranden och bör utföras av en erfaren kirurg.
Häri beskrivs ett standard systematiskt tillvägagångssätt för robotassisterad TME och LPLND steg för steg. Denna procedur utvecklades i centrum med erfarenhet av att utföra mer än tre tusen robotprocedurer6. Dessutom baserades detta tillvägagångssätt på normala anatomiska egenskaper. sällsynta anatomiska variationer bör noteras.
Vi presenterar fallet med en 64-årig manlig patient som hade intermittent hematochezia för cirka 3 månader. Digital rektal undersökning visade att en massa var belägen på den främre och rätt laterala väggen i ändtarmen, 5 cm från anus. En förbättrad datortomografi (CT) skanning och endoskopisk ultraljud (EUS) visade lägre ändtarmscancer med inre iliac lymfkörteln metastasering. Koloskopisk biopsi bekräftade förekomsten av måttligt differentierade adenocarcinom. Den preoperative utvärderingen föreslog att det kliniska stadiet var cT3N +M0. Därför bestämde vi oss för att utföra robotassisterad TME och LPLND. Patientens samtycke erhölls innan dessa förfaranden utfördes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Detta protokoll överensstämmer med riktlinjerna från etikkommittén vid xis första anslutna sjukhus "an Jiaotong University (nr 2019ZD04).
1. Preoperativ beredning, patientposition och anestesi
- Säkerställa lämplig kosthantering före operation.
- Ordinera en preoperativ oral kolhydratdryck som ska konsumeras vid sänggåendet och 4 h före operationen.
OBS: Detta var tillåtet baserat på förbättrad återhämtning efter kirurgi (ERAS) protokoll. - Förskriv inte ytterligare orala antibiotika.
OBS: Genomförandet av dessa åtgärder bör noggrant övervägas enligt varje centers erfarenhet.
- Ordinera en preoperativ oral kolhydratdryck som ska konsumeras vid sänggåendet och 4 h före operationen.
- Administrera preoperative antibiotika och venös tromboembolism profylax.
- Injicera förebyggande antibiotika (2 g cefmetazol, 4,5 g piperacillin/tazobactam eller 300 mg clindamycin baserat på läkemedelsallergitestet) inom 1 h före snittet.
- Administrera djup venös trombos profylax i form av en subkutan lågmolekylärvikt heparin injektion (Nadroparin kalcium, 2850 IE) 2-4 h före anestesi.
- Framkalla generell anestesi.
OBS: Detta bör utföras baserat på upplevelsen av varje center.- Administrera multimodal analgesi för att minimera narkotiska administrering, inklusive regional nervblockad och nonsteroidal analgesi.
- Utför lämplig restriktiv intraoperativ vätskehantering enligt baskrav, blodförlust och hemodynamiska övervakningsresultat.
- Dessutom, under operationen, dynamiskt övervaka patientens elektrokardiogram, radiellt kranskärlens tryck, pulsoximetri, kapnografi, urinvägar, temperatur och blod gas analys 7.
- Placera en 16-18 Fr sterilurtral kateter.
- Placera patienten i lloyd davis-position och fäst dem försiktigt vid operationsbordet. Se till att benen är noggrant vadderade i stigbyglar och att båda armarna är instoppade på sidan.
2. Driftsinställningar och portplacering
OBS: Dessa åtgärder kan anpassas på lämpligt sätt enligt varje kirurgs erfarenhet.
- Se till att den primära kirurgen opererar från robotkonsolen och anpassar sina inställningar (bild 1).
- Låt en biträdande laparoskopisk kirurg stå på patientens högra sida (figur 1).
- Låt en sjuksköterska stå på patientens vänstra sida (figur 1).
- Innan du 100:00 bekräftar vitbalansen, justerar fokus och 3D-kalibrering av da Vinci Si-robotlinsen enligt driftssystemets vägledning och värmer linsen i varmt vatten (högst 55 °C) för att förhindra dimma.
- Upprätta pneumoperitoneum och portplacering.
- Gör ett 12 mm snitt 2-3 cm ovanför navelsträngen och något till vänster.
- Lyft navelsträngen och bukväggen med en handduksklämma och genomborra i bukhålan med hjälp av en Veress-nål.
- Fäst en engångsspruta fylld med 5 ml normal saltlösning på Veress-nålen med flödeskranen öppen. Aspirera sprutan och se till att inget blod eller fekal materia aspirerades. Injicera 5 ml saltlösning.
- Ta bort sprutan från Veress-nålen med flödeskranen öppen. Observera rörelsen av vätskekolonnen högst upp på Veress-nålen för att bekräfta att Veress-nålen genomborrade lämplig plats.
OBS: Fri rörelse utan motstånd av vätskan från nålen in i buken indikerar ett positivt resultat för saltlösningsdropptestet och Veress-nålen har genomborrat bukhålan. - Anslut insufflationsröret till Veress-nålen. Starta sedan CO2-insufflationsapparaten vid en tryckinställning på 12 mmHg.
OBS: Trycket ska ställas in mellan 8 och 15 mmHg. Bekräfta att Veress-nålen är på rätt plats genom att notera trycket. Om trycket ökar över det inställda trycket snabbt indikerar detta vanligtvis att Veress-nålen inte har genomborrat bukhålan. - När det uppmätta trycket når inställningstrycket tar du bort Veress-nålen och ställer in en 12 mm trokar som en visuell port (bild 2).
- Sätt i robotkameralinsen och inspektera bukhålan helt. Sök och biopsi misstänkta ögonbevarande härdarna och skicka dem för fryst sektion histologi8.
- Om vidhäftningarna stör trokarinställningen släpper du dem först med det laparoskopiska instrumentet.
- Ställ in de tre robotarmsportarna. Placera trocaren efter att ha gjort tvärgående 8 mm hudsnitt för varje trocar. Placera arm 1 (R1) i höger McBurneys punkt (figur 2). Placera arm 2 (R2) i den vänstra mittklavlinjen på den visuella portens nivå (bild 2). Placera arm 3 (R3) i den vänstra främre axillärlinjen på den visuella portens nivå (bild 2).
OBS: Se till att avståndet mellan angränsande portar är 8-10 cm. - Placera en 12 mm assistentport 1 (A1) i den högra mittklavulära linjen på den visuella portens nivå (bild 2).
- Placera en 8 mm assistentport 2 (A2) cirka 1-2 cm ovanför pubic symphysis (figur 2).
- Placera patienten i en 30° Trendelenburg-position med en 15° rakt ner.
- När du har ställt in dessa portar placerar du da Vinci-roboten mellan patientens ben och fäster kameraarmen och tre operationsarmar på trocaren med hjälp av systemvägledning.
- Placera robotinstrumenten. Placera monopolaxar i R1, bipolär gripare i R2 och Cadiere greppande tång i R3.
OBS: Instrumentet i R1 kan bytas ut beroende på den primära kirurgens åtgärder. De vanligaste instrumenten är monopol saxar och harmoniska skalpeller.
3. Totalt mesorectal excision
- Mobilisera vänster kolon.
- Dra tillbaka den fallande och sigmoid kolon medially av Cadiere greppande tång i R3 för att exponera den vänstra parakoliska sulci.
- Släpp de fysiologiska vidhäftningarna av den fallande och sigmoid kolon längs paracolic sulci med monopolar sax i R1. Incise peritoneum längs paracolic sulci och dissekera den fallande kolon från överlägsen till sämre med monopolar sax i R1 tills urinröret utsätts för att mobilisera den laterala sidan av den fallande och splenic flexure kolon. Placera en bit steril gasväv nära urinröret som en indikator.
- Efter att ha mobiliserat den laterala sidan av den fallande och splenic flexure kolon, greppa och fortsätta höja sigmoid kolon med sin mesenteri framåt med Cadiere grepp tång i R3. Skapa spänningar i mesenteri med en bipolär gripare i R2 och tång i assistentens hand. Känn sedan igen den "vita linjen" av Toldts fascia, ett avascular plan. Incise peritoneum längs den "vita linjen".
- Separera längs detta plan mot den laterala parakoliska sulci med monopol sax i R1 för att mobilisera sigmoid kolon. Skapa därefter en tunnel mellan de mediala och laterala facken under ledning av indikatorgasen som ställdes in tidigare. Fortsätt att utveckla detta plan nedåt till sakral udde med hjälp av elektrocautery och kombinera skarp och trubbig spridning. Utför dissekeringen snabbt för att helt mobilisera den fallande och sigmoid kolon.
- Transect den sämre mesenteric gatan (IMA) och sämre mesenteric ven (IMV).
- Efter att ha mobiliserat sigmoid kolon, greppa och fortsätta höja sigmoid kolon med tång i R3 för att exponera aortan. Dissekera längs aortan överlägset med monopol sax i R1 för att exponera IMA.
- Byt instrumentet i R1 från monopolsax till harmonisk skalpell.
- Från roten av IMA, separera lymfvävnaden från kärlen med en ultraljud skalpell i R1 tills den vänstra kolikartären uppträder. Låt den assisterande kirurgen klippa IMA under ursprunget till den vänstra kolikartären med ett stort låsklämma. Transsektera sedan med den harmoniska skalpellen för att minimera blödning.
- Fortsätt att separera lymfvävnaden från den vänstra kolikartären med en harmonisk skalpell i R1. Känn igen den underlägsna mesenteriska venen (IMV) och den fallande grenen av den vänstra kolikartären. Låt den assisterande kirurgen klippa och transect dessa 2 fartyg.
- Utför bäckendissekering av ändtarmen.
- Använd ett bandupprullningsdon för att lyfta ändtarmen. Placera griptången i A2 av den assisterande kirurgen och kontrollera ändtarmens rörelse genom att greppa bandets upprullningsdon. Byt instrumentet i R1 till monopolsax.
- Lyft ändtarmen framåt med Cadiere greppande tång insatta genom den bakre marginalen i sigmoid kolon för att avslöja sakral udde. Dissekera sedan in i det retrorectala planet mellan mesorectal fascia och prehypogastric nerv fascia med monopolar sax i R1. Utveckla längs detta plan och separera mesorectal fascia från prehypogastric nerv fascia med hjälp av monopolar sax i R1 tills nivån av levator ani muskeln uppnås (figur 3A).
OBS: Integriteten hos mesorectal fascia bör behållas. - Incise peritoneum och öppna det laterala mesorectalplanet nära ändtarmen med monopol sax i R1. Låt den assisterande kirurgen flytta ändtarmen till andra sidan.
- Byt instrumentet i R1 till en harmonisk skalpell. Dissekera försiktigt och utveckla detta plan tills levator ani-muskelns nivå uppnås. Upprepa detta steg för den kontralaterala sidan.
OBS: Faktum är att eftersom främre dissekering fortfarande inte har utförts, är det laterala mesorectalplanet svårt att utveckla helt. Om det verkar svårt att fungera, överväg att hantera det främre planet först. - Incise peritoneum 1 cm ovanför reflektionen av visceral bukhinnan med den harmoniska skalpellen i R1. Efter att ha identifierat reflektionen av visceral peritoneum, identifiera de seminal vesicles och Denonvilliers fascia som täcker den bakre väggen i seminal vesicle.
OBS: Hos kvinnor bör dissekering utföras mellan vaginala bakre väggen och mesorectal fascia. Kirurger bör undvika att skada den tunna vaginala bakre väggen. - Fortsätt att utveckla planet mellan Denonvilliers fascia och mesorectal fascia tills levator ani-muskeln uppnås med den harmoniska skalpellen i R3.
- Vid denna tidpunkt, genomföra en digital rektal undersökning transanally för att bekräfta att dissekeringen har fortsatt förbi den distala marginalen av tumör och att det finns lämpliga marginaler för samband.
- Separera fettvävnaden som omger ändtarmen på denna nivå. Transect ändtarmen med en laparoskopisk linjär skärhäftare.
OBS: Se till att ändtarmen transected under tumörens distala gräns med en distala marginal på 2 cm eller högre när det är möjligt. - Ta ut ändtarmen från bäckenhålan och bevattna bäckenhålan med destillerat vatten. Utför hemostas med elektrocautery med bipolär tång i R2.
4. Dissekering av bäckenhålornas lymfkörtel
OBS: Bilateral LPLND kan börja antingen på vänster eller höger sida. Den aktuella teknikriktlinjen föreslår att du börjar till vänster. Efter att ha släppt och mobilisera sigmoid kolon och ändtarmen, den vänstra gemensamma/externa iliaca gatan och vänster ureter kan identifieras tydligt, vilket underlättar start lymfadenectomy på denna sida. De laterala bäckenhålorna lymfkörtlar omfattar gemensamma iliaca området (nr 273), yttre iliaca område (nr 293), obturator område (nr 283) och inre iliaca område (nr 263). Tidigare studier visar dock att vanliga iliaca och externa iliac lymfkörteln metastaser är sällsynta9. Därför rekommenderar behandlingsriktlinjer för kolorektal cancer främst fokus på obturatorområdet (nr 283) och inre iliaca-området (nr 263) för dissekering9.
- Börja till vänster, incise bukhinnan bara lateralt till urinröret med den harmoniska skalpellen i R1. Förläng snittet upp till vas deferens.
OBS: Hos kvinnor bör snittet förlängas upp till det runda ligamentet. Använd en harmonisk skalpell för att minimera vaskulär skada. - Identifiera den vänstra uretern vid korsningen med iliaca-kärlen. Mobilisera sedan uretern och flytta den till den mediala sidan med tång i R3. Låt ureter och prehypogastric nerv fascia bli det mediala planet i den laterala noden dissekering.
OBS: Fullständig skelettisering av urinröret kan skada urinrörets blodtillförsel, vilket bör undvikas om möjligt. Dessutom hålla dissekeringen lateralt till ureter och prehypogastric nerv fascia för att undvika att skada bäckenhålorna autonoma nerv ligger medial till denna fascia. - Från den laterala till den yttre iliaca gatan, separera lymfvävnaden som omger den yttre iliaca gatan och venen med den harmoniska skalpellen i R1.
- Dra tillbaka den yttre iliaca venen i sidled med aspiratorn i assistentens hand. Vid bifurcation av den inre och externa iliaca gatan, separera lymfatiska vävnad med en harmonisk skalpell i R1 och identifiera obturator nerv och navelsträngen gatan. Vid sidoväggen frigör du den lymfatiska vävnaden helt från psoas yta och inre obturatormuskler (figur 3C).
OBS: Bifurcation av de inre och externa iliaca artärerna är i den proximala änden av den laterala noden dissekering. - Dra tillbaka navelartären och vesicohypogastric fascia medially med aspiratorn i assistentens hand och separera lymfatisk vävnad från vesicohypogastric fascia. Låt navelartären och vesicohypogastric fascia bli den mediala väggen av dissekering av obturatornoder (#283). Separera försiktigt lymfvävnaden från fascia och nerv längs obturatornerven med den harmoniska skalpellen i R1 och identifiera obturatorartären och venen, som är grenarna på den inre iliaca artären och venen. Isolera försiktigt obturatorartären och venen för att undvika skador.
OBS: Vissa patienter kan ha två eller flera obturator nerv grenar enligt vår erfarenhet. Skada eller omsektion av en av dessa grenar får inte leda till allvarlig dysfunktion. Fullständig omsektion av alla grenar på ena sidan av obturatornerven bör dock undvikas så mycket som möjligt. - Dra tillbaka uretern och prehypogastric nerv fascia medially med aspiratorn i assistentens hand (figur 3D). Frigör lymfvävnaden helt från fascia med en harmonisk skalpell i R1. Identifiera och isolera de 2-3 överlägsna vesiska artärerna - det här är grenarna av navelartären.
OBS: Undvik att ligating alla överlägsna vesical artery grenar för att minimera urinvägsdysfunktion. Minst en överlägsen vesical gatan bör bevaras, särskilt när bilaterala LPLND utförs. Annars kan allvarlig urindysfunktion uppstå. - Fortsätt att dissekera lymfatisk och fet vävnad distally med den harmoniska skalpellen i R1 tills vas deferens.
OBS: Hos kvinnor bör dissekering utföras tills det runda ligamentet uppnås. - Avlägsna den lymfatiska fettvävnaden som ett enda prov från fossa med hjälp av en steril provpåse (figur 3E,F). Kontrollera och se till att det inte finns någon kvarvarande lymfvävnad och ingen blödning.
- Upprepa vid behov steg som anges i detta avsnitt om rätten att slutföra höger sida lymfadenectomy.
5. Rekonstruktion av mag-tarmkanalen
OBS: Här, beroende på den primära kirurgens erfarenhet och preferens, kan antingen en häftad kolorektal eller handsewn anastomosis väljas via öppna eller robotiska laparoskopiska metoder. Metoder för anestesi omfattar rak end-to-end annastomosis, liten reservoar end-to-side kolorektal anastomosis eller colonic J-pouch annastomosis10. Här erbjuder vi en grundläggande, öppen, rak end-to-end häftad kolorektal anastomosis teknik.
- Gör ett vertikalt mittlinjesnitt under navelsträngen. Placera ett sårskydd.
OBS: Man kan också välja ett Pfannenstiel snitt eller annan typ av snitt beroende på erfarenhet och preferens av den primära kirurgen. - Bestäm omsektionsnivån enligt tumörens position och kolonets längd. Transection nivån bör vara minst 10 cm proximal till proximal gränsen av tumören. Försök att fästa proximal kolon mot rektal stubben och se till att det inte finns någon otillbörlig spänning.
- Separera den proximala och distala mesenteri. Liga kolonets kärlbåge. Frigör fettvävnaden som omger omsektionsnivåkolonet.
- Kläm fast tjocktarmen med hjälp av börssträngstångar på den nivå som bestämts tidigare. Gör en handväska med en handväska-sträng nål. Transect kolonet.
- Sätt in städet i kolonlumen och säkra handväskan på städaxeln med 0 silkessyssor. Sätt tillbaka den proximala tjocktarmen i bukhålan. Nu är exemplaret helt borttaget.
- Introducera en cirkulär häftapparat transanally under laparoskopisk vägledning och vrid försiktigt justeringsknappen moturs. Förläng trocaren helt och genomborra vävnaden.
- Skjut städaxeln över trokaren tills städet snäpper fast i ett helt sittande läge. Stäng genom att vrida justera ratten medurs. Starta häftapparaten slutföra anastomosen.
6. Avleda slinga ileostomi
OBS: Huruvida en avledande slinga ileostomi utförs beror på höjden och kvaliteten på anastomosis och om patienten behandlades med strålning preoperatively. Om ileostomi inte väljs, hoppa över steg 6.1.1-6.1.7.
- Gör ett snitt i höger nedre kvadrant bort från alla hudveck, beniga framträdanden och andra snitt.
OBS: Om avledande slinga ileostomi förväntas preoperatively, försök att placera R1 genom den laterala aspekten av det markerade området för att minimera antalet snitt. - Evert en längd av mobiliserad, väl-vaskulär levereras liten tarm loop genom bukväggen samtidigt undvika någon vridning av mesenteri.
- Gör en mesenteriisk defekt i det avascular området. Placera ett avlopp i mesenteri för att hjälpa till med externaliseringen av slingan för mognad som stomi.
- Dela den antimesenteriska väggen i ileum nära den distala delen på stomibrons nivå med hjälp av elektrokautery.
OBS: Den här öppningen bör skapas från en mesenteri framkant till en annan. - Utför avbruten suturering vid stomatens kant och den distala tredjedelen av buksnittet.
- Fäst stomats kant på seromuskulariteten hos den proximala ileumväggen genom att vända ileumväggen. Avbrutna sutur kanten av stomi, seromuscularity av proximal ileum och proximal subcuticular skiktet av buköppningen. Skapa en everted knopp.
- Slutför den mucocutaneous korsningen.
- Stäng fascian och snittet.
- Kopiöst bevattna alla sår med saltlösning.
- Placera en 19-Fr rund kanalavlopp bredvid den anastomotiska stomat genom R3-snittet.
- Avbrutna sutur bukhinnan och subkutan skiktet. Intradermal sutur hudskiktet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Den detaljerade perioperative informationen om det fall som presenteras i videon visas i tabell 1 och figur 3. Proceduren utfördes i april 2019 av motsvarande författare med hjälp av da Vinci Si Robot-systemet. Den uppskattade blodförlusten under operationen var 90 ml, och inga transfusioner krävdes. Postoperativa förvaltning följde principerna i ERAS. Efter den första avföring den 6: e dagen efter operationen, administrerade vi en meglumine diatrizoate lavemang och utförde röntgen radiografi för att avgöra om anastomotic läckage inträffade. Vi tog sedan bort avloppet efter att inte ha bekräftat några tecken på läckage. Patienten rapporterade inte någon urinvägs- eller sexuell dysfunktion under uppföljningen.
Patologiskt undersökning av exemplaret anges adenocarcinom med måttlig differentiering (figur 4). Inga positiva lymfkörtlar upptäcktes i någon av de 19 mesorectal noderna eller 18 laterala lymfkörtlar. Det sista patologiskt stadiet var T3N0M0. det fanns inga tecken på lymfatiska, venösa eller perineural invasion. Vi rekommenderade att patienten får adjuvant kemoterapi med FOLFOX. Fram till januari 2021 var patienten fortfarande utan några tecken på återkommande eller metastasering.
I vårt centrum har robotassisterad TME och LPLND utförts på 89 patienter. Alla förfaranden slutfördes framgångsrikt under robothjälp utan konvertering till öppen kirurgi. Den detaljerade informationen visas i tabell 2. Den genomsnittliga operativa tiden var 173,5 min. Postoperativa komplikationer utvecklats i 14,6% av patienterna. Medianantalet lymfkörtlar som upptäcktes var 32. Den totala laterala bäckenhålorna lymfkörteln metastasering hastighet nådde 22,5%. Från och med april 2021 fanns det 3 patienter som presenterade lokala återkommande i bäckenhålorna laterala väggen och anastomotic stomi, med en median uppföljningstid på 1,9 år. Urinvägsdysfunktion definierades som ≥50 ml kvarvarande urin som inträffar den tredje månaden efter operationen. Totalt 74 patienter accepterade utvärderingen och 5 patienter uppfyllde kriteriet. Sexuell dysfunktion hos män mättes med hjälp av International Index of Erectile Function, en 5-punktsversion (IIEF-5) frågeformulär och Female Sexual Function Index (FSFI) frågeformulär användes för kvinnor. Totalt 49 patienter accepterade den postoperativa utvärderingen. En poäng på mindre än 17 i IIEF-5-frågeformuläret eller mindre än 28 i FSFI-frågeformuläret ansågs tyda på sexuell dysfunktion. Två patienter rapporterade sexuell dysfunktion.
Tabell 1: Representativa resultat. Denna tabell visar detaljerade baslinjen kliniska egenskaper, intraoperativa och postoperativa resultat och patologi resultaten av det representativa fallet. BMI: kroppsmasseindex; ASA: Amerikansamhälle av anestesiologer; LPLND: laterala bäckenhålorna lymfkörtel dissekering; TME: totalt mesorectal excision. *Här räknade vi endast komplikationer som kräver ytterligare terapeutisk intervention. Klicka här för att ladda ner den här tabellen.
Bild 1: Driftinställning. Denna siffra har anpassats från Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Robotassisterad radikal antegrade modular pancreatosplenectomy inklusive samband och återuppbyggnad av Spleno-Mesenteric Junction. J. Vis. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020)11. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Bild 2: Portplacering. Denna figur visar de viktiga anatomiska landmärkena i buken och portplaceringen, inklusive 3 robotarmar, 1 kamera och 2 assistentportar. MCL: midclavicular fodrar; AAL: främre axillär linje; C: kameraport; U: umbilicus; R1, 2, 3: robotarm 1, 2, 3; A1, 2: assistent port 1, 2. Denna siffra har ändrats från Shi F, Li Y, Pan Y, et al. Klinisk genomförbarhet och säkerhet av tredje rymden robotiska och endoskopisk kooperativ kirurgi för mag mag mag gastrointestinala stromal tumörer dissekering: En ny kirurgisk teknik för behandling av mag GISTs. Surg Endosc. 2019;33(12):4192-4200. doi:10.1007/s00464-019-07223-w12. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Bild 3: Robotiserad TME och LPLND. (A) Dissekering av retrorectal plan utfördes mellan mesorectal fascia och prehypogastric nerv fascia. Den gula streckade linjen anger sakral udde. (B) Snitt längs den gula streckade linjen för att öppna det främre planet mellan Denonvilliers fascia och mesorectal fascia. C) Dissekering av obturatornoderna. Den gula streckade linjen anger intervallet för obturatornoder (#283). Den blå streckade linjen anger navelartären. D) Dissekering av den inre iliaca lymfkörteln. Den gula streckade linjen anger intervallet av inre iliaca lymfkörtlar (#263). E) LPLND slutfördes. F) Hela provexemplar av omfördelad lateral lymfvävnad och fettvävnad. MRF: mesorectal fascia; PHNF: prehypogastric nerv fascia. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 4: Patologisk undersökning av exemplaret anges adenocarcinom med måttlig differentiering (Hematoxylin-Eosin färgning). Skalstång, 50 μm. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Tabell 2: Resultat från 89 på varandra följande robotassisterade TME och LPLND. Denna tabell visar detaljerade baslinjen kliniska egenskaper, intraoperativa och postoperativa resultat och patologi resultat. BMI: kroppsmasseindex; ASA: Amerikansamhälle av anestesiologer; LPLND: laterala bäckenhålorna lymfkörtel dissekering; TME: totalt mesorectal excision. *Här räknade vi endast komplikationer som kräver ytterligare terapeutisk intervention. Klicka här för att ladda ner den här tabellen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kolorektal cancer (CRC) är en av de vanligaste cancerformerna i världen13. Bland dem är mer än en tredjedel ändtarmscancer. På grund av det högre postoperativa funktionella kravet och den sofistikerade neuro- och fascial anatomin av bäckenet och perineum, är det bästa kirurgiska tillvägagångssättet för ändtarmscancer, särskilt låg eller ultralow ändtarmscancer, fortfarande under stor debatt. Sedan dess första rapport 1979, totala mesorectal excision (TME) har varit standard kirurgiska tekniken för behandling av resectable rektalkapslar cancer14. Med fullständig excision av mesorectum, minskar den lokala återkommande andelen betydligt. Detta tillvägagångssätt är dock fortfarande utmanande att utföra hos patienter med låg ändtarmscancer, och en hög konverteringsfrekvens och positiva sambandsmarginaler är fortfarande oro15,16. utvecklade strategin för transanal total mesorectal excision (TaTME) som ett nytt tillvägagångssätt för kirurgisk behandling av ändtarmscancer17. Det har faktiskt föreslagits att TaTME har fördelarna med färre buksnitt, bättre visualisering av mesorectalplanet och distala sambandsmarginal och bättre genomförbarhet i det smala bäckenutrymmet15. Vissa kontroverser om långsiktiga onkologiska resultat och postoperativa livskvalitet kvarstår dock. Rikstäckande data visar att TaTME har en högre lokal återkommande frekvens än laparoskopisk TME18. Dessutom, på grund av en lång period av intraoperativ anal dragkraft, patienter som genomgår TaTME kan uthärda långvarig (över 6 månader) anal smärta19. Denna framväxande teknik kan kräva förbättringar av själva proceduren, standardiserade riktlinjer och strukturerade utbildningsprogram som ska tillämpas brett.
En annan teknik har dykt upp och har blivit alltmer accepterad bland kolorektalkirurger som ett populärt alternativ. Ett sjukhus i Seoul utförde och rapporterade den första da Vinci robotassisterade TME 200720. Robotassisterade kirurgiska ingrepp övervinner begränsningarna i det öppna (begränsat synfält och smalt operationsutrymme) och laparoskopiska tillvägagångssätt (minskning av manuell fingerfärdighet, ett kontraintuitivt rörelseläge, förstorade naturliga skakningar i handen och platt grafik). Jämfört med laparoskopiska procedurer handlar da Vinci kirurgiska robotsystem ett platt, 2-dimensionellt felplacerat visuellt objekt som måste erhållas genom ytterligare personal för ett 3-dimensionellt högkvalitativt synfält som kan visa mer detaljerade anatomiska strukturer. Dessutom antar da Vinci-systemet en flermedsarm med 7 graders frihet för att perfekt kopiera rörelsen hos en naturlig mänsklig hand istället för besvärliga raka "ätpinnar" rörelser. Dessutom har flera ergonomiska uppfinningar kraftigt minskat naturliga skakningar för att säkerställa stabiliteten hos de kirurgiska instrumenten och för att minimera oväntade skador. Förlusten av taktil känsla och kraftåterkoppling har dock fortfarande inte åtgärdats. Nyligen genomförda systematiska granskningar och metaanalyser har visat att den robotiska TME har en betydligt lägre omvandling till öppen kirurgifrekvens än laparoskopiska ingrepp, även om de inkluderade patienter med ett högre kroppsmasseindex och lägre tumörplats samt en högre andel patent som får neoadjuvant terapi, som alla är negativa faktorer för kirurgiska ingrepp21, 22. De långsiktiga onkologiska resultaten av robotiska och laparoskopiska procedurer är likvärdiga23. Ett robotiskt tillvägagångssätt betraktas i allmänhet som ett rimligt alternativ för komplicerade förfaranden som TME och LPLND. Det bör dock erkännas att robotteknik fortfarande har flera begränsningar, såsom en högre kostnad för både patienter och avdelningar och ytterligare utbildningskrav16.
Standard TME-förfarandet omfattar inte dissekering av de laterala bäckenlymfkörtlarna (LPLNs). Men enligt resultaten från tidigare studier från Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR), var den totala metastaseringshastigheten för LPLN hos patienter vars nedre tumörgräns var distala till peritoneal reflektion och vars cancer invaderade bortom muscularis propria 20,1%9. En multicenter, randomiserad kontrollerad studie (RCT) för klinisk stadium II/III lägre ändtarmscancer (JCOG0212) visade att ett högkvalitativt TME-förfarande med LPLN-dissekering (LPLND) kan minska den lokala återfallsfrekvensen efter kirurgi (12, 6% enbart i TME jämfört med 7, 4% i TME med LPLND, P=0,024)3. I västländerna har neoadjuvant strålbehandling/chemoradioterapi (NART/CRT) blivit standardbehandling för klinisk stadium II/III än LPLND24. En nyligen genomförd multicenterstudie visade dock att NART/CRT följt av enbart TME inte är tillräckligt för att förhindra lokala återfall hos ändtarmscancerpatienter med förstorade LPLN. Tillägg av LPLND kan avsevärt minska återfallsfrekvensen (19,5% enbart i TME jämfört med 5, 7% i TME med LPLND, P=0,042)25. Därför bör en standard TME förfarande selektivt kombineras med LPLND enligt de kliniska och imaging funktioner av patienten bör vara en standard kirurgisk behandling för lokalt avancerade mellersta-låg ändtarmscancer. Den viktigaste faktorn som begränsar utvecklingen och den breda användningen av LPLND är dock den höga incidensen av postoperativa urinvägar och sexuell dysfunktion. Två metaanalyser rapporterade att jämfört med enbart TME ökade ytterligare LPLND markant incidensen av urindysfunktion, medan endast en metaanalys rapporterade en högre incidens av sexuell dysfunktion26,27.
För närvarande använder vi det robotiska kirurgiska systemet för att utföra TME och ytterligare LPLND. Enligt våra preliminära resultat leder användningen av robot TME och LPLND till gynnsamma perioperative resultat och motsvarande medellång sikt onkologiska resultat. Eftersom da Vinci-robotsystemet har flera egenskaper, som vi beskrivit tidigare, visar systemet inneboende fördelar vid identifiering och dissekering av viktiga nerver och kärl för att eventuellt minska risken för postoperativa komplikationer. Det bör dock noteras att beslutet att kombinera LPLND bör bero på kliniska egenskaper och patientfaktorer. Hittills har allmänt förebyggande LPLND inte rekommenderats för patienter utan några tecken på lateral lymfkörteln metastasering på grund av dess höga risk för skada, låg metastasering och hög frekvens av postoperativa urinvägs- och sexuell dysfunktion28. Dessutom bör vissa patientfaktorer beaktas. En fråga uppstår: För äldre ändtarmscancerpatienter, kommer de att dö i cancer eller cancer? För äldre ändtarmscancerpatienter bör kirurgiska ingrepp bestämmas mer försiktigt. I allmänhet har äldre patienter olika samsjuklighet och skörhet, vilket leder till högre frekvenser av intra- och postoperativa komplikationer. Till skillnad från yngre patienter är det dessutom viktigare för äldre patienter att upprätthålla funktion och livskvalitet än att uppnå optimala onkologiska fördelar. Därför är det absolut nödvändigt med en omfattande preoperativ utvärdering av fördelarna och risken för skada.
Baserat på vår erfarenhet bör flera viktiga punkter i denna teknik betonas för att säkerställa ett framgångsrikt förfarande. Det viktigaste är tillräcklig förtrogenhet med anatomiska strukturer. Under TME-fasen är det viktigaste övervägandet hur man effektivt skyddar autonoma bäckennerverna. Det bör noteras att dissekeringen utfördes av en harmonisk skalpell istället för elektrocautery, vilket kan minska risken för termisk skada. Dessutom behövs en radikal förståelse av fascian och planen som omger ändtarmen30. Det finns tre plan att tänka på när du utför dissekering och mobilisering av ändtarmen. Den första är det klassiska TME-planet mellan mesorectal fascia och prehypogastric nerv fascia (bakre och laterala till ändtarmen) eller Denonvilliers fascia (främre till ändtarmen). Genom att utveckla detta plan kan de omgivande autonoma nerverna skyddas. Utanför TME-planet finns det ett andra plan mellan den prehypogastriska nervfascian och presacral fascia (bakre) eller vesicohypogastric fascia (lateral) och främre till Denonvilliers fascia, vilket medför en högre risk för skador på bäckenvecket. Det tredje planet är nära endopelvic fascia och antas sällan. Dessutom, under LPLND-fasen, är den anatomiska strukturen i den laterala bäckenregionen komplex, särskilt obturatorn och inre iliaca artery regioner. Vi bör tydligt identifiera tre plan: det laterala väggplanet, bestående av psoas och inre obturatormuskler; det mediala planet, bestående av urinröret och den hypogastriska nervfascian och bäckenplexus; och dorsala planet, bestående av de inre iliaca kärlen och ischiasnerven. Dessa tre plan definierar gränserna för dissekering. Dessutom delar vesicohypogastric fascia området i obturator och inre iliaca fack, med den lätt identifierbara navelartären som sin överlägsna gräns. Selektiv ligatur av kärlen kan kontrollera blödning och exponera de anatomiska strukturerna. Det bör dock noteras att obturatornerven och överlägsen vesisk artär bör bevaras noggrant. Om blödningen inte kontrolleras ska en snabb och säker öppen konvertering utföras medan assistenten tillfälligt applicerar tryck. Dessutom spelar R3-armen en viktig roll vid återkallelse av organ och vävnad för att möjliggöra optimal exponering. En erfaren kirurg kan placera R3-armen ordentligt för att exponera målstrukturerna tydligare och säkerställa korrekt dissekering.
Sammanfattningsvis är robottekniken TME och LPLND säker och genomförbar för patienter med lokalt avancerad medellåg ändtarmscancer. Denna teknik möjliggör bättre exponering av komplicerade anatomiska strukturer och kan minska oväntade skador, efter utvecklingstrenden för minimalt invasiv kirurgi. Ett lämpligt urval av kirurgiska indikationer och en radikal förståelse av funktionella strukturer är kritiska faktorer för framgångsrika förfaranden. Dessutom föreslår vi lämpligt individualiserade justeringar baserat på preferenser och erfarenheter av enskilda kirurger.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Inget att avslöja.
Acknowledgments
Detta projekt stöddes av National Natural Science Foundation of China (nr 81870380) och Shaanxi Province Science Foundation (2020ZDLSF01-03 och 2020KWZ-020).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 Silk suture | N/A | N/A | Secure the anvil |
| 12mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB12STF | Assistant port 1 |
| 19 Fr drain | N/A | N/A | Pelvic drain |
| 2-0 Silk suture | N/A | N/A | Close skin incisions |
| 2-0 V-Loc sutures | Covidien (Dublin, Ireland) | VLOCL0315 | Barbed Absorable Suture |
| 4-0 PDS | Ethicon (Somerville, NJ) | SXPP1A400 | Synthetic Absorbable Suture |
| 8mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB8STF | Assistant port 2 |
| Bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470172 | Operation |
| Cadiere grasping forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Operation |
| Circular stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | CS2535 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Hem-o-lok ligation clip | Weck (Morrisville, NC) | 544995 | Ligation of vessel |
| Laparoscopic single use linear cutting stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | U12M45 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Operation |
| Monopolar scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Operation |
| Ribbon retractor | N/A | N/A | Control movement of rectum |
| Specimen Bags | N/A | N/A | Extract specimen |
| Veress needle | N/A | N/A | Saline drop test |
References
- Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
- Akiyoshi, T., et al. Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease. Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).
- Fujita, S., et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).
- Yamaguchi, T., Kinugasa, Y., Shiomi, A., Tomioka, H., Kagawa, H. Robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for advanced lower rectal cancer (vol 30, pg 721). Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (2), 729 (2016).
- Yamaguchi, T., et al. Oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for locally advanced low rectal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 32 (11), 4498-4505 (2018).
- The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University: Department of General Surgery. , Available from: http://www.dyyy.xjtu.edu.cn/jypt/jyzn1/yyks/lcks/ptwk_y_ebq_.htm (2021).
- Gustafsson, U. O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS((R))) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 43 (3), 659-695 (2019).
- Brind'Amour, A., et al. Canadian guidelines on the management of colorectal peritoneal metastases. Current Oncology. 27 (6), 621-631 (2020).
- Watanabe, T., et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).
- Professional Committee of Robotic Surgery, C.C.C.o.C.M.D.A. Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital, A. [Chinese expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2020 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 24 (1), 14-22 (2021).
- Napoli, N., et al. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. Journal of Visualized Experiments. (155), e60370 (2020).
- Shi, F., et al. Clinical feasibility and safety of third space robotic and endoscopic cooperative surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors dissection : A new surgical technique for treating gastric GISTs. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 33 (12), 4192-4200 (2019).
- Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).
- Heald, R. J. A new approach to rectal cancer. British Journal of Hospital Medication. 22 (3), 277-281 (1979).
- Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer. Journal of Surgical Oncology. 123, Suppl 1 59-64 (2021).
- Di Saverio, S., Stupalkowska, W., Hussein, A., Fearnhead, N., Wheeler, J. Laparoscopic ultralow anterior resection with intracorporeal coloanal stapled anastomosis for low rectal cancer - is robotic surgery or transanal total mesorectal excision always needed to achieve a good oncological and sphincter-sparing dissection - a video vignette. Colorectal Diseases. 21 (7), 848-849 (2019).
- Sylla, P., Rattner, D. W., Delgado, S., Lacy, A. M. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 24 (5), 1205-1210 (2010).
- Larsen, S. G., Pfeffer, F., Korner, H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. British Journal of Surgery. 106 (9), Norwegian Colorectal Cancer, G 1120-1121 (2019).
- Koedam, T. W., et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome. Techniques in Coloproctology. 21 (1), 25-33 (2017).
- Baik, S. H., et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Journal of Robotic Surgery. 1 (1), 99-102 (2007).
- Gavriilidis, P., et al. Robotic vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancers: has a paradigm change occurred? A systematic review by updated meta-analysis. Colorectal Diseases. 22 (11), 1506-1517 (2020).
- Prete, F. P., et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer: A Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Surgery. 267 (6), 1034-1046 (2018).
- Qiu, H., et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 80, 225-230 (2020).
- Kapiteijn, E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine. 345 (9), 638-646 (2001).
- Ogura, A., et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: Results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 37 (1), 33-43 (2019).
- Emile, S. H., Elfeki, H., Shalaby, M., Sakr, A., Kim, N. K. Outcome of lateral pelvic lymph node dissection with total mesorectal excision in treatment of rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 169 (5), 1005-1015 (2021).
- Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Matthews, J., Palmer, L., Maw, A. Meta-analysis of survival and functional outcomes after total mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection in rectal cancer surgery. Surgery. 168 (3), 486-496 (2020).
- Laparoscopic surgery committee of the endoscopist branch in the chinese medical doctor, A. Laparoscopic surgery committee of colorectal cancer committee of chinese medical doctor, A. and Colorectal surgery group of the surgery branch in the chinese medical, A. [Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment for lateral lymph node metastasis of rectal cancer (2019 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 22 (10), 901-912 (2019).
- Podda, M., et al. Multidisciplinary management of elderly patients with rectal cancer: recommendations from the SICG (Italian Society of Geriatric Surgery), SIFIPAC (Italian Society of Surgical Pathophysiology), SICE (Italian Society of Endoscopic Surgery and new technologies), and the WSES (World Society of Emergency Surgery) International Consensus Project. World Journal of Emergency Surgery. 16 (1), 35 (2021).
- Fung, T. L. D., Tsukada, Y., Ito, M. Essential anatomy for total mesorectal excision and lateral lymph node dissection, in both trans-abdominal and trans-anal perspective. Surgeon. , (2020).
