Waiting
로그인 처리 중...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

استئصال الكبد الأيسر الروبوتي باستخدام تصوير الإندوسيانين الأخضر الفلوري لكيس نقاوي معقد داخل الكبد

Published: June 24, 2022 doi: 10.3791/63265
Automatic Translation
1,2, 2,3, 1,2, 1,2,3, 2,3, 1,2,3
1Department of Surgery, Amsterdam UMC, location University of Amsterdam, 2Cancer Center Amsterdam, 3Department of Surgery, Amsterdam UMC, location Vrije Universiteit

Summary

اكتسبت جراحة الكبد الروبوتية قبولا أكبر كإجراء ممكن وآمن وفعال لعلاج كل من المؤشرات الحميدة والخبيثة. ومع ذلك ، فإن استئصال الكبد الأيسر الروبوتي لا يزال يتطلب الكثير من الناحية الفنية. نحن نصف تقنيتنا الجراحية لاستئصال الكبد الأيسر الروبوتي باستخدام التصوير الفلوري الأخضر الإندوسيانين لكيس صفراوي كبير.

Abstract

الخراجات الصفراوية (BC) هي توسعات خلقية نادرة للأجزاء داخل وخارج الكبد من القناة الصفراوية وتحمل خطرا كبيرا من التسرطن. الجراحة هي العلاج الأساسي للمرضى الذين يعانون من BC. في حين أن الاستئصال الكلي BC وفغر الكبد والصائم Roux-Y هو طريقة العلاج المفضلة في المرضى الذين يعانون من BC خارج الكبد (أي Todani I-IV) ، فإن المرضى الذين يعانون من BC داخل الكبد (أي Todani V) يستفيدون أكثر من استئصال الكبد الجراحي. في السنوات الأخيرة ، اكتسبت جراحة الكبد طفيفة التوغل (MILS) بما في ذلك MILS الروبوتية قبولا أكبر كإجراء ممكن وآمن وفعال لعلاج كل من المؤشرات الحميدة والخبيثة. لا يزال MILS الرئيسي الروبوتي يعتبر متطلبا تقنيا ، ولم تتم مناقشة وصف مفصل للنهج التقني خلال MILS الرئيسية الروبوتية إلا بشكل محدود في الأدبيات. تصف المقالة الحالية الخطوات الرئيسية لاستئصال الكبد الأيسر الآلي في مريض مصاب بنوع كبير من BC Todani من النوع V. المريض في وضع فرنسي مع وضع 5 المبزل (4 روبوتية ، 1 مساعد بالمنظار). بعد تعبئة نصف الكبد الأيسر ، يتم تشريح الشريان الكبدي الأيسر والأيمن بعناية متبوعا باستئصال المرارة. يتم إجراء الموجات فوق الصوتية أثناء العملية الجراحية لتأكيد توطين وهوامش BC. يتم عزل الشريان الكبدي الأيسر والوريد البابي الأيسر وقطعهما وتقسيمهما. يستخدم التصوير الفلوري الأخضر الإندوسيانين (ICG) بانتظام خلال الإجراء بأكمله لتصور وتأكيد تشريح القناة الصفراوية و BC. يتم إجراء نقل المتني باستخدام خطاف الكي الآلي للجزء السطحي وملعقة الكي الروبوتية ، والكي ثنائي القطب ، وسدادة الأوعية للحمة الأعمق. كانت دورة ما بعد الجراحة غير معقدة. يتطلب استئصال الكبد الأيسر الروبوتي جهدا تقنيا ، ولكنه إجراء ممكن وآمن. يساعد التصوير الفلوري ICG في تحديد تشريح BC والقناة الصفراوية. علاوة على ذلك ، هناك حاجة إلى دراسات مقارنة لتأكيد الفوائد السريرية ل MILS الروبوتية للمؤشرات الحميدة والخبيثة.

Introduction

الخراجات الصفراوية (BC) هي توسعات خلقية نادرة للأجزاء داخل وخارج الكبد من القناة الصفراوية1. ما يقرب من 1 ٪ من جميع الأمراض الصفراوية الحميدة هي BC مع حدوث 1: 1000 في البلدان الآسيوية و 1: 100،000 إلى 1: 150،000 في البلدان الغربية1،2. في حين يتم تشخيص غالبية الحالات خلال مرحلة الرضاعة أو الطفولة ، يتم تشخيص 20 ٪ من الحالات في البالغين2. تنقسم BC إلى مجموعات وفقا لتصنيف Todani3. التشخيص المبكر والعلاج أمران حاسمان لأن BC يرتبطان بخطر التسرطن ، ليس فقط يحدث في كثير من الأحيان في هؤلاء المرضى ولكن أيضا قبل 10-15 سنة من ظهور المرض 4,5,6. تم الإبلاغ عن أن الخطر الإجمالي للورم الخبيث يتراوح بين 10٪ و 15٪ ، ويعتمد على تصنيف توداني والعمر 1,6. في حين أن المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 31-50 سنة مع BC لديهم خطر 19 ٪ من التسرطن ، تم الإبلاغ عن المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 51-70 سنة مع BC لديهم خطر ما لا يقل عن 50 ٪ من التسرطن7. الجراحة هي العلاج الأساسي ل BC8. في حين أن الاستئصال الكلي BC وفغر الكبد الولحام Roux-Y هو طريقة العلاج المفضلة في المرضى الذين يعانون من BC خارج الكبد (أي Todani I-IV) ، فإن المرضى الذين يعانون من BC داخل الكبد (أي Todani V) يستفيدون أكثر من استئصال الكبد الجراحي أو زرع الكبد في حالة البيلوبار Todani V8.

في السنوات الأخيرة ، اكتسبت جراحة الكبد طفيفة التوغل (MILS) ، بما في ذلك MILS بالمنظار والروبوتية قبولا أكبر كإجراء ممكن وآمن وفعال لعلاج كل من المؤشرات الحميدة والخبيثة9،10،11،12. وفقا لأحدث إرشادات ساوثهامبتون الدولية بشأن جراحة الكبد بالمنظار ، ينظر الآن إلى تنظير البطن على أنه المعيار الذهبي لعمليات استئصال الكبد البسيطة وتعتبر عمليات استئصال الكبد الرئيسية بالمنظار مجدية وآمنة في مرضى مختارين إذا تم إجراؤها من قبل الجراحين الذين أكملوا منحنى التعلم لجراحة الكبد بالمنظار البسيطة. ومع ذلك ، فإن جراحة الكبد بالمنظار لها بعض القيود المستمرة ، بما في ذلك تقييد الحركات ، ووجود هزات فسيولوجية وانخفاض التصور13,14. وبالتالي ، فإن MILS الروبوتية هي بديل قيم ل MILS بالمنظار. يقترح أن MILS الروبوتية توفر رؤية ثلاثية الأبعاد مكبرة بشكل أفضل ، وترشيح الهزة ، وتحسين البراعة مع عدة درجات من الحرية ، وسهولة الخياطة ، وتحجيم الحركة بشكل أفضل ، مقارنة بجراحة الكبد بالمنظار 15،16،17. علاوة على ذلك ، يسمح MILS الروبوتي للجراح بالبقاء في وضع الجلوس ، مما يقلل من التعب أثناء الجراحة18. في حين أن بعض الدراسات ذكرت عن المزايا المحتملة ل MILS الروبوتية مقارنة بجراحة الكبد المفتوحة ، أظهرت العديد من مراكز الخبراء ذات الحجم الكبير نتائج مماثلة لكل من MILS الروبوتية والمنظار الصغرى والرئيسية14،18،19،20. ومع ذلك ، فإن MILS الروبوتية الرئيسية ، التي تعرف بأنها استئصال ثلاثة أو أكثر من قطاعات Couinaud21 ، لا تزال تعتبر صعبة تقنيا ، ولم تتم مناقشة وصف مفصل للنهج التقني خلال MILS الرئيسية الروبوتية إلا بشكل محدود في الأدبيات. الدراسات التي تصف تقنية واستخدام MILS الروبوتية لعلاج BC Todani Type V غير موجودة.

هنا ، نصف تقنيتنا الروبوتية لاستئصال الكبد الأيسر باستخدام التصوير الفلوري الأخضر Indocyanine (ICG) لمجمع أعراض BC. تشمل هذه الحالة امرأة تبلغ من العمر 68 عاما كانت تعاني من ارتفاع إنزيمات الكبد أثناء الفحص الروتيني دون أي أعراض سريرية. كشفت الموجات فوق الصوتية في البطن للكبد عن توسع داخل الكبد للقنوات الصفراوية على وجه التحديد في كبد الهيمي الأيسر دون آفة واضحة. وأظهرت الفحوص التشخيصية الإضافية، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب للبطن، والتصوير بالرنين المغناطيسي، (الشكل 1) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRCP)، وجود آفة كيسية معقدة كبيرة داخل الكبد تبلغ 40 ملم على حدود الجزء 4 أ و 4 ب في استمرارية مع الشجرة الصفراوية مع توسع داخل الكبد للقنوات الصفراوية في الفص الأيسر. تم تشخيص المريض ب BC Todani Type V الكبير من القناة الكبدية اليسرى وأوصى بإجراء استئصال الكبد الأيسر الروبوتي. نظرا لعدم وجود علامات على انسداد القناة الصفراوية ، لم يتم إجراء الصرف الصفراوي قبل الجراحة.

Protocol

تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض لاستخدام البيانات الطبية والفيديو الجراحي لأغراض تعليمية وعلمية. تم إجراء هذا البحث وفقا لجميع المبادئ التوجيهية المؤسسية والوطنية والدولية لرفاهية الإنسان.

1. تحديد المواقع وإرساء الروبوت

  1. ضع المريض على مرتبة فراغ في وضع فرنسي ضعيف. اخفض الذراع اليمنى إلى جانب الجسم على دعامة الذراع وقم بتمديد الذراع الأيسر. قم بإمالة طاولة التشغيل 10-20 درجة في Anti-Trendelenburg و 5-10 درجات إلى اليمين.
  2. بعد التأكد من جميع إجراءات السلامة (غطاء المحرك ، والقفازات المعقمة ، والفرك المعقم) ، قم بإنشاء معرض معقم. قم بعمل شق 2 مم في المراق الأيسر على خط الترقوة الوسطى وقم بإنشاء التهاب رئوي الصفاق مع CO2 إلى 15 مم زئبق عن طريق وضع إبرة Veress.
  3. أدخل الكاميرا الروبوتية من خلال مبزل مرئي 12 مم في المساحة المجاورة للمستقيم الأيمن أسفل السرة مباشرة وقم بإجراء تنظير البطن التشخيصي. بمجرد أن يؤكد تنظير البطن التشخيصي عدم وجود موانع للجراحة ، ضع المبزل المتبقي كما هو موضح في الشكل 2.
    1. ضع أربعة مبزلات 8 مم فوق السرة وأدخل مبزل مساعد بالمنظار 12 مم للجراح بجانب السرير على الجانب الأيمن من السرة.
    2. تأكد من أن الجراح بجانب السرير يمكنه الوصول إلى منطقة التحويل للشفط والضغط والقطع والتدبيس دون صعوبة. المسافة بين المبزل البطني الأربعة حوالي 8 سم.
  4. ضع الروبوت على الجانب الأيمن بجوار المريض وقم بإرساء الذراعين على المبزل الروبوتي الأربعة.
  5. تأكد من أن الجراح الأول يحدث في وحدة تحكم الروبوت والجراح بجانب السرير بين ساقي المريض.

2. التعبئة

  1. ابدأ بتعبئة الفص الأيسر. قسم الأربطة المستديرة والمنجلية باستخدام خطاف الكي الآلي ومانع تسرب السفينة.
  2. ثم ، استمر في التعبئة عن طريق تقسيم الأربطة التاجية اليسرى والأربطة المثلثة باستخدام خطاف الكي الآلي و / أو سدادة السفينة.
    ملاحظة: من المهم عدم إصابة الوريد الكبدي الأيسر وفروع الوريد الفريني ، وغالبا ما تقع في مكان قريب وتصب في الوريد الكبدي الأيسر.
  3. افتح الرباط الثلاثي باستخدام خطاف الكي الآلي و / أو مانع تسرب الوعاء على طول الطريق نحو أصل الوريد الكبدي الأيسر. يتم الانتهاء من التشريح حتى يتم الوصول إلى أصل الوريد الكبدي الأيسر.
  4. تصور الثوم الأقل عن طريق رفع الجانب السفلي من الكبد بالجمجمة. تشريح الثوم الأقل باستخدام مانع تسرب السفينة.
    ملاحظة: في حالة وجود شريان كبدي أيسر شاذ ، فقم باستخدام خطاف الكي الآلي و / أو مانع تسرب الأوعية.

3. تشريح فرحان

  1. تحديد الشريان الكبدي السليم والأيسر في الرباط الكبدي الاثني عشر عن طريق رفع الكبد قحفيا وتحريك الكاميرا الروبوتية إلى الحلم.
  2. تشريح وعزل الشريان الكبدي الأيسر باستخدام كل من خطاف الكي الآلي والملقط ثنائي القطب (اختياري: ملقط ماريلاند ثنائي القطب).
  3. بعد تصور الشريان الكبدي الأيسر، حدد وتشريح أصل الشريان الكبدي الأيمن للتأكد من الحفاظ عليه.
  4. ثم ، تشريح وعزل الوريد البوابة اليسرى بعناية. قم بتبديل العرض إلى التصوير الفلوري ICG لتحديد التوطين الدقيق ومسار القناة الصفراوية اليسرى فيما يتعلق بورق البوابة الأيسر.
    ملاحظة: تم إعطاء ICG قبل الجراحة بالتوازي مع تحريض التخدير العام قبل بدء الجراحة.

4. استئصال المرارة

  1. تحديد القناة الكيسية والشريان .
  2. أولا ، تشريح وعزل القناة الكيسية والشريان باستخدام خطاف الكي الآلي لتحقيق الرؤية الحرجة للسلامة ، والمعروفة أيضا باسم مثلث كالوت.
  3. قم بقص كل من القناة الكيسية والشريان باستخدام مشابك قفل البوليمر. ضع مقطعين قريبين وواحدا بعيدا على القناة الكيسية. ضع مشبكا واحدا بالقرب منك ومشبكا واحدا بعيدا عن الشريان الكيسي.
  4. قسم القناة الكيسية والشريان بين المشابك باستخدام مقص آلي.
  5. ثانيا ، تشريح المرارة محيطيا من الكبد باستخدام خطاف الكي الآلي حتى يتم فصل المرارة عن الكبد.
  6. ضع المرارة المقطوعة في كيس استخراج وضعها خارج مجال العمل.

5. نقل الأوعية الدموية

  1. قم بإعداد حلقة pringle عن طريق تمرير حلقة وعاء حول الرباط الكبدي الاثني عشر. خلال هذا الإجراء ، لم يتم تطبيق مناورة pringle.
  2. قم بإجراء الموجات فوق الصوتية أثناء العملية الجراحية (IOUS) للكبد لتأكيد توطين الكيس الصفراوي وحدوده وعمقه.
  3. قم بتبديل العرض إلى التصوير الفلوري ICG لتأكيد مسار القناة الكبدية اليمنى واليسرى قبل التوجه إلى نقل الحلزون الشرياني والوريدي.
  4. أولا ، قم بقص الشريان الكبدي الأيسر بعناية باستخدام مقاطع قفل البوليمر عن طريق وضع مقطعين قريبين وواحد بعيد.
  5. قسم الشريان الكبدي الأيسر بين المشابك باستخدام مقص آلي.
  6. قم بتمرير حلقة وعاء حول وريد البوابة اليسرى باستخدام ملقط ماريلاند ثنائي القطب لضمان عزل وريد البوابة اليسرى مع الحفاظ على فرع الجزء 1.
  7. بعد ذلك ، قم بقص الوريد البابي الأيسر باستخدام مقاطع قفل البوليمر عن طريق وضع مقطعين قريبين وواحد بعيد.
  8. قسم وريد البوابة اليسرى بين المقاطع باستخدام مقص آلي.
    ملاحظة: لا يتم تقسيم القناة الصفراوية الكبدية اليسرى خلال هذه المرحلة من الإجراء لضمان عدم إصابة القناة الكبدية اليمنى.

6. نقل المتني

  1. تصور خط نقص التروية على سطح الكبد. يجب أن يتداخل خط نقص التروية مع خط كانتلي لأن الهدف هو إجراء استئصال الكبد الأيسر التشريحي. ضع علامة على خط التحويل بعد خط نقص التروية باستخدام خطاف الكي.
  2. قم بإجراء الجزء السطحي من التحويل باستخدام خطاف الكي حتى يتم الوصول إلى عمق حمة 1 سم. بالنسبة للحمة الأعمق ، استخدم سدادة الوعاء ، وملعقة الكي ، وملقط ماريلاند ثنائي القطب.
  3. التحكم في الهياكل الوعائية والصفراوية داخل الكبد باستخدام مانع تسرب الأوعية أيضا. السيطرة على أي نزيف صغير داخل الكبد باستخدام ملعقة الكي أو ملقط ثنائي القطب. الآن حدد بعناية فرع الوريد الكبدي الأوسط للحفظ.
  4. انقل الحمة حتى يتم الوصول إلى الوريد الكبدي الأيسر. قبل الانتهاء من عملية التحويل المتني ، عد إلى هيلوم للتركيز على القناة الكبدية اليسرى.
  5. قم بتبديل العرض إلى التصوير الفلوري ICG لتأكيد المسار الدقيق للقناة الكبدية اليسرى وحجمها وتوطينها.
  6. تشريح القناة الكبدية اليسرى بعناية باستخدام ملقط ماريلاند ثنائي القطب.
  7. أخيرا ، قم بقص القناة الكبدية اليسرى باستخدام مقاطع قفل البوليمر عن طريق وضع مقطع واحد بالقرب ومشبك واحد عن بعد. قسم القناة الكبدية اليسرى بين المشابك باستخدام مقص آلي. ينتهي الإجراء بتقسيم الوريد الكبدي الأيسر.
  8. مرر حلقة وعاء حول حمة الكبد المتبقية والوريد الكبدي الأيسر للمناورة المعلقة.
    ملاحظة: هذا يسمح بتراجع الفص الأيمن من الكبد نحو الجانب الأيمن ويضع التوتر على حمة الكبد المتبقية والوريد الكبدي الأيسر لتكون قادرة على الحصول على رؤية أفضل وقبضة على الوريد الكبدي الأيسر.
  9. ثم ، قسم الوريد الكبدي الأيسر باستخدام دباسة بالمنظار.
  10. بعد الانتهاء من استئصال الكبد الأيسر ، ضع العينة المقطوعة في كيس استخراج وخذ كل من العينة والمرارة من خلال شق Pfannenstiel. لم يتم وضع أي تصريف داخل البطن.

Representative Results

وترد النتائج التمثيلية في الجدول 1. بعد التقنية الجراحية في البروتوكول ، كان وقت العملية 189 دقيقة مع فقدان الدم أثناء الجراحة من 10 مل. لم تكن هناك حاجة إلى التحويل إلى بضع البطن ولم تحدث أي حوادث أثناء الجراحة. كانت دورة ما بعد الجراحة غير معقدة دون أي مضاعفات بعد الجراحة. وخرج المريض من المستشفى في اليوم 4 بعد العملية الجراحية.

كشف الفحص النسيجي المرضي النهائي عن كيس معقد كبير يبلغ طوله 3.1 سم في استمرارية مع فرع صفراوي من القناة الكبدية اليسرى دون أي اشتباه في وجود ورم خبيث.

نتيجة قابلة للمقارنة من الأدبيات
حققت العديد من الدراسات في نتائج جراحة الكبد الروبوتية الكبرى ، بما في ذلك استئصال الكبد الأيسر الروبوتي22،23،24. تم وصف وقت العملية من 383 دقيقة (IQR 240-580 دقيقة)23 مع فقدان الدم أثناء العملية الجراحية يقدر ب 300 مل (IQR 100-1,000)23 سابقا. فيما يتعلق بنتائج ما بعد الجراحة ، تم الإبلاغ عن طول مدة الإقامة في المستشفى لمدة 3 أيام (IQR 3-5 أيام) 22,24 ، ومعدل مضاعفات Clavien-Dindo ≥ من الدرجة الثالثة بنسبة 7.0٪ 24 ومعدل وفيات منخفض ملحوظ (0٪) 22,23,24.

Figure 1
الشكل 1: ظهور الكيس الصفراوي والعلاقة مع الشجرة الصفراوية اليسرى في التصوير بالرنين المغناطيسي يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

Figure 2
الشكل 2: وضع تروكار. R1: المبزل الآلي في خط الإبط الأمامي الأيمن. R2: المبزل الآلي في خط منتصف الترقوة الأيمن ؛ R3: المبزل الآلي على خط الوسط. R4: المبزل الآلي في خط منتصف الترقوة الأيسر. L1: مساعد المبزل بالمنظار على الجانب الأيمن من السرة. هذا الرقم مقتبس من Kaçmaz, E. et al. 202025. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

متغير غب
أثناء العملية الجراحية
وقت التشغيل (دقيقة) 189
التحويل إلى بضع البطن لا
فقدان الدم المقدر أثناء العملية الجراحية (مل) 10
الحوادث أثناء العملية الجراحية لا
ما بعد الجراحة
مضاعفات كلافيان-ديندو لا
مضاعفات كلافيان ديندو ≥ الصف الثالث لا
إعادة التشغيل لمدة 90 يوما لا
مدة الإقامة في المستشفى، أيام 4
إعادة القبول لمدة 90 يوما لا
وفيات لمدة 90 يوما / في المستشفى لا
التشخيص المرضي كيس صفراوي معقد كبير بدون ورم خبيث

الجدول 1: نتائج الجراحة

Discussion

ازداد استخدام MILS الرئيسية الروبوتية تدريجيا على مر السنين لكل من المؤشرات الحميدة والخبيثة. ومع ذلك ، لا يزال استئصال الكبد الأيسر الرئيسي الروبوتي إجراء يتطلب الكثير من الناحية الفنية ، وبالتالي يقترح اتباع نهج منظم ، بما في ذلك ست خطوات رئيسية: تحديد موضع النظام الآلي والالتحام به ، وتعبئة الفص الأيسر ، وتشريح الحلزون ، واستئصال المرارة ، وتحويل الأوعية الدموية ، والنقل بالمتني.

يبرز التصوير الفلوري ICG كأداة واعدة ومفيدة أثناء جراحة الكبد الروبوتية كما هو مطبق في الإجراء الحالي. في حين يتم إجراء IOUS بشكل روتيني خلال MILS الروبوتية ويوفر المعلومات الأكثر واقعية عن عدد وحجم الآفات ، وعلاقتها بالهياكل التشريحية26 ، فقد يكون تحديا تقنيا بسبب القيود المفروضة على النطاق الحر للحركة ونقص المعلومات حول تشريح القناة الصفراوية الدقيقة27. وبالتالي ، يمكن أن يساعد التصوير الفلوري ICG الجراح في تصور آفات الكبد والمسار الدقيق للقنوات الصفراوية داخل وخارج الكبد لإجراء استئصال الكبد الروبوتي غير المعقد. ركزت الدراسات الاسترجاعية المنشورة سابقا حول التصوير الفلوري ICG أثناء جراحة الكبد في المقام الأول على حساسية التصوير الفلوري ICG والكشف عن آفات الكبد الإضافية مقارنة ب IOUS بدلا من التركيز على التأثير داخل وبعد العملية الجراحية للتصور المعزز أثناء الجراحة لتشريح القناة الصفراوية28,29,30 . أظهرت هذه الدراسات أنه تم تحديد آفات إضافية أكثر بكثير في المرضى الذين تم إجراء تصوير ICG مقارنة ب IOUS مع نتائج مماثلة داخل وبعد العملية الجراحية بين كلتا المجموعتين. تجدر الإشارة إلى أن هذه الدراسات لم تشمل MILS الروبوتية.

يعد نقل المتني أحد أهم الخطوات خلال MILS الروبوتية ويمثل غالبية فقدان الدم ، كونه محددا رئيسيا للاعتلال والوفيات. لذلك من الضروري اتباع نهج دقيق ومنظم باستخدام الأدوات الروبوتية المناسبة. تطورت تقنيات التتبع بمرور الوقت من تقنية سحق المشبك إلى استخدام مجموعة متنوعة من أجهزة الطاقة31,32. توفر أجهزة التشريح بالموجات فوق الصوتية مثل كافيترون شفاط الموجات فوق الصوتية (CUSA) تصورا متفوقا للهياكل داخل الكبد وغالبا ما تستخدم أثناء نقل المتني32. ومع ذلك ، فإن CUSA بالمنظار هو جهاز التشريح بالموجات فوق الصوتية الوحيد المتاح الذي تم دمجه بنجاح في MILS بالمنظار ، وهو غير متوفر ل MILS33,34 الروبوتية. خلال الإجراء الروبوتي الحالي ، تم استخدام خطاف الكي للجزء السطحي من الكبد وكل من مانع التسرب الوعائي وملعقة الكي للحمة الأعمق. تجدر الإشارة إلى أن دراسة استقصائية حديثة أبرزت أن 70٪ من الجراحين الذين يقومون بإجراء MILS الروبوتية كانوا غير راضين عن الأدوات الروبوتية المتاحة لنقل متني الكبد34. قد يساعد تطوير أدوات جديدة لنقل المتني الروبوتي على زيادة تحسين النتائج بعد جراحة الكبد وزيادة اعتماد MILS الروبوتية.

كان فقدان الدم ووقت العملية الجراحية ومدة الإقامة في المستشفى للإجراء الحالي مواتية وقابلة للمقارنة مع السلسلة الأخيرة على MILS الروبوتية الرئيسية22,23. علاوة على ذلك ، فإن الإجراء الروبوتي له نتائج مماثلة أثناء وبعد الجراحة مقارنة ب MILS35,36 بالمنظار. ومع ذلك ، من المهم التأكيد على أن MILS الروبوتية مكلفة وأكثر تحديا مقارنة بالنهج المنظاري والمفتوح. هناك حاجة إلى تدريب محدد في MILS الروبوتية جنبا إلى جنب مع خبرة واسعة في كل من جراحة الكبد المفتوحة والمنظار لإجراء MILS الروبوتية بأمان37. لذلك نعتقد أن MILS الروبوتية الرئيسية مثل استئصال الكبد الأيسر الروبوتي يجب أن تقتصر على مراكز MILS ذات الحجم الكبير ويجب تطبيق مجموعة مختارة بعناية من المرضى.

باختصار، تقدم هذه المخطوطة الخطوات التفصيلية لاستئصال الكبد الأيسر الآلي، كما تم إجراؤه في أمستردام UMC في هولندا. يتطلب استئصال الكبد الأيسر الروبوتي جهدا تقنيا ، ولكنه إجراء ممكن وآمن. قد يكون التصوير الفلوري ICG مفيدا في تحديد تشريح BC والقناة الصفراوية. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات المقارنة لتأكيد الفوائد السريرية ل MILS الروبوتية للمؤشرات الحميدة والخبيثة.

Disclosures

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Systems
Arietta V70 Ultrasound Hitachi - The ultrasound system.
da Vinci Surgeon Console IS SS999 Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart IS VS999 The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi IS K131861 The surgical robot: ’patient side-cart’.
Robotic ultrasonography transducer Hitachi L43K Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
Instruments
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30? IS 470027 The camera of the da Vinci robot.
EndoWrist Fenestrated Bipolar Forceps IS 470205 Used for dissection and coagulation.
EndoWrist HOT SHEARS IS 470179 Used for cutting and coagulation.
EndoWrist Maryland Bipolar Forceps IS 470172 Used for dissection.
EndoWrist Permanent Cautery Hook IS 470183 Used for coagulation.
EndoWrist Medium-Large Clip Applier IS 470327 Used for clipping with Weck Hem-o-lok medium-large polymer clip
EndoWrist Stapler 45 Instrument IS 470298 Used for stappling
Vessel sealer IS 480322 Used for vessel sealing and dividing.

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Jabłońska, B. Biliary cysts: Etiology, diagnosis and management. World Journal of Gastroenterology. 18 (35), 4801-4810 (2012).
  2. Singham, J., Yoshida, E. M., Scudamore, C. H. Choledochal cysts part 1 of 3: Classification and pathogenesis. Canadian Journal of Surgery. 52 (5), 434-440 (2009).
  3. Todani, T., Watanabe, Y., Narusue, M., Tabuchi, K., Okajima, K. Congenital bile duct cysts. Classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst. American Journal of Surgery. 134 (2), 263-269 (1977).
  4. Tsuchiya, R., Harada, N., Ito, T., Furukawa, M., Yoshihiro, I. Malignant tumors in choledochal cysts. Annals of Surgery. 186 (1), 22-28 (1977).
  5. Jan, Y. Y., Chen, H. M., Chen, M. F. Malignancy in choledochal cysts. Hepatogastroenterology. 47 (32), 337-340 (2000).
  6. Okada, A., Hasegawa, T., Oguchi, Y., Nakamura, T. Recent advances in pathophysiology and surgical treatment of congenital dilatation of the bile duct. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 9 (3), 342-351 (2002).
  7. Nicholl, M., et al. Choledochal cysts in western adults: Complexities compared to children. Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (3), 245-252 (2004).
  8. Singham, J., Yoshida, E. M., Scudamore, C. H. Choledochal cysts: Part 3 of 3: Management. Canadian Journal of Surgery. 53 (1), 51 (2010).
  9. vander Poel, M. J., et al. Implementation and outcome of minor and major minimally invasive liver surgery in the Netherlands. HPB. 21 (12), 1734-1743 (2019).
  10. Ciria, R., et al. A systematic review and meta-analysis comparing the short- and long-term outcomes for laparoscopic and open liver resections for hepatocellular carcinoma: Updated results from the European guidelines meeting on laparoscopic liver surgery, Southampton, UK, 2017. Annals of Surgical Oncology. 26 (1), 252-263 (2017).
  11. Nota, C. L., et al. Robot-assisted laparoscopic liver resection: a systematic review and pooled analysis of minor and major hepatectomies. HPB. 18 (2), 113-120 (2016).
  12. Nota, C., Molenaar, I. Q., Hagendoorn, J., Borel Rinkes, I. H. M., van Hillegersberg, R. Robot-assisted laparoscopic liver resection: First dutch experience. HPB. 18 (1), 265 (2016).
  13. Alkhalili, E., Berber, E. Laparoscopic liver resection for malignancy: a review of the literature. World Journal of Gastroenterology. 20 (37), 13599-13606 (2014).
  14. Cai, J. P. Comparison between robotic-assisted and laparoscopic left hemi-hepatectomy. Asian Journal of Surgery. 45 (1), 265-268 (2021).
  15. Troisi, R. I., et al. Robotic approach to the liver: Open surgery in a closed abdomen or laparoscopic surgery with technical constraints. Surgical Oncology. 33, 239-248 (2019).
  16. Sucandy, I., et al. Robotic hepatectomy for benign and malignant liver tumors. Journal of Robotic Surgery. 14 (1), 75-80 (2020).
  17. Beard, R. E., et al. Long-term and oncologic outcomes of robotic versus laparoscopic liver resection for metastatic colorectal cancer: A multicenter, propensity score matching analysis. World Journal of Surgery. 44 (3), 887-895 (2020).
  18. Wang, J. -M., Li, J. -F., Yuan, G. -D., He, S. -Q. Robot-assisted versus laparoscopic minor hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 100 (17), 25648 (2021).
  19. Ciria, R., et al. The impact of robotics in liver surgery: A worldwide systematic review and short-term outcomes meta-analysis on 2,728 cases. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (2), 181-197 (2020).
  20. Wong, D. J. Systematic review and meta-analysis of robotic versus open hepatectomy. ANZ Journal of Surgery. 89 (3), 165-170 (2019).
  21. Strasberg, S. M. Nomenclature of hepatic anatomy and resections: A review of the Brisbane 2000 system. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 12 (5), 351-355 (2005).
  22. Sucandy, I., Gravetz, A., Ross, S., Rosemurgy, A. Technique of robotic left hepatectomy how we approach it. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 201-207 (2019).
  23. Magistri, P., Assirati, G., Ballarin, R., Di Sandro, S., Di Benedetto, F. Major robotic hepatectomies: technical considerations. Updates in Surgery. 73 (3), 989-997 (2021).
  24. Fruscione, M., et al. Robotic-assisted versus laparoscopic major liver resection: analysis of outcomes from a single center. Hpb. 21 (7), 906-911 (2019).
  25. Kaçmaz, E., et al. Robotic enucleation of an intra-pancreatic insulinoma in the pancreatic head. Journal of Visualized Experiments:JoVE. (155), e60290 (2020).
  26. Shah, A. J., Callaway, M., Thomas, M. G., Finch-Jones, M. D. Contrast-enhanced intraoperative ultrasound improves detection of liver metastases during surgery for primary colorectal cancer. HPB. 12 (3), 181-187 (2010).
  27. Bijlstra, O. D., Achterberg, F. B., Grosheide, L., Vahrmeijer, A. L., Swijnenburg, R. -J. Fluorescence-guided minimally-invasive surgery for colorectal liver metastases, a systematic review. Laparoscopic Surgery. 5, (2021).
  28. Handgraaf, H. J. M., et al. Long-term follow-up after near-infrared fluorescence-guided resection of colorectal liver metastases: A retrospective multicenter analysis. European Journal of Surgical Oncology. 43 (8), 1463-1471 (2017).
  29. Vahrmeijer, A. L., Hutteman, M., Van Der Vorst, J. R., Van De Velde, C. J. H., Frangioni, J. V. Image-guided cancer surgery using near-infrared fluorescence. Nature Reviews. Clinical Oncology. 10 (9), 507-518 (2013).
  30. Van Der Vorst, J. R., et al. Near-infrared fluorescence-guided resection of colorectal liver metastases. Cancer. 119 (18), 3411-3418 (2013).
  31. Eeson, G., Karanicolas, P. J. Hemostasis and hepatic surgery. The Surgical Clinics of North America. 96 (2), 219-228 (2016).
  32. Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
  33. Hawksworth, J., et al. Improving safety of robotic major hepatectomy with extrahepatic inflow control and laparoscopic CUSA parenchymal transection: technical description and initial experience. Surgical Endoscopy. 36 (5), 3270-3276 (2021).
  34. Zwart, M. J. W., et al. Pan-European survey on the implementation of robotic and laparoscopic minimally invasive liver surgery. HPB. 24 (3), 322-331 (2021).
  35. Fruscione, M., et al. Robotic-assisted versus laparoscopic major liver resection: analysis of outcomes from a single center. HPB. 21 (7), 906-911 (2019).
  36. Cipriani, F., et al. Pure laparoscopic versus robotic liver resections: Multicentric propensity score-based analysis with stratification according to difficulty scores. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. , (2021).
  37. Coletta, D., Sandri, G. B. L., Giuliani, G., Guerra, F. Robot-assisted versus conventional laparoscopic major hepatectomies: Systematic review with meta-analysis. The International Journal of Medical Robotics + Computer Assisted Surgery. 17 (3), 2218 (2021).

Tags

الطب، العدد 184،
استئصال الكبد الأيسر الروبوتي باستخدام تصوير الإندوسيانين الأخضر الفلوري لكيس نقاوي معقد داخل الكبد
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Görgec, B., Zonderhuis, B. M.,… More

Görgec, B., Zonderhuis, B. M., Besselink, M. G., Erdmann, J., Kazemier, G., Swijnenburg, R. J. Robotic Left Hepatectomy using Indocyanine Green Fluorescence Imaging for an Intrahepatic Complex Biliary Cyst. J. Vis. Exp. (184), e63265, doi:10.3791/63265 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter