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Articolo metodologico

Approccio caudale-cranico nell'emicolectomia destra laparoscopica con escissione completa del mesocolon e dissezione dei linfonodi D3

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DOI:

10.3791/69484

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9 gennaio 2026

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1Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 2Department of Geriatrics, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 3Department of Thoracic Surgery, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 4The Second Clinical Medical College, Zhengzhou University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

La chirurgia laparoscopica è ampiamente utilizzata nel trattamento del cancro al colon lato destro e offre numerosi vantaggi. Questo articolo descrive l'approccio chirurgico caudale-cranico combinato con l'escissione completa mesocolica (CME) e la dissezione dei linfonodi D3, che potrebbero potenzialmente ridurre la difficoltà tecnica e sembrare un approccio sicuro.

Abstract

L'emicolectomia destra laparoscopica (LRH) si è dimostrata un approccio chirurgico efficace e sicuro. Tuttavia, a causa dei numerosi vasi coinvolti nel colon destro e della variabilità dell'anatomia individuale, la LRH affronta ancora molte sfide. Nelle fasi iniziali, nella letteratura sono stati riportati due approcci chirurgici: quello laterale-mediale e mediale-laterale. L'approccio laterale-mediale è tipicamente utilizzato in chirurgia aperta. Attualmente, con lo sviluppo della tecnologia, sono disponibili molteplici approcci chirurgici per la LRH. Questo articolo riporta un metodo di approccio caudale, l'approccio caudale-cranico, combinato con escissione completa mesocolica (CME) e dissezione dei linfonodi D3. La sequenza procedurale descritta - che dà priorità all'istituzione dei piani anatomici prima della dissezione vascolare - può facilitare una gestione vascolare precisa definendo prima il panorama chirurgico. Questo approccio sembra migliorare la sicurezza procedurale e potrebbe potenzialmente ridurre la difficoltà operatoria migliorando l'orientamento anatomico. La nostra esperienza iniziale suggerisce che questo metodo supporta una completa dissezione dei linfonodi, dimostrandone la fattibilità per eseguire la CME e la dissezione dei linfonodi D3.

Introduzione

La chirurgia laparoscopica è sempre più utilizzata nel trattamento del cancro al colon lato destro. Offre vantaggi come traumi minimi e un recupero post-operatorio più rapido rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto. L'emicolectomia destra laparoscopica (LRH) combinata con escissione completa del mesocolon (CME) e dissezione dei linfonodi D3 è diventata il trattamento standard per il tumore al colondestro 1,2. Tuttavia, molte controversie persistono nella sua applicazione, tra cui l'approccio chirurgico, la definizione del confine mediale della resezione mesenterica e l'entità della dissezionelinfonodica 3. La chirurgia tradizionale a cielo aperto impiega principalmente l'approccio laterale-mediale, mentre la LRH differisce e impiega vari approcci, tra cui l'approccio mediale-laterale (mediale), l'approccio cranico-caudale (cranico) e l'approccio caudale-cranico (caudale). Se questi diversi approcci influenzino la prognosi oncologica e la sicurezza chirurgica del paziente rimane controverso e manca di consenso 4,5.

Nelle prime fasi della LRH, la maggior parte dei professionisti applicava l'approccio mediale. L'approccio mediale dà priorità alla legatura vascolare prima di sviluppare il piano di dissezione, che può adedire meglio ai principi dell'operazione senza tumori e alla Tecnica di Isolamento No-touch (NTIT)6,7. Jiao et al.8 hanno suggerito che l'approccio cranico è un metodo chirurgico efficace e sicuro che espone chiaramente i rami del tronco di Henle, offrendo vantaggi come meno sanguinamento intraoperatorio, tempi operatori più brevi e minore rischio di lesioni vascolari. Tuttavia, a causa dei numerosi vasi coinvolti nell'emicolectomia destra e dell'anatomia vascolare variabile, entrambi i metodi possono avere una curva di apprendimento ripida per iprincipianti 8.

Attualmente, per la chirurgia del cancro al colon lato destro, il nostro centro utilizza principalmente l'approccio caudale. L'approccio caudale dà priorità alla dissezione piana, sviluppando e espandendo prima il piano di dissezione prima di ligare i vasi centrali. Fornisce un'eccellente esposizione alla fascia di Gerota, all'uretere posteriore e ai vasi gonadali, così come alle porzioni discendenti e orizzontali del duodeno e della testapancreatica 9. Questo facilita un'esplorazione più approfondita dell'area posteriore del tumore, essenziale per i tumori in stadio T4. Può inoltre aiutare il chirurgo a ottenere una valutazione completa dell'intera procedura chirurgica in una fase iniziale. Questo approccio può essere applicato anche a pazienti con un indice di massa corporea (BMI) elevato. Nei pazienti con BMI elevato, il tessuto adiposo è più abbondante, il mesenterio è spesso e la dissezione vascolare è relativamente difficile10. Dopo aver sezionato l'aspetto dorsale del mesenterio del colon destro dalla fascia di Gerota, possono essere esposti gli estremi dorsali dell'anatomia vascolare, il che può facilitare lo scheletro dei vasi e ridurre il rischio di lesioni vascolari. Tuttavia, nei pazienti con antecedenti di interventi chirurgici della parte inferiore o pelvica precedente, o in quelli con mesocolon persistente descendente (PDM), se sono presenti aderenze gravi al ponte membranoso dorsale del mesentere del colon destro, questo approccio potrebbe non essere adatto e dovrebbe essere considerato invece l'approccio mediale o cranico. Dal 1° settembre 2022 al 30 giugno 2025, abbiamo eseguito 33 casi di resezione radicale laparoscopica per il cancro al colon lato destro utilizzando l'approccio caudale, che sembra essere un approccio sicuro.

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Protocollo

Questo studio e il protocollo chirurgico sono stati approvati dal Comitato Etico Medico del Secondo Ospedale Affiliato dell'Università di Zhengzhou (Approvazione Etica n.: KYS2021096, 11 ottobre 2021). Tutti i pazienti hanno fornito moduli scritti di consenso informato. Tutte le procedure sono state eseguite dallo stesso team chirurgico centrale, guidato da chirurghi presenti con ampia esperienza nella chirurgia colorettale laparoscopica. Questo studio è retrospettivo.

1. Selezione del paziente (Figura 1)

  1. Criteri di inclusione: includere pazienti con test preoperatorio con cancro al colon lato destro confermato senza metastasi a distanza, stadio preoperatorio I-III, che hanno sottoposto al metodo chirurgico di approccio caudale, la valutazione preoperatoria del team multidisciplinare (MDT) non ha indicato controindicazioni significative e il referto patologico ha indicato adenocarcinoma.
  2. Criteri di esclusione: Escludere pazienti con grave disfunzione cardiopolmonare, incapaci di tollerare la chirurgia laparoscopica, stadio tumorale IV o localmente avanzata (ad esempio, duodeno invasore tumorale, uretere, ecc.), interventi chirurgici d'urgenza eseguiti a causa di emorragia tumorale, enterobrosi, ecc., l'approccio mediale, l'approccio cranico e gli altri approcci sono stati eseguiti nell'LRH.

2. Preparazione preoperatoria

  1. Completare gli esami preoperatori, inclusi esami del sangue di routine, funzione epatica, funzione renale, screening delle malattie infettive e funzione della coagulazione. Colonscopia completa ed esame patologico, e tutti gli esami di imaging pertinenti, inclusa la Tomografia Computerizzata con contrasto.
  2. Svolgi una discussione MDT che coinvolge oncologi, chirurghi gastrointestinali, radiologi, radioterapici, gastroenterologi e anestesisti per determinare la procedura migliore. Esegui la preparazione intestinale regolarmente nei pazienti (eccetto quelli con ostruzione intestinale). Valutare il rischio nutrizionale preoperatoriamente e somministrare integratori nutrizionali enterali se opportuno.
  3. A 30 minuti di preintervento, somministrare profilassi antibiotica endovenosa per l'infezione (Cefoxitin 2,0 g in soluzione salina normale).

3. Procedura chirurgica

  1. Eseguire anestesia generale con intubazione endotracheale. Eseguire cateterismo venoso centrale dopo anestesia.
  2. Posizione del paziente: Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divaricate. Fai stare il chirurgo sul lato sinistro del paziente, il primo assistente sul lato destro del paziente e l'operatore dello specchio laparoscopico tra le gambe del paziente. Posiziona il monitor sul lato della testa del paziente (Figura 2A).
  3. Usa una tecnica a cinque porte: taglia la pelle con una lama. Posizionare un trocar da 10 mm 4-5 cm sotto l'ombelico come porta di osservazione. Stabilire il pneumoperitoneo e impostare la pressione a 11-13 mmHg. Posizionare un trocar da 5 mm a metà tra la colonna iliaca anteriore superiore sinistra e l'ombelico come porto operatorio ausiliario del chirurgo. Posizionare un trocar da 12 mm simmetricamente opposto alla porta ausiliaria a livello ombelicale come porta operatoria principale del chirurgo. Posizionare un trocar da 10 mm al punto McBurney come principale porto operativo dell'assistente. Posizionare la porta ausiliaria di funzionamento dell'assistente (trocar da 5 mm) simmetricamente opposta alla porta principale di operazione, a livello ombelicale. Vedi la Figura 2B per la disposizione del trocar.
  4. Regolare la posizione del tavolo come segue: per la dissezione del piano di avvicinamento caudale, applicare un'inclinazione testa-giù di 30° e una inclinazione a sinistra di 15°. Per dissezionare i linfonodi del compartimento centrale e separare il mesenterio colonico trasverso dal mesogastrium, applicare un'inclinazione della testa verso l'alto di 30° e una inclinazione a sinistra di 15°.
    NOTA: Per la dissezione del piano di avvicinamento caudale, questa posizione sposta l'intestino tenue verso l'addome superiore sinistro, facilitando l'esposizione della radice del mesentere dell'intestino tenue. Per la dissezione dei linfonodi compartimentali centrali, questa posizione sposta l'intestino tenue verso l'addome inferiore sinistro, facilitando l'appiattimento del mesocolon destro.
  5. Dissezionare e sviluppare lo spazio retro-colico giusto e lo spazio pre-pancreatoduodenale con l'approccio caudale.
    1. Applica l'inclinazione della testa verso il basso di 30° e l'inclinazione a sinistra di 15°. Usa un coltello a ultrasuoni per eseguire la dissezione degli strati, l'incisione dei tessuti e l'anatomia vascolare. Applicare trazione alla regione ileocecale e alla radice del mesenterio dell'intestino tenue, riflettendoli cranicalmente per esporre il ponte membranoso tra il mesocolon destro e il retroperitoneo (Figura 3A). Incisci il ponte membranoso lungo la linea avascolare (linea di Toldt) circa 1 cm sopra l'arteria iliaca comune destra per entrare nello spazio retro-colico destro. Espandere lo spazio cranialmente finché la parte orizzontale del duodeno non è visibile medialmente (Figura 3B).
      NOTA: In controtrazione, mantenendo la tensione, l'ingresso nello spazio retro-colico giusto è facile. Utilizzare il duodeno orizzontale come guida evita di entrare nello spazio posteriore al duodeno. Si può adottare il metodo della dissezione contundente e tagliente.
    2. Utilizzare i vasi sul lato mediale del duodeno come punti di riferimento (Figura 3C). Esegui una manovra di arrampicamento deliberata per identificare il pancreas. Dissezionare lo spazio pre-pancreatoduodenale per esporre il pancreas. Proseguire con la dissezione mediale per rivelare la vena mesenterica superiore (SMV; Figura 3D). Incisci la fascia di fusione laterale del Toldt al duodeno (Figura 3E) per collegare lo spazio retro-colico destro e lo spazio pre-pancreatoduodenale. Dissezionare cranicalmente vicino alla flessione epatica del colon. Incidere il peritoneo parietale del colon destro (Figura 3F). Questo completa la dissezione piana per l'avvicinamento caudale (Figura 3G).
      NOTA: La dissezione dal duodeno alla superficie pancreatica è un passaggio impegnativo nell'approccio caudale, con rischio di lesioni dei vasi tra il duodeno e la testa pancreatica.
  6. Dividere il mesocolon destro medialmente, dissezionare il tronco chirurgico e rimuovere il linfonofio D3
    1. Applicare un'inclinazione della testa verso l'alto di 30° e una inclinazione a sinistra di 15°. Torna la regione ileocecale e spingi l'intestino tenue verso la parte bassa sinistra dell'addome. Fai in modo che le pinze sinistre dell'assistente tirino i vasi colici medi in modo cranico, mentre le pinze destre sollevano il pedicolo vascolare ileocolico. Incisci il mesenterio nella piega obliqua sotto il piedicolo vascolare ileocolico (Figura 4A), collegandosi allo spazio retro-colico destro precedentemente dissezionato. Continuare a incidere il mesenterio medialmente ed esporre la SMV (Figura 4B).
      NOTA: Identificare il SMV è fondamentale in questo passaggio. A seconda delle variazioni anatomiche, la SMV può trovarsi mediale, lateralmente o incrociata con l'arteria mesenterica superiore (SMA)9. La linea di estensione obliqua mediale dell'incisione sotto il piedico vascolare ileocolico intersecherà la linea di promissione della SMV nel mesenterio.
    2. Usa la linea dalla radice della vena ileocolica (ICV) fino al bordo mediale dell'arteria colica media (MCA) come linea di taglio, incisi il mesocolon destro. Apri la guaina vascolare SMV e seziona all'interno della guaina per esporre i principali vasi colonici destro: vena/arteria ileocolica (ICV/ICA), arteria colica destra (RCA) e MCA (Figura 4C). Eseguire la resezione mesenterica e la dissezione dei linfonodi D3 lungo il bordo mediale della SMV. Usa la clip usa e getta per la legatura. Lega ICV/ICA, RCA e MCA usando legatura usa e getta in modo graduale. Per i tumori del ceco/colon ascendente, solo il ramo destro dell'MCA ha richiesto la legatura (Figura 4D).
      NOTA: La RCA si manifesta indipendentemente in circa il 33,4% deicasi 10. L'MCA di solito nasce dalla SMA circa 2 cm sotto il collo pancreatico. Bisogna fare attenzione a evitare di danneggiare grandi vene jejunali che potrebbero correre sopra o sotto.
    3. Dissezionare il tronco e i rami dell'Henle, poi legare i tributari venosi colici. Il tronco di Henle è spesso corto, quindi dissezionare i rami ed esporlo chiaramente prima di legare il VCR per evitare lesioni alla vena pancreatoduodenale anteriore superiore (ASPDV) e alla vena gastroepiploica destra (RGEV; Figura 4E). Questo completa tutti i passaggi di approccio mediale (Figura 4F).
      NOTA: L'anatomia del tronco di Henle è complicata con frequenti variazioni 9,10 ed è un sito comune di sanguinamento intraoperatorio. Durante la dissezione è richiesta una massima attenzione.
  7. Transizione alla dissezione dell'approccio cranico
    1. Aprire il legamento gastrocolico all'esterno dell'arco vascolare gastroepiploico (Figura 5A). Separare il mesenterio colonico trasverso dal mesogastrium, collegandosi al piano di dissezione mediale (Figura 5B). Dissezionare verso destra fino alla flessione epatica, entrando nello spazio retro-colico destro e collegandosi al piano di avvicinamento caudale, completando così l'escissione del mesocolon destro. Taglia il mesocolon e il mesentere ileale alle linee di transizione previste. Esegui la transezione utilizzando una cucitrice lineare endoscopica da 60 mm.
  8. Eseguire la ricostruzione del tratto digestivo e l'estrazione del campione
    1. Per la ricostruzione intracorporea del tratto digestivo: Inserire il campione in una sacca endoscopica per il prelievo. Fai un foro nella taenia coli a 6 cm dal moncone trasverso del colon. Fai un foro a 2 cm dal moncone ileale. Eseguire un'anastomosi isoperistaltica laterale (tecnica di sovrapposizione) tra l'ileo e il colon trasverso utilizzando una cucitrice lineare endoscopica da 60 mm (Figura 6A). Chiudere l'apertura comune con una sutura spinata continua 3-0 (a spessore completo) seguita da un'imbricazione sieromuscolare. Estendere l'incisione del porto di osservazione infra-ombelicale di circa 3-5 cm (Figura 6B) in base alla dimensione del tumore per l'estrazione del campione.
      NOTA: La ricostruzione intracorporea del tratto digestivo richiede una tecnica rigorosa asettica e non tatto. Posizionare il campione sulla superficie del fegato aiuta a esporre il campo visivo chirurgico ed evitare l'ostruzione.
    2. Ricostruzione extracorporea del tratto digestivo: Eseguire una mini laparotomia mediana di 5 cm nella parte superiore dell'addome. Incisci la parete addominale strato dopo strato e posiziona un paraferita. Estrai il campione extracorporeamente. Utilizzando lo stesso metodo di ricostruzione sopra: fare fori ed eseguire un'anastomosi isoperistaltica ileotrasversa laterale (sovrapposizione) utilizzando una cucitrice lineare da 60 mm. Chiudi l'apertura comune con una sutura spinata continua 3-0.
  9. Irrigare la cavità addominale, posizionare uno scarico e chiudere la ferita
    1. Ristabilire il pneumoperitoneo. Irrigare la cavità addominale con soluzione salina normale (500-1000 mL). Metti uno scarico vicino all'anastomosi e un altro nel bacino. Sutura dell'incisione addominale in due strati: innanzitutto, chiudere continuamente il peritoneo e la linea alba con una sutura spinata n. 2; poi, sutura interrottamente la pelle con suture di seta 2-0. Per i fori per trocar, chiudere lo strato peritoneale con suture di seta 1-0, seguite dalla chiusura della pelle con suture di seta 2-0.

4. Gestione post-operatoria

  1. Non fornire cibo o bevande nel giorno postoperatorio (POD) 1. Somministrare la nutrizione parenterale totale (TPN), prestando attenzione all'equilibrio di liquidi, elettroliti e acido-basi. Inizia in piccolo bevendo spesso sorsi d'acqua con il POD 2. Inizia una dieta liquida, composta principalmente da integratori orali (ONS), dopo aver espulso la flatus. Somministrare integratori nutrizionali a base di peptidi quando necessario.
  2. Valutare il rischio di tromboembolia venosa (TEV) nel periodo postoperatorio. Utilizzare il modello di valutazione del rischio di Caprini per valutare il rischio di EVTE. Implementare misure preventive come dispositivi di compressione pneumatica. Somministrare eparina a basso peso molecolare (LMWH) per l'anticoagulazione, se necessario.
  3. Utilizzare antibiotici profilattici per non più di 48 ore dopo l'intervento. Rimuovere il tubo di drenaggio quando sono soddisfatti i seguenti standard: frequenza cardiaca, respiro e pressione sanguigna stabili. La temperatura corporea e l'espulsione dei gas sono normali. Il volume e il colore del fluido di drenaggio sono normali e il volume è inferiore a 100 ml al giorno. Rimuovi il drenaggio pelvico nel POD 3-5. Valutare il rischio di fistola anastomotica con POD 7. Rimuovere lo scarico perianastomotico su POD 7-8.

5. Analisi statistica

  1. Questo è uno studio descrittivo. Presentare le variabili continue come media ± deviazione standard, e le variabili categoriche come numero (percentuale).

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Risultati

Dal 1° settembre 2022 al 30 giugno 2025, abbiamo eseguito un totale di 129 casi di emiscolectomia destra. Secondo i criteri di inclusione ed esclusione, nello studio sono stati inclusi 33 pazienti. Nessun caso ha richiesto la conversione a chirurgia aperta. L'età media dei pazienti era di 64,42 ± 10,46 anni. Il BMI medio era 22,80 ± 3,26 kg/m². Sette pazienti (21,21%) avevano una storia di intervento chirurgico addominale. Un paziente (3,03%) si è presentato con ostruzione intestinale pr...

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Discussione

Lo sviluppo della teoria dell'anatomia delle membrane ha promosso il progresso della chirurgia oncologica gastrointestinale laparoscopica, trasformando l'attenzione dall'anatomia orientata ai vasi a quella orientata ai piani. Questo non solo migliora la sicurezza chirurgica, ma porta anche a prognosi oncologiche migliori. La dissezione CME e D3 dei linfonodi hanno un valore di ricerca significativo e un'importanza clinica nella chirurgia laparoscopica del cancro del colon

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

Questa ricerca è stata finanziata dal Programma di Ricerca in Scienze e Tecnologie Mediche della Provincia di Henan (LHGJ20240290) e dal Progetto Orientativo per l'Innovazione Tecnologica nel Campo Medico e Sanitario di Zhengzhou (2024YLZDJH087).

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Trocar addominaleGolden Stapler Surgical Co., LtdJW12TLV; 5mm, 10mm, 12mmStabilimento dei canali operatori tramite puntura addominale
Sutura chirurgica ad assorbireJian Shi Surgical Instrument Co., Ltd3-0Chiudi l'apertura comune dell'intestino tenue e del colon
Sutura chirurgica ad assorbireJian Shi Surgical Instrument Co., LtdN. 2Chiudere continuamente il peritoneo e la linea alba
Sutura chirurgica ad assorbireB.Braun Chirurgical.S.A3-0Sutura il moncone intestinale
Pinza di legatura usa e gettaKang Ji Medical Instrument Co., LtdKJ-JZJ06L, KJ-JZJ06MLLegatura dei vasi sanguigni
Tubo di drenaggio medico usa e gettaChen Sheng Medical Technology Co., LtdTipo GDrenaggio e irrigazione
Spillatrice lineare endoscopicaReach Surgical Instrument Co., LtdIM60WHTRicostruzione del tratto digestivo
Laparoscopio HDKARL STORZ SE & Co. KGTC200— —
Strumenti laparoscopiciTonglu youshi medical equipment co., Ltd— —— —
Sutura intrecciata in seta non assorbibileJohnson & Johnson Medical (Cina) Ltd.2-0Sutura la pelle
Emostosi chirurgica    Elettrotomo di ablazioneYi Boleiming Medical Technology Co., LtdLM-A5Esegui una mini-laparotomia all'addome
Coltello per ultrasuoniInnolcon Medical Technology Co., LtdModello SG35, diametro 5mmProcedura chirurgica

Riferimenti

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