Summary
현재 파일럿 연구는 골반 장기 탈출증을 치료하기 위한 복강경 비메쉬 경쇄찰 가슴고정술의 개발을 설명합니다. 이 절차는 메쉬 사용과 관련된 합병증을 예방하는 데 사용할 수 있습니다.
Abstract
골반 장기 탈출증(POP)은 여성 인구 사이에 널리 퍼져 있으며 환자의 삶의 질을 크게 저하시킵니다. POP 치료를 위한 치근단 지지를 회복하는 것이 중요합니다. 천골질고정술과 가슴고정술은 정점 탈출증에 대해 표시됩니다. 이러한 기술에서 합성 메쉬를 사용하면 정점 지지를 강화하여 성공률을 높일 수 있습니다. 그러나 합성 메쉬의 이식은 메쉬 관련 합병증과 관련이 있습니다. 또한 합성 메쉬의 엄청난 비용과 보편적인 접근의 부족으로 인해 이러한 절차의 인기가 제한됩니다. 현재 연구는 복강경 비메쉬 경쇄 결찰 고정술(LNMCP)로 알려진 독특한 기술을 개발하는데, 이 경우 영구 경추 결찰 봉합사가 장골 인대까지 원형 인대에 삽입됩니다. 장골 관절 인대가 봉합되어 단단한 자궁 경부 현탁액이 생겼습니다. 이 절차는 병원에서 16 건에서 성공적으로 수행되었습니다. 수술 시간은 67.8분± 15.5분이었고, 실혈량은 73.1mL± 51.1mL였다. 절차상의 합병증은 보이지 않았습니다. LNMCP는 객관적 성공률 100%, 주관적 성공률 93.8%와 관련이 있습니다. 정점 탈출증 환자를위한 LNMCP는 메쉬의 필요성을 없애므로 메쉬 침식과 관련된 합병증을 피하고 의료 비용을 절감합니다. 또한 합성 메쉬에 접근하지 않고 자원이 부족한 지역에서도 쉽게 수행 할 수 있습니다.
Introduction
골반 장기 탈출증(POP)은 주로 여성, 특히 여러 자녀를 둔 여성에게서 나타납니다. POP는 환자의 삶의 질에 악영향을 미치고 유의하게 영향을 미친다1. 정점 지원은 골반 장기의 전반적인 건강을 보장하는 데 중요합니다. 그러나 정점 지원의 손실은 종종 무시됩니다. 자궁경부가 ≥-3cm로 내려가거나 질 커프가 ≥-4cm로 내려가면 정점 결손을 고려해야 합니다2, POP를 해결하기 위해 정점 지지 절차를 수행해야 합니다.
천골질고정술은 정점 탈출증에 대한 황금 표준 치료법입니다3. 그러나, 천골질고정술은 출구 폐쇄로 인한 새로운 배변 장애와 관련이 있다4. 정점 복구를 위한 새로운 기술인 가슴 고정술(pectopexy)은 임상적 효능 측면에서 천골질고정술과 유사하며 배변 장애를 최소화한다4. 정점 지지를 위해 천골질고정술과 가슴고정술에 합성 메쉬를 사용하면 성공률이 향상되었다5.
그러나 합성 메쉬의 이식은 방광, 요로 및 장으로의 천공과 같은 합병증과 관련이 있어 감염과 통증을 유발했다6. 탈출증에 대한 경질 메쉬의 생산은 2019년 4월 미국 식품의약국(FDA)에 의해 금지되었으며, 이는 POP6의 복부 복구에 메쉬 사용에 대한 임박한 제한을 시사합니다. 따라서 이러한 환자에게는 대체 비뇨부인과 관리 옵션이 필요합니다.
본 연구에서는 합성 메쉬를 사용하지 않고 정점 탈출증 치료를 위한 복강경 비메쉬 결찰 결찰 고정술(LNMCP)의 개발을 보고하여 메쉬 관련 합병증의 위험을 제거합니다.
Protocol
LNMCP를 사용하는 프로토콜은 2021년 3월 1일 홍콩-선전 병원 기관 검토 위원회(IRB 승인 번호 2021-040)의 승인을 받은 후 수행되었습니다. 모든 인간 참가자는 절차를 거치기 전에 출판에 대한 서면 동의서를 제공했습니다. 증상이 있는 POP 및 방광류 또는 자궁 하강 POP-Q 2기 이상으로 진단된 모든 여성이 연구에 포함되었습니다. 탈출증 수술 병력이 있는 여성, 자궁경부 또는 자궁경부 이형성증의 악성 종양, 언어 문제, 생식력 보존 의도, 심한 유착 위험과 같은 복강경 수술에 대한 금기 사항, 후속 조치가 불가능한 여성은 제외되었습니다.
1. 환자 준비
- 수혈이 필요한 조절되지 않는 출혈, 개복술로의 전환, 수술 후 감염 및 POP의 재발과 같은 합병증의 위험뿐만 아니라 절차와 관련된 이점과 위험에 대해 논의합니다.
- 이전 보고에 따라 전신 마취 및 기관내 삽관을 사용하여 수술을 수행합니다7. 마취 유도 30분 전에 각 환자에게 정맥 주사 세푸록심(1.5g, 재료 표 참조)과 같은 예방적 항생제를 투여합니다.
- 병원 프로토콜에 따라 enoxaparin 나트륨 주사제(4,000 AxaIU, 재료 표 참조)를 사용하여 여성의 수술 전후 혈전증 예방을 시작합니다.
2. 사전 LNMCP 준비
- 피부 살균 후 표준 기술7을 사용하여 포트(재료 표 참조)를 설정합니다: 10mm 배꼽 포트, 오른쪽에 5mm 포트, 하복부 왼쪽에 각각 5mm 크기의 왼쪽 포트 2개.
- 수술 중 마취과 의사의 도움을 받아 환자의 활력 징후를주의 깊게 모니터링하십시오.
참고: 마취 중에 환자의 산소 공급, 환기, 순환 및 온도를 지속적으로 평가하십시오. - 복강 내 압력 12mmHg, 가스 유량 20L/min7을 유지합니다.
3. LNMCP 절차
- 이전에 Lyons et al.8에 의해 설명된 대로 양측 난관-난소절제술로 복강경 경추상 자궁절제술을 수행합니다.
- 자궁경부 결찰을 수행하기 위해 자궁 협부에 영구 봉합사(크기 2, 재료 표 참조)를 사용하여 자궁 경부 그루터기에 둥근 인대를 반시계 방향으로 봉합, 합합, 결찰 및 부착하고, 바늘로 자궁경부 주위를 중심으로 말초 운동을 수행하여 시작 위치까지 한 바퀴를 완료합니다(그림 1). 자궁 경부 결찰이 완료되면 스티치를 조이고 고정합니다(그림 2).
- 장골 관절 인대까지 둥근 인대에 봉합사 (크기 2)를 삽입합니다 (그림 3).
- 둥근 인대와 말소된 제대 동맥을 포함한 랜드마크 근처의 장골 인대를 노출시킵니다. 장골 관절 인대에 도달 할 때까지 둥근 인대의 안쪽 가장자리를 따라 골반 벽쪽으로 약 8cm 길이로 복막을 절개합니다. 외부 장골 정맥 바로 아래에 장골 관절 인대의 뒤쪽을 찾습니다.
- 장골 관절 인대를 통해 봉합사(크기 2)를 삽입하여 장력 없는 고정을 보장합니다(그림 4).
- 골반의 반대쪽에서 3.2-3.5 단계를 반복하십시오.
- 흡수성 봉합사로 재복막 삽입을 수행합니다(크기 2-0, 재료 표 참조).
- 지시된 경우 LNMCP 전에 전방 및/또는 후방 질경 및/또는 요실금 방지 수술을 수행합니다.
참고: 그림 5 와 그림 6에 각각 표시된 수술 후 골반과 개략도는 LNMCP 기술을 보여줍니다.
4. 수술 후 관리
- 진공 배액에 따른 출혈, LNMCP의 수술 시간 및 수술 전후 합병증을 포함한 수술 중 및 수술 후 매개변수를 기록합니다.
- 객관적 및 주관적 성공률을 포함한 주요 결과를 문서화합니다.
참고: 수술 성공의 객관적인 척도는 처녀막 너머로 확장되는 탈출증, 성가신 돌출 또는 재발성 탈출증에 대한 치료가 없는 것입니다9. 주관적 성공은 PGI 개선 척도10에 따라 PGI(Patient Global Impression) ≤2로 정의됩니다. - 수술 후 최소 6주 동안 저용량 질 에스트리올을 처방하십시오.
- 환자에게 수술 후 8주부터 골반저 운동을 수행하도록 요청하십시오.
- 수술 후 6주, 6개월, 1년 후 간격으로 추적 관찰을 시행합니다. PGI 개선 척도 설문지10을 작성해야 하는 환자의 부인과 검사를 실시합니다.
Representative Results
LNMCP는 지난 한 해 동안 16명의 환자에서 성공적으로 수행되었습니다. 계산된 평균 연령은 58.5세(SD 8.0)였습니다. 모든 여성은 평균 6.6개월(SD 3.8) 후 추적 관찰을 위해 병원을 방문하는 데 동의했습니다. 평균 추정 실혈량은 73.1mL(SD 51.1)였습니다. 평균 작동 시간은 67.8분(SD 15.5)이었습니다. 합병증은 없었습니다. 때때로 경미한 하복부 통증을 호소하는 환자는 단 한 명뿐이었습니다. 그 결과 마지막 추적 관찰까지 객관적 성공률은 100%인 반면, 주관적 성공률은 93.8%였다(표 1).
그림 1: 자궁경부 결찰. 자궁 경부 주위에 주변 바늘이 만들어졌습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2 : 자궁 경부 결찰 완료. 스티치는 cerclage와 유사하게 자궁 경부 주위에 조여지고 고정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 원형 인대에 박힌 봉합사. 봉합사는 장골 관절 인대까지 둥근 인대에 통과하여 매립되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4 : 봉합사가 장골 관절 인대를 통과했습니다. 봉합사는 장골 관절 인대를 통과하여 장력 없는 봉합사 고정을 유지했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 수술 후 골반. 자궁경부는 과교정을 방지하고 장력 없는 고정을 보장하기 위해 POP-Q 단계 0으로 상승했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: LNMCP 기술을 설명하는 개략도. 경추 결찰, 원형 인대에 봉합사를 삽입하고 장골 인대에 봉합사를 고정하는 경우 LNMCP는 정점 탈출증을 치료하고 그물망 미란 합병증을 제거하기 위해 봉합사만 사용했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 참가자의 기본 인구통계학적 특징 및 16건의 사례를 포함하는 LNMCP의 결과 | |
| 연령 | 58.5±8.0 년 |
| 체질량 지수(BMI) | 24.0±3.3 |
| 패리티 | 2.1±0.9 |
| POP-Q 스테이지, 범위 | 2--4 |
| 바 | 2.0±2.1 센티미터 |
| 혈압 | ᆞ 1.5±1.3 cm |
| C | 2.1±1.8 센티미터 |
| 운영 시간 | 67.8±15.5 분 |
| 예상 출혈 | 73.1±51.1 밀리리터 |
| 후속 조치 기간 | 6.6±3.8개월 |
| 합병증 | 없음 |
| 객관적인 성공률 | 100% |
| 주관적 성공률(PGI≤ 2) | 93.80% |
표 1: 참가자의 기본 인구통계학적 특징과 16건의 사례를 포함하는 LNMCP의 결과. 매개변수에는 수술 시간, 예상 출혈량, 추적 관찰 기간, 합병증, 객관적 및 주관적 성공률이 포함됩니다. BMI = 체질량 지수. POP-Q, Ba, Bp 및 C는 골반 장기 탈출증 측정과 관련된 점수를 나타냅니다. PGI = 환자 전반적 인상.
Discussion
POP는 여성들 사이에서 매우 널리 퍼져 환자의 삶의 질에 악영향을 미칩니다. 노인 인구의 증가는 지난 40년 동안 POP 진단을 받은 여성과 예방적 개입에 관심이 있는 개인의 수 증가에 크게 기여했습니다11. 탈출증은 전방 질벽 및 직장과 관련된 방광을 포함할 수 있으며 후방 질벽 또는 정점에 영향을 미칩니다. POP는 주로 방광류를 수반하며, 처녀막 또는 그 너머에서 방광류를 앓고 있는 여성은 대부분 치근단 결손이 동시에 있다12. 따라서 정점 지지를 회복하기 위한 중재는 POP에 대한 대부분의 외과적 중재에서 중요합니다.
정점 지원을 복원하기 위해 몇 가지 절차를 사용할 수 있습니다. 복강경 천골질고정술은 높은 성공률과 장기적인 내구성으로 정점 탈출증 치료의 중심을 차지합니다3. 그러나 그물망은 천골과 질을 운반하는 골반 공간을 연결하여 결장의 움직임을 감소시키고 제한하여 배변 시 통증을 유발한다13. 복강경 가슴 고정술은 정점 탈출증의 치료를 위해 sacrocolpopexy를 대체 할 수 있습니다. 이 기술은 탈출 된 조직을 복구하기 위해 iliopectineal ligament의 측면 구성 요소를 사용하는 것을 수반합니다. Pectopexy는 직장의 골반 공간이 감소하지 않도록 하여 배변 장애의 빈도를 줄였습니다13.
그러나 두 시술 모두 지지를 위해 합성 메쉬를 사용하므로 방광, 요로 및 장으로의 메쉬 천공, 감염 및 골반 통증과 같은 합병증이 발생합니다5. 또한 합성 메쉬는 비싸기 때문에 자원이 제한된 영역에서의 적용이 제한됩니다. 따라서 우리는 LNMCP로 알려진 비 메쉬 서스펜션 절차를 개발했습니다.
LNMCP는 다음과 같은 주요 기능을 기반으로 합니다.
자궁 경부의 보존
자궁 경부는 골반 현수 시스템의 핵심 구조입니다. 그것은 추기경과 자궁 인대에 대한 부착을 제공합니다. 자궁경부 보존은 정점 영역(14)에서의 고정의 안정성을 증가시키기 위해 바람직하다. 자궁 경부 자궁 적출술 동안, 하부 자궁 분절의 일부를 보존하면 버섯 모양의 자궁 경부 그루터기가 형성되고 자궁 경부 결찰이 자궁 경부에 단단히 고정됩니다.
장골 인대의 확인
장골 외곽 인대는 해부학 적으로 외부 장골 혈관 및 폐쇄 신경 옆에 위치한 둥근 인대에 인접한 외과 적 절개로 시작하여 준비됩니다(15). 이 부위의 연조직은 외부 장골과 폐쇄 정맥 사이의 문합인 코로나 장골을 열상시키지 않고 장골 흉곽 인대를 드러내기 위해 제거된다16.
자궁 경부 결찰
자궁 경부 협부 주위의 링 봉합사는 자궁 경부 결찰을 자궁 경부에 단단히 고정시키고 자궁 경부 그루터기가 찢어지는 것을 방지합니다.
둥근 인대에 박힌 봉합사
서스펜션은 자궁 경부 그루터기와 장골 관절 인대 사이에 상당한 긴장을 만듭니다. 인장 강도가 높은 알몸 봉합사는 장 및 방광과 같은 인접 기관을 손상시킬 수 있습니다. 따라서 주변 인대에 박힌 봉합사는 이러한 합병증을 예방할 수 있습니다.
장력 없는 서스펜션
자궁경부는 과교정을 방지하고 장력 없는 고정을 보장하기 위해 POP-Q 단계 0으로 상승합니다.
이 파일럿 연구는 정점 탈출증을 치료하기 위해 봉합사만 사용하는 LNMCP로 알려진 새로운 절차를 제시합니다. LNMCP는 우수한 안전성, 효능 및 타당성을 보였다. 현재의 데이터는 복강경 가슴 고정술13 동안 얻은 것과 비교할 수 있는 예상 출혈량, 수술 시간, 성공의 객관적 및 주관적 매개변수와 함께 유리한 결과를 나타낸다. 또한 LNMCP는 합성 메쉬를 사용하지 않으므로 관련 합병증의 위험을 제거하고 환자의 의료 비용을 절감할 수 있습니다. 따라서 자원이 제한되어 있고 합성 메쉬에 접근할 수 없는 영역에서도 쉽게 수행할 수 있습니다.
그러나 이 파일럿 연구는 소수의 사례를 포함하고 단기 결과를 보고하므로 한계가 있습니다. 고무적인 결과를 확증하기 위해서는 대규모 사례 시리즈와 광범위한 후속 조치를 포함하는 추가 연구가 필요합니다.
Disclosures
저자는 이해 상충이 없다고 선언합니다.
Acknowledgments
파일럿 연구 참여에 동의한 모든 환자와 연구를 도와준 직원에게 감사드립니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Polyester Suture | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoscopy | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (polyglactin 910) Suture | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
References
- Brown, H. W., et al. International urogynecology consultation chapter 1 committee 2: Epidemiology of pelvic organ prolapse: prevalence, incidence, natural history, and service needs. International Urogynecology Journal. 33 (2), 173-187 (2022).
- Karmakar, D. Commentary to "Defining normal apical vaginal support: a relook at the POSST study". International Urogynecology Journal. 30 (1), 53-54 (2019).
- Nygaard, I. E., et al. Abdominal sacrocolpopexy: A comprehensive review. Obstetrics & Gynecology. 104 (4), 805-823 (2004).
- Noé, K. G., Schiermeier, S., Alkatout, I., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. Journal of Endourology. 29 (2), 210-215 (2015).
- Szymczak, P., Grzybowska, M. E., Wydra, D. G. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - A systematic review of the literature. Neurourology and Urodynamics. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Rovner, E., de Tayrac, R., Kirschner-Hermanns, R., Veit-Rubin, N., Anding, R. Is polypropylene mesh material fundamentally safe for use as a reconstructive material in vaginal surgery: ICI-RS 2019. Neurourology and Urodynamics. 39, Suppl 3 132-139 (2020).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. Journal of Visualized Experiments. (143), e58410 (2019).
- Lyons, T. L.
- IJsselmuiden, M. v Hysteropexy in the treatment of uterine prolapse stage 2 or higher: laparoscopic sacrohysteropexy versus sacrospinous hysteropexy-A multicentre randomised controlled trial (LAVA trial). BJOG. 127 (10), 1294 (2020).
- Chatziioannidou, K., Veit-Rubin, N., Dallenbach, P. Laparoscopic lateral suspension for anterior and apical prolapse: a prospective cohort with standardized technique. International Urogynecology Journal. 33 (2), 319-325 (2022).
- Wu, J. M., Hundley, A. F., Fulton, R. G., Myers, E. R. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstetrics & Gynecology. 114 (6), 1278-1283 (2009).
- Elliott, C. S., Yeh, J., Comiter, C. V., Chen, B., Sokol, E. R. The predictive value of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. The Journal of Urology. 189 (1), 200-203 (2013).
- Obut, M., Oglak, S. C., Akgol, S. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 10 (2), 96-103 (2021).
- Petros, P.
- Noe, K. G., Spuntrup, C., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A randomised comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpo-cervicopexy to the new laparoscopic pectopexy. Short-term postoperative results. Archives of Gynecology and Obstetrics. 287 (2), 275-280 (2013).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: Clinical applications in gynaecology. Folia Morphologica. 80 (4), 776-785 (2021).
