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Medicine

Medición del gradiente de presión venosa hepática y biopsia de hígado transjugular

Published: June 18, 2020 doi: 10.3791/58819
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1,2, 2,3, 1,2
1Division of Gastroenterology & Hepatology, Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, 2Vienna Hepatic Hemodynamic Lab, Medical University of Vienna, 3Department of Internal Medicine and Gastroenterology (IMuG), Klinikum Klagenfurt am Woerthersee

Summary

Aquí, presentamos un protocolo para la medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG), el estándar de oro para diagnosticar la hipertensión del portal clínicamente significativa. Además, describimos cómo realizar una biopsia de hígado transjugular dentro de la misma sesión.

Abstract

Aquí proporcionamos un protocolo detallado que describe el procedimiento clínico de medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada seguida de una instrucción para la biopsia transjugular. Bajo anestesia local y guía de ultrasonido, se coloca una vatina introductora de catéter en la vena yugular interna derecha. Usando guía fluoroscópica, un catéter de globo se avanza en el cava de vena inferior (IVC) e se inserta en una vena hepática grande. La posición correcta y suficiente de la cuña del catéter se asegura inyectando medios de contraste mientras el globo bloquea la salida de la vena hepática cannulada. Después de calibrar el transductor de presión externo, se obtienen grabaciones de presión continua con grabaciones triplicadas de la presión venosa hepática en cuña (WHVP) y presión venosa hepática libre (FHVP). La diferencia entre FHVP y WHVP se conoce como HVPG, con valores ≥10 mm Hg que indican hipertensión portal clínicamente significativa (CSPH). Antes de extraer el catéter, se registran las lecturas de presión obtenidas en el CIV al mismo nivel, así como la presión auricular adecuada.

Por último, se puede obtener una biopsia de hígado transjugular por la misma vía vascular. Hay diferentes sistemas disponibles; sin embargo, las agujas de biopsia del núcleo son preferidas sobre las agujas de aspiración, especialmente para los hígados cirrhotic. Una vez más, bajo la guía fluoroscópica, una vaina introductora de agujas de biopsia se avanza en una vena hepática. A continuación, la aguja de biopsia transjugular se avanza suavemente a través de la vatina introductoria: (i) en caso de biopsia de aspiración, la aguja se avanza en el parénquima hepático bajo aspiración y luego se retira rápidamente, o (ii) en caso de una biopsia de núcleo, el mecanismo de corte se activa dentro del parénquima. Varios pasajes separados se pueden realizar de forma segura para obtener suficientes muestras hepáticas a través de biopsia transjugular. En manos experimentadas, la combinación de estos procedimientos toma alrededor de 30-45 min.

Introduction

Los pacientes con cirrosis están en riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas principalmente con la hipertensión portal (PHT), como ascites o sangrado de várices gástricas o esofágicas1,2,3. El riesgo de descompensación hepática está relacionado con el grado de PHT2. La medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) es el estándar de oro para estimar la presión venosa del portal en pacientes con cirrosis, es decir, evaluar la gravedad de la hipertensión del portal sinusoidal4. Un HVPG de Hg de ≥6 mm a 9 mm Hg indica presión elevada del portal ('hipertensión del portal subclínico'), mientras que un Hg de ≥10 mm define el CSPH. Este protocolo proporciona una descripción detallada del equipo y el procedimiento y también destaca posibles escollos y ofrece consejos para solucionar problemas.

Clínicamente, la medición de HVPG está indicada (i) para establecer el diagnóstico de hipertensión del portal sinusoidal, (ii) identificar a los pacientes en riesgo de descompensación hepática mediante el diagnóstico de CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) guiar el tratamiento farmacológico en profilaxis primaria o secundaria de sangrado variceal, y iv) evaluar el riesgo de insuficiencia hepática después de la hepatectomía parcial2,4. HVPG se utiliza como un marcador sustituto establecido para la mejora y/ o empeoramiento de la fibrosis/función hepática, ya que una disminución en el HVPG se traduce en un beneficio clínicamente significativo5,mientras que los valores más altos de HVPG se asocian con un mayor riesgo de sangrado variceal6. Sobre la base de observaciones sobre los cambios en el HVPG en pacientes con betabloqueante no selectivo (NSBB) o terapias etológicas, se considera que una disminución del HVPG del 10% es clínicamente relevante7,8.

Hasta la fecha, no hay parámetros alternativos y no invasivos que reflejen el grado de presión del portal con una precisión similar a la de HVPG. Incluso si el HVPG es en realidad una forma "indirecta" de medir la presión del portal, se correlaciona fuertemente y, por lo tanto, refleja con precisión la presión del portal medida "directamente" en pacientes con cirrosis9. Es importante destacar que las mediciones de HVPG deben realizarse utilizando un catéter de globo para maximizar la cantidad evaluada de parénquima hepático10,11,12. Aunque las mediciones de HVPG son invasivas, intensivas en recursos y requieren habilidades de intervención y experiencia en la interpretación de la fiabilidad y verosimilitud de las lecturas de presión, este método es el estándar oro actual para diagnosticar y monitorear la hipertensión del portal en pacientes con cirrosis13,14,15.

Los valores simples de laboratorio, como el recuento de plaquetas, pueden ayudar a estimar la probabilidad de CSPH. Sin embargo, el recuento de plaquetas, o puntuaciones no invasivas que incluyen recuento de plaquetas, tienen un valor predictivo limitado16. Las modalidades de imagen que muestran esplenomegalegalia17 o garantías portosistemas18 en pacientes con cirrosis sugieren la presencia de CSPH, pero no son útiles para cuantificar el grado real de hipertensión portal. Nuevas herramientas de imagen no invasivas, como la elastografía del hígado19 y/o del bazo20 son útiles para gobernar o descartar la presencia de CSPH. Sin embargo, ninguno de los métodos disponibles es capaz de medir directamente los cambios dinámicos en la presión del portal21.

El valor pronóstico de HVPG ha sido subrayado por varios estudios históricos, mostrando que un HVPG ≥10 mm Hg (es decir, CSPH) es predictivo para la formación de varices8 (y para el desarrollo de complicaciones relacionadas con la hipertensión portal22,mientras que una disminución (inducida farmacológicamente) de HVPG modula el riesgo respectivo de crecimiento variceal23 y descompensación7. La respuesta de HVPG es el único sustituto establecido para la eficacia de los NSBBB en la prevención (recurrente) del sangrado variceal. Si el HVPG disminuye a un valor de ≤12 mm Hg o se reduce en ≥10-20% durante el tratamiento con NSBB, los pacientes están protegidos contra el sangrado variceal y la supervivencia aumenta24,25. Del mismo modo, la respuesta hvpg también disminuye la incidencia de ascados y complicaciones relacionadas en pacientes con cirrosis compensada5,26. Varios estudios han proporcionado evidencia que respalda el uso de la terapia guiada por HVPG27,28,29,30,31,32. Así, en centros con suficiente experiencia, la respuesta hvpg puede guiar las decisiones de tratamiento, facilitando la medicina personalizada para pacientes con hipertensión portal.

Además, la medición de HVPG podría servir como punto final sustituto para estudios de prueba de concepto que evalúan la eficacia de nuevos tratamientos para la cirrosis y/o la hipertensión portal que se traduce de banco a cabecera, como sorafenib33,34,simvastatina35,36,taurina37o emricasan38. En última instancia, las mediciones de HVPG también pueden proporcionar información de pronóstico importante sobre el riesgo de desarrollo de HCC39 y para la insuficiencia hepática después de la resección hepática40.

La infraestructura para medir el HVPG debe estar disponible en centros de atención secundaria y terciaria. Dado que la técnica de medición de HVPG requiere formación especializada y equipo, parece racional que los centros académicos y de trasplante establezcan un laboratorio hemodinámico hepático, facilitando el diagnóstico y manejo de última generación de la hipertensión del portal. Los centros de gran volumen realizan varios cientos de mediciones de HVPG al año. Sobre la base de nuestra experiencia, se obtiene suficiente experiencia para realizar mediciones precisas de HVPG después de 50-100 mediciones supervisadas de HVPG.

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Protocol

El protocolo descrito aquí cumple con las directrices del comité de ética de la investigación humana de la Universidad Médica de Viena.

1. Preparativos

  1. Utilice una sala especializada dedicada/aprobada para procedimientos que utilicen rayos X equipados con un sistema digital de fluoroscopia de rayos X(Figura 1A),un sistema de monitor (Figura 1B), una grabadora de presión y transductor (Figura 1C) que están conectados a una impresora o software de grabación, y un dispositivo de ultrasonido (Figura 1D). Además, asegúrese de que haya suficiente espacio para un área de trabajo estéril(Figura 1E)junto al banco del paciente.
  2. Evaluar pacientes con sospecha de enfermedad hepática crónica avanzada (ACLD) para CSPH mediante la medición de HVPG. En particular, los pacientes con una de las siguientes características pueden someterse a medición de HVPG: trombocitopenia <150 G/L, colaterales portosistemas en imágenes transversales, várices gastroesofágicas antes del inicio de la terapia betabloqueante no selectiva, asctas y tumores hepáticos que están programados para la resección.
  3. Utilice las siguientes contraindicaciones para el procedimiento: (i), ausencia de acceso vascular debido a trombosis venosa yugular o caval, (ii) trastornos hemorrágicos clínicamente evidentes (por ejemplo, coagulación intravascular diseminada), iii) neumotórax contralateral y (iv) arritmias cardíacas significativas.
  4. Asegúrese de que el paciente esté sujeto y dé su consentimiento informado por escrito después de haber sido informado sobre el propósito y los riesgos potenciales del procedimiento.
  5. Explique que el procedimiento debe realizarse sin anestesia general. Sin embargo, se pueden ofrecer dosis bajas de midazolam (hasta 0,02 mg/kg de peso corporal) a pacientes ansiosos.
  6. Supervise los signos vitales del paciente mediante medición de la presión arterial arterial no invasiva, oximetría de pulsos y electrocardiografía utilizando un sistema de monitor estándar.
  7. Enjuague el transductor de presión con solución salina estéril en una bolsa de presión.
  8. Calibrar el transductor de presión (si no precalibrado, calibrar contra una referencia de presión externa antes de iniciar las mediciones, por ejemplo, mediante el uso de una columna de agua donde 13,6 cm H2O es igual a 10 mm Hg).
  9. Coloque el transductor a la altura de la aurícula derecha apuntando a la línea midaxilria del paciente.
  10. Prepare la grabadora de presión/el software de grabación para estar listo para grabar trazados de presión.
  11. Asegúrese de que todo el equipo estéril necesario esté listo (consulte Tabla de materiales).
  12. Pida al paciente que tome una posición supina en el banco del paciente.
  13. Pida al operador que la lave y desinfecte las manos y los antebrazos.
  14. Ponte gorra quirúrgica y mascarilla facial, guantes estériles y una capa estéril.
  15. Utilice una cubierta estéril de la mesa y prepare un área de trabajo estéril para el equipo necesario para el acceso venoso central (Figura 2A).

2. Acceso venoso central en condiciones estériles

  1. Instruya al paciente a girar ligeramente la cabeza hacia el lado izquierdo, luego desinfectar el área del cuello anterior y lateral derecho con una solución desinfectante.
  2. Coloque toallas estériles que cubran la piel alrededor del triángulo carótido.
  3. Utilice una sonda de ultrasonido (cubierta por una vatina estéril de la sonda estadounidense) para identificar la vena yugular interna derecha y el sitio de punción adecuado.
  4. Infiltrarse en el área de acceso vascular posterior con una aguja de 21 G y aplicar un anestésico local (lidocaína 2%, 5 ml). Luego, espere 1-2 min para su efecto completo.
  5. Preparar todos los materiales necesarios para el acceso venoso central (véase Tabla de materiales).
  6. Utilizando el equipo del conjunto de vaciados introductores de catéter de 7,5 F, coloque la aguja en la vena yugular interna derecha utilizando una guía de ultrasonido y avance el cable guía a través de la aguja utilizando la técnica Seldinger (Figura 3A).
    NOTA: Si se debe realizar una biopsia transjugular después de la medición del HVPG, se debe utilizar un conjunto de vaina introductoria de biopsia hepática de 10 F de diámetro más grande (con aguja adicional de 18 G y alambre guía).
  7. Haga una incisión de 2-3 mm a lo largo del cable guía usando un bisturí blade 11 para facilitar la introducción de la cuña de acceso vascular cargada con el dilatador.
  8. Inserte la vaa de acceso vascular percutánea cargada con el dilatador en la vena yugular interna sobre el cable guía.
  9. Retire el cable guía y el dilatador de la esquema de acceso vascular.
  10. Asegúrese de que la colilla de acceso vascular permanezca en una posición intravascular estable y oriente el puerto de inyección de la colilla de acceso vascular hacia el lado lateral(Figura 3B).
    NOTA: No es necesario suturar o grabar.

3. Colocación del catéter del globo en una vena hepática

  1. Preparar todos los materiales necesarios para la colocación del catéter de globo en una vena hepática (Figura 2B).
  2. Enjuague el catéter del globo con medios de contraste (tinte) y compruebe la integridad del balón mediante una insuficiencia/deflación repetitiva con la punta del catéter sumergida en solución salina. No se deben producir burbujas de aire.
    NOTA: Dependiendo de la visibilidad del catéter en sí en la radiografía, también puede usar solo solución salina estéril o tinte diluido para lavar el lúmenes vasculares del catéter.
  3. Humedezca el catéter del globo en el exterior con solución salina estéril antes de insertarlo en la vaina de acceso vascular.
  4. Avance el catéter del globo bajo guía fluoroscópica hacia la vena cava inferior (CIV). Alinear la punta del catéter del globo hacia la parte posterior del paciente y las ligeras rotaciones del catéter generalmente permite avanzar desde la aurícula derecha hasta el CIV. Instruir al paciente a inhalar profundamente podría ayudar en algunos casos (Figura 3B).
  5. Avance el catéter del globo desde el CIV hacia la vena hepática. Trate de acceder a las venas hepáticas moviéndose repetidamente con la punta del catéter del globo mirando hacia la derecha hacia el área sospechosa de la unión de las venas hepáticas y el CIV (Figura 3C).
  6. Asegúrese de que el catéter esté avanzado en una posición estable que permita la medición repetida de la presión venosa hepática libre (FHVP) a una distancia de 2-4 cm de su abertura en el CIV y espacio adecuado para el globo inflado en el lúmenes de la vena hepática con el fin de registrar la presión venosa hepática encajada (WHVP).
  7. Compruebe si hay una oclusión adecuada de la vena (posición de cuña) inflando el balón (aproximadamente 2 ml de aire en el lúmenes del globo) y la inyección del agente de contraste (aproximadamente 5 ml en el lúmenes vasculares) hasta que se visualice la vena hepática distal al globo inflado(Figura 3D).
  8. Observe la estasis de los medios de contraste y excluya el lavado de los medios de contraste debido a la insuficiente oclusión del lúmenes venosos por el globo o debido a la presencia de comunicaciones venosas y venosas. Si se observa un lavado significativo de medios de contraste, intente cambiar la posición del catéter del globo.
  9. Desinflar el globo y enjuagar el lúmenes del catéter con solución salina.

4. Lecturas hemodinámicas para evaluar el HVPG

  1. Conecte el lúmenes vasculares del catéter del globo al transductor de presión mediante una línea de perfusión.
  2. Comience a grabar el FHVP con la punta del globo 2-4 cm desde la abertura de la vena hepática hasta el CIV. La forma de onda de la curva debe ser estable sin variaciones con el tiempo.
    NOTA: Los valores estables generalmente se obtienen después de 15 s.
  3. Inflar el globo y continuar registrando el WHVP hasta que la medición se convierta en una línea horizontal estable sin variaciones con el tiempo.
    NOTA: Los trazados estables de la presión encajada generalmente se obtienen después de >40 s.
  4. Repita la medición de FHVG (>15 s) y WHVP (>40 s) al menos tres veces para obtener lecturas triplicadas de alta calidad (Figura 3E).
    NOTA: Si se observan discrepancias significativas de ≥2 mm Hg entre las lecturas FHVP/WHVP individuales, se deben obtener mediciones adicionales. Tenga en cuenta las razones de los artefactos potenciales, como toser, moverse o hablar en los respectivos puntos de tiempo de la grabación hemodinámica.
  5. Presión récord en el CIV a nivel del ostium de la vena hepática, así como la presión auricular derecha (RAP).
  6. Detengan las grabaciones.
  7. Retire el catéter del globo.
  8. Calcular HVPG (FHVP restado de WHVP) como la media de 3 mediciones.
    NOTA: Si se observan diferencias significativas ≥2 mm Hg entre las lecturas HVPG obtenidas secuencialmente, se deben obtener mediciones adicionales.
  9. Proceda a la biopsia transjugular (paso 5.1) o retire la revestimiento introductoria del catéter de la vena yugular interna.
    NOTA: Insertar un cable guía rígido puede ayudar a alcanzar la misma posición intrahepática para una biopsia de hígado transjugular posterior.
  10. Aplique presión en la parte superior del sitio de inserción vascular de la vena yugular interna durante al menos 5 minutos utilizando una gasa estéril.

5. Preparación para la biopsia de hígado transjugular

NOTA: Se pueden utilizar dos metodologías de biopsia diferentes para obtener una biopsia hepática transjugular: aspiración (paso 6) o biopsia del núcleo (paso 7). Primero decida qué sistema utilizar y, a continuación, seleccione la vatina introductora de agujas de biopsia adecuada antes de continuar con los pasos 5.1 a 5.3). Alternativamente, la aguja del conjunto TJBLX del núcleo también se puede insertar en el conjunto de aspiración (NOTA: utilizar diámetros apropiados), lo que resulta en un sistema de biopsia de núcleo más flexible que puede ser más fácil de introducir en una vena hepática (NOTA: este enfoque no se describe en detalle aquí).

  1. Preparar el conjunto de biopsia hepática transjugular respectiva (TJLBX) (aspiración TJLBX: Figura 4A-B; núcleo TJLBX: Figura 4C; ver Tabla de materiales).
  2. Enjuague la vaina introductora de agujas de biopsia con solución salina estéril o, en caso de biopsia hepática de aspiración transjugular, con agente de contraste para una mejor visualización.
  3. Avance la vatina introductora de agujas de biopsia en una vena hepática utilizando la misma técnica descrita en 3.4.
  4. Dependiendo del conjunto de biopsia utilizado, proceda al paso 6.1 para la aspiración TJBX o al paso 7.1 para el núcleo TJBX.

6. Biopsia hepática de aspiración transjugular

  1. Utilice una jeringa de bloqueo de luer de 10 ml para lavar la aguja TJLBX de aspiración con solución salina estéril, sin embargo, deje unos 3 ml en la jeringa para facilitar la aspiración.
  2. Avance suavemente la aguja de biopsia a través de la vatina introductora de la aguja de biopsia hasta que la punta de la aguja llegue al final de la vaadura introductoria.
    NOTA: Evite cualquier fuerza o movimiento rápido mientras avanza la aguja. Pedirle al paciente que respire profundamente disminuirá el ángulo entre el CIV y las venas hepáticas para facilitar el avance de la aguja de biopsia.
  3. Pídele al paciente que aguante la respiración.
  4. Aplique succión con la jeringa de bloqueo de luer de 10 ml y avance la aguja hacia el parénquima hepático.
  5. Retraiga la aguja mientras sigue aplicando succión (presión negativa).
  6. Aconseje al paciente que continúe respirando con normalidad.
  7. Retire la aguja (pero no la esquela introductora de agujas) y coseche la muestra hepática.
    NOTA: La muestra hepática generalmente se conserva en la jeringa, no en la aguja (Figura 4D).
  8. Repita los pasos del 6,1 al 6,6 para pasajes adicionales de agujas hasta que se obtengan suficientes muestras hepáticas.
  9. Inyectar 5-10 ml de medios de contraste sobre la revestimiento introductoria del catéter para descartar la perforación de la cápsula hepática.
  10. Retire la esquema introductora de agujas de biopsia.
  11. Retire la vatina introductoria introductoria hepática de 10 F y aplique presión en la parte superior del sitio de inserción vascular de la vena yugular interna durante al menos 5 minutos utilizando gasas estériles.

7. BIOPSIA DE HÍGADO DE NÚCLEO TRANSJUGULAR

  1. Cargue la aguja TJLBX del núcleo tirando del agarre hasta que el mecanismo de disparo esté bloqueado. Avance suavemente la aguja de biopsia del núcleo a través de la esquema introductora de la aguja de biopsia hasta que la punta de la aguja se acerque al extremo de la revestimiento introductoria.
    NOTA: Evite cualquier fuerza o movimiento rápido mientras avanza la aguja.
  2. Pida al paciente que mantenga la respiración.
  3. Avance la aguja hacia el parénquima hepático.
  4. Realice la biopsia del núcleo apretando el gatillo del mecanismo de disparo.
  5. Aconseje al paciente que continúe respirando con normalidad.
  6. Retire la aguja (pero no la esquela introductora de agujas) y coseche la muestra hepática. Una aguja pequeña podría ayudar a extraer la muestra de hígado (Figura 4D).
  7. Repita los pasos del 7,1 al 7,6 para pasajes adicionales de la aguja hasta que se obtengan suficientes muestras hepáticas.
  8. Inyectar 5-10 ml de medios de contraste sobre el puerto lateral de la revestimiento introductoria del catéter para descartar la perforación de la cápsula hepática.
  9. Retire la esquema introductora de agujas de biopsia.
  10. Retire la vatina introductoria introductoria hepática de 10 F y aplique presión en la parte superior del sitio de inserción vascular de la vena yugular interna durante aproximadamente 5 minutos utilizando gasas estériles.

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Representative Results

En pacientes compensados con una función hepática bien conservada (es decir, sin antecedentes de descompensación hepática, como ascites o sangrado variceal), los valores medidos de HVPG pueden ser normales o en el rango de hipertensión del portal subclínico (HVPG 6-9 mm Hg). Sin embargo, los pacientes compensados pueden desarrollar CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) lo que indica un mayor riesgo de desarrollar várices o descompensación hepática. A su vez, los pacientes con varices esofágicas o gástricas, HVPG suele estar en el rango de CSPH, si no los pacientes deben ser evaluados por la presencia de trombosis venosa portal u otras razones para la hipertensión preháptica /presinusoidal portal. En pacientes con antecedentes de sangrado por várices esofágicas, el HVPG suele ser de al menos ≥12 mm Hg. Del mismo modo, en pacientes con ascrícitas debido a cirrosis, es decir, ascados portal-hipertensos, generalmente se espera que los valores de HVPG sean al menos ≥10 mm Hg (Figura 3E). Los valores de HVPG de ≥20 mm Hg indican un alto riesgo de no controlar el sangrado y/o sangrado variceal recurrente y los pacientes deben ser candidatos para la colocación de derivación portosistema intrahústática (TIPS) transjugular preventiva, si desarrollan sangrado variceal. Mientras que los valores de HVPG pueden elevarse a valores >30 mm Hg en pacientes con cirrosis avanzada e hipertensión portal grave, los valores de HVPG de >40 mm Hg son muy inusuales y la precisión de la medición y los seguimientos de presión deben evaluarse críticamente.

Los valores muy altos de FHVP e IVC pueden indicar una calibración incorrecta del transductor de presión, pero también pueden indicar insuficiencia cardíaca derecha o regurgitación de la válvula tricúspide. Una diferencia de más de ≥4 mm Hg entre el FHVP y la presión del CIV sugiere una obstrucción/estenosis de salida de la vena hepática o síndrome de Budd-Chiari. Sin embargo, en caso de síndrome de Budd-Chiari grave con obstrucción trombótica completa de las venas hepáticas, la inserción del catéter del globo generalmente no es posible. Por lo tanto, en caso de que se sospeche el síndrome de Budd-Chiari u otras causas de obstrucción de la salida hepática, se recomienda un examen de ultrasonido Doppler de las venas hepáticas.

Si se observan derivaciones durante la inyección de medios de contraste mientras el globo está inflado, el HVPG se subestima típicamente. Sin embargo, mientras que en este caso el valor absoluto de HVPG no se puede utilizar para estimar el pronóstico o guiar la terapia farmacológica, el diagnóstico de CSPH todavía se puede hacer si el HVPG se registra en ≥10 mm Hg.

En profilaxis primaria de sangrado variceal, la respuesta hemodinámica a la terapia betabloqueante no selectiva (por ejemplo, con carvedilol 12,5 mg una vez al día) se define como una disminución del HVPG de al menos ≥10% en comparación con la línea de base, o como una disminución a los valores absolutos <12 mm Hg: por ejemplo, el paciente A (que no tenía ningún episodio anterior de sangrado variceal) tiene un HPG de 20 mm de HG de línea base. Después de la administración de carvedilol 12,5 mg/día durante 4 semanas, se registra un segundo HVPG (en carvedilol) de 16 mm Hg. Por lo tanto, HVPG disminuyó en 4 mm Hg (es decir, 20% de HVPG basal), lo que indica una respuesta hemodinámica.

En profilaxis secundaria de sangrado variceal, La respuesta hemodinámica requiere una disminución de HVPG de ≥20% (o a valores absolutos <12 mm Hg): por ejemplo, el paciente B tiene un HVPG basal de 26 mm Hg y bajo propranolol 40 mg b.i.d. (dosis diaria acumulada de 80 mg) HVPG cae a 24 mm Hg, lo que es una disminución de sólo 8%, lo que indica que no responde a la hemodinámica. En ausencia de una respuesta hemodinámica, el paciente B tiene un alto riesgo de rebaje si se trata con propranolol 40 mg sólo b.i.d.

Se ha demostrado que la terapia farmacológica guiada por HVPG más la ligadura de banda endoscópica es más eficaz que la terapia combinada 'incontrolada' de NSBB más ligadura de banda endoscópica en profilaxis secundaria e incluso mejor supervivencia32.

Biopsia hepática transjugular se puede realizar de forma segura en la misma sesión utilizando la misma vatina de acceso vascular después de registrar HVPG. Las muestras de biopsia hepática obtenidas con agujas de biopsia de aspiración transjugular podrían fragmentarse, especialmente en pacientes con cirrosis, y por lo tanto, menos representativas que las biopsias obtenidas con agujas de biopsia de núcleo. Sin embargo, en pacientes en los que se espera fibrosis hepática menos pronunciada, la biopsia de aguja de aspiración produce una buena calidad de muestra con muestras de mayor diámetro que se obtienen generalmente.

Figure 1
Figura 1: Equipo necesario para un laboratorio hemodinámico hepático. (A) Sala dedicada/aprobada para procedimientos que utilizan rayos X con un sistema de fluoroscopio de rayos X digital. (B) Monitorear el sistema en busca de signos vitales, es decir, ECG, presión arterial no invasiva y saturación de oxígeno. (C) Transductor de presión con descarga salina estéril presurizada. (D) Dispositivo de ultrasonido para guiar el acceso vascular. (E) Área de trabajo estéril. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: Equipo estéril necesario para la medición de HVPG. Esta figura muestra el área de trabajo estéril preparada con los materiales necesarios para (A) acceso venoso central y (B) colocación del catéter de globo en una vena hepática. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: Colocación de la revestimiento introductora del catéter y posicionamiento correcto del catéter del globo. (A) Revestimiento introductor de catéter colocado correctamente en la vena yugular interna derecha. (B) Catéter de globo avanzado en el CIV. (C) Catéter de globo avanzado en la vena hepática derecha. (D) Catéter de globo con globo inflado y vena hepática visualizada por inyección de medios de contraste. (E) Seguimiento de presión representativo de las lecturas de presión hepática libre y encajada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4. Equipo necesario para la biopsia de hígado transjugular. (A) 10 F de biopsia hepática transjugular set de vatina introductoria. (B) Sistema de biopsia de aspiración transjugular que incluye la vaina introductora de agujas de biopsia y la aguja de biopsia de aspiración transjugular conectada a una jeringa luer-lock de 10 ml. (C) Sistema de biopsia de núcleo transjugular que incluye la esquema introductora de agujas con un puerto lateral y la aguja de biopsia del núcleo. (D) Espécimen hepático obtenido por biopsia transjugular. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Discussion

Si bien las mediciones de HVPG requieren recursos considerables y personal capacitado con habilidades de intervención y experiencia en la lectura de trazados de presión, mejora el pronóstico y podría guiar las decisiones de tratamiento, y por lo tanto, facilita la medicina personalizada. Además, la oportunidad de obtener muestras de biopsia hepática de forma segura a través de la vía transjugular en la misma sesión es otro argumento a favor de la implementación de laboratorios hemodinámicos hepáticos en centros de atención terciaria. De hecho, las directrices apoyan el uso de mediciones de HVPG en centros con experiencia y recursos adecuados2,4. La seguridad de los procedimientos está relacionada en gran medida con el acceso vascular a la vena yugular interna. Una vez colocado correctamente, el riesgo del procedimiento restante es insignificante y la comodidad del paciente está limitada principalmente por la duración del procedimiento, si la colocación del catéter de globo en la vena hepática tarda más tiempo como se esperaba. Mientras que un estudio publicado recientemente sobre los resultados reportados por el paciente demostró que el procedimiento de HVPG es bien tolerado41,sedación de midazolam dosis baja (hasta 0,02 mg/kg de peso corporal) se puede utilizar para aliviar la ansiedad y promover la comodidad del paciente42. Sin embargo, la anestesia general y/o la sedación profunda con propofol y remifentanilo no se pueden utilizar para mediciones de HVPG, ya que esto afectaría a las lecturas hemodinámicas43.

En caso de que la vena yugular interna derecha no pueda utilizarse para el acceso venoso (por ejemplo, en caso de trombosis), en su lugar se puede utilizar la vena yugular interna izquierda o los vasos alternativos. Es importante destacar que el HVPG también se puede medir a través de las venas femorales que se utilizan catéteres especializados.

Sin embargo, la parte más crítica de las mediciones de HVPG es el registro correcto de trazados de presión mientras el globo está esposado y desinflado, asegurando que la colocación adecuada y el tiempo suficiente estén asegurados para obtener el WHVP y el FHVP correctos. Las formas de onda obtenidas en la posición "libre" del catéter podrían verse ligeramente afectadas por el latido del corazón o una regurgitación fisiológica de la válvula tricúspide durante la sistóla, sin embargo, todavía deben seguir una línea recta. Por el contrario, la curva de presión "encajada" obtenida cuando el globo está inflado debe seguir un rápido aumento durante los primeros 3-5 s seguido de un aumento más lento de más de 10-30 s. Por último, se debe obtener una línea recta y estable que refleje la presión sinusoidal correcta. Cualquier inconsistencia que ocurra durante las mediciones triplicadas debe llevar al operador a obtener lecturas de presión adicionales para identificar el FHVP y el WHVP correctos.

La tasa de complicaciones de la medición del HVPG es baja y los riesgos están casi exclusivamente relacionados con el acceso venoso que normalmente se realiza en la vena yugular interna derecha11,13. Los efectos secundarios comunes del procedimiento de HVPG que deben discutirse con los pacientes antes del procedimiento incluyen dolor en el lugar de inserción o ligera incomodidad torácica o abdominal al avanzar el catéter a través del sistema de vena cava en las venas hepáticas y mientras se infla el globo. Las complicaciones específicas pero raras relacionadas con el acceso venoso incluyen hematomas en el sitio de acceso, neumotóramos que requieren un tubo torácico y arritmias cardíacas.

Las cuatro indicaciones principales para las mediciones de HVPG son (i) establecer el diagnóstico de hipertensión intrahéptica, (ii) para identificar pacientes en riesgo de descompensación hepática mediante el diagnóstico de CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) para guiar el tratamiento farmacológico en profilaxis primaria o secundaria de sangrado variceal, y (iv) evaluar el riesgo de insuficiencia hepática después de la hepatectomía parcial. Si bien el diagnóstico del CSPH y la estratificación del riesgo también pueden realizarse mediante estudios de diagnóstico por imágenes/laboratorio o mediante endoscopia2,44, actualmente, no hay medios alternativos adecuados para monitorear la respuesta al tratamiento con NSBB. Mientras que algunos pacientes podrían ser fácilmente excluidos de la resección hepática mayor al considerar signos de deterioro hepático (es decir, ascados o ictericia)45,la medición de HVPG representa un predictor importante de morbilidad postquirúrgica y mortalidad en pacientes con función hepática bien conservada (es decir, pacientes compensados)46.

El HVPG se correlaciona bien con la presión del portal directamente medida (o más precisamente, el gradiente de presión en todo el hígado), como se ha demostrado para pacientes con etiología alcohólica y viral de la enfermedad hepática9. Sin embargo, ciertas enfermedades hepáticas (por ejemplo, hiperplasia regenerativa nodular) también pueden afectar a la resistencia presinusoidal que afecta a la gravedad de la hipertensión portal pero no se refleja adecuadamente por HVPG47. Además, HVPG tampoco es capaz de detectar la presencia de (adicional) hipertensión del portal preháptico, como causado por trombosis venosa portal o compresión mecánica de la vena del portal. Así, las imágenes abdominales con especial énfasis en el eje vascular esplenoportal, en las venas mesentericas, así como en el tamaño del bazo y la presencia de ascados deben realizarse en casos poco claros y siempre que se sospeche un componente preháptico de la hipertensión portal48.

Por último, se ha demostrado que el uso de biopsia hepática transjugular es seguro en pacientes con contraindicaciones para biopsia hepática percutánea, por ejemplo, debido a trastornos hemorrágicos hereditarios o adquiridos o en caso de ascrícitas graves49,50. Además, el desarrollo de agujas de biopsia de núcleo ha aumentado el rendimiento diagnóstico de TJBX51,52. En caso de insuficiencia hepática aguda de etiología desconocida, o en caso de cirrosis sospechosa, la biopsia transjugular debe ser favorecida sobre la biopsia hepática percutánea por razones de seguridad en la mayoría de los casos. En pacientes descompensados, la biopsia hepática percutánea se asocia con riesgos considerables de sangrado grave o complicaciones relacionadas con el procedimiento, mientras que en los pacientes compensados, los riesgos respectivos son menores. Aún así, preferimos realizar TJBX en todos los pacientes con cirrosis (incluidos los pacientes compensados) ya que se puede obtener simultáneamente información de pronóstico importante a través de mediciones de HVPG.

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Disclosures

Thomas Reiberger ha recibido subvenciones y apoyo material de Cook Medical, así como apoyo de subvenciones y honorarios para conferencias de W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic y Michael Trauner no tienen nada que revelar con respecto a este manuscrito. Mattias Mandorfer ha recibido honoraria por conferencias de W.L. Gore & Associates.

Acknowledgments

El Hospital General de Viena y la Universidad Médica de Viena proporcionan amablemente la infraestructura para el Laboratorio Hemodinámico Hepático de Viena. Los miembros anteriores del Laboratorio Hemodinámico Hepático de Viena y sus compañeros de trabajo deben ser reconocidos por su valioso aporte que ayudó a mejorar continuamente la metodología de medición de HVPG y biopsia de hígado transjugular en nuestra institución. Además, agradecemos a las enfermeras de la División de Gastroenterología y Hepatología que forman parte esencial del Laboratorio Hemodinámico de Viena y proporcionamos continuamente a los pacientes una excelente atención.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 mL Luer-Lock syringe Braun REF 4617100V, LOT 17G03C8 Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x Braun REF 4606108V Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set Cook Medical REF RCFW-10.0-38, REF G07600 Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat Arrow International REF AN-04318 Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle Henke Sass Wolf REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels Becton Dickinson BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set Arrow International REF SI_09875-E Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set Cook Medical REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria REF 500765B Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel Medi-Safe Surgicals MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle Becton Dickinson REF 303129 Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye) Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER ZNR 1-24112 Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set Cook Medical REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system Siemens Model No 07721710 ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution Gebro Pharma 1-20413 Isozid-H
Face mask MSP Medizintechnik GmbH REF HSO36984 Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat Arrow International REF AW-14732 Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co REF 220010, 100m Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2% Gebro Pharma Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame Roche Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system Datex-Ohmeda by GE Type F-CMREC1 Patient monitoring system
Patient bench Silerlen-MAQET Model No 7474.00A Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag Ethox Corp REF 4005 Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder Edwards Lifesciences Ref T001631A, Lot 61202039 TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer Edwards Lifesciences TM REF T001631A Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software  Datex Ohmeda by GE Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat Lohmann & Rauscher International GmbH & Co REF 19351 Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze Hartmann REF 401798, 10x10cm gauze 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves Meditrade REF 9021 Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution Fresenius Kabi NaCl 0.9%, B009827 REV 03 Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel KLS Martin REF K8A,  18/10 Jonas Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover Hartmann REF 2502208 Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 706900 Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath Websinger REF 07014 Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire Cook Medical REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 620500, PCS 100, Colour Green Surgical Cap
Ultrasound device FUJIFILM SonoSite Model M-Turbo, REF P17000-17 Mobile ultrasound system

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Medicina Número 160 Hepatología presión del portal HVPG hipertensión portal fibrosis hepática cirrosis enfermedad hepática crónica avanzada ACLD
Medición del gradiente de presión venosa hepática y biopsia de hígado transjugular
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Reiberger, T., Schwabl, P., Trauner, … More

Reiberger, T., Schwabl, P., Trauner, M., Peck-Radosavljevic, M., Mandorfer, M. Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy. J. Vis. Exp. (160), e58819, doi:10.3791/58819 (2020).

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