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방법 논문

완전 중대장 절제 및 D3 림프절 박리를 포함한 복강경 우측 반결절제술에서의 꼬리에서 두개골 접근법

1.4K 조회수

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DOI:

10.3791/69484

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2026년 1월 9일

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1Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 2Department of Geriatrics, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 3Department of Thoracic Surgery, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 4The Second Clinical Medical College, Zhengzhou University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

복강경 수술은 우측 대장암 치료에 널리 사용되며 많은 이점을 제공합니다. 이 논문은 꼬리에서 두개골 수술과 완전 중간절출술(CME) 및 D3 림프절 절리를 결합한 접근법을 설명하는데, 이는 기술적 난이도를 줄이고 안전한 접근법으로 보일 수 있습니다.

초록

복강경 오른쪽 반결절제술(LRH)은 효과적이고 안전한 수술 접근법임이 입증되었습니다. 그러나 오른쪽 대장에 관여하는 수많은 혈관과 개별 해부학적 특성 때문에 LRH는 여전히 많은 도전에 직면해 있습니다. 초기 단계에는 두 가지 외과적 접근법이 보고되었는데, 측면에서 내측으로, 그리고 내측에서 측면으로의 접근법이었습니다. 측면에서 내측으로의 접근법은 일반적으로 개복 수술에서 사용됩니다. 현재 기술의 발전으로 LRH에 대한 다양한 외과적 접근법이 이용 가능합니다. 본 논문은 꼬리 접근법인 꼬리에서 두개골 접근법과 완전 중절 절제술(CME) 및 D3 림프절 박리를 결합한 방법을 보고합니다. 설명된 절차적 순서—혈관 박리 전에 해부학적 평면을 우선적으로 설정하는 것—은 먼저 수술 환경을 정의함으로써 정확한 혈관 관리를 용이하게 할 수 있습니다. 이 접근법은 절차적 안전성을 높이고, 해부학적 방향을 개선하여 수술의 난이도를 줄일 수 있는 것으로 보입니다. 초기 경험상 이 방법은 철저한 림프절 박리를 지원하며, CME 및 D3 림프절 박리에 대한 가능성을 입증합니다.

서론

복강경 수술은 점점 더 우측 대장암 치료에 사용되고 있습니다. 전통적인 개복 수술에 비해 외상이 최소화되고 수술 후 회복이 더 빨라지는 장점이 있습니다. 복강경 오른쪽 반결절제술(LRH)과 완전 중간대장 절제술(CME) 및 D3 림프절 절리술을 병행하는 것이 우측 대장암의 표준 치료법이 되었습니다 1,2. 그러나 수술적 접근법, 장간막 절제의 내측 경계 정의, 림프절 박리의 범위 등 여전히 많은 논란이 존재한다. 전통적인 개복 수술은 주로 측면에서 내측으로의 접근법을 사용하는 반면, LRH는 다양한 접근법을 사용하여 주로 내측에서 외측(내측) 접근법, 두개골에서 후리로(두개) 접근법, 그리고 꼬리에서 두개골(후쪽) 접근법을 포함합니다. 이러한 다양한 접근법이 환자의 종양학적 예후와 수술적 안전성에 영향을 미치는지는 논란이 많으며 합의가 부족합니다.

LRH 초기 단계에서 대부분의 시술자들은 내측 접근법을 적용했습니다. 내측 접근법은 해리면을 개발하기 전에 혈관 결찰을 우선시하는데, 이는 종양 없는 수술과 무접촉 격리 기법(NTIT)의 원칙을 더 잘 부합할 수 있습니다. Jiao 등은 두개암 접근법이 헨레 몸통의 가지를 명확히 노출시켜 수술 중 출혈 감소, 수술 시간 단축, 혈관 손상 위험 감소 등 효과적이고 안전한 수술법이라고 제안했습니다. 하지만 오른쪽 반결절제술에는 많은 혈관이 필요하고 혈관 해부학이 다양하기 때문에 초보자에게는 학습 곡선이 가파를 줄 수 있습니다.

현재 우측 대장암 수술에서는 주로 후리(후리) 접근법을 사용합니다. 후륜 접근법은 평면 해리를 우선시하며, 먼저 박리면을 개발하고 확장한 후 중심 혈관을 결찰합니다. 이 부위는 Gerota의 근막, 후방 요관과 생식선, 십이지장의 하행 및 수평 부분, 췌장두(9)에 탁월한 노출을 제공합니다. 이는 T4 단계 종양에 필수적인 종양 후방 부위를 보다 철저히 탐색할 수 있게 합니다. 또한 외과의사가 수술 전체 과정을 조기에 포괄적으로 평가하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 이 접근법은 체질량지수(BMI)가 높은 환자에게도 적용할 수 있습니다. 고BMI 환자에서는 지방 조직이 더 풍부하고, 장막이 두껍고, 혈관 박리가 상대적으로 어렵습니다10. 오른쪽 대장간막의 등쪽 부분을 게로타 근막에서 분리한 후, 혈관 해부학의 배측 종점이 노출되어 혈관 골격화를 촉진하고 혈관 손상 위험을 줄일 수 있습니다. 그러나 이전에 하복부 또는 골반 수술을 받은 환자, 혹은 지속적인 하행 중간결장(PDM)이 있는 환자에서 오른쪽 대장간막의 배막 막교에 심각한 유착이 있을 경우 이 접근법은 적합하지 않을 수 있으므로 내측 또는 두개골 접근법을 고려해야 합니다. 2022년 9월 1일부터 2025년 6월 30일까지, 우리는 안전한 접근법으로 보이는 후륜 접근법을 사용하여 우측 대장암에 대한 복강경 근치적 절제술 수술을 33건 시행했습니다.

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프로토콜

이 연구와 수술 프로토콜은 정저우대학교 제2부속병원 의학윤리위원회(윤리 승인 번호: KYS2021096, 2021년 10월 11일)의 승인을 받았습니다. 모든 환자는 서면 동의서를 제출했습니다. 모든 수술은 복강경 대장항문 수술 경험이 풍부한 주치의들이 이끄는 동일한 핵심 수술 팀에 의해 수행되었습니다. 이 연구는 회고적입니다.

1. 환자 선택 (그림 1)

  1. 포함 기준: 수술 전 검사 환자, 원격 전이 없이 우측 대장암이 확인된 환자, 수술 전 I-III기, 후측 접근법 수술법을 받은 환자, 수술 전 다학제 팀(MDT) 평가에서 유의한 금기사항이 없음, 병리학적 보고서에서 선암을 시사한 환자를 포함합니다.
  2. 제외 기준: 심폐 기능 장애, 복강경 수술을 견딜 수 없는 환자, 종양 4기 또는 국소 진행(예: 십이지장, 요관 침범 종양 등), 종양 출혈, 장화증 등으로 응급 수술이 시행된 환자, 내측 접근법, 두개골 접근법 및 기타 접근법이 LRH에서 시행된 환자를 제외합니다.

2. 수술 전 준비

  1. 혈액 검사, 간 기능, 신장 기능, 감염병 선별, 응고 기능 등 수술 전 검사를 완료하세요. 대장내시경 및 병리 검사, 그리고 조영제를 포함한 모든 관련 영상 검사를 수행했습니다.
  2. 종양학자, 위장외과 의사, 방사선 전문의, 방사선 종양학자, 위장병 전문의, 마취과 전문의가 참여하는 MDT 논의를 진행하여 최적의 시술을 결정하세요. 장 폐색 환자 제외, 장을 정기적으로 준비하세요. 수술 전 영양 위험을 평가하고 적절히 장내 영양 보충제를 투여합니다.
  3. 수술 전 30분에 감염 예방 정맥 주사 항생제 투여(세폭시틴 2.0 g 생리식염수).

3. 수술 절차

  1. 기관내 삽관과 함께 전신마취를 시행하세요. 마취 후 중심정맥 카테터 삽입을 시행하세요.
  2. 환자 자세: 환자를 다리를 벌린 채 누운 자세로 눕히세요. 외과의사는 환자의 왼쪽에, 1차 보조자는 환자의 오른쪽에, 복강경 거울 조작자는 환자의 다리 사이에 서게 합니다. 모니터를 환자의 머리 쪽에 놓으세요(그림 2A).
  3. 5포트 기법을 사용하세요: 칼날로 피부를 자르세요. 관찰 포트로 배꼽 아래 4-5cm 지점에 10mm 트로카를 설치하세요. 기추를 세우고 압력을 11-13 mmHg로 설정하세요. 왼쪽 전방상장골척추와 배꼽뼈 사이의 중간 지점에 5mm 트로카를 외과의의 보조 수술 포트로 설치하세요. 12mm 트로카를 보조 포트와 맞은편 관절 높이의 대칭으로 놓아 외과의의 주요 수술 포트로 삼으세요. 맥버니 포인트에 10mm 트로카를 보조 작업구로 설치하세요. 보조 수술 포트(5mm 트로카)를 엄빌리컬 레벨의 주 수술 포트와 대칭적으로 배치하세요. 트로카 배치는 그림 2B 를 참고하세요.
  4. 테이블 위치를 다음과 같이 조정하세요: 후륜 접근 평면 해부를 위해 머리를 아래로 기울인 30°와 왼쪽 기울인 각도를 15° 적용합니다. 중심 구획 림프절 박리와 횡위 대장간막을 중간간막과 분리할 때는 헤드업 틸트를 30°, 왼쪽 틸트를 15° 적용합니다.
    참고: 꼬리 접근 평면 박리에서는 이 자세가 소장을 왼쪽 상복부로 이동시켜 소장 간막의 근원이 노출되기 쉽게 합니다. 중심 구획 림프절 절리의 경우, 이 위치는 소장을 왼쪽 하복부로 이동시켜 오른쪽 중간결장의 평탄화를 촉진합니다.
  5. 꼬리 접근법으로 올바른 후결통 공간과 췌장십이지장 전 공간을 해부하고 발전시키세요.
    1. 머리를 아래로 30°, 왼쪽으로 15° 기울이세요. 초음파 칼을 사용해 층 해부, 조직 절개, 혈관 해부학을 시행하세요. 회장부위와 소장 간막의 뿌리에 견인을 가하여 두개골 방향으로 반사하여 오른쪽 중간대장과 후복막 사이의 막 다리를 노출시킵니다(그림 3A). 막성 다리를 오른쪽 총장골동맥 위 약 1cm 지점에 따라 절개하여 오른쪽 후후결통 공간으로 들어갑니다. 두개골 공간을 확장하여 십이지장의 수평 부분이 내측에서 보일 때까지 합니다(그림 3B).
      참고: 카운터 트랙션에서는 긴장을 유지하며 적절한 후후결통 공간에 쉽게 진입할 수 있습니다. 수평 십이지장을 가이드로 사용하면 십이지장 뒤쪽 공간에 들어가는 것을 피할 수 있습니다. 무딘 해부법과 날카로운 해부 방법을 채택할 수 있습니다.
    2. 십이지장 내측 혈관을 랜드마크로 사용하세요(그림 3C). 췌장을 확인하기 위해 의도적으로 기어오르는 동작을 하세요. 췌장십이지장 전부를 해부하여 췌장을 노출시키세요. 내측 절리를 진행하여 상장간막정맥(SMV; 그림 3D). 십이지장 측면 측면의 톨트 융합근막(그림 3E)을 절개하여 오른쪽 후결통 공간과 췌장십이지장 전 공간을 연결합니다. 대장 간 굴곡 부위 두개골 절개. 오른쪽 대장의 두정 복막을 절개합니다(그림 3F). 이로써 후륜 접근법의 평면 분해가 완성됩니다(그림 3G).
      참고: 십이지장에서 췌장 표면으로의 박리는 십이지장과 췌장 머리 사이의 혈관을 손상시킬 위험이 있어 후륜 접근법에서 도전적인 단계입니다.
  6. 오른쪽 중간대장을 내측에서 분리하고, 수술용 줄기를 박리하며, D3 림프절을 제거하세요
    1. 헤드업 틸트는 30°, 왼쪽은 15° 틸트를 적용하세요. 회측골 부위를 되돌리고 소장을 왼쪽 하복부 쪽으로 밀어내세요. 보조 교사의 왼쪽 겸자가 중간 산통 혈관을 두개로 당기고, 오른쪽 겸자가 회장성 혈관 페디클을 들어 올립니다. 회장혈관 피낭 아래 사막 주름에서 장막을 절개하여 이전에 해리한 오른쪽 후후결통 공간과 연결한다(그림 4A). 장막을 내측에서 계속 절개하고 SMV를 노출시키세요(그림 4B).
      참고: 이 단계에서 SMV를 식별하는 것이 핵심입니다. 해부학적 차이에 따라 SMV는 상장간막동맥(SMA)과 내측, 외측 또는 교차할 수 있습니다9. 회장성 혈관 페딕 아래의 절개 내측 사선 연장선이 장간막에서 SMV의 돌출선과 교차합니다.
    2. 회장정맥 뿌리(ICV)에서 중간 산통동맥(MCA) 내측 가장자리까지의 선을 절개선으로 사용하고, 오른쪽 중간결장을 절개하세요. SMV 혈관막을 열고 피막 안을 절리하여 주요 우측 대장혈관인 회장정맥/동맥(ICV/ICA), 우측 산통동맥(RCA), MCA(그림 4C)를 노출시킵니다. SMV의 내측 경계를 따라 장간막 절제술과 D3 림프절 절제술을 시행합니다. 일회용 리게이션 클립을 사용해 리베이션을 하세요. ICV/ICA, RCA, MCA를 일회용 결찰을 단계적으로 연결하세요. 맹장/상행 대장 종양의 경우, MCA의 오른쪽 가지만 결찰이 필요했습니다(그림 4D).
      참고: RCA는 약 33.4%의10 사례에서 독립적으로 발생합니다. MCA는 보통 췌장 경 약 2cm 아래 SMA에서 발생합니다. 위아래로 흐를 수 있는 큰 공주정맥을 손상시키지 않도록 주의해야 합니다.
    3. 헨레 강의 줄기와 가지를 해부한 후 결통성 정맥 지류를 연결하세요. 헨레의 줄기는 종종 짧으므로, RCV를 결찰하기 전에 가지를 절단하고 명확히 노출하여 전위 췌십이지정맥(ASPDV)과 우상상이음정맥(RGEV)을 손상시키지 않도록 해야 합니다; 그림 4E). 이로써 모든 내측 접근법 단계가 완성됩니다(그림 4F).
      참고: 헨레의 몸통 해부학은 복잡한 편이로, 9,10 등 자주 변이가 있으며, 수술 중 출혈이 흔히 발생하는 부위입니다. 해부 중에는 극도의 주의가 필요합니다.
  7. 두개골 접근법 해리로의 전환
    1. 위상낭증성 혈관궁 바깥쪽의 위결장 인대를 열어주세요(그림 5A). 횡방향 대장간막을 중간간막과 분리하여 내측 박리면과 연결한다(그림 5B). 오른쪽 간굴부로 절개하여 오른쪽 후후결통 공간에 들어가 꼬리 접근면과 연결하고, 오른쪽 중대장의 절제를 완료합니다. 계획된 절단선에서 중대장과 회장간막을 다듬으세요. 60mm 내시경 선형 스테이플러를 사용해 절단을 수행하세요.
  8. 소화관 재건 및 검체 채취 시행
    1. 체내 소화관 재건을 위해: 검체를 내시경 채취 백에 넣으세요. 대장균에 횡결장 절단기에서 6cm 떨어진 곳에 구멍을 뚫으세요. 회장 절단 부위에서 2cm 떨어진 곳에 구멍을 내세요. 60mm 내시경용 선형 스테이플러를 사용하여 회장과 횡결장 사이에 좌우 등복성 문합(겹침 기법)을 시행합니다(그림 6A). 공통 입구를 연속된 3-0 가시 봉합사(전층)로 닫은 후 혈청근 결합을 시행합니다. 종양 크기에 따라 탯줄하 관찰 포트 절개를 약 3-5cm(그림 6B)로 확장하여 표본 추출을 진행합니다.
      참고: 체내 소화관 재건술은 엄격한 무균 및 비접촉 기법이 필요합니다. 간면 표면에 시점을 올려놓으면 수술 시야를 노출하고 시야를 막는 것을 방지할 수 있습니다.
    2. 체외 소화관 재건: 상복부에 5cm 중앙선 미니 복강 절개술을 합니다. 복벽을 한 겹씩 절개하고 상처 보호대를 부착하세요. 체외적으로 표본을 추출해. 위와 동일한 재건 방법을 사용하여 구멍을 뚫고 60mm 선형 스테이플러를 사용해 좌우 등페리스탈틱 회장 횡방향 문합(오버랩)을 수행합니다. 공통 입구를 연속된 3-0 가시 봉합사로 막으세요.
  9. 복강을 세척하고, 배액관을 넣은 뒤 상처를 봉합하세요
    1. 기공을 다시 세우세요. 복강을 일반 식염수(500-1000 mL)로 세척하세요. 하나는 문합 부위 근처에 있고, 다른 하나는 골반에 설치하세요. 복부 절개를 두 겹으로 봉합합니다: 먼저 복막과 백선을 No. 2 가시 봉합사로 연속적으로 봉합합니다; 그 후 2-0 실크 봉합사로 피부를 끊음 봉합합니다. 트로카르 구멍의 경우, 복막층을 1-0 실크 봉합사로 봉합한 뒤, 2-0 실크 봉합사로 피부를 봉합하세요.

4. 수술 후 관리

  1. 수술 후 당일(POD) 1일에는 음식이나 음료를 제공하지 마세요. 수액, 전해질, 산염기 균형에 주의를 기울여 총 경구 영양(TPN)을 투여하세요. POD 2에서는 물을 자주 마시는 것부터 시작하세요. 방귀를 배출한 후에는 주로 경구 영양 보조제(ONS)로 구성된 액체 식단을 시작하세요. 필요에 따라 펩타이드 기반 영양 보충제를 제공하세요.
  2. 수술 후 정맥혈전색전증(VTE) 위험을 평가합니다. 카프리니 위험 평가 모델을 사용하여 VTE의 위험을 평가하세요. 공압 압축 장치와 같은 예방 조치를 시행하세요. 필요 시 항응고를 위해 저분자량 헤파린(LMWH)을 투여합니다.
  3. 수술 후 48시간 이상 예방적 항생제를 사용하세요. 다음 기준을 충족하면 배액관을 제거하세요: 심박수, 호흡, 혈압이 안정적이어야 합니다. 체온과 가스 배출량은 정상입니다. 배액액의 양과 색깔은 정상이며, 하루 100ml 미만입니다. POD 3-5에 골반 드레인을 제거하세요. POD 7에서 문합누공 위험을 평가합니다. POD 7-8에서 근조 주변 배액관을 제거하세요.

5. 통계 분석

  1. 이것은 기술적 연구입니다. 연속 변수는 표준편차± 평균으로, 범주별 변수는 숫자(백분율)로 표현합니다.

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결과

2022년 9월 1일부터 2025년 6월 30일까지 총 129건의 오른쪽 반결절제술을 시행했습니다. 포함 및 제외 기준에 따라 33명의 환자가 연구에 포함되었습니다. 개복수술로 전환해야 하는 사례는 없었습니다. 평균 환자 연령은 64.42세± 10.46세였습니다. 평균 BMI는 22.80± 3.26 kg/m²였습니다. 7명(21.21%)이 복부 수술 병력이 있었습니다. 1명의 환자(3.03%)는 수술 전 장 폐색을 보고했습니다(표 1). 평균 수술 시간은 181.25± 25.91분이었습니다. 수술 중 평균 출혈량은 28.58 mL± 76.67이었습니다. 6건(18.18%)에서 완전체내 문합이 시행되었습니다. 첫 방귀 후 평균 시간은 3.39± 0.67일이었습니다. 액체 식단을 시작한 평균 시간은 4.57± 1.21일이었습니다. 평균 수술 후 입원 기간은 1.82일± 10.36이었습니다(표 2). 미국 합동암 ...

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토론

막 해부학 이론의 발전은 복강경 위장관 종양학 수술의 발전을 촉진하여, 혈관 중심 해부학에서 평면 중심 해부학으로 초점을 전환시켰습니다. 이는 수술의 안전성을 높일 뿐만 아니라 종양학적 예후도 개선됩니다. CME 및 D3 림프절 박리는 복강경 우측 대장암 수술에서 중요한 연구 가치와 임상적 중요성을 지닙니다11,12. CME는 배아학과 해부학에 기반하며, 중간결골면 해부의 완전성을 강조합니다. D3 림프절 박리는 일본 대장암 협회에서 제안한 것으로, 우측 대장암에서 림프절 전이 패턴을 바탕으로 림프절을 완전히 제거하는 데 중점을 둡니다. 이 두 개념은 우측 대장암의 수술 원리, 절제 범위, 림프절 절리 범위를 서로 다른 관점에서 정의하고 설명합니다. 특히 T3/T4 또는 N+ 환자 말기 우측 대장암의 경우, CME와 D3 ...

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공개 사항

저자들은 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

이 연구는 허난성 의학기술연구프로그램(LHGJ20240290)과 정저우 의료보건 분야 기술 혁신 지도 계획 프로젝트(2024YLZDJH087)의 지원을 받았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
복부 트로카골든 스테이플러 외과 주식회사JW12TLV; 5mm, 10mm, 12mm복부 천자를 통한 수술 통로 구축
흡수형 외과 봉합사지안 시 외과 기구 주식회사3-0소장과 대장의 공통 입구를 닫으세요
흡수형 외과 봉합사지안 시 외과 기구 주식회사2번복막과 백선을 계속 닫아야 합니다
흡수형 외과 봉합사B. 브라운 서지컬.S.A3-0장 절단 부위를 봉합합니다
일회용 연결 클립강지 의료기기 주식회사KJ-JZJ06L, KJ-JZJ06ML혈관 결찰
일회용 의료용 배액관첸셩 메디컬 테크놀로지 유한회사G형배수 및 관개
내시경 선형 스테이플러리치 외과 기기 주식회사IM60WHT소화관 재건
HD 복강경칼 스토르츠 SE & KG 중대TC200— —
복강경 기구통루 유시 의료기기 유한회사— —— —
비단 꼬임 비흡수성 봉합존슨 & 존슨 메디컬(중국) 유한회사.2-0피부 봉합
수술적 지혈술 및 nbsp; 그리고 nbsp; 소작 전기음이보레이밍 의료기술유한회사(유한회사)LM-A5복부에 미니 복강 수술을 하세요
초음파 칼이놀콘 메디컬 테크놀로지 주식회사SG35 모델, 직경 5mm수술 절차

참고문헌

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