Summary
Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) obezite ve diyabet tedavisinde gerçekleştirilir. Bununla birlikte, RYGB'nin etkinliğinin altında kalan mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır ve çalışmalar hayvan modellerinde yüksek mortaliteye yol açan teknik zorlukla sınırlıdır. Bu makalede, yüksek başarı oranlarına sahip sıçanlarda RYGB'nin nasıl gerçekleştirildirği hakkında talimatlar vermektedir.
Abstract
Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) genellikle şiddetli obezite ve tip 2 diyabet tedavisinde yapılır. Bununla birlikte, kilo verme mekanizması ve metabolik değişiklikler iyi anlaşılmamıştır. Kalori alımının azalması, besin emiliminin azalması, tokluğun artması, tokluğu teşvik eden hormonların salınması, safra asidi metabolizmasındaki kaymalar ve bağırsak mikrobiyotasındaki değişiklikler de dahil olmak üzere birden fazla faktörün rol oynadığı düşünülmektedir.
Sıçan RYGB modeli bu mekanizmaları incelemek için ideal bir çerçeve sunar. Fare modelleri üzerinde yapılan önceki çalışmalarda ölüm oranları %17 ile %52 arasında değişen ve benimsenmelerini sınırlayan yüksek ölüm oranlarına sahipti. Sıçan modelleri cerrahi uyarana daha fazla fizyolojik rezerv gösterir ve cerrahi zımbaların kullanımına izin verdikleri için teknik olarak daha kolaydır. Bununla birlikte, cerrahi zımbalarla ilgili bir zorluk, genellikle insanlarda RYGB'yi temsil etmeyen büyük bir mide torbası bırakmalarıdır.
Bu protokolde, sıçanlarda cerrahi zımbalar kullanarak küçük bir mide torbası ile sonuçlanan bir RYGB protokolü sunuyoruz. Sıçanın ormanamchını temizleyen iki zımba ateşini kullanarak, tipik bir insan RYGB'sine benzer daha küçük bir mide torbası elde ediyoruz. Cerrahi zımbalama da keskin bölünmeden daha iyi hemostaz ile sonuçlanır. Ek olarak, sıçanın ormanoması herhangi bir bez içermez ve çıkarılması RYGB fizyolojisini değiştirmemelidir.
Kilo kaybı ve RYGB kohortunda metabolik değişiklikler sham kohort ile karşılaştırıldığında anlamlıydı ve 14 haftada glikoz toleransı önemli ölçüde daha düşüktü. Ayrıca, bu protokol RYGB'den sonra% 88.9 mükemmel bir hayatta kalma oranına sahiptir. Bu protokolde açıklanan beceriler daha önceki mikrocerrahi deneyim olmadan kazanılabilir. Ustalaştıktan sonra, bu prosedür RYGB'nin mekanizmalarını ve etkilerini incelemek için tekrarlanabilir bir araç sağlayacaktır.
Introduction
Obezite ve tip 2 diyabet dünya çapında salgın haline gelmiştir1. Tıbbi kilo kaybı hastalarda diyabeti iyileştirebilse de, ağır diyabeti olanlar en çok bariatrik cerrahiden yararlanır. Bariatrik cerrahi kilo kaybı ve iyileştirme veya tedavi tip 2 diyabet2,3, uzun süredir devam eden hastalığı olanlarda bile güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmıştır4. Mevcut altın standart Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) ameliyatı gibi metabolik bariatrik prosedürler, glikoz homeostazında hızlı ve sürekli iyileşmelere neden olurken, diyabetik ilaçlara olan ihtiyacı da azaltır5,6,7.
RYGB'den sonra, glikoz homeostaz iyileşmesi hızla gerçekleşir ve kilo kaybından bağımsızdır8. Metabolik cerrahi sonrasında ortaya çıkan diyabet remisyon ile ilişkili metabolik değişiklikleri açıklamak için iki ana teori önerilmiştir. İlk olarak, arkadaki hipotez, bypasstan sonra, daha yüksek sindirilmemiş besin konsantrasyonlarının GLP-1 gibi hormonların salınımını artıran distal bağırsağa ulaştığını ortaya sürmektedir. Öte yandan, foregut hipotezi, proksimal bağırsağı atlamanın anti-inkretin hormonlarının salgısını azalttığını göstermektedir. Bu etkilerin her ikisi de glikoz metabolizmasının erken iyileşmesine yol açabilir9.
Hayvan modelleri bu mekanizmaları incelemek için güçlü bir araç olma potansiyeline sahiptir. Bununla birlikte, fare veya sıçan modellerinin kullanılmasında önemli bir engel, bu prosedürlerin gerçekleştirilmesindeki teknik zorluktır. Çoğu çalışma fare veya sıçan modellerine dayandırı10,11,12. Fare modelleri, fare midesi zımba cihazlarını kullanmak için çok küçük olduğu için zor olmuştur11ve ölüm oranları kabul edilemez derecede yüksektir, 17 ila 52%13arasında. Sıçanlarda, mideyi bölmeden önce mide damarlarının karmaşık ligasyonu nedeniyle bazı protokollerin yapılması teknik olarak zor kalır12,14. Diğer modeller mideyi bir zımba kullanarak böler, ancak RYGB sonrası insan anatomisi11ile tutarlı olmayan büyük bir kese bırakın. Bu modelde, bir sıçan modelinde doğrusal zımbalar kullanarak RYGB'nin nasıl gerçekleştirildiği hakkında ayrıntılı talimatlar sunuyoruz ve bu da insan anatomisine uygun olarak mide kesesiyle daha fazla sonuç veriyor. Genel olarak, bu prosedür mükemmel sağkalım oranları ve metabolik sonuçlarla ilişkiliydi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Hayvan kullanım protokolleri Alberta Üniversitesi Sağlık Bilimleri Hayvan Bakım ve Kullanım Komitesi (AUP00003000) tarafından onaylanmıştır. RYGB anatomisini gösteren bir diyagram için Şekil 1'e bakın.
1. Roux-en-Y gastrik bypass
- Hayvanların hazırlanması ve operatif kurulum
- Ameliyattan bir hafta önce, sıçanlara bu yeni diyete alışmaları için katı diyetlerine ve sularına ek olarak oral rehidrasyon tedavisi ve sıvı diyet sağlayın.
- Ameliyattan önce sadece 12-18 saat suya erişimi olan hızlı sıçanlar.
- Sıçanların yükseltilmiş bir tel platformunda oruç tuttuklarından emin olun, böylece yatak malzemesi tüketemezler.
- Sıçanlara ameliyattan hemen önce 1 mg/ kg dozda deri altı uzun buprenorfin sürekli salınımı (SR) enjekte edin.
- Tüm cerrahi aletleri, havluları ve perdeleri otoklavlayın.
- Çalışma yüzeyini, ısıtma yastığını ve anestezik burun konisini% 70 etanol ile temizleyin.
- Çalışma yüzeyini bir çalışma mikroskobu, anestezik makine ve ameliyat cerrahı için ergonomik bir şekilde tedarik ile kurun.
- Sıcaklık düzenlemeli bir ısıtma yastığı kullanın ve 37 °C'ye ayarlayın.
- Isıtma yastığının üzerine steril bir örtü veya havlu yerleştirin.
- 50 mL steril konik tüpü% 0.9 salin ile doldurun.
- Anestezik indüksiyon ve hazırlık
- Daha önce belirlenmiş protokollere göre % 4 izofluran kullanarak anesteziye neden olmak15.
- Ağrı yanıtı olmadığından emin olmak için dört uzvun arka ayağına basınç uygulayın.
- Her 5 dakikada bir yeterli anestezi ve solunum hızı olup olmadığını kontrol edin.
- Kurumasını önlemek için her iki göze de yağlayıcı uygulayın.
- Karından saç tıraşı ol.
- Karnı povidon-iyot çözeltisi ile temizleyin. Çözeltinin kurumasını bekleyin ve steril eldivenlere dönüştürün.
- Dişi, karnı açığa çıkarmak için örtüde bir açıklıkla örtün.
- İşlem sırasında kolay erişime izin veren bir yere aletler, dikişler, pamuklu çubuklar ve 10 mL şırıng yerleştirin.
- Ortanca laparotomi
- Bir dönüm noktası olarak ksifoid işleminin hemen altında, neşter kullanarak karnın üst orta hattında 3 cm'lik bir kesi yapın.
- Makas kullanarak, fasya ve peritonu bölün, rektus abdominus kanamasını azaltmak için linea alba üzerinde orta çizgide kalmaya özenin. Kanama varsa termal veya elektrokoter ile kontrol edin.
- Mideyi harekete geçirmek
- İki ıslak pamuklu çubuk kullanarak, mide ataşmanlarını künt bir şekilde parçalara ayrıştırın.
- Yoğun yapışıklıklarla karşılaştığınızda, mideyi dağlamaktan kaçınmak için mide eklerini özenle bölmek için termal koter kullanın. Mide mobilizasyon ile karaciğer yırtılması riskini azaltmak için mide ile aksesuar karaciğer lob arasındaki bağı keskin bir şekilde bölün.
- Daha büyük kan damarları için, özellikle kısa mide arterlerde, 6-0 polipropilen dikiş kullanarak ligat.
- Yemek borusunun sağ distal tarafında, ancak sol mide arterine proksimal bir pencere oluşturun. Pamuklu bir bezin bu alana arka olarak ulaşabileceğine emin olun. Mide, karın dışında dış yüzeye çıkarabildiğinde yeterince harekete geçirilir.
- Jejunumu tanımlayın ve bölün
- Jejunum proksikal olarak takip ederek Treitz'in bağını enine mezokolona bağlanma olduğunu gözlemleyene kadar tanımlayın.
- 7 cm distal olarak ölçün, mezenterik kaplar arasında bir konum belirleyin ve bağırsağı mikro makasla bölün. Bağırsağı bölerken Peyer'in yamalarından kaçının. Mezenteri değil, sadece bağırsağı bölmeye özen göster.
- Kirlenmeyi en aza indirmek için bağırsağı bölmeden önce temiz, tuzlu suyla ıslatılmış bir sünger yerleştirin.
- İnce bağırsağın sınırındaki mezenterde küçük bir geçiş kabının olup olmadığını kontrol edin ve kanamayı önlemek için bunu koter ile bölün.
- Mezenterik tabana doğru 1 cm bölmeye devam edin.
- Proksimal ve distal jejunumu tanımlayın. Proksimal jejunumu sıçanın sağındaki ıslak gazlı bezin altına ve sıçanın solundaki distal jejunumu yerleştirin.
- Mideyi zımbalama
- Daha küçük bir kese oluşturmak için ormanomach'ın beyaz çizgisi boyunca 3,5 mm zımba yüksekliğine sahip 45 mm doğrusal kesme zımbası yerleştirin. Zımbayı ateşlemeden önce 10 s bekleyin.
- Hemostazdan emin olmak için zımba hatlarına gazlı bez kullanarak 1 dakika basınç yerleştirin. Hemostaz sadece basınçla sağlanamazsa, zımba hattı boyunca kanama sekiz dikişli 6-0 polipropilen figürü kullanılarak aşırı dikilir.
- Daha önce oluşturulan pencereye mide boyunca ikinci bir zımba ateşi gerçekleştirin. Zımbayı ateşlemeden önce 10 s bekleyin. Hemostazdan emin olmak için zımba hattı boyunca basınç tutulur ve aşırı dikiş gerekebilir.
- Gastrojejunostomi
- Mideyi zımbalamadan hemen sonra bir gastrotomi yapın. Bundaki gecikmeler, ikinci mide zımbadan sonra midenin kesilmesi nedeniyle mide çıkıklığı ve aspirasyona neden olabilir.
- 11 bıçaklı bir neşter kullanarak distal kesede bir gastrotomi oluşturun. Mide içeriğini gastrotomi yoluyla eksprese edin. Bu, mide distansiyonunu ve aspirasyonunu önlemek için önemlidir. Mikro makas kullanarak bu gastrotomiyi yaklaşık 5 mm'ye uzatin. Gastrotomi, pamuklu çubuk ucunun sığacak kadar büyük yapılır.
- Jejunumun gastrotomy'ye bitişik distal ucunun mobilize edin ve mezenterin bükülmemesi için yerleştirin.
- Anastomozun dikilmesi sırasında, bağırsakların tuzlu gazlı bezle kaplanarak ve düzenli olarak tekrar uygulanarak nemli tutulmasını sağlayın.
- 6-0 polidioksananon veya polipropilen dikiş kullanarak, anastomozun alt marjında bir kalış dikişi yerleştirin ve bir çırpıda hafifçe geri çekilin. Üç düğümle bağla.
- Anastomozun üst kenar boşluğuna bir kalış dikişi yerleştirin ve bir çırpıda yavaşça geri çekilin. Altı düğümle bağla.
- Anastomozun ön tarafını sürekli bir şekilde dikin, arka tarafı almamak için 1 mm genişliğinde ve 1 mm aralıklı ısırıklar alın.
- Dikiş alt kalış dikişine ulaştığında, bunları altı knot daha bağlayın.
- Ön taraf tamamlandıktan sonra, bağırsağı ve mideyi ters çevirin ve alt kalış dikişini mezenterik kusurdan geçirin. Çıtçıtı yeniden uygulama ve aşağı doğru geri çekme.
- Anastomozun arka tarafı için, tam kalınlığı kesintiye uğramış 6-0 dikiş, 1 mm genişliğinde ve 1 mm aralıklı olarak, arka tarafı almaktan kaçınmaya dikkat edin. Bunların her biri altı düğümle bağlanmış.
NOT: Anastomozun ön tarafı sürekli bir şekilde dikilirken, arka tarafı kesintiye uğramış bir şekilde yapılır. Bu, sürekli bir çevresel kapanma ile ilişkili potansiyel darlığı veya darlığı önler. - Işık içeriğini anastomoz boyunca hafifçe iterek sızıntı olup olmadığını kontrol edin. Sızıntı olan alanlar varsa, onları kesilmiş dikişlerle dikkatlice güçlendirin. Ekstra dikişlerle takviye ederken arka duvarı almaktan kaçınmaya özen edin.
- Jejunojejunostomi
- Gastrojejunostomiden, 20 cm distal olarak ölçün.
- 11 bıçaklı neşteri kullanarak antimesenterik tarafta bir jejunotomi oluşturun. Peyer'in yamalarının üzerinde jejunotomy yapmaktan kaçının.
- Bu jejunotomiyi mikro makas kullanarak genişletin, böylece biliopankreatik uzuv ile aynı boyuttadır. Pamuklu çubukların içine sığmasını sağlayın.
- Biliopankreatik uzuvları, mezentery bükülmesi olmayacak şekilde yerleştirin.
- Anastomozun gastrojejunostomiye benzer şekilde üst ve alt taraflarda 6-0 kal dikişi ile gerçekleştirin. Ön taraf sürekli dikişlerle, arka taraf ise yarıda kalan dikişlerle gerçekleştirilir.
- Bu anastomoz sırasında bağırsağın salin ile nemli tutulmasını sağlayın.
- Luminal içeriği anastomozdan hafifçe iterek sızıntı olup olmadığını kontrol edin. Sızıntı olan alanlar varsa, bunları kesilmiş dikişlerle güçlendirin.
- Bağırsak ve mideyi yeniden konumlandırın
- Kese, kalıntı mide veya karaciğer bükülmesi olmadığından emin olun. Karaciğerin sol lobunun mideye ön olduğundan ve kompresif karaciğer iskemisine neden olabileceği için kesenin arkasına sıkışmamasını sağlayın.
- Bağırsakları karın bölgesinde bükülme olmayacak şekilde doğal konumuna getirin.
- Karın kapama
- Fasyayı sürekli bir şekilde 3-0 poliglactin ile kapatın. 3-0 polidioksananon da kullanılabilir.
- Cildi sürekli bir şekilde 2-0 ipekle kapatın.
- Anestezik ortaya çıkış
- Izofluranları sıfıra düşürün ama ek oksijene devam edin.
- Kesiye sıçrama bloğu olarak lokal anestezi uygulayın.
- Boynun arkasındaki deri altı dokuda normal salinde (D5NS) 10 mL deri altı% 5 dekstroz uygulamak.
- Sıçan tamamen uyanmadan önce bir Elizabeth fare tasması yerleştirin. Rahat bir şekilde sığdırmaya özen edin, ancak rahatsızlığa neden olmak için çok sıkı değil.
NOT: Yaranın dehiscencesini önlemek için yaka 5 güne kadar tutulur.
2. Sham cerrahisi
NOT: Sham ameliyatı RYGB'ye benzer şekilde yapılır, ancak hiçbir anastomoz yapılmaz.
- Bir gastrotomi oluşturulur ve daha sonra 6-0 polidioksananon veya polipropilen dikişlerle kapatılır.
- Treitz'in bağına 7 cm distal bir jejunotomi oluşturulur ve daha sonra 6-0 polidioksananon veya polipropilen dikişlerle kapatılır.
3. Ameliyat sonrası bakım
- Ameliyat sonrası bakım
- Sıçanları ayrı ayrı barındırın ve yatak ve ışık tıkanıklığı tüketimini önlemek için katı yiyecekler yeniden ortaya çıkana kadar yükseltilmiş tel platformlarda tutun.
NOT: Gastrojejunostomide ödem katı diyetin erken başlamasıyla tıkanıklığa neden olabileceği için ameliyat sonrası diyete kademeli olarak devam edilir. - Sıçanlar cilt değişiklikleri için yükseltilmiş tel platformlardayken ayakları günlük olarak inceleyin.
- Sıçanları ilk 72 saat boyunca su ve oral rehidrasyon tedavisi diyetinde tutun.
- İlk 72 saat boyunca her 12 saat 10 mL D5NS yönetin.
- Sıçanlar ağrı çekiyor gibi görünüyorsa, deri altı kısa etkili buprenorfin 0.01 mg / kg'da uygulanır. Sıçan Grimace Ölçeği ağrı için değerlendirmek için kullanılır16.
- Ameliyat sonrası 3. günde kemirgen sıvısı diyeti ekleyin. Su ve oral rehidrasyon tedavisi sağlamaya devam edin.
- Ameliyat sonrası 5. günde, yüksek yağlı diyeti yeniden başlatın. Su ve sıvı diyet sağlamaya devam edin. Elizabeth tasmasını çıkar.
- Ameliyat sonrası 7. günde sıvı diyete son ve kesin.
- Ameliyat sonrası 10-14. günde cilt dikişlerini çıkarın.
- Sıçanları ayrı ayrı barındırın ve yatak ve ışık tıkanıklığı tüketimini önlemek için katı yiyecekler yeniden ortaya çıkana kadar yükseltilmiş tel platformlarda tutun.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Hayvanlar ve konutlar
36 erkek Wistar sıçanı çiftler halinde barındırıldı ve altı haftadan itibaren% 60 steril kemirgen yüksek yağlı diyetle beslendi (Şekil 2). 16 haftalıkken RYGB veya sham ameliyatı geçirdiler. Ameliyat sonrası ilk haftadan sonra, sıçanlar yüksek yağlı bir diyetle devam ettirildi. Sıçanların yarısı ameliyat sonrası 2 haftada, diğer yarısı ise 14 haftalık postoperatif olarak ötenaziye tabi tökezlendi.
Ölümlülük
Genel olarak, 33 (%91,7) sıçan planlanan çalışma uç noktasına kadar hayatta kaldı. Erken ötanazi geçiren tüm sıçanlara bir veteriner tarafından nekropsi yapıldı. 24 saat içinde iki sıçan ötenaziye tabi tuttu. Bir RYGB'de aspirasyon pnöonit, bir sham sıçanda ise tuzlanamaz bağırsak ile fasyal dehiscence vardı. Başka bir RYGB sıçanı, gastrojejunostomiden anastomik sızıntı nedeniyle iki haftada ötenaziye tabi edildi. Genel olarak, RYGB sıçanlarının% 88.9'u uç noktayı incelemek için hayatta kaldı.
Vücut Ağırlığı
RYGB geçiren sıçanlar, ameliyat sonrası ağırlığı sham sıçanlara göre daha düşüktü. Şekil 3, sıçanlar için postoperatif olarak mutlak ağırlıkları gösterirken, Şekil 4 postoperatif olarak tüm zaman noktalarında istatistiksel olarak anlamlı olan postoperatif yüzde kilo değişimini göstermektedir. 14 haftada RYGB'li sıçanlar ortalama yüzde 6.4, sham ameliyatı olan sıçanlar ise %23.7 oranında kilo değişimine sahipti (p = 0.0001).
intraperitoneal glukoz toleransı testi
Açlık kan şekeri, kohortların hiçbiri arasında önemli ölçüde farklı değildi. Bununla birlikte, eğrinin altındaki alan RYGB'de 13 haftada (18.1 vs 23.8 mmol-h/L, p=0.046, Şekil 5)sham ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha düşüktü, ancak 1 haftada RYGB vs sham için aynıydı (20.8 vs 23.3 mmol-h/L, p=0.68).
Şekil 1: Roux-en-Y gastrik bypass anatomisi Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen tıklayınız.
Şekil 2: Yüksek yağlı diyette ameliyat öncesi mutlak ağırlık; RYGB, Roux-en-Y gastrik bypass Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Yüksek yağlı diyette ameliyat sonrası mutlak ağırlık; RYGB, Roux-en-Y gastrik bypass Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Yüksek yağlı diyette ameliyat sonrası yüzde kilo değişimi; RYGB, Roux-en-Y gastrik bypass Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Gastrik bypass vs sham'da 13 haftada intraperitoneal glukoz tolerans testi. RYGB, Roux-en-Y gastrik bypass Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
RYGB, küçük bir mide kesesinin (30 mL'den az) oluşturulmasını ve biliopankreatik bir uzuv ve bir Roux uzuvunun oluşturulmasını içerir (Şekil 1). İnsanlarda, biliopankreatik uzuv tipik olarak 30 ila 50 cm'dir ve mide kalıntısı, karaciğer ve pankreastan salgılar taşır. Roux uzuv tipik olarak 75 ila 150 cm uzunluğundadır ve yutulan yiyecekler için birincil kanaldır. Ortak kanal, iki uzvun birleştiği yere kalan ince bağırsak distaldir ve pankreas enzimleri ve safra yutulmuş yiyeceklerle karıştığı için sindirim ve emilimin çoğunluğunun meydana geldiği yerdir17.
RYGB'de kilo verme mekanizması multimodaldir. Küçük mide torbası mekanik kısıtlama ile gıda alımını azaltır. Bypass, ince bağırsağın önemli bir kısmı kalori ve besinleri emmediği için malabsorptif bir bileşenle sonuçlanır. Daha yakın zamanlarda, çalışmalar bağırsak hormonlarının RYGB'den sonra kilo kaybında da önemli bir rol oynadığını göstermiştir. Bunlar öncelikle ghrelin, peptid-YY, kolesistokinin (CCK) ve GLP-1 hormon yolları18.
Sıçan modelleri, RYGB'nin hem ağırlığının hem de metabolik etkilerinin arkasındaki mekanizmaları incelemek için güçlü bir yöntem sağlar. Bu yazıda, önemli kilo kaybı ve metabolik etkileri olan düşük mortaliteye sahip bir RYGB protokolü sunuyoruz. Operatör tekniği tanıdıkktan sonra, işlemin gerçekleştirilmesi yaklaşık 90 dakika sürdü. Protokol ayrıca kilo kaybını ve metabolik etkiyi potansiyel olarak artırmak için daha uzun biliopankreatik ve Roux uzuv uzunlukları ile değiştirilebilir. Ayrıca, hemostaz elde etmek ve ameliyat süresini en aza indirmek için cerrahi zımbaların kullanılmasına izin verdiği için teknik olarak diğer modellere göre daha uygulanabilir. Zımbalama olmadan midenin keskin bölünmesine dayanan modeller genellikle önemli kan kaybı nedeniyle daha yüksek mortalite ile sonuçlanır. Prosedürü gerçekleştirmek için gereken teknik becerilerin edinilmesi nispeten kolaydı ve öğrenciler yaklaşık beş ila on iyileşme dışı prosedürden sonra prosedürü rahatça gerçekleştirebildiler.
Bu protokolün kritik adımlarından biri midenin mobilizasyonsu sırasında kan kaybını sınırlamaktır. Termal koterin dikkatli kullanımı, damarların dikiş ligasyonu ile birlikte önemlidir. Anastomozların çevresinin en az yarısının kesintiye uğramış bir şekilde yapılması da önemlidir. Bu, anastomozlarda aşırı katılaşmayı önler. Ayrıca, sızıntı nedir kontrol etmek çok önemlidir, çünkü bunlar sepsis ve ölüme yol açabilir. Karnın kapanmasından önce, karaciğerin sol lobunun doğal, ön pozisyonuna yerleştirilmesi ve viseral iskemiye yol açabileceğinden bağırsakta veya midede rotasyon olmaması esastır.
Ameliyat sonrası bakım bu protokol için hayati öneme sahiptir. Katı malzeme tüketimi anastomoz tıkanıklıklarına yol açtığından hem oruç hem de ameliyat sonrası dönemlerde yükseltilmiş tel platformlar gereklidir. Sıçanlar ameliyat sonrası dönemde ağız sıvılarını tolere etmeyebileceği için deri altı sıvısı sağlamak hayati derecede önemlidir. Sıçanlar, ameliyat sonrası ağrı ile ilişkiler nedeniyle yeni diyetlerden kaçınabileceğinden, sıçanlar oral rehidrasyon tedavisine ve sıvı diyete iklimlendirilmelidir. Bu diyet protokolü, hem RYGB hem de sham kohortlarında ameliyat sonrası dönemde önemli kilo kaybına katkıda bulunur ve sham grubunda kilo iyileşmesi yaklaşık beş hafta sürdü. Bununla birlikte, bu postoperatif protokole sıkı sıkıya bağlı kalmak, RYGB'den sonra morbidite ve mortaliteyi azaltmak için hayati öneme sahiptir. Ek olarak, Sıçan Grimace Ölçeğini kullanan sıçanların sık muayenesi morbidite için tespit etmek önemlidir. Çalışmamızda, bir sıçan bu ölçek kullanılarak hızla tespit edilen ve erken ötanazinin acı çekmeyi azaltmasına izin veren geç bir anastomoz sızıntısı geliştirdi.
Bu yöntemin avantajlarından biri, mide kanamasını azaltmak için cerrahi zımbaların kullanılması yoluyla daha küçük bir kese ile sonuçlanmasıdır. Mideyi zımba olmadan keskin bir şekilde bölmeye çalıştığımızda, aşırı kanamaya ve çok daha yüksek ölüm oranına yol açar. Bununla birlikte, bu aynı zamanda ormanomach'ın çıkarılmasına da yol açar ve bu, insan RYGB'sinden farklı fizyolojik değişikliklere yol açabilir. Bununla birlikte, ormanomach kemirgenlere özgüdür ve bez içermez ve bağırsak hormonlarında herhangi bir değişikliğe neden olmamalıdır.
Bu yöntemin en önemli sınırlaması, sıçan başına iki cerrahi zımba yeniden yüklemesi gerektirilmesidir, bu da maliyetli olabilir. Bununla birlikte, mükemmel sağkalım sonuçları, bir çalışma için daha az sıçan gerektirerek maliyeti potansiyel olarak azaltır ve bu da hayvancılık tesislerinin, cerrahi ekipmanların ve araştırma personelinin daha iyi kullanılmasına neden olur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ethicon iki adet 45 mm lineer kesme zımbası, birden fazla adet 3,5 mm zımba yeniden yüklemesi ve 6-0 polipropilen dikiş sağladı. Yazarların beyan edecekleri başka bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Bu çalışma Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Araştırma Ödülü tarafından finanse edildi. Ethicon nazikçe dikişler, zımbalar ve klipsler sağladı. Baş yazarın doktora araştırması Alberta Üniversitesi Klinisyen Araştırmacı Programı ve Alberta Yenilikçileri Klinisyen Bursu tarafından finanse edildi. Michelle Tran'a RYGB anatomisinin tıbbi illüstrasyonu için de teşekkür ederiz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 2-0 Silk Sutures | Ethicon | K533 | |
| 3-0 Vicryl Sutures | Ethicon | J219H | |
| 4% Isoflurane | N/A | N/A | |
| 5% Dextrose and 0.9% Sodium Chloride Solution - 1000 mL | Baxter | 2B1064 | |
| 50 mL Conical Centrifuge Tubes | Fisher Scientific | 14-432-22 | |
| 6-0 Prolene Sutures | Ethicon | 8805H | |
| Anesthetic Machine | N/A | N/A | |
| Animal Hair Shaver | N/A | N/A | |
| Betadine Solution | N/A | N/A | |
| Castrojievo Needle Holder with lock 14 cm (smooth curved) | World Precision Instruments | 503258 | |
| ECHELON FLEX Articulating Endoscopic Linear Cutter | Ethicon | EC45A | |
| Economy Tweezers #4 | World Precision Instruments | 501978 | |
| ENDOPATH ETS Articulating Linear Cutter 45mm Reloads | Ethicon | 6R45B | |
| Far Infrared Warming Pad Controller with warming pad (15.2 cm W x 20.3 cm L), pad temperature probe, and 10 disposable, non-sterile sleeve protectors | Kent Scientific | RT-0515 | |
| Large Rat Elizabethan Collar | Kent Scientific | EC404VL-10 | |
| Liquid Diet Feeding Tube (150 mL) | Bio-Serv | 9007 | |
| Liquid Diet Feeding Tube Holder (short adjustable) | Bio-Serv | 9015 | |
| Micro Mosquito Forceps | World Precision Instruments | 500452 | |
| Micro Scissors | World Precision Instruments | 503365 | |
| Mouse Diet, High Fat Fat Calories (60%), Soft Pellets | Bio-Serv | S3282 | |
| No. 11 Blade and Scalpel Handle | N/A | N/A | |
| OPMI Vario Surgical Microscope | ZEISS | S88 | |
| Raised Floor Grid | Tecniplast | GM500150 Raised Floor Grid | |
| Rodent Liquid Diet, Lieber-DeCarli '82, Control, 4 Liters/Bag | Bio-Serv | F1259 | |
| Sodium Chloride Irrigation 0.9% Solution - 500 mL | Baxter | JF7633 | |
| Sterile Cotton Swabs | N/A | N/A | |
| Sterile Drape | N/A | N/A | |
| Sterile Towel | N/A | N/A | |
| Thermal Cautery Unit | World Precision Instruments | 501293 |
References
- World Health Organization. Obesity and Overweight. , Available from: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (2018).
- Courcoulas, A. P., et al. Three-year outcomes of bariatric surgery vs lifestyle intervention for type 2 diabetes mellitus treatment. JAMA Surgery. 15213 (10), 1-9 (2015).
- Ardestani, A., Rhoads, D., Tavakkoli, A. Insulin cessation and diabetes remission after bariatric surgery in adults with insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Care. 38 (4), 659-664 (2015).
- Casella, G., et al. Ten-year duration of type 2 diabetes as prognostic factor for remission after sleeve gastrectomy. Surgery for Obesity and Related Diseases. 7 (6), 697-702 (2011).
- Panunzi, S., De Gaetano, A., Carnicelli, A., Mingrone, G. Predictors of remission of diabetes mellitus in severely obese individuals undergoing bariatric surgery. Annals of Surgery. 261 (3), 459-467 (2015).
- Edelman, S., et al. Control of type 2 diabetes after 1 year of laparoscopic adjustable gastric banding in the helping evaluate reduction in obesity (HERO) study. Diabetes, Obesity and Metabolism. 16 (10), 1009-1015 (2014).
- Mingrone, G., et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. The Lancet. 397 (10271), 293-304 (2021).
- Thaler, J. P., Cummings, D. E. Minireview: Hormonal and metabolic mechanisms of diabetes remission after gastrointestinal surgery. Endocrinology. 150 (6), 2518-2525 (2009).
- Mingrone, G., Castagneto-Gissey, L. Mechanisms of early improvement / resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery. Diabetes and Metabolism. 35 (6), 518-523 (2009).
- Arapis, K., et al. Remodeling of the residual gastric mucosa after Roux-en-Y gastric bypass or vertical sleeve gastrectomy in diet-induced obese rats. PloS One. 10 (3), 012414 (2015).
- Bruinsma, B. G., Uygun, K., Yarmush, M. L., Saeidi, N. Surgical models of Roux-en-Y gastric bypass surgery and sleeve gastrectomy in rats and mice. Nature Protocols. 10 (3), 495-507 (2015).
- Bueter, M., et al. Roux-en-Y gastric bypass operation in rats protocol. Journal of visualized experiments : JoVE. (64), (2012).
- Stevenson, M., Lee, J., Lau, R. G., Brathwaite, C. E. M., Ragolia, L. Surgical mouse models of vertical sleeve gastrectomy and Roux-en Y gastric bypass: a Review. Obesity Surgery. , (2019).
- Hao, Z., et al. Reprogramming of defended body weight after Roux-En-Y gastric bypass surgery in diet-induced obese mice. Obesity. 24 (3), 654-660 (2016).
- McErlane, S. Adult rodent anesthesia SOP. UBC Animal Care Guidelines. , Available from: https://animalcare.ubc.ca/sites/default/files/documents/ACC-01-2017_Anesthesia.pdf (2017).
- Sotocinal, S. G., et al. The Rat Grimace Scale: a partially automated method for quantifying pain in the laboratory rat via facial expressions. Molecular pain. , 1-10 (2011).
- Elder, K. A., Wolfe, B. M. Bariatric surgery: A review of procedures and outcomes. Gastroenterology. 132 (6), 2253-2271 (2007).
- Lim, R. B. Bariatric procedures for the management of severe obesity: Descriptions. UpToDate. , Available from: https://www.uptodate.com/ (2017).
