Quantitativa test autonomici

L'obiettivo generale di questa procedura è descrivere test quantitativi standardizzati delle funzioni autonome. Il protocollo presentato valuta tutti e tre i principali domini autonomi: cardio vagale, adrenergico e pseudomotorio. Infine, la gravità e la distribuzione della disautonomia vengono quantificate mediante punteggi compositi di gravità autonoma.

Vengono utilizzate diverse valutazioni per raggiungere questo scopo. La prima valutazione, il test della respirazione profonda, verifica la funzione cardio-vagale o parasimpatica. La seconda valutazione, la manovra di Valsalva, verifica sia la funzione cardio-vagale che quella adrenergica.

La terza valutazione, il test del tilt, verifica principalmente la funzione adrenergica. L'ultima valutazione, il test della risposta sudorale, controlla la funzione pseudomotoria simpatica post-gangliare. In definitiva, queste valutazioni possono dimostrare non solo la presenza o l'assenza di insufficienza autonoma, ma anche la gravità e la distribuzione del deficit autonomico.

Questo metodo di test può aiutare a rispondere a domande fondamentali come: il paziente soffre di questa disfunzione autonoma? Il paziente presenta neuropatia autonoma? Questi metodi aiutano inoltre a determinare se la disfunzione autonoma è clinicamente rilevante.

Contribuisce a determinare la distribuzione e la gravità del fallimento autonomo e aiuta a stabilire come trattare tale insufficienza. A dimostrazione della procedura, interverrà Chang Static, un tecnico del mio laboratorio. Per il test della respirazione profonda, far sdraiare il paziente, quindi applicare gli elettrodi per l'ECG.

Successivamente, collegare la sonda respiratoria e la sonda della pressione arteriosa. Il monitoraggio della pressione arteriosa non è necessario durante la respirazione profonda, ma è consuetudine collegare la sonda della pressione arteriosa in questo momento, poiché può essere necessario del tempo affinché la pressione si stabilizzi. Quindi, istruire il soggetto a rilassarsi ed acquisire un minuto di respirazione basale.

Assicurarsi che l'onda R sull'ECG sia ben distinta. Iniziare il test della respirazione profonda chiedendo al soggetto di effettuare sei respiri profondi attraverso le narici. A bocca chiusa, i sei respiri profondi devono essere continui.

Con ogni inspirazione della durata di cinque secondi e ogni espirazione della durata di cinque secondi, monitorare l’anidride carbonica al termine dell’espirazione per escludere un’iperventilazione. Al termine del test di respirazione profonda, calcolare l’aritmia sinusale respiratoria. L’ampiezza dell’aritmia sinusale respiratoria è definita come la differenza della frequenza cardiaca tra la fine dell’espirazione e la fine dell’inspirazione.

L'approccio tipico consiste nel calcolare la media delle ampiezze dell'aritmia sinusale respiratoria su sei cicli respiratori. In questo esempio, l'aritmia sinusale respiratoria media è di 21,9 battiti al minuto. La figura successiva mostra una risposta normale al test della respirazione profonda.

L'aritmia sinusale respiratoria depressa mostrata nella prossima figura indica un'anomalia moderata delle funzioni cardiovascolari. Questa figura mostra essenzialmente una frequenza cardiaca fissa durante la respirazione profonda. Ciò è coerente con un grave insufficienza cardiovascolare.

Il prossimo test da dimostrare è la manovra di Valsalva. Utilizzare una siringa di plastica da cinque a 10 millilitri come bocchino e collegarla al manometro. Deve essere presente una piccola perdita d'aria nel tubo per evitare la chiusura della glottide.

Fare esercitare al soggetto diverse manovre di Valsalva in modo che si abitui alla procedura. Ciò consente al soggetto di imparare la pressione da utilizzare e come creare una chiusura adeguata con le labbra. Attendere circa un minuto per permettere al soggetto di rilassarsi.

Quindi chiedere al soggetto di fare un respiro profondo ed espirare nel cilindro per 15 secondi, invitandolo a osservare la pressione espiratoria e a regolare lo sforzo in modo da mantenere la pressione espiratoria a 40 millimetri di mercurio. Mentre il soggetto espira nel cilindro, fornire indicazioni sul numero di secondi rimanenti. Consentire al soggetto di riposare per tre minuti dopo la manovra di Valsalva.

Quindi ripetere la manovra di Valsalva altre due volte. Se la manovra di Valsalva mostra una risposta a onda quadra e non si sospetta insufficienza cardiaca, inclinare il tavolo di 30 gradi verso l'alto. Ciò trasforma la manovra di Valsalva nel più comune schema a quattro fasi.

Per valutare la manovra di Valsalva, selezionare la registrazione che presenta le fasi meglio differenziate e con il minor artefatto da movimento. La manovra di Valsalva fornisce due misurazioni: il rapporto di Valsalva, basato sulle variazioni della frequenza cardiaca, e la risposta di Valsalva, basata sulle variazioni della pressione arteriosa. Il rapporto di Valsalva è definito come la frequenza cardiaca massima durante la manovra di Valsalva, pari a 121,2 battiti al minuto.

In questo grafico, diviso per la frequenza cardiaca più bassa ottenuta entro 30 secondi dalla frequenza cardiaca massima, che in questo caso è di 78,2 battiti al minuto, il rapporto di Valsalva è 1,55. Questo grafico mostra le risposte tipiche della pressione arteriosa alla manovra di Valsalva. In un soggetto sano, la pressione arteriosa media viene calcolata a partire dalla pressione sistolica e diastolica.

La risposta di Valsalva è suddivisa in quattro fasi. Le prossime figure mostrano come misurare le variazioni della pressione sanguigna durante la fase due e la fase quattro. La pressione sanguigna di base è la pressione sanguigna appena prima dell'inizio della manovra di Valsalva.

La pressione arteriosa alla fine della fase due e il sovraelongamento durante la fase quattro sono marcatori importanti per la disfunzione adrenergica simpatica. Sottrarre la pressione diastolica da quella sistolica per ottenere la pressione del polso. La pressione del polso minima si ottiene durante la fase due.

Il tempo di recupero della pressione viene calcolato a partire dalla pressione arteriosa sistolica. Questa figura mostra una risposta normale alla manovra di Valsalva. La pressione arteriosa sia nella fase tardiva due che nella fase quattro supera la pressione basale di 96,8 millimetri di mercurio.

Questa figura mostra una manovra di Valsalva moderatamente anomala. La pressione sanguigna media alla fine della fase due è significativamente al di sotto del valore basale. La fase quattro, tuttavia, è normale.

Questa figura mostra una manovra di Valsalva gravemente anomala. La pressione sanguigna media alla fine della fase due è ancora al di sotto del valore basale e non si osserva il sovratono della fase quattro. Si noti inoltre l'ipertensione in posizione supina che accompagna tipicamente il fallimento autonomico generalizzato grave.

Prima di eseguire il test di inclinazione, registrare la pressione arteriosa dall'arteria brachiale con il soggetto in posizione supina. Inoltre, registrare la pressione arteriosa utilizzando op press. Assicurarsi che la pressione arteriosa presenti una scissione dicrota ben definita e che non vi sia deriva della linea di base.

Successivamente, acquisire da cinque a dieci minuti di pressione arteriosa basale. Iniziare il test di inclinazione posizionando il paziente in un angolo di 70 gradi. La transizione deve essere fluida e deve richiedere da cinque a dieci secondi.

Rilevare la pressione arteriosa dall'arteria brachiale ogni minuto per 10 minuti. Osservare il soggetto per verificare la presenza di qualsiasi disagio, dolore toracico, affanno, vertigini, capogiri o sincope. Essere pronti a interrompere il tilt se si verifica un evento grave durante la procedura.

Dopo 10 minuti, inclinare il paziente in posizione supina. Misurare la pressione arteriosa entro un minuto. Ancora una volta, la risposta normale della frequenza cardiaca all'inclinazione è un aumento di 10-30 battiti al minuto, con una frequenza cardiaca massima inferiore a 120 battiti al minuto.

La risposta normale della pressione arteriosa a un'inclinazione è una diminuzione inferiore a 20 millimetri di mercurio della pressione sistolica o una diminuzione inferiore a 10 millimetri di mercurio della pressione diastolica. Questa figura mostra una grave ipotensione ortostatica progressiva durante il test di inclinazione. Per prepararsi al test pseudomotorio, seguire le istruzioni del produttore per assemblare le quattro capsule, che verranno utilizzate per la stimolazione e la registrazione.

Usare alcol per pulire accuratamente i quattro siti di registrazione sulla pelle del soggetto. Un sito di registrazione si trova sul lato mediale dell'avambraccio, al 75% della distanza tra l'epicondilo ulnare e l'osso PIM.

Utilizzare un bendaggio elastico per fissare le capsule in posizione. Le capsule devono essere impermeabili ma non devono causare un disagio significativo. Il sito successivo di registrazione si trova sulla gamba prossimale, cinque centimetri in direzione distale rispetto alla testa del perone, lateralmente.

Il terzo sito di registrazione si trova sulla gamba distale, a cinque centimetri in direzione prossimale rispetto al malleolo mediale in posizione mediale. L'ultimo sito di registrazione è sul piede prossimale, sopra il muscolo estensore delle dita. Successivamente, posizionare un elettrodo di terra per la stimolazione a circa cinque centimetri accanto a ciascuna capsula e collegare gli stimolatori.

Poi riempire le capsule con acetilcolina al 10% diluita in acqua sterile. Si noti che si utilizza acqua e non soluzione fisiologica. Avviare la registrazione della sudorazione e verificare sull'apparecchio Q Sweat l'assenza di perdite.

Una perdita viene facilmente rilevata da un forte aumento della linea di base. Registrazione del sudore in caso di perdita. Correggere il posizionamento della capsula.

Attendere finché il sudore di base è stabile al di sotto di 100 nanolitri al minuto e tutti i canali mostrano un’emissione di sudore di base simile. La differenza tra i canali deve essere inferiore al 15%. Una volta che il sudore di base è stabile, impostare la corrente a due milliampere su tutti e quattro gli stimolatori e iniziare la stimolazione. Accendere il marcatore sull'apparecchio Q sweat.

Il soggetto proverà una lieve sensazione di formicolio durante la stimolazione. Continuare la stimolazione per cinque minuti, quindi spegnere la stimolazione. La stimolazione si arresta automaticamente dopo cinque minuti.

Continuare a registrare il sudore per altri cinque minuti. Al termine della stimolazione, ottenere la latenza e il volume della risposta sudorale per ciascun sito di registrazione come mostrato qui. Questa figura mostra una risposta sudorale normale.

Questa figura mostra una risposta sudorale moderatamente anomala. Questa figura mostra una risposta sudorale gravemente anomala. Viene effettuata la valutazione del danno autonomo in ciascun dominio.

Utilizzo del punteggio composito di gravità del sistema nervoso autonomo. Fare riferimento alle tabelle allegate per i dettagli sulla classificazione. I risultati di questo test possono confermare una diagnosi, ad esempio confermando la diagnosi di neuropatia autonomico o di insufficienza autonomico nella malattia di Parkinson.

I risultati del test possono indicare un deficit specifico in un determinato dominio e, in quanto tali, possono avere implicazioni dirette per la terapia. Ad esempio, se è giustificato l'uso di un farmaco inibitore qualora venga rilevata ipotensione ortostatica. Un altro aspetto importante del test è la capacità di rilevare un'insufficienza autonoma causata dagli effetti collaterali di farmaci comunemente utilizzati.