腹腔鏡下右半結腸切除術における尾から頭蓋へのアプローチ(中結腸中結腸完全切除およびD3リンパ節郭清)

サマリー

腹腔鏡手術は右大腸がんの治療に広く用いられており、多くの利点があります。本論文では、尾部から頭蓋への外科的アプローチと完全中結腸切除術(CME)およびD3リンパ節郭清を組み合わせた方法について説明しており、技術的な難易度を軽減し、安全に見なされる可能性があります。

要約

腹腔鏡下右半結腸切除術(LRH)は効果的かつ安全な外科的アプローチであることが証明されています。しかし、右結腸に関与する多数の血管と個々の解剖学的多様性のため、LRHは依然として多くの課題に直面しています。初期段階では、文献では2つの外科的アプローチが報告されていました:外側から内側へのアプローチと内側から外側へのアプローチです。外側から内側へのアプローチは、通常開胸手術で用いられます。現在、技術の発展により、LRHに対する複数の外科的アプローチが利用可能になっています。本論文は、尾側アプローチ法である尾側から頭蓋へのアプローチと、完全結骨中膜切除術(CME)およびD3リンパ節郭清を組み合わせた方法を報告します。記載された手順は、血管剥離前に解剖面の確立を優先し、まず手術の風景を定義することで正確な血管管理を促進する可能性があります。このアプローチは手技の安全性を高め、解剖学的な姿勢を改善することで手術の難易度を軽減する可能性があると考えられます。我々の初期の経験から、この方法は徹底的なリンパ節解離を支持し、CMEおよびD3リンパ節郭清の実施に有効であることが示唆されています。

概要

腹腔鏡手術は右側大腸がんの治療にますます利用されています。従来の開腹手術に比べて、外傷が最小限で術後の回復が速いという利点があります。腹腔鏡下右半結腸切除術(LRH)と完全中結腸切除術(CME)およびD3リンパ節郭清を組み合わせることは、右側大腸がんの標準治療法となっています^1,2。しかし、手術的アプローチ、腸間膜切除の内側境界の定義、リンパ^節郭清の範囲など、その適用に関しては依然として多くの論争が存在します。従来の開腹手術は主に外側から内側へのアプローチを用いていますが、LRHは異なり、主に内側から外側(内側)アプローチ、頭蓋から尾へのアプローチ(頭蓋側)、尾から頭蓋へのアプローチ(尾側)アプローチなど様々なアプローチを用いています。これらの異なるアプローチが患者の腫瘍予後や手術の安全性に影響を与えるかどうかは議論の的であり、合意に欠け^{ています。}

LRHの初期段階では、多くの施術者が内側アプローチを適用していました。内側アプローチでは、血管結紮を優先してから解離面を形成し、腫瘍のない手術やノータッチ隔離技術(NTIT^)の原則により適合する可能性があります^6,7。ジャオら8は、頭蓋手術法が効果的かつ安全な手術法であり、ヘンレの幹の枝を明確に露出させ、術中出血の減少、手術時間の短縮、血管損傷のリスクの低減といった利点がある^{と提案しました}。しかし、右半結腸切除術には多くの血管が関わることや血管の解剖学的構造が変動するため、どちらの方法も初心者には学習曲線が急になる^{ことがあります。}

現在、右側大腸がん手術では、当センターでは主に尾側アプローチを用いています。尾側のアプローチは平面剥離を優先し、まず解剖面を発達・拡大し、その後中心血管の結紮を行います。この施設は、ゲロタ筋膜、後尿管および性腺血管、ならびに十二指腸の下降部および水平部、^膵頭9に優れた露出を提供します。これにより、T4ステージ腫瘍に不可欠な腫瘍の後方領域をより詳しく調べることが可能になります。また、外科医が早期に手術全体の包括的な評価を行うのにも役立ちます。このアプローチは、BMI(体格指数)が高い患者にも適用可能です。高BMI患者では、脂肪組織がより豊富で、腸間膜が厚く、血管解離は比較的困難です¹⁰。右結腸間膜の背側部分をゲロタ筋膜から剥離すると、血管解剖学の背側末端が露出でき、これにより血管骨格化が促進され、血管損傷のリスクが低減される可能性があります。しかし、下腹部または骨盤手術の既往歴がある患者、または持続性下行中結腸(PDM)を持つ患者では、右結腸間膜の背側膜橋に重度の癒着がある場合、このアプローチは適さない可能性があり、代わりに内側または頭蓋側のアプローチを検討すべきです。2022年9月1日から2025年6月30日まで、右側大腸がんに対して尾側アプローチを用いた腹腔鏡下根治的切除術を33件実施しました。これは安全なアプローチと考えられています。

プロトコル

本研究および手術プロトコルは鄭州大学第二附属病院の医療倫理委員会により承認されました(倫理承認番号:KYS2021096、2021年10月11日)。すべての患者が書面によるインフォームドコンセントを提出しました。すべての手術は同じコア外科チームによって行われ、腹腔鏡大腸外科手術の経験が豊富な指導医が率いていました。本研究は回顧的なものです。

1. 患者選択(図1)

1. 対象基準:術前検査で遠隔転移のない右側大腸がんが確認された患者、術前ステージI-IIIで尾側アプローチ手術を受けた患者、術前多職種チーム(MDT)評価で有意な禁忌なし、病理報告で腺癌を示した患者を含む。
2. 除外基準:重度の心肺機能障害、腹腔鏡手術に耐えられない患者、腫瘍ステージIVまたは局所進行(例:十二指腸や尿管の腫瘍侵襲)、腫瘍出血、腸症などによる緊急手術、内側アプローチ、頭蓋内側アプローチ、その他のアプローチをLRHで行った患者を除外する。

2. 術前準備

1. 血液検査、肝機能、腎機能、感染症スクリーニング、凝固機能など、術前検査を実施してください。完全な大腸内視鏡検査および病理検査、造影剤強化断層撮影を含むすべての関連画像検査。
2. 腫瘍内科医、消化器外科医、放射線科医、放射線腫瘍医、消化器内科医、麻酔科医を巻き込んだMDTディスカッションを行い、最適な処置を決定してください。腸閉塞患者を除き、定期的に腸の準備を行ってください。術前で栄養リスクを評価し、適切な経腸栄養補助を投与すること。
3. 術前30分に感染予防のための静脈内抗生物質(セフォキシチン2.0g、生理食塩水)を投与します。

3. 手術手順

1. 気管挿管を伴う全身麻酔を行います。麻酔後に中心静脈カテーテル挿入を行います。
2. 患者体位:患者を仰向けで脚を開かせます。外科医は患者の左側に立ち、ファーストアシスタントは右側に、腹腔鏡鏡のオペレーターは患者の脚の間に立つようにします。モニターを患者の頭側に置きます(図2A)。
3. 5ポート技法を使いましょう:刃物で皮膚を切ります。臍の4〜5cm下に10mmのトロカーを観察ポートとして設置します。気腹を確立し、圧力を11〜13 mmHgに設定します。左前上腸骨棘と臍の中間点に5mmトロカーを置き、外科医の補助手術ポートとして位置します。12mmトロカーを、臍帯レベルの補助ポートの対称に設置し、外科医の主な手術ポートとして位置付けます。マクバーニーのポイントに10mmトロカーをアシスタントの主な操作ポートとして設置します。助手の補助操作ポート(5mmトロカール)を、臍帯レベルで主操作ポートの対称に配置します。トロカーのレイアウトについては 図2B を参照してください。
4. テーブルの位置を次のように調整します:尾部接近面の解剖では、頭を下げて30°、左に15°傾けます。中心区画リンパ節の解離と横大腸間膜を間胃部から分離するには、ヘッドアップ30°、左傾15°をかけます。
   注:尾側接近面解離では、この姿勢で小腸が左上腹部に移動し、小腸間膜の根部が露出しやすくなります。中央区画リンパ節郭清では、この姿勢で小腸が左下腹部に移動し、右中結腸の平坦化を促進します。
5. 尾側アプローチで右後尾腸腔と膵十二指腸前腔を解剖・発達させます。
   1. 頭を下げて30°、左に傾けて15°をかけます。超音波ナイフを使って層の解剖、組織切開、血管解剖学を行います。回腸部と小腸間膜の根部に牽引をかけ、頭蓋に反射させて右中大腸と後腹膜の間の膜橋を露出させます(図3A)。右総腸骨動脈の約1cm上にある無血管線(トルト線)に沿って膜橋を切開し、右後尾結腸腔に入ります。頭蓋を広げて、十二指腸の水平部分が内側に見えるまで(図3B)。
      注意:カウンタートラクション下では、テンションを維持し、適切な後部コリックスペースに入るのは簡単です。水平十二指腸をガイドとして使うことで、十二指腸の後方から空間に入ることを避けられます。鈍く鋭い解剖法を採用することもあります。
   2. 十二指腸の内側の血管をランドマークとして用いてください(図3C)。膵臓を特定するために意図的に這い上がる動作を行います。膵臓を露出させるために膵臓の十二指腸前腔を切り離してください。内側解離を行い、上腸間膜静脈(SMV; 図3D)。トルトの融合筋膜を十二指腸の外側に切開し(図3E)、右後尾腸腔と膵十二指腸前腔を接続します。結腸の肝屈曲付近を頭蓋剥離してください。右結腸の頭頂腹膜を切開します(図3F)。これにより尾方アプローチの平面解剖が完了します(図3G)。
      注意:十二指腸から膵表面への剥離は尾側アプローチにおいて難しいステップであり、十二指腸と膵頭の間の血管を損傷するリスクがあります。
6. 右側の中大腸を内側から分割し、手術用幹を切り離し、D3リンパ節を摘出します
   1. ヘッドアップチルトを30°、左を15°傾けます。回腸部を戻し、小腸を左下腹部の方へ押します。助手の左の鉗子で中央の疝痛血管を頭蓋に引っ張り、右側の鉗子で回腸結腸血管柄を持ち上げます。回腸結腸血管柄の下の斜斜折りで腸間膜を切開し(図4A)、先に解離した右側後結腸腔と接続する。内側から腸間膜を切開し、SMVを露出させます(図4B)。
      注:このステップではSMVの特定が鍵となります。解剖学的変異によって、SMVは上腸間膜動脈(SMA^)と内側、外側、または交差している場合があります9。回腸結腸血管柄の下の切開の内側斜伸出線は、腸間膜内のSMVの投射線と交差します。
   2. 回腸結腸静脈(ICV)の根から中央結腸動脈(MCA)の内側縁までの線を切断線として使い、右の中結腸を切開します。SMV血管鞘を開けて鞘内で切り離し、回腸結腸静脈(ICV/ICA)、右結腸動脈(RCA)、MCA(図4C)の主要な右大腸血管を露出させます。腸間膜切除およびSMVの内側境界に沿ってD3リンパ節郭清を行います。使い捨ての結紮クリップを使って結紮してください。使い捨ての結紮を使いながら、ICV/ICA、RCA、MCAを段階的に結紮してください。盲腸/上行結腸の腫瘍では、MCAの右枝のみが結紮を必要としました(図4D)。
      注:RCAは症例¹⁰の約33.4%で独立して発生します。MCAは通常、膵頸部の約2cm下にあるSMAから発生します。上部や下部を走る大きな空腸静脈を傷つけないよう注意が必要です。
   3. ヘンレ川の幹とその枝を解剖し、その後、結腸性の静脈支流を結紮します。ヘンレの幹はしばしば短いため、RCVを結紮する前に枝を切り離し、明確に露出させて前上十二指腸静脈(ASPDV)および右胃上消化静脈(RGEV)を損傷しないようにしてください。 図4E)。これで内側アプローチのステップがすべて完了します(図4F)。
      注:ヘンレの胴体の解剖学は複雑で頻繁に変動し、^9,10が頻繁に起こり、術中出血の一般的な部位です。解剖中は極めて慎重な注意が必要です。
7. 頭蓋内側接近解離への移行
   1. 胃皮形成血管弓の外側にある胃結腸靭帯を開けます(図5A)。横大腸間膜を中腹間膜から分離し、内側解離面に接続します(図5B)。右方向に切り離して肝屈曲部に入り、尾側接近面に接続し、右中大腸の切除を完了させます。計画された切断線で中結腸と回腸間膜を切除してください。60mm内視鏡用リニアホチキスを使って切断を行います。
8. 消化管再建と検体採取を行う
   1. 体内消化管再建の場合:検体を内視鏡採取バッグに入れます。大腸タンニアに横結腸切断から6cmのところに穴を開けます。回腸切断部から2cmのところに穴を開けてください。60mmの内視鏡用直線ホチキスを用いて回腸と横結腸の間に左右の等腹動吻合(オーバーラップ技術)を行います(図6A)。共通の開口部を連続した3-0のバーブス(全厚)で閉じ、その後血清筋の結合を施します。腫瘍の大きさに応じて臍下観察ポート切開を約3〜5cm(図6B)延長し、標本採取を行います。
      注:体内消化管再建は厳格な無菌かつ非接触技術が必要です。検体を肝臓表面に置くことで、手術視野を露出させ、閉塞を防ぐことができます。
   2. 体外消化管再建:上腹部に5cmの中間線ミニ開腹術を行います。腹壁を層ごとに切開し、創傷保護具を装着します。体外で標本を採取しろ。上記の同じ再建方法を用い、穴を開けて60mmリニアステープラーを用いて左右の等ペリスタルティック回腸横吻合(オーバーラップ)を行います。共通の開口部を連続した3-0のバーブスで閉じます。
9. 腹腔を洗浄し、ドレーンを設置し、傷口を閉じます
   1. 気胸を再確立しろ。腹部は生理食塩水(500〜1000mL)で洗浄します。1つは吻合の近くに、もう1つは骨盤に設置します。腹部切開部を2層に縫合します。まず、腹膜と白線をNo.2バーブド縫合で連続して閉じます。その後、2-0シルク縫合糸で皮膚を断続的に縫合します。トロカール穴の場合は、腹膜層を1-0本のシルク縫合糸で閉じ、その後2-0本のシルク縫合糸で皮膚を閉じます。

4. 術後管理

1. 術後1日目(POD)1は食事や飲み物を一切提供しないでください。全静脈栄養(TPN)を投与し、水分、電解質、酸塩基バランスに注意を払います。まずはPOD 2で頻繁に水を一口飲むことから始めましょう。おならを出した後は、主に経口栄養補助食品(ONS)を含む液体食を始めてください。必要に応じてペプチドベースの栄養補助食品を与えてください。
2. 術後の静脈血栓塞栓症(VTE)リスクを評価すること。VTEのリスクを評価するためにCapriniのリスク評価モデルを活用してください。空気圧圧装置などの予防措置を実施しましょう。必要に応じて抗凝固のために低分子量ヘパリン(LMWH)を投与します。
3. 術後48時間以内は予防的抗生物質を使用してください。以下の基準を満たしたら、ドレーナーチューブを取り外してください:心拍数、呼吸、血圧が安定していること。体温とガス排出は正常です。排出液の量と色は正常で、1日あたり100ml未満です。POD 3〜5で骨盤ドレーンを取り外してください。POD 7で吻合瘻リスクを評価してください。POD 7〜8の閉鎖口周ドレーンを取り外してください。

5. 統計分析

1. これは記述的研究です。連続変数は平均±標準偏差として、カテゴリ変数は数値(パーセンテージ)として提示します。

結果

2022年9月1日から2025年6月30日までの間に、私たちは合計129件の右半大腸切除術を実施しました。納入基準および除外基準によれば、33名の患者が本研究に含まれました。開腹手術への転換を必要とした症例はありませんでした。平均患者年齢は64.42歳±10.46歳でした。平均BMIは22.80±3.26 kg/m²でした。7名(21.21%)が腹部手術の既往歴がありました。1名(3.03%)が術前腸閉塞を訴えました(表1)。平均手術時間は181.25分±25.91分でした。術中平均出血量は76.67±28.58 mLでした。6例(18.18%)で全身内吻合が実施されました。最初の放屁までの平均時間は0.67日で3.39±でした。液体ダイエット開始までの平均期間は4.57日で±1.21日でした。術後平均入院期間は10.36日±1.82日でした(表2)。アメリカがん合同委員会(AJCC):ステージI:9件(27.27%)、ステージII:11件(33.33%)、ステージIII:13件(39.39%)。3名(...

ディスカッション

膜解剖学理論の発展は、腹腔鏡下消化管腫瘍学手術の進展を促進し、血管中心解剖学から平面解剖学への焦点を変革しました。これにより手術の安全性が向上するだけでなく、腫瘍学的な予後も改善されます。CMEおよびD3リンパ節郭清は、腹腔鏡下右側大腸がん手術において重要な研究価値と臨床的意義を持っています(^11,12)。胚学と解剖学に基づくCMEは、中結骨面解剖の完全性を重視します¹³。D3リンパ節郭清術は、日本大腸がん協会によって提案され、右側大腸がんにおけるリンパ節転移のパターンに基づいてリンパ節を完全に摘出することに焦点を当てています。これら二つの概念は、右側大腸がんの手術原理、切除範囲、リンパ節郭清の範囲を異なる視点から定義し説明しています。特にT3/T4またはN+の末期右大腸がん患者では、CMEおよびD3手術が優れた腫瘍学的予後をもたらす可能性があります^14,15...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
腹部トロカー	ゴールデン・ステープラー外科株式会社	JW12TLV;5mm、10mm、12mm	腹部穿刺による手術経路の確立
吸収型外科用縫合糸	建世外科器具有限公司	3-0	小腸と結腸の共通の開口部を閉じます
吸収型外科用縫合糸	建世外科器具有限公司	2番目	腹膜と白線を継続的に閉じます
吸収型外科用縫合糸	B.ブラウン外科外科 S.A	3-0	腸の切断部を縫合する
使い捨てライゲーションクリップ	カンジ医療機器株式会社	KJ-JZJ06L、KJ-JZJ06ML	血管の結紮
使い捨て医療用ドレーナーチューブ	陳生医療技術有限公司	タイプG	排水と灌漑
内視鏡用リニアホチキス	リーチ外科機器株式会社	IM60WHT	消化管再建
HD腹腔鏡	カール・ストルツ SE &KG中隊	TC200	——
腹腔鏡下器具	桐廬有士医療機器有限公司	——	——
絹編み込み吸収性の縫合糸	ジョンソン&ジョンソン・メディカル(中国)有限公司	2-0	皮膚を縫合する
外科的止血術  アブレーション電気トーム	易伯雷明医療技術有限公司	LM-A5	腹部にミニ開腹手術を行います
超音波ナイフ	イノルコン医療技術株式会社	SG35モデル、直径5mm	外科的手技