Summary
Normotermik ex situ kalp perfüzyonu (NESP) sırasında donör kalbin fonksiyonel değerlendirmesi için güvenilir bir noninvaziv yaklaşım eksiktir. Burada epikardiyal ekokardiyografi ve iletkenlik kateter yöntemi kullanılarak miyokard performansının ex situ değerlendirilmesi için bir protokol tanımlanmıştır.
Abstract
Kalp nakli, ileri kalp yetmezliği için altın standart tedavi olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, mevcut kritik organ eksikliği, genişletilmiş kriterlere sahip artan sayıda donör kalbin tahsis edilmesine neden olmuştur. Bu marjinal greftler yüksek primer greft yetmezliği riski ile ilişkilidir ve nakil öncesi ex situ perfüzyondan fayda görebilir. Bu teknoloji, sürekli metabolik izleme ile sıcak oksijenli kan perfüzyonu kullanılarak organların daha uzun süre korunmasını sağlar. Şu anda klinik uygulama için mevcut olan tek NESP cihazı, organı, atan kalbin fonksiyonel değerlendirmesine izin vermeyen, boş çalışmayan bir durumda perfüze eder. Bu nedenle, sol ventrikül ön yükünün ve son yükünün ayarlanmasıyla çalışma modu koşullarında orijinal bir NESP platformu geliştirdik. Bu protokol domuz kalplerinde uygulandı. İntrakardiyak iletkenlik kateterizasyonu ve yüzey ekokardiyografisi ile kalbin Ex situ fonksiyonel değerlendirmesi yapıldı. Deneysel protokolün bir tanımı ile birlikte, burada ana sonuçları, ayrıca NESP sırasında basınç-hacim döngülerinin ve miyokard gücünün kazanılmasıyla ilişkili incileri ve tuzakları bildiriyoruz. Hemodinamik bulgular ve ultrason değişkenleri arasındaki korelasyonlar, özellikle transplantasyon öncesi donör kalplerin daha fazla rehabilitasyonu için büyük önem taşımaktadır. Bu protokol, hem donör havuzunu arttırmak hem de primer greft yetmezliği insidansını azaltmak için donör kalplerin değerlendirmesini iyileştirmeyi amaçlamaktadır.
Introduction
Kalp nakli, ileri kalp yetmezliği için altın standart tedavidir, ancak mevcut organ eksikliğiile sınırlıdır 1. Uzatılmış kriterlere (yaş >45 yaş, kardiyovasküler risk faktörleri, uzamış düşük akış, katekolaminerjik fırtınaya sekonder akut sol ventrikül disfonksiyonu) sahip artan sayıda donör kalbi, primer greft yetmezliği riskinde artışla tahsis edilmektedir2. Ayrıca, kontrollü dolaşım ölümü (DCD) sonrası bağışlanan kalpler, uzun süreli sıcak iskemiye sekonder miyokard hasarı ile sunulabilir3. Bu nedenle, özellikle kalp nakli için uygunluğunu değerlendirmek için bu donör kalplerin transplantasyondan önce daha iyi değerlendirilmesine ihtiyaç vardır 4,5.
Normothermic ex situ perfüzyon (NESP), sıcak oksijenli kan kullanarak atan kalbi korur. NESP için piyasada bulunan tek cihaz, kalbi çalışmayan bir durumda korur (Langendorff modu). Bu yaklaşım başlangıçta greftin korunmasını soğuk iskemi6'nın kritik 4 saatlik periyodunun ötesine genişletmek için uygulandı. Bu teknolojinin bir diğer önemli avantajı, perfüzyon6'daki laktat konsantrasyonuna dayanan miyokard canlılığının sürekli değerlendirmesini sağlamaktır. Bununla birlikte, bu biyokimyasal değerlendirme bugüne kadar nakil sonrası sonuçlarla hiçbir zaman ilişkilendirilmemiştir. Benzer şekilde, NESP için Langendorff modu, transplantasyondan önce kalbin hemodinamik ve fonksiyonel değerlendirmesine izin vermez. Bazı yazarlar, transplantasyon sonrası miyokard iyileşmesini öngörmek için NESP sırasında intrakardiyak kateterizasyonun potansiyel yararını bildirmişlerdir7.
Bu rapor, NESP sırasında donör kalp performansını değerlendirmek için tekrarlanabilir bir metodoloji sağlamayı amaçlamaktadır. Devreyi, çalışma modu perfüzyonuna ve dolayısıyla epikardiyal ekokardiyografi ile noninvaziv fonksiyonel değişkenlerin edinilmesine izin verecek şekilde değiştirdik. Yükten bağımsız bir değişken olan miyokard çalışma indeksi, basınç-gerinim döngüleri kullanılarak kaydedildi. Bu çalışmada intrakardiyak iletkenlik kateterizasyonundan elde edilen miyokard çalışması ile hemodinamik değişkenler arasındaki ilişki araştırıldı.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu protokol, hayvan deneyleri yerel etik komitesi ve Hayvan Refahı Kurumsal Komitesi (APAFIS#30483-2021031811339219 v1, Paris Saclay Üniversitesi Hayvan Etik Komitesi, Fransa) tarafından onaylanmıştır. Hayvanlar, Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından geliştirilen Laboratuvar Hayvanlarının Bakımı ve Kullanımı için Kılavuzlara ve Ulusal Tıbbi Araştırma Derneği tarafından geliştirilen Laboratuvar Hayvanları Bakımı İlkelerine uygun olarak tedavi edilmiştir.
NOT: Cerrahi prosedürler, bir insan için kullanılan teknikler kullanılarak sıkı sterilite altında gerçekleştirilmiştir. Deneysel prosedürler büyük beyaz domuz yavrularını (45-60 kg) içeriyordu ve genel anestezi altında yapıldı.
1. Hayvan şartlandırma ve anestezi protokolü
- Hayvan refahını sağlamak için hayvanların 7 gün boyunca, türdeşler ve çevresel zenginleştirme ile alışmalarına izin verin.
- Hayvanları deney protokolüne dahil edilmeden 12 saat önce beslemeyin.
- İşlemden 30 dakika önce, boyun kaslarında tiletamin ve zolazepam (10 mg / kg) ekinolar karışımının kas içi enjeksiyonu ile bir premedikasyon uygulayın.
- Hayvan yatıştırıldıktan sonra, kulak damarına bir kateter yerleştirin ve atrakuryum (2 mg / kg) uygulaması ile birlikte intravenöz bir propofol bolusu (2 mg / kg) ile genel anesteziyi indükleyin.
- Hayvanı 7.5 mm'lik bir orotrakeal prob ile entübe edin.
- Hayvanı sürekli EKG, ekspiratuar CO2 ve oksimetre ile izleyin.
- Genel anesteziyi% 40 oksijen takviyesi ile karıştırılmış inhale izofluran (% 2) ile sürdürün.
2. Kalbin in situ hemodinamik ve ekokardiyografik değerlendirmesi
NOT: Hemodinamik değerlendirme bir Kuğu Ganz Kateteri ile yapılırken, kalbin temel fonksiyonel değerlendirmesi transtorasik ekokardiyografi ile yapılır.
- Seldinger tekniği 8'i kullanarak brakiyosefalik venöz gövdeye perkütan olarak8 Fransız (Fr) kılıf yerleştirin.
- Kateteri havadan çıkardıktan ve 0 basıncını ayarladıktan sonra, izleme ekranında bir pulmoner basınç profili gözlenene kadar Swan Ganz kateterini 8 Fr kılıfına yerleştirin.
- Balon şişirilirken pulmoner dolaşımdaki Sawn-Ganz kateterini iterek pulmoner arteriyel tıkanıklık basıncını elde edin.
- Termodilüsyon yaklaşımını kullanarak, Kuğu Ganz kateterinin proksimal hattına 10 mL soğuk (4 °C) salin çözeltisi infüzyonu ile kardiyak debiyi değerlendirin. Ölçümü üç kez tekrarlayın.
- Çift kanatlı Simpson tekniğini kullanarak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu (LVEF) değerlendirin9.
- Grade 2'nin üzerinde, yükselen aort yoluyla kalbin ex situ perfüzyonunu tehlikeye atabilecek herhangi bir yapısal bozukluğu veya aort yetersizliğini tanımlamak için aort kapağını ve aort kökünü araştırın (Şekil 1).
3. Normotermik ex situ perfüzyon (NESP) makinesinin tanımı ve astarlanması
NOT: Alternatif olarak Langendorff perfüzyonu ve çalışma modu perfüzyonunu gerçekleştirmek için modifiye edilmiş bir NESP modülü kullanılır. Kısacası, devrenin aort hattını bir Y-konektörü aracılığıyla bir uyumluluk odasına bağlayın. Çalışma modu sırasında yaklaşık 70 mmHg'lik bir sol ventrikül son yükü sağlamak için bir pediatrik oksijenatör ve bir kardiyotomi rezervuarı (modülün aort konektörünün 70-80 cm yüksekliğinde) ekleyin. Çalışma modu sırasında yaklaşık 10 mmHg'lik bir sol atriyum ön yükü sağlamak için bir Y-konektörü kullanarak başka bir kardiyotomi rezervuarını (modülün aort konektörünün 7-10 cm yüksekliğinde) ana giriş hattına bağlayın (Şekil 2). Pulmoner kanüle bağlı bir akış sensörü ile koroner akım değerlendirilir. Devrede bir santrifüj pompa, bir membran oksijenatör ve bir ısıtıcı-soğutucu makinesi bağlanmıştır (Şekil 2). Çözüm açıklamaları için Tablo 1'e bakın.
- Perfüzyon devresini astarlama çözeltisi ile astarlayın (Tablo 1).
- Pompa çıkışını 1500 mL/dak olarak ayarlayın.
- Donör domuzdan (1200-1500 mL) alınan kanı devrede ekleyin.
- Gaz karıştırıcıyı oksijen kısmi basıncı >250 mmHg elde edecek şekilde ayarlayın.
- Bakım çözeltisini ve adrenalin çözeltisini (Tablo 1) devreye bağlayın ve başlangıç çıkışını sırasıyla 5 mL / s ve 0.1 mL / s olarak ayarlayın.
- Kalbin perfüzyon modülüne yerleştirilmesinden önce perfüzyonun sıcaklığını oda sıcaklığına (RT) ayarlayın.
- Çalışma modu sırasında, 2.5 mg / mL konsantrasyonunda bir dobutamin şırıngası bağlayın (0.04-0.12 mg / s arasında çıktı).
4. Normotermik ex situ kalp perfüzyonu için kalp temini ve enstrümantasyonu
- Kalp tedariki
- Hayvanı sırtüstü pozisyona yerleştirin ve genel anesteziyi sürdürmeye devam edin.
- Bir medyan sternotomi yapın ve perikardı açın.
- Perikardın dört kalma dikişi ile askıya alın.
- Turnikelerle kanülasyonları güvence altına almak için sağ atriyuma ve yükselen aort üzerine 4-0 polipropilen sütür yerleştirin.
- Heparin infüzyonu (300 UI / kg) ve aort kökünün dikkatli diseksiyonundan sonra, kan alımı için sağ atriyuma çift aşamalı bir venöz kanül ve kardiyopleji infüzyonu için yükselen aortta tek lümenli bir kanül yerleştirin.
- Superior ve inferior vena kavayı Silastik turnikelerle izole edin.
- Venöz kanülü, 10.000 IU fraksiyone edilmemiş heparin içeren bir kan toplama torbasına bağlayın.
- Toplama torbasına kan drenajını iyileştirmek için domuz yavrusu gövdesini Trendelenburg konumuna yerleştirin.
- Kan alımı tamamlandıktan sonra, yükselen aortu çapraz kelepçeleyin, Del Nido kardiyoplejisini aort köküne enjekte edin (Tablo 1) ve yükselen aortun basınç altında olup olmadığını kontrol edin (aort yetersizliği yok).
- Sırasıyla inferior vena kava ve sağ pulmoner veni açarak sağ ve sol atriyumu boşaltırken, superior vena kava turnike ile kelepçelenir.
- Kardiyopleji infüzyonu tamamlandıktan sonra, sol hemiazigos venini iki dikiş 4-0 polipropilen ile yağlayın.
- Sol atriyum arka duvarı ile birlikte pulmoner gövdenin 2 cm'sini tutarak kalp tedarikine devam edin.
- Atriyal septumu inceleyerek patent foramen ovale olmadığını doğrulayın ve gerekirse 4-0 polipropilen sütür kullanarak kapatın.
- NESP öncesi kalbin enstrümantasyonu
- Kalbi 4 ° C'lik bir salin çözeltisine yerleştirin ve yükselen aortu pulmoner gövdeden ayırın. Aort kapağının ve koroner ostia'nın yaralanmadığını doğrulayın.
- Yükselen aortun distal bölümünün 5 mm altına dört rehinli dikiş (4-0 polipropilen) yerleştirin ve infüzyon kanülünü aortun içine yerleştirin. Kanülü sabitlemek için aortun etrafına bir hortum kelepçesi sıkın.
- Pulmoner gövdeye bir drenaj kanülü yerleştirin ve 3-0 polipropilen koşu sütürü ile sabitleyin.
- İnferior ve superior vena kavayı 5-0 polipropilen koşu dikişleri ile kapatın.
- Sol atriyum arka duvarını 4-0 polipropilen koşu dikişi ile kapatın.
- Sol atriyum duvarının arka duvarından bir sol havalandırma kanülü yerleştirin ve etrafına bir turnike takın.
- Sol atriyal uzantıya önceden yüklenmiş bir kanül yerleştirin ve etrafına bir turnike takın.
5. NESP makinesine bağlantı ve kalbin resüsitasyonu
NOT: Kalbin enstrümantasyonundan önce, resüsitasyon için gerekli malzemelerin, özellikle iç problu bir defibrilatör ve epikardiyal elektrotlu harici bir kalp pili olmak üzere perfüzyon devresinin yanında bulunduğundan emin olun. Basınç hattının aort hattına bağlı olduğundan ve çıkış sensörünün koroner akış hattına yerleştirildiğinden emin olun. Son yükleme hattı, çalışma modu devresinin ön yükleme hattının yanı sıra kelepçelenmelidir.
- Pompa akışını 200 mL/dk'ya düşürün.
- Konektörü havadan çıkardıktan sonra kalbi aort konektörüne bağlayın. Kalbin perfüzyon modülüne uygun şekilde bağlandığından emin olun, böylece inferior ventrikül duvarları ve sol ve sağ atriyum operatörün önünde olur. Aort yetersizliğini önlemek için yükselen aortu bükmekten kaçının.
- RT'de aort basıncını 30 mmHg'ye ayarlayın.
- Resüsitasyon sırasında, sinüs ritmi geri yüklenene kadar pürüzsüz bir kalp masajı yapın.
- 65 mmHg'lik bir aort basıncı elde etmek için pompa akışını 50 mL/dak'lık adımlarla 15-25 dakika içinde yavaşça artırın. Aynı zamanda, 37 ° C'ye ulaşmak için perfüzyon sıcaklığını 2-4 ° C'lik adımlarla artırın.
- Aort basıncı 65 mmHg'de ve perfüzyon sıcaklığı 37 ° C'de olduğunda, gerekirse 5 J'de bir elektrik şoku verin ve sinüs ritmi geri yüklenene kadar tekrarlayın.
- Sağ ventrikül arka duvarına bir epikardiyal elektrot takın ve harici bir kalp piline bağlayın. Spontan ritmi aşmak için kalbi 80 BPM'de hızlandırın.
- Pulmoner kanülü koroner akış hattına bağlayın.
- Perfüzyonatın gaz ve biyokimyasal analizleri için arteriyel ve venöz kan örnekleri alın. Aşağıdaki hedeflere ulaşmak için ilk laktat konsantrasyonunu kaydedin ve biyokimyasal bozuklukları düzeltin: glikoz >1 g / L, K + 3.5-5.5 mmol / L, Ca2 + 1.0-1.20 mmol / L, pH 7.35-7.45, Na + 135-145 mmol / L ve HCO3- 20-24 mmol / L.
- Pompa akışını ortalama 65-75 mmHg aort basıncına ve 650-850 mL/dak koroner akışa ulaşacak şekilde ayarlayın.
- Laktatın miyokard ekstraksiyonunun etkili olduğundan emin olmak için her 15 dakikada bir arteriyovenöz kan gazı analizi yapın. Venöz laktat arteriyel laktattan yüksekse, bakım solüsyonunu azaltarak ortalama aort basıncını 80 mmHg'ye yükseltin ve 15 dakika sonra laktat konsantrasyonunu kontrol edin. Arteriyovenöz laktat klerensi hala bozulmuşsa, koroner akışı >850 mL'ye yükseltin ve 15 dakika sonra laktat konsantrasyonunu kontrol edin.
6. Çalışma modu prosedürü
NOT: Laktatın etkin arteriyovenöz klerensi genellikle Langendorff perfüzyonunun başlamasından sonraki 30 dakika içinde elde edilir. Çalışma modu daha sonra ön yük kanülünü ön yük rezervuarına bağlayarak başlatılabilir (bu hat daha önce Langendorff modu sırasında kenetlenmişti). Benzer şekilde, son yük hattı aort hattına bağlanır (Şekil 2). Kardiyak debiyi ölçmek için akış sensörünü son yük hattına ayarlayın.
- Ön yük hattını açın ve ön yük haznesinin dengeli bir şekilde doldurulmasını sağlamak için pompa akışını ayarlayın. Bu dönemde, sol atriyum ve sol ventrikül giderek kanla doldurulur.
- Aort son yük hattını açın ve Langendorff perfüzyonu için kullanılan devrenin ana hattını kelepçeleyin. Son yük haznesi aşamalı olarak doldurulur. Rezervuarın, perfüzyonu devrenin ana rezervuarına geri getiren bir taşma hattı ile drenajını sağlayın.
- Dobutamin infüzyonunu 0.04 mg / dak'da başlatın.
- Laktatın miyokard ekstraksiyonunun hala etkili olduğundan emin olmak için arteriyel ve venöz kan gazı numune analizi yapın.
- Kardiyak debi stabil olduğunda, epikardiyal ultrason ölçümleri ile birlikte invaziv hemodinamik değerlendirme yapın.
7. İletkenlik yöntemi ile basınç-hacim (PV) döngü değerlendirmesi
NOT: Tüm kalibrasyon adımları çalışma modunda gerçekleştirilmelidir.
- Sol ventriküle PV kateter yerleştirilmesi
- 7 Fr pigtail iletkenlik kateterini tuzlu su çözeltisi ile temizleyin ve donanım arayüzüne bağlayın.
- Kateteri, mitral kapak ile hizalanması için daha önce sol atriyum çatısından sokulan tanıtıcı 8 Fr kılıfına yavaşça itin.
- Kateter mitral kapağı geçer geçmez, optimum basınç ve hacim sinyallerini göz önünde bulundurarak uygun pozisyonu ayarlayın. Çok fazla gürültü varsa, döngülerin kalitesini artırmak için iletkenlik kateterini yavaşça hareket ettirin.
- PV döngü kateter kalibrasyonu
- Basınç kalibrasyonu
- İletkenlik kateteri sol ventriküle uygun şekilde yerleştirildikten sonra, yazılımdaki kalibrasyon arayüzünü açın ve iletkenlik ölçümleri için edinme yazılımını kullanarak basınç değerini kalibre edin.
- Kayda başlayın, kontrol arayüzünde 0 mmHg basınç ve 100 mmHg seçin ve her biri 5 s için kayıt yapın.
- Ardından, kaydı durdurun ve basınç kalibrasyon arayüzünü açın. İlgili sinyali basınç seviyesiyle eşleştirin.
- Kalibre edildikten sonra, sinyalin invaziv kan basıncı izleme ile elde edilen değerlerle eşleştiğini doğrulayın.
- Hacim kalibrasyonu
- İletkenlik kalibrasyonu
- İletkenlik ölçümleri için yazılımdaki kontrol arayüzünü açın.
- Kayda başlayın, birbiri ardına kalibrasyon arayüzü tarafından önerilen ses seviyelerini seçin.
- Arayüzün her biri 5 sn için kayıt yapmasına izin verin, ardından kaydı durdurun.
- Elde edilen veri izlemeyi kullanın ve hacim kalibrasyon arayüzünü açın.
- İlgili izi basınç seviyesiyle eşleştirin.
- Paralel hacim kalibrasyonu
- Çevreleyen kalp dokusu elektrik iletir ve genel hacim sinyaline katkıda bulunur. Doğru hacim ölçümü için bu paralel hacmi kaldırın (işlem sonrası kalibrasyon).
- Bu kurulumda paralel hacmi değerlendirmek için (miyokard duvarı), sol atriyum hattına bir kez 10 cc hipertonik salin çözeltisi (% 4) enjekte edin.
- Hipernatremiyi önlemek için operasyonu tekrarlamayın.
- İletkenlik kalibrasyonu
- Basınç kalibrasyonu
- Alan düzeltme faktörü kalibrasyonu
- Ultrason ölçümlerinden elde edilen inme hacmi değerini girin.
NOT: Faktör alfa, ultrason ölçümleri veya iletkenlik kateterizasyonu ile elde edilen inme hacimlerinin oranı dikkate alınarak hesaplanacaktır.
- Ultrason ölçümlerinden elde edilen inme hacmi değerini girin.
- PV veri toplama
- İletkenlik sinyaline müdahale edilmesini önlemek için kalbin epikardiyal temposunu durdurun. Sinyal stabilize edildiğinde verileri sabit bir durumda kaydedin (Şekil 3)
- Ardışık 10 döngüden oluşan bir dizi seçin ve analiz yazılımını açın. Yazılım otomatik olarak strok çalışması, önceden işe alınabilir strok çalışması, maksimum dP / dt, minimum dP / dt ve tau indeksi sağlayacaktır.
- Sistolik son-basınç-hacim ilişkisini ve diyastolik son-basınç-hacim ilişkisini elde etmek için, ön yük tıkanıklığı sırasında sinyali kaydedin. Atriyal perfüzyon hattını ön yük azaltma etkili olana kadar kademeli olarak sıkıştırın (Şekil 4). Sonra kelepçeyi yavaşça serbest bırakın.
8. Epikardiyal ekokardiyografi ile kalbin çalışma durumunda değerlendirilmesi
- Ultrason döngülerinin edinilmesi
- Ekokardiyogram makinesine bağlı üç EKG epikardiyal elektrodu yerleştirin.
- Kalbin etrafına steril bir örtü uygulayın ve bir transözofagus probu kullanın.
- Probu sol atriyumun üst duvarına uygulayın ve dört odacıklı bir görünüm elde edilene kadar dönüştürücüyü manuel olarak döndürün (Şekil 5).
- X-plan modunu kullanarak miyokard performans değerlendirmesi için ekokardiyografik edinme yazılımını başlatın.
- Ardından, üç ve iki odacıklı görünümler elde etmek için ultrason prob motorunu çalıştırın. Bu görüşlerin analizi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ve global uzunlamasına suş9'un ölçülmesine izin verir.
- Miyokard çalışma indeksinin (MWI) değerlendirilmesi
- Dört, üç ve iki odacıklı görünümlerin elde edilmesine devam edin ve eşzamanlı arteriyel basıncı kaydedin (Şekil 6).
- Bu görünümleri kullanarak küresel uzunlamasına gerinimi değerlendirin ve MWI yazılımını açın. Döngü edinimi sırasında perfüzyon devresindeki harici sensör tarafından algılanan invaziv kan basıncını kullanın.
- Aort ve mitral kapakların tam açılma ve kapanma zamanlamasını yazılıma manuel olarak bildirin.
NOT: MWI yazılımı otomatik olarak küresel MWI, yapıcı çalışma, boşa harcanan iş ve etkili çalışma sağlayacaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Burada, transplantasyondan önce donör kalbin Langendorff perfüzyonu için genellikle klinik pratikte kullanılan modifiye edilmiş bir kalp perfüzyon modülü kullanarak, monoventriküler çalışma durumunda bir NESP protokolünü tanımladık. Mevcut özel modülü kullanan NESP'nin bu domuz yavrusu modeli 2019 yılında geliştirilmiştir. Devrenin modifikasyonları küçüktü, çünkü perfüzyon devresinin çoğu deneyler için yeniden kullanıldı. Modülün kapağı, taşıma sırasında kalbi korumak için esnek ve su geçirmez bir membran sağladı. Ayrıca steril bir ortamda kalırken yüzey ekokardiyografisine izin verdi. Karışık kan ve astarlama çözeltisi ile önerilen astarlama hacmi, klinik pratikte yaklaşık 1200-1500 mL'dir. Mevcut protokolde, astarlama hacmi daha yüksekti (2000 mL), çünkü çalışma modu perfüzyonu için daha uzun borular ve ek rezervuarlar gerekliydi. Bu nedenle, bu tür hususlar, 1500 mL'lik bir kan toplanması için 50 kg'ın üzerindeki hayvanları > gerektiriyordu.
Domuz kalbinin perfüzyon modülüne yerleştirilmesi, daha önce bildirilen NESP çalışma modu10,11'deki modellere kıyasla farklıydı. Gerçekten de, çoğu, aort tarafından asılı olan kalpleri, bir kan toplama odasının üstünde, dikey bir pozisyonda tanımladı. Bu protokolde, ticari olarak özel bir modül kullandık ve kalbi, perfüzyon kutusuna yerleştirilen ön taraf hafifçe eğimli bir konumda ve arka tarafı operatöre bakacak şekilde ayarladık. Bununla birlikte, Hatami ve ark., NESP sırasında kalbin pozisyonunun optimal miyokard perfüzyonu12 için önemli bir faktör olduğunu ve asılı pozisyondan daha iyi olacağını öne sürmüşlerdir.
Mevcut protokol, 30 dakika boyunca deneysel Langendorff modunu (LM) gerçekleştirmek için altı hayvan kullandı ve ardından 2 saat boyunca çalışma modu (WM) perfüzyonu izledi. Ortalama aort basıncı (MAP) ve kalp debisi (CO) her 30 dakikada bir sürekli olarak izlendi ve kaydedildi. Kardiyak güç çıkışı (CPO) şu şekilde hesaplandı: CO x MAP/451. Perfüzyonattaki laktat konsantrasyonunun değerlendirilmesi, laktadın miyokard ekstraksiyonunun (MEL) NESP sırasında miyokard canlılığına kanıt olarak etkili olduğundan emin olmak için her 30 dakikada bir yapıldı. WM perfüzyonu sırasında T0, T60 ve T120'de hemodinamik değerlendirme mümkün olan en kısa sürede yapıldı. NESP sırasında metabolik ve hemodinamik ölçümler Tablo 2'de özetlenmiştir.
Kardiyak kateterizasyon ile hemodinamik değerlendirme göz önüne alındığında, sol atriyal çatıdan yerleştirilen bir iletkenlik kateteri ile optimal PV döngüleri elde edildi, daha sonra mitral kapağı geçti ve pigtail sol ventrikülün tepesine yerleştirildi. İletkenlik kateterinin pozisyonu epikardiyal ekokardiyografi ile kontrol edildi (Şekil 5). PV döngü sinyalinin kalitesi, kateter pozisyonuna ve harici pacing ile girişime bağlı olarak değişebilir (Şekil 7).
Çalışma modu perfüzyonu sırasında fonksiyonel değerlendirme
WM perfüzyonu sırasında ekokardiyografik değerlendirme bu çalışmada kullanılan özel kurulumda yapılmış ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) değerlendirmesi, global uzunlamasına gerilme (GLS) ve miyokard çalışma indeksi (MWI) deneyler üzerinde tekrarlanabilirlik sağlanmıştır. Tüm deneylerde her üç sol ventrikül görünümü de herhangi bir zaman noktasında elde edildi (Şekil 6). Ortalama LVEF, GLS ve MWI sırasıyla %40.8 (± %11), -8.00 (± %2) ve 652 (± 158) mmHg idi. WM perfüzyonu sırasında iletkenlik kateter ölçümleri yapıldı. WM perfüzyonu sırasında ortalama SW, maksimum dP/dt, min-sistolik basınç-hacim ilişkisi (ESPVR), tau ve işe alım öncesi inme çalışması (PRSW) sırasıyla 877 (± 246) mmHg·mL, 1463 (± 385) mmHg/s, -1152 (± 383) mmHg/s, 5.13 (± 3.16), 79.4 (± 23) ms ve 63.4 (± 17.5) mmHg·mL idi. WM perfüzyonu sırasında iletkenlik kateteri veya yüzey ekokardiyografisi ile değerlendirilen hemodinamik parametreler Tablo 3 ve Tablo 4'te özetlenmiştir.
Tüm deneylerde WM perfüzyonu sırasında MWI'da anlamlı bir azalma gözlendi (Şekil 8A), ayrıca kardiyak debide (Şekil 8B) ve ESPVR ile ilgili diğer parametrelerde (Şekil 8C). Global MWI, iletkenlik kateteri ile ölçülen kardiyak debi ile korelasyon gösterdi (r = 0.85, p < 0.001) (Şekil 9).
Şekil 1: Aort kapağının parasternal transtorasik ekokardiyografi görünümü. Aort kapağı ve asendan aort, asendan aort anevrizması olmadığından ve grade 2'nin üzerinde belirgin bir aort yetersizliği olmadığından emin olmak için kontrol edilir. Fonksiyonel sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu da değerlendirilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Monoventriküler çalışma modu için modifiye organ bakım sistemi devresi . (A) Vasküler elastikiyeti yeniden üretmek için son yük hattında bir uyum odası ayarlanmıştır. Sol atriyuma 13-15 mmHg'de bir ön yük sağlamak için kalp greftinden 10 cm yükseklikte bir rezervuarı doldurmak için ana arteriyel hatta bir Y-konektörü yerleştirilir. Başka bir Y-konektörü, aort konektöründen önce ana arteriyel çizgiye yerleştirilir. (B) Y-konnektörünün dallarından biri, 60 mmHg'lik sol ventrikülün son yükünü sağlamak için bir pediatrik oksijenatör ve 70 cm yükseklikte bir rezervuar bağlayan 3/8 inçlik bir boruya bağlanır Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Basınç-hacim iletkenlik kateteri tarafından sağlanan kararlı iletkenlik sinyali. Yazılımda kaydedilen basınç-hacim döngülerinin kararlı bir sinyali, sol atriyuma yerleştirilmiş 8 Fr'lik bir kılıf aracılığıyla sol ventriküle yerleştirilen kateterin merkezi bir konumu ile sağlanır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Ön yük haznesinin aşamalı çapraz kelepçelenmesi. Boruların ön yük rezervuarından ve sol atriyumdan progresif olarak tıkanması prosedürü, sol atriyuma enjekte edilen hacimde bir azalma sağlar. Basınç-hacim döngüleri daha sonra edinme yazılımı ile kaydedilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: WM sırasında kalp greftinin yüzey ekokardiyografik değerlendirmesi sırasında transözofagus ekografik prob pozisyonu . (A) NESTP sırasında kalbin arka yüzü operatöre bakarken prob sol atriyum duvarına yerleştirilir. (B) Bu tür bir yerleştirme, sol atriyumun, sol ventrikülün ve mitral kapağın ekokardiyografik bir görünümünü sağlar. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: NESTP sırasında TEE probu ile elde edilen sol ventrikül görünümleri. Sol atriyumun arka duvarına yerleştirilen transözofagus probu kullanılarak yapılan epikardiyal ekokardiyografi, sol atriyum ve sol ventrikülün iki odacıklı bir görünümünü sağlar. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Kötü iletkenlik sinyali alımı örnekleri . (A) Ventriküler septumun hareketlerinden rahatsız olan sinyale sahip merkezi olmayan konumlandırılmış iletkenlik kateteri. (B) Harici tempo tarafından bozulan iletkenlik sinyali. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: WM perfüzyonu sırasında zaman içinde doğrusal regresyon. (A) Miyokard çalışma indeksi (MWI, mmHg%), (B) kalp debisi (CO, mL.min-1) ve (C) sistolik son-basınç-hacim ilişkisi (ESPVR). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Çalışma modu perfüzyonu sırasında MWI ve kardiyak debi arasındaki ilişki. Çalışma modunda ex situ kalp perfüzyonu sırasında miyokard çalışma indeksi (mmHg %) ile kalp debisi (mL·min-1) arasındaki korelasyon eğrisi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Astarlama çözeltisi | Bakım çözümü | Adrenalin çözeltisi | Del Nido kardiyopleji |
| 500 mL NaCl çözümü | 60 mg Adenozin | 0.25 mg adrenalin | 500 mg Ringer çözeltisi |
| 150 mg Magnezyum | 40 mL NaCl çözeltisi | 500 mL Glikoz %5 | 10 mL KCl %10 |
| 250 mg Metilprednizolon | (konsantrasyon: 1.5 mg/mL) | 3 mL Xylocaïne %2 | |
| 1 g Sefotaksim | 6 mL Mannitol 20% | ||
| 6 mL Sodyum Bikarbonat %8,4 | |||
| 7 mL Magnezyum Sülfat 15% |
Tablo 1: Çözüm açıklamaları. Tablo, bu protokolde kullanılan astarlama, bakım, adrenalin ve Del Nido kardiyopleji çözeltilerini hazırlamak için kullanılan bileşenlerin hacimlerini ve konsantrasyonlarını sağlar. Del Nido kardiyopleji çözeltisi, soğuk iskemik dönemde miyokard koruması ile birlikte kalp durması elde etmek için kullanılır. Astarlama çözeltisi, deneysel protokol sırasında toplanan kanla birlikte perfüzyon makinesinde infüze edilir. Bakım çözeltisi ve adrenalin çözeltisi, stabil perfüzyon parametrelerini korumak için ex situ kalp perfüzyonu sırasında infüze edilir.
| T0 | T120 Serisi | |
| Laktat konsantrasyonu (mmol/L) | 2.4 (0.97–2.83) | 1.27 (0.36–2.48) |
| Laktat'ın Miyokard Ekstraksiyonu (mmol / L) | 0.15 (0.14–0.19) | 0.08 (0.04–0.09) |
| Ph | 7.37 ( 7.31–7.45) | 7.41 (7.31–7.47) |
| Potasyum (mmol/L) | 4.6 ( 4.4–5.1) | 4.9 (4.3–5.5) |
| Sistolik aort basıncı (mmHg) | 132.5 (101.0–142.3) | 101.0 (96.2–109.3) |
| Ortalama aort basıncı (mmHg) | 97.5 (73.0–106.8) | 77.0 (69.0–85.5) |
| Koroner Akış (mL/dak) | 925 (550–1050) | 700 (550–875) |
| Kardiyak Güç Çıkışı | 326.5 (116.5–485.5) | 228.0 (185.5–361.0) |
Tablo 2: WM perfüzyonu sırasında değerlendirilen hemodinamik ve metabolik parametreler. Veriler medyan ve çeyrekler arası aralık ile sağlanır.
| SW (mmHg·mL) | maksimum dP/dt (mmHg/s) | min dP/dt (mmHg/s) | ESPVR | Tau dili (ms) | PRSW | |
| Demek | 877 | 1463 | -1152 | 5.13 | 79.4 | 63.4 |
| Medyan | 816 | 1423 | -1025 | 4.01 | 73.9 | 62.8 |
| Standart sapma | 246 | 385 | 383 | 3.16 | 23.0 | 17.5 |
| Asgari | 528 | 778 | -1856 | 2.19 | 52.0 | 40.0 |
| Maksimum | 1244 | 2119 | -755 | 13.8 | 134 | 101 |
Tablo 3: WM perfüzyonu sırasında iletkenlik kateter yöntemi ile elde edilen ortalama ve medyan değerler. Kısaltmalar: ESPVR: sistolik son-basınç-hacim oranı; PRSW: işe alım öncesi inme çalışması; SW: inme çalışması.
| GLS (%) | LVEF (SB) | MWI (Manyetik Girişim | cesaret | |
| Demek | -8.04 | 40.8 | 652 | 936 |
| Medyan | -8.00 | 37 | 642 | 919 |
| Standart sapma | 2.03 | 11.0 | 158 | 208 |
| Asgari | -11.5 | 27 | 389 | 579 |
| Maksimum | -5.00 | 59 | 898 | 1268 |
Tablo 4: WM perfüzyonu sırasında yüzey ekokardiyografisi ile elde edilen ortalama ve medyan değerler. Kısaltmalar: GLS: küresel uzunlamasına gerinim; LVEF: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu; MWI: miyokard çalışma indeksi; MWE: miyokard iş verimliliği; GCW: küresel yapıcı çalışma.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
NESP protokolünde dikkate alınması gereken bazı kritik adımlar vardır. Kalbin in situ ön değerlendirmesi, özellikle önemli aort yetersizliği (derece 2 veya daha fazla) ile birlikte bulunmaması gereken aort kapağı göz önüne alındığında önemli kalmıştır; Aksi takdirde, bozulmuş koroner perfüzyon ve miyokard iskemisi nedeniyle Langendorff döneminde kalbin resüsitasyonu tehlikeye girecektir. Langendorff perfüzyonundan sonra WM'nin başlatılması, ön yük rezervuarının doldurulmasını, pompa akışını, sol atriyumun basıncını ve aort çıkış hattını düzenlemek için en az iki kişi gerektiren zorlu bir manevraydı. Bu geçiş periyodu, laktat için metabolik etkili miyokard ekstraksiyonu sağlandıktan sonra gerçekleştirildi. Bu süre zarfında, perfüzyon devresi, majör hava embolisine bağlı pompa deşarjı nedeniyle durabilir. Sabit iki ve üç odacıklı görünümler elde etmek için ultrason probunun sol atriyal duvara optimal olarak yerleştirilmesi, hantal kanüller ve kalbin etrafına yerleştirilmiş malzemeler tarafından kısmen bozulmuştur. Ekokardiyografik verilerin, en az üç kasılma döngüsü ile çok sabit bir ultrason sinyali ile kaydedilmesi gerekiyordu.
NESP sırasında kalbin resüsitasyonu literatürde açıkça bildirilmemiştir. Sadece birkaç çalışma, NESP13'ü başlatmak için resüsitasyon prosedürünü ayrıntılı olarak açıklamaktadır. Bu protokolde, koroner akışı ve kan sıcaklığını yavaşça artırarak (oda sıcaklığından 37 ° C'ye) progresif reperfüzyon da dahil olmak üzere resüsitasyon için optimal bir teknik elde etmek için ön resüsitasyon yaklaşımları geliştirilmiştir. Ultrason görüntülemede ana konu, sol atriyal çatıdaki prob için en uygun yeri bulmaktı. Perfüze edilen kalbin pozisyonu, arka duvarı operatöre bakacak şekilde, kalbi hareket ettirmeden ve aort kapak yetersizliği riski olmadan yüzey ekokardiyografisi yapılmasına izin verdi. Devredeki kabarcıkların varlığı görüntüleme kalitesini değiştirmiştir ve bu sorundan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Devrenin optimizasyonu, özellikle son yük rezervuarından ana rezervuara kan drenajı göz önüne alındığında, kan türbülanslarını azaltmak için gerçekleştirildi. İletkenlik kateterinin sol ventriküle sabit olmayan bir pozisyonu, düşük kaliteli PV döngü eğrileri sağladı. Bununla birlikte, PV döngü sinyali, kateteri sol atriyal arka duvarın ortasına, mitral kapağın merkezinden geçirerek ve sol ventrikülün orta kısmına yerleştirilerek önemli ölçüde iyileştirilebilir.
Sol kalp boşluklarının yüklenmesi ex situ ekokardiyografik değerlendirme için gereklidir. Laktat eğilimi sabit kalırken, kalp debisinin düşüşü daha önce diğer çalışmalarda tanımlanmış olsa bile, sadece birkaç makale gerçek bir monoventriküler çalışma modu perfüzyonu11 kullanılarak bu düşünceyi tanımlamıştır. Biventriküler çalışma modu perfüzyonu bu modelde teknik nedenlerden dolayı yapılmamıştır, çünkü böyle bir sistem daha karmaşık ve hantaldır. Bununla birlikte, RV için çalışma modunun eksikliği, AG değerlendirmesinde kafa karıştırıcı bir faktör olan LV ve RV karşılıklı bağımlılığı nedeniyle sorgulanabilir. RV yetmezliği nakil sonrası sık görülen ve yüksek mortalite ile ilişkili bir komplikasyon olduğu için sağ ventrikül değerlendirmesinin eksikliği de sorgulanabilir. Potasyum konsantrasyonu, temizleme olasılığı olmadan perfüzyonda sürekli olarak artmıştır, çünkü özel devremize kan filtrasyon zarı dahil edilmemiştir. Bu perfüzyon modu ile ilgili temel konu, organın kendisinin metabolizmasını düzenleyebilecek ve miyokard metabolizması tarafından üretilen tüm metabolitleri temizleyebilecek diğer organlardan izole edilmiş olmasıdır. Bazı yazarlar, çalışma modu14'te uzun süreli NESP sağlamak için bir hemofiltrasyon sistemi içeren bir perfüzyon modeli tanımlamışlardır, perfüzyonun sonunda miyokard ödeminin önemli ölçüde azalması ile, zaman içinde miyokard performanslarının düşmesine kesinlikle katılır.
Deneyimlerimize göre çalışma modu sırasında NESP'de miyokard hemodinamiği ve ekokardiyografik performansları azalmış, ayrıca iletkenlik kateterizasyonu ile kaydedilen kardiyak hemodinamik özellikler azalmıştır. Bu, perfüzyonun nakilden önce donör kalpler için koruyucu bir yöntem olarak düşünülmemesi gerektiğini düşündürmektedir. WM sırasında, biyokimyasal eğilimler Langendorff moduna kıyasla farklıydı. WM sırasında laktatın miyokard ekstraksiyonu sürekli olarak etkiliyken, hemodinamik performans giderek azaldı. Bu bulgu, laktat eğiliminin, daha önce diğer çalışmalarda gözlemlendiği gibi, WM'deki miyokard performansını değerlendirmek için ilgili bir parametre olmayabileceğini düşündürmektedir15.
NESP sırasında kalbin fonksiyonel değerlendirmesi klinisyenler için büyük ilgi çekici olacaktır. İnvaziv değerlendirme yöntemleri (PV döngü tekniği) çeşitli sınırlamalar sunmaktadır. Gerçekten de, iletkenlik tekniği, genellikle miyokardın kendisi ile birlikte elektrik sinyalini yönlendiren fizyolojik bir biyolojik ortam olmadan kalp greftinin izolasyonu nedeniyle dikkatli bir şekilde güvenilir sonuçlar elde etmek için düşünülmelidir16. NESP teknolojisi ile korunan marjinal greftlerin nakli kararı şu anda sadece laktat eğilimlerine dayanmaktadır17. Bu yaklaşımın transplantasyondan önce bu önemli sorunu çözmek için kolayca uygulanabileceğine inanıyoruz. Donör kalbin hem anatomik (kapak hastalığı, miyokard kalınlığı) hem de fonksiyonel değerlendirmelerini sağlayabilir. Sol ventrikülün ekokardiyografik değerlendirmesi preklinik modelde elde edildi ve bir iletkenlik kateteri tarafından değerlendirilen kardiyak debi ile anlamlı derecede ilişkili olan yükten bağımsız bir parametre olan MWI'nın elde edilmesine izin verildi. Bu ön sonuçlar, çalışma modunda NESP sırasında yüzey ekokardiyografik değerlendirmesinin rolünü vurgulamaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Tüm yazarların açıklayacağı bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Georges Lopez Enstitüsü, Lissieu, 69380, Fransa
Claudia Lacerda, General Electric Healthcare, Buc, Fransa
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3T Heater Cooler System | Liva Nova, Châtillon, France | IM-00727 A | Extracorporeal Heater Cooler device |
| 4-0 polypropylene suture | Peters, bobigny, France | 20S15B | sutures |
| 5-0 polypropylene suture | Peters, bobigny, France | 20S10B | sutures |
| Adenosine | Efisciens BV, Rotterdam, Netherlands | 9088309 | Drugs for the ex-vivo perfusion |
| Adrenaline | Aguettant, Lyon, France | 600040 | Drugs for the ex-vivo perfusion |
| Atracurium | Pfizer Holding France, Paris, France | 582547 | Drugs for the induction of the anesthesia |
| DeltaStream | Fresenius Medical Care, L’Arbresle, France | MEH2C4024 | Extracorporeal blood pump |
| EKG epicardial electrodes | Cardinal Health LLC, Waukegan, Illinois, USA | 31050522 | EKG detection electrodes |
| External pacemaker | Medtronic Inc. Minneapolis, Minneapolis, USA | 5392 | Pacemaker device |
| Glucose 5% | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 3400891780017 | Drugs for the priming solution |
| Heart Perfusion Set, Organ Care System | Transmedics, Andover, MA, USA | Ref#1200 | Normothermic ex-vivo heart perfusion device |
| Intellivue MX550 | Philips Healthcare, Suresnes, France | NA | Permanent monitoring system |
| Istat 1 | Abbott, Chicago, Ill, USA | 714336-03O | Blood Analyzer machine |
| Labchart | AD Instruments Ltd, Paris, France | LabChart v8.1.21 | Pressure Volume loops aquisition software |
| Magnesium | Aguettant, Lyon, France | 564 780-6 | Drugs for the cardioplegia |
| Magnesium Sulfate | Aguettant, Lyon, France | 600111 | Drugs for the cardioplegia |
| Mannitol 20% | Macopharma, Mouvoux, France | 3400891694567.00 | Drugs for the cardioplegia |
| Methylprednisolone | Mylan S.A.S, Saint Priest, France | 400005623 | Drugs for the priming solution |
| Millar Conductance Catheter | AD Instruments Ltd, Paris, France | Ventri-Cath 507 | Pressure Volume loops conductance catheter |
| MWI software | General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA | NA | software used for the Ultrasound echocardiographic machine |
| Orotracheal probe | Smiths medical ASD, Inc., Minneapolis, Minneapolis, USA | 100/199/070 | probe for the intubation during anesthesia |
| Potassium chloride 10% | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 3400892691527.00 | Drugs for the cardioplegia |
| Propofol | Zoetis France, Malakoff, France | 8083511 | Drugs for the induction of the anesthesia |
| Quadrox-I small Adult Oxygenator | Getinge, Göteborg, Sweden | BE-HMO 50000 | Extracorporeal blood oxygenator |
| Ringer solution | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | DKE2323 | Drugs for the cardioplegia |
| Sodium Bicarbonate | Laboratoire Renaudin, itxassou, France | 3701447 | Drugs for the cardioplegia |
| Sodium chloride | Aguettant, Lyon, France | 606726 | Drugs for the priming solution |
| Swan Ganz Catheter | Merit Medical, south jordan, utah, USA | 5041856 | Right pressure and cardiac output probe |
| Tiletamine | Virbac France, Carros, France | 3597132126021.00 | Drugs for the induction of the anesthesia |
| Transesophagus probe (3–8 MHz 6VT) | General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA | NA | Ultrasound echocardiographic transesophagus probe |
| Vivid E95 ultraSound Machine | General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA | NA | Ultrasound echocardiographic machine |
| Xylocaïne 2% | Aspen, Reuil-malmaison, France | 600550 | Drugs for the cardioplegia |
| Zolazepam | Virbac France, Carros, France | 3597132126021.00 | Drugs for the induction of the anesthesia |
References
- Lund, L. H., et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation: thirty-second official adult heart transplantation report-2015; focus theme: early graft failure. Journal of Heart and Lung Transplant. 34 (10), 1244-1254 (2015).
- Branger, P., Samuel, U. Annual report 2018 Eurotransplant International Foundation. , Available from: https://www.eurotransplant.org/cms/mediaobject.php?file=ET_Jaarv (2018).
- Guglin, M. How to increase the utilization of donor hearts. Heart Failure Reviews. 20 (1), 95-105 (2015).
- Tuttle-Newhall, J. E. Organ donation and utilization in the United States: 1998-2007. American Journal of Transplantation. 9 (4), 879-893 (2009).
- Dronavalli, V. B., Banner, N. R., Bonser, R. S.
- Reich, H. J., et al. Effects of older donor age and cold ischemic time on long-term outcomes of heart transplantation. Texas Heart Institute Journal. 45, 17-22 (2018).
- Dhital, K. K., et al. Adult heart transplantation with distant procurement and ex-vivo preservation of donor hearts after circulatory death: a case series. The Lancet. 385 (9987), 2585-2591 (2015).
- Garry, B. P., Bivens, H. E.
- Lang, R. M., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28 (1), 1-39 (2015).
- White, C. W., et al. Assessment of donor heart viability during ex situ heart perfusion. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 93 (10), 893-901 (2015).
- Hatami, S., et al. Myocardial functional decline during prolonged ex situ heart perfusion. Annals of Thoracic Surgery. 108 (2), 499-507 (2021).
- Hatami, S., et al. The position of the heart during normothermic ex situ heart perfusion is an important factor in preservation and recovery of myocardial function. American Society of Artificial Internal Organs Journal. 67 (11), 1222-1231 (2021).
- Hatami, S., et al. Normothermic ex situ heart perfusion in working mode: assessment of cardiac function and metabolism. Journal of Visualized Experiments. (143), e58430 (2019).
- Tchouta, L., et al. Twenty-four-hour normothermic perfusion of isolated ex situ hearts using plasma exchange. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 164 (1), 128-138 (2020).
- Ribeiro, R., et al. Comparing donor heart assessment strategies during ex situ heart perfusion to better estimate posttransplant cardiac function. Transplantation. 104 (9), 1890-1898 (2020).
- Guihaire, J., et al. Are pressure-volume loops relevant for hemodynamic assessment during ex vivo heart perfusion. Journal of Heart and Lung Transplantation. 39 (10), 1165-1166 (2020).
- Hamed, A., et al. Serum lactate is a highly sensitive and specific predictor of post cardiac transplant outcomes using the Organ Care System. Journal of Heart and Lung Transplantation. 28 (2), 71 (2009).
