Anterosiale temporale lobectomie voor medisch hardnekkige temporale kwab-epilepsie: een operatieve studie

[Docent] Anterosiele temporale lobectomie is de meest uitgevoerde operatie voor de behandeling van medisch refractaire temporale kwab-epilepsie, wat uitstekende aanvalsvrije resultaten en significante verbeteringen in de kwaliteit van leven oplevert. Er is variabiliteit in technieken voor het uitvoeren van temporale kwabresecties, variërend van een uitgebreidere resectie van laterale en mesiale structuren, of corticoamygdalohippocampectomie, tot een beperktere resectie van mesiale structuren via een kleiner chirurgisch venster of een selectieve amygdalohippocampectomie. Dit kan verder worden beïnvloed door onderliggende pathologie, neurocognitieve functie bij aanvang en de voorkeur van de chirurg. Veel voorkomende pathologieën van de temporale kwab die overwegen van temporale lobectomie rechtvaardigen, zijn onder meer mesiale temporale sclerose, focale corticale dysplasie, neoplastische of vasculaire laesies, en niet-laesiegevallen waarbij elektrocorticografiestudies ook een leidende factor kunnen zijn. Hier bespreken we chirurgische hoogtepunten van de standaard anterosiale temporale lobectomieprocedure, inclusief resectie van de mesiale structuren. De patiënt ligt in rugligging op de OK-tafel met het hoofd gedraaid naar de contralaterale schouder en iets uitgestrekt om visualisatie langs de anteroposterieure as van de mesiale structuren te vergemakkelijken. Afhankelijk van de voorkeur van de chirurg kan het hoofd al dan niet stevig in een hoofdframe worden bevestigd. Er wordt een omgekeerde incisie van het vraagtekentype gemaakt, die zich uitstrekt van het juk inferieur terug naar de achterste grens van het oor en tot enkele centimeters boven de dorsorale lijn superior. De hoofdhuidflap is verhoogd, met behoud van de onderliggende temporalis-spier. De spier kan op een T-vormige of kromlijnige manier worden geopend. Met een T-vormige opening wordt de doorsnede gemaakt tot op het niveau van het jukbeen, en een kleine manchet wordt superieur gelaten om latere sluiting van de spier mogelijk te maken. Dit vermindert ook de spiermassa naar voren in het werkveld. Elektrocauterisatie wordt geminimaliseerd en de diepere fascia blijft maximaal behouden om de bloedtoevoer op peil te houden en spieratrofie te verminderen. Een frontotemporale craniotomie wordt gemaakt om toegang te bieden tot de middelste schedelfossa en anterieur tot het sleutelgat, met minimale blootstelling van het supersylvische frontale operculum. Hier worden braamgaten geplaatst bij het jukbeen, het sleutelgat en aan de achterkant, waardoor er meerdere toegangspunten zijn om de dura ook van de binnencorticale tafel te verwijderen. Dit kan vooral belangrijk zijn bij oudere patiënten en degenen die een stereo-EEG-operatie hebben ondergaan met als gevolg durale verklevingen. De botflap wordt voorzichtig verwijderd en de belangrijkste durale vaten worden voorzichtig dichtgeschroeid. Indien nodig kan extra botverwijdering worden uitgevoerd langs de wiggenvleugel en het inferieure plaveiselbeen, zodat de opening verder wordt geoptimaliseerd. Blootgestelde luchtcellen moeten zorgvuldig worden verwijderd om complicaties bij CSF-lekken te voorkomen. Op dit moment kunnen ook hechthechten worden geplaatst. De dura wordt kromlijnig geopend en naar voren gereflecteerd. Er worden intrekhechtingen geplaatst. De laterale neocorticale resectie wordt uitgevoerd. Dit begint met een superieure en posterieure corticectomie. De posterieure corticectomie in een typische niet-dominante, rechtszijdige resectie wordt gemaakt op 5,5 tot zes centimeter van de temporale punt, gemeten langs de middelste temporale gyrus. Aan de taaldominante kant wordt een meer conservatieve maat van vier tot 4,5 centimeter gebruikt. De grote drainerende ader van Labbe moet ook worden geïdentificeerd en bewaard. De achterste snede wordt naar de middelste fossavloer gedragen om het tentorium te visualiseren. Er wordt een superieure snede gemaakt langs de superieure temporale gyrus en deze wordt voortgezet naar de temporale pool. Subpiale dissectie en aspiratie wordt uitgevoerd om de anatomie en piale vlakken in de hele kast zo goed mogelijk te visualiseren. Aspiratie van de superieure temporale gyrus legt de onderliggende insula en MCA-takken bloot, die zorgvuldig bewaard moeten blijven. Aan de voorkant moet de gyrus temporale superior worden gevolgd tot in de temporale pool, en dit weefsel moet ook op subpiale wijze worden verwijderd. De inferieure cirkelvormige sulcus wordt geïdentificeerd en de witte stof op dit niveau kan worden gevolgd in de temporale stengel, vaak in een hoek van 30 tot 45 graden, afhankelijk van de anatomie hier. De temporale hoorn van de laterale ventrikel wordt vaak aangetroffen, meestal verder naar achteren, en een katoenachtig pasteitje kan worden ingebracht om te voorkomen dat bloed het ventriculaire systeem binnendringt. De hippocampus kan vaak worden gevisualiseerd met een kleine tussenliggende laterale ventriculaire sulcus, en de meer lateraal gelegen collaterale eminentie, de uitstulping lateraal van de hippocampus, die een uitsteeksel is dat wordt veroorzaakt door de collaterale sulcus eronder. Dit is een veilig herkenningspunt dat een chirurg boven het tentorium houdt. Terwijl men de posterieure ontkoppeling lateraal rond en naar beneden naar de middelste fossabodem voltooit, gaat de snede over de laterale occipitale temporale sulcus en de fusiforme gyrus om samen te komen bij de collaterale sulcus. Op dit punt kunnen de collaterale eminentie en sulcus naar voren worden gevolgd om zich te voegen bij de voorste losgekoppelde snede. De laterale neocorticale resectie en piale disconnectie wordt op blok voltooid. Corticale drainerende aders langs de temporale pool worden zorgvuldig geïnspecteerd en indien nodig gecoaguleerd. Dit weefsel wordt georiënteerd met een paar nietjes, anterieure, posterieur en dorsaal, en verzonden voor pathologie. De mesiale resectie begint met het openen van de temporale hoorn om de hippocampus bloot te leggen. In het ventrikel worden het hoofd en het lichaam van de hippocampus geïdentificeerd langs het inferieure aspect in de bodem van het ventrikel. De plexus choroidus en het inferieure choroïdale punt worden genoteerd achter de kop van de hippocampus en hier wordt een cottonoïde geplaatst om de voorste choroïdale slagader te beschermen die de choroïdale spleet binnengaat. Anterieur en superieur aan de kop van de hippocampus is de amygdala gescheiden door een kleine sulcus, de uncale uitsparing, die verdeeld is. De amygdala strekt zich superieur uit tot aan het striatum zonder duidelijke afbakening, en daarom is de superieure mate van resectie beperkt op basis van een lijn die wordt getrokken van het inferieure choroïdale punt naar de MCA, of M12-bifurcatie, effectief binnen hetzelfde vlak als de choroïdale spleet zelf. De amygdala-resectie wordt mesiaal door het voorste aspect van de uncus gedragen om de mesiale pia te bereiken, die bewaard moet blijven. De gyrus van de parahippocampus wordt vervolgens op subpiale wijze opgezogen om de hippocampus te ondermijnen en deze in staat te stellen te mobiliseren en naar buiten te draaien, na loskoppeling van de achterste grenzen ergens langs de staart. Langs de mesiale lengte zijn de alveus en fimbria van de fornix verdeeld tot aan de pia. De perforerende vaten van Uchimura die mesiaal uit de achterste hersenslagader voortkomen als kleine arteriële takken die de hippocampus voeden, worden gecoaguleerd en scherp verdeeld naarmate het hippocampuslichaam lateraal verder wordt ontleed. In veel gevallen kan de hippocampus dan met behulp van een Penfield-instrument van de hippocampale sulcus worden afgepeld. Als het stevig hecht en vastzit, kan het stukje bij beetje worden verwijderd met behulp van cauterisatie en afzuiging. Opgemerkt moet worden dat monsters van de amygdala en hippocampus ook routinematig naar de pathologie worden gestuurd. Ten slotte wordt de resterende staart van de hippocampus verder naar achteren verwijderd tot aan het punt van kromming achter de middenhersenen. De resterende posterieure uncus wordt op subpiale wijze weggesneden. De tentoriale rand en de oculomotorische zenuw moeten nu in beeld zijn, vaak met de achterste hersenslagader verder naar achteren gevisualiseerd. Tijdens de procedure wordt een nauwgezette hemostase gehandhaafd. De dura is voornamelijk gesloten en kan ook worden versterkt met de durale vervangende onlay. Hechtsteken worden geplaatst als ze nog niet zijn gedaan, en de botflap wordt vervangen. De musculus temporalis wordt opnieuw benaderd en er wordt een subgaleale drain geplaatst. Na het sluiten van de huid kan een steriel verband met hoofddoek worden aangebracht om subgaleale verzamelingen verder te minimaliseren. Postoperatief wordt de patiënt gemonitord op een neuro-step-down-afdeling of in de pediatrische populatie op een IC-setting, een korte kuur met steroïden tot 48 uur en hervatting van het anti-epileptische medicatieregime van de patiënt thuis wordt gedaan om onmiddellijk postoperatief herstel te optimaliseren. Dit is een typische postoperatieve CT die wordt verkregen in de onmiddellijke postoperatieve periode. Er zijn geen aanwijzingen voor hematoom of andere postoperatieve complicaties. Hier zien we pre- en postoperatieve MRI die wijst op succesvolle verwijdering van de rechter temporale kwab, inclusief de mesiale structuren. Het succes van deze procedure is uitgebreid gedocumenteerd in de literatuur met als belangrijkste doel aanvalsvrijheid. Twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben een significante verbetering aangetoond in aanvalsvrijheid, evenals in kwaliteit van leven voor patiënten na het ondergaan van deze procedure in vergelijking met patiënten die alleen medische therapieën kregen. Suboptimale of nadelige resultaten treden op als functie van het manipuleren van het weefsel in en rond de temporale kwab. In 1/3 tot 1/2 van de gevallen treedt een tekort aan gezichtsveld in het bovenste kwadrant op, wat patiënten vaak kunnen compenseren. Het is het beste om het terugtrekken langs het dak van de temporale hoorn tot een minimum te beperken en te overwegen tractografiebeeldvorming met navigatie te gebruiken als men dit risico wil verminderen. Er is ook een risico op naamgevingstekort, vooral gezien na een dominante temporale resectie. Dit vereist uitgebreide neuropsychologische tests om patiënten dienovereenkomstig te adviseren. De hier getoonde cijfers vertegenwoordigen aanvullende belangrijke bevindingen met betrekking tot de standaard temporale lobectomie die in deze video wordt beschreven. In figuur 3 vergeleken deze auteurs een standaardresectie met een meer selectieve amygdalohippocampectomie bij 621 patiënten met hippocampale sclerose na meer dan twee decennia follow-up. De uitkomst van de aanval op de lange termijn was significant gunstiger bij de standaardresectie. Uitgebreidere weefselresectie lijkt dus te correleren met verbeterde resultaten. In figuur 4 zien we neurocognitieve uitkomsten die worden gevonden bij patiënten na het ondergaan van een alternatieve chirurgische benadering die stereotactische laserablatie wordt genoemd. Hier wordt het weefsel van de temporale kwab focaal dichtgeschroeid met thermische energie in plaats van direct te worden verwijderd. Hoewel de aanvalsvrije uitkomst in dit cohort lager is vanwege minder verstoring van de omliggende vezels, behoudt of verbetert dit bijgevolg de functie in meerdere domeinen. Concluderend blijft medisch refractaire epilepsie wereldwijd een grote last in de gezondheidszorg, waarbij temporale kwab-epilepsie de meest voorkomende etiologie is. Door middel van interdisciplinaire conferenties in grote tertiaire medische centra kunnen we geschikte pathologieën voor deze procedure identificeren op basis van elektrografische informatie, beeldvorming, semiologie en andere medische en sociale factoren. Het implementeren van de hier beschreven methodologie voor anterosiale temporale lobectomie kan resulteren in uitstekende aanvalsvrije resultaten voor patiënten. Natuurlijk bestaan er technische nuances, afhankelijk van de anatomie van de patiënt, zoals hier besproken. Bedankt voor het kijken.