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Artigo de método

Abordagem caudal-craniana em hemicolectomia laparoscópica direita com excisão completa do mesocólon e dissecção do gânglio linfático D3

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DOI:

10.3791/69484

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9 de janeiro de 2026

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1Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 2Department of Geriatrics, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 3Department of Thoracic Surgery, the Second Affiliated Hospital, Zhengzhou University, 4The Second Clinical Medical College, Zhengzhou University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

A cirurgia laparoscópica é amplamente utilizada no tratamento do câncer de cólon do lado direito e oferece inúmeras vantagens. Este artigo descreve a abordagem cirúrgica caudal para craniano combinada com excisão mesocólica completa (CME) e dissecção do linfonodo D3, o que pode potencialmente reduzir a dificuldade técnica e parecer uma abordagem segura.

Resumo

A hemicolectomia laparoscópica direita (LRH) tem se mostrado uma abordagem cirúrgica eficaz e segura. No entanto, devido aos inúmeros vasos envolvidos no cólon direito e à variabilidade da anatomia individual, a LRH ainda enfrenta muitos desafios. Nos estágios iniciais, duas abordagens cirúrgicas foram relatadas na literatura: as abordagens lateral para medial e medial-lateral. A abordagem lateral-medial é tipicamente usada em cirurgia aberta. Atualmente, com o desenvolvimento da tecnologia, múltiplas abordagens cirúrgicas para LRH estão disponíveis. Este artigo relata um método de abordagem caudal, a abordagem caudal para craniana, combinada com excisão mesocólica completa (CME) e dissecção do linfonodo D3. A sequência procedimental descrita — priorizando o estabelecimento dos planos anatômicos antes da dissecação vascular — pode facilitar o manejo vascular preciso ao definir primeiro o cenário cirúrgico. Essa abordagem parece aumentar a segurança do procedimento e pode potencialmente reduzir a dificuldade cirúrgica ao melhorar a orientação anatômica. Nossa experiência inicial sugere que esse método apoia uma dissecação completa dos linfonodos, demonstrando sua viabilidade para a realização de CME e dissecção dos linfonodos D3.

Introdução

A cirurgia laparoscópica é cada vez mais utilizada no tratamento do câncer de cólon do lado direito. Oferece vantagens como trauma mínimo e recuperação pós-operatória mais rápida em comparação com a cirurgia aberta tradicional. A hemicolectomia laparoscópica direita (LRH) combinada com excisão completa do mesocólon (CME) e dissecção do linfonodo D3 tornou-se o tratamento padrão para o câncer de cólon do ladodireito 1,2. No entanto, ainda existem muitas controvérsias quanto à sua aplicação, incluindo a abordagem cirúrgica, a definição do limite medial da resseção mesentérica e a extensão da dissecção do gângliolinfático 3. A cirurgia aberta tradicional emprega principalmente a abordagem lateral-medial, enquanto a LRH difere e emprega várias abordagens, incluindo principalmente a abordagem medial-lateral, a abordagem craniano-caudal (cranial) e a abordagem caudal para craniana (caudal). Se essas diferentes abordagens impactam o prognóstico oncológico do paciente e a segurança cirúrgica ainda é controverso e falta de consenso 4,5.

Nos estágios iniciais da LRH, a maioria dos profissionais aplicou a abordagem medial. A abordagem medial prioriza a ligadura vascular antes de desenvolver o plano de dissecação, que pode seguir melhor os princípios da operação sem tumores e a Técnica de Isolamento No-touch (NTIT)6,7. Jiao et al.8 sugeriram que a abordagem craniana é um método cirúrgico eficaz e seguro que expõe claramente os ramos do tronco de Henle, oferecendo vantagens como menor sangramento intraoperatório, menor tempo de operação e menor risco de lesão vascular. No entanto, devido aos inúmeros vasos envolvidos na hemicolectomia direita e à anatomia vascular variável, ambos os métodos podem apresentar uma curva de aprendizado íngreme parainiciantes.

Atualmente, para cirurgia de câncer de cólon do lado direito, nosso centro utiliza principalmente a abordagem caudal. A abordagem caudal prioriza a dissecação plana, primeiro desenvolvendo e expandindo o plano de dissecação antes de ligar os vasos centrais. Proporciona excelente exposição à fáscia de Gerota, ao ureter posterior e aos vasos gonadais, bem como às porções descendente e horizontal do duodeno e à cabeçapancreática 9. Isso facilita uma exploração mais aprofundada da área posterior do tumor, que é essencial para tumores do estágio T4. Também pode ajudar o cirurgião a realizar uma avaliação abrangente de todo o procedimento cirúrgico em estágio inicial. Essa abordagem também pode ser aplicada a pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) alto. Em pacientes com IMC alto, o tecido adiposo é mais abundante, o mesentério é espesso e a dissecação vascular é relativamentedifícil 10. Após dissecar a parte dorsal do mesentério do cólon direito da fáscia de Gerota, os extremos dorsais da anatomia vascular podem ser expostos, o que pode facilitar a esqueletização dos vasos e reduzir o risco de lesão vascular. No entanto, em pacientes com histórico de cirurgia anterior na parte inferior abdominal ou pélvica, ou naqueles com mesocólon descendente persistente (MPD), se aderências severas estiverem presentes na ponte membranosa dorsal do mesentério do cólon direito, essa abordagem pode não ser adequada, e a abordagem medial ou craniana deve ser considerada em vez disso. De 1º de setembro de 2022 a 30 de junho de 2025, realizamos 33 casos de cirurgias de resseção radical laparoscópica para câncer de cólon do lado direito, utilizando a abordagem caudal, que parece ser uma abordagem segura.

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Protocolo

Este estudo e protocolo cirúrgico foram aprovados pelo Comitê de Ética Médica do Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Zhengzhou (Aprovação Ética nº: KYS2021096, 11 de outubro de 2021). Todos os pacientes forneceram formulários escritos de consentimento informado. Todos os procedimentos foram realizados pela mesma equipe cirúrgica central, liderada por cirurgiões assistentes com ampla experiência em cirurgia colorretal laparoscópica. Este estudo é retrospectivo.

1. Seleção de pacientes (Figura 1)

  1. Critérios de inclusão: Incluir pacientes com câncer de cólon do lado direito confirmado no exame pré-operatório sem metástase distante, estágios pré-operatórios I-III, que passaram pelo método cirúrgico de abordagem caudal, avaliação pré-operatória da equipe multidisciplinar (MDT) que não indicou contraindicações significativas, e o relato patológico indicou adenocarcinoma.
  2. Critérios de exclusão: Excluir pacientes com disfunção cardiopulmonar grave, incapazes de tolerar cirurgia laparoscópica, estágio tumoral IV ou localmente avançado (por exemplo, duodeno invasor do tumor, ureter, etc.), cirurgia de emergência foi realizada devido a hemorragia tumoral, enterobrose, etc., a abordagem medial, a abordagem craniana e as outras abordagens foram realizadas na LRH.

2. Preparação pré-operatória

  1. Complete os exames pré-operatórios, incluindo exames de rotina de sangue, função hepática, função renal, rastreamento de doenças infecciosas e função da coagulação. Colonoscopia completa e exame patológico, além de todos os exames de imagem relevantes, incluindo Tomografia Computadorizada com contraste aprimorado.
  2. Realize uma discussão sobre MDT envolvendo oncologistas, cirurgiões gastrointestinais, radiologistas, oncologistas radioterápicos, gastroenterologistas e anestesiologistas para determinar o melhor procedimento. Realize a preparação intestinal rotineiramente em pacientes (exceto aqueles com obstrução intestinal). Avalie o risco nutricional antes da cirurgia e administre suplementos nutricionais enterais conforme apropriado.
  3. Aos 30 minutos pré-operatórios, administre profilaxia antibiótica intravenosa para infecção (Cefoxitina 2,0 g em soro fisiológico normal).

3. Procedimento cirúrgico

  1. Realize anestesia geral com intubação endotraqueal. Realize cateterismo venoso central após anestesia.
  2. Posição do paciente: Coloque o paciente na posição deitada com as pernas afastadas. Faça com que o cirurgião fique do lado esquerdo do paciente, o primeiro assistente do lado direito do paciente e o operador do espelho laparoscópico fique entre as pernas do paciente. Coloque o monitor do lado da cabeça do paciente (Figura 2A).
  3. Use uma técnica de cinco portas: corte a pele com uma lâmina. Coloque um trocar de 10 mm 4-5 cm abaixo do umbilico como porta de observação. Estabeleça pneumoperitônio e ajuste a pressão entre 11-13 mmHg. Coloque um trocar de 5 mm no ponto médio entre a coluna ilíaca anterosuperior esquerda e o umbilico como porto auxiliar de operação do cirurgião. Coloque um trocar de 12 mm simetricamente oposto à porta auxiliar no nível umbilical como principal porta cirúrgica do cirurgião. Coloque um trocar de 10 mm no ponto McBurney como principal porto operacional do assistente. Coloque a porta auxiliar de operação do assistente (trocar de 5 mm) simetricamente oposta à porta principal de operação, no nível umbilical. Veja a Figura 2B para o layout do trocar.
  4. Ajuste a posição da tabela da seguinte forma: Para a dissecação do plano de aproximação caudal, aplique uma inclinação de cabeça para baixo de 30° e uma inclinação para a esquerda de 15°. Para dissecar os linfonodos do compartimento central e separar o mesenterio cólon transverso do mesogastrium, aplique uma inclinação de cabeça para cima de 30° e uma inclinação para a esquerda de 15°.
    NOTA: Para a dissecação do plano de aproximação caudal, essa posição desloca o intestino delgado para o abdômen superior esquerdo, facilitando a exposição da raiz do mesentério do intestino delgado. Para a dissecção do linfonodo compartimento central, essa posição desloca o côlão delgado para o abdômen inferior esquerdo, facilitando o achatamento do mesocólon direito.
  5. Dissecar e desenvolver o espaço retro-cólico correto e o espaço pré-pancreatoduodenal com a abordagem caudal.
    1. Aplique inclinação para a cabeça para baixo 30° e inclinação para a esquerda 15°. Use uma faca ultrassônica para realizar dissecação de camadas, incisão de tecido e anatomia vascular. Aplique tração na região ileocecal e na raiz do mesenterio do intestino delgado, refletindo-os cranialmente para expor a ponte membranosa entre o mesocólon direito e o retroperitônio (Figura 3A). Incenda a ponte membranosa ao longo da linha avascular (linha de Toldt) aproximadamente 1 cm acima da artéria ilíaca comum direita para entrar no espaço retro-cólico direito. Expanda o espaço cranialmente até que a parte horizontal do duodeno fique visível medialmente (Figura 3B).
      NOTA: Sob contratração, mantendo a tensão, a entrada no espaço correto de retro-cólica é fácil. Usar o duodeno horizontal como guia evita entrar no espaço posterior ao duodeno. Pode-se adotar o método de dissecação contundente e afiada.
    2. Use os vasos no lado medial do duodeno como pontos de referência (Figura 3C). Realize uma manobra deliberada de rastejar para identificar o pâncreas. Dissecar o espaço pré-pancreatoduodenal para expor o pâncreas. Prossiga com a dissecação medial para revelar a veia mesentérica superior (VMS; Figura 3D). Incenda a fáscia de fusão lateral do Toldt ao duodeno (Figura 3E) para conectar o espaço retrô-cólico direito ao espaço pré-pancreatoduodenal. Dissecar cranialmente próximo à flexura hepática do cólon. Incisa o peritônio parietal do cólon direito (Figura 3F). Isso completa a dissecação plana para a aproximação caudal (Figura 3G).
      NOTA: A dissecação do duodeno para a superfície pancreática é uma etapa desafiadora na abordagem caudal, com risco de lesões nos vasos entre o duodeno e a cabeça do pâncreas.
  6. Divida o mesocólon direito medialmente, dissece o tronco cirúrgico e remova o linfonodo D3
    1. Aplique inclinação de cabeça para cima de 30° e inclinação para a esquerda de 15°. Retorne à região ileocecal e empurre o intestino delgado em direção ao abdômen inferior esquerdo. Peça para a pinça esquerda do assistente puxar os vasos cólicos médios cranialmente, e a pinça direita levante o pedículo vascular ileocólico. Incisa o mesenterio na dobra oblíqua abaixo do pedículo vascular ileocólico (Figura 4A), conectando-se ao espaço retro-cólico direito previamente dissecado. Continue incisando o mesentério medialmente e exponha a VME (Figura 4B).
      NOTA: Identificar o SMV é fundamental nesta etapa. Dependendo das variações anatômicas, a VME pode estar medial, lateral ou cruzada com a artéria mesentérica superior (AME)9. A linha de extensão oblíqua medial da incisão abaixo do pedículo vascular ileocólico irá intersectar a linha de projeção do VSM no mesentério.
    2. Use a linha da raiz da veia ileocólica (VI) até a borda medial da artéria cólica média (MCA) como linha de corte, incisa o mesocónel direito. Abra a bainha vascular da VMS e dissece dentro da bainha para expor os principais vasos do cólon direito: veia/artéria ileocólica (ICV/ICA), artéria cólica direita (RCA) e MCA (Figura 4C). Realize ressecção mesentérica e dissecção do linfonodo D3 ao longo da borda medial do VSM. Use o clipe descartável para ligação. Ligue o ICV/ICA, RCA e MCA usando ligadura descartável de forma gradual. Para tumores do ceco/cólon ascendente, apenas o ramo direito do MCA exigiu laqueação (Figura 4D).
      NOTA: O RCA surge de forma independente em aproximadamente 33,4% doscasos 10. O MCA geralmente surge a partir do SMA aproximadamente 2 cm abaixo do pescoço pancreático. Deve-se ter cuidado para evitar lesões em grandes veias jejunais que possam passar acima ou abaixo delas.
    3. Dissecar o tronco e seus ramos do Henle, depois ligar os afluentes venosos cólicos. O tronco de Henle é frequentemente curto, então disseque seus ramos e exponha-o claramente antes de ligar o VR para evitar lesões na veia pancreatoduodenal anterosuperior (VASPD) e na veia gastroepiploica direita (RGEV; Figura 4E). Isso completa todos os passos de aproximação medial (Figura 4F).
      NOTA: A anatomia do tronco de Henle é complicada, com variaçõesfrequentes 9,10 e é um local comum de sangramento intraoperatório. É necessário muito cuidado durante a dissecação.
  7. Transição para a dissecação da abordagem craniana
    1. Abra o ligamento gastrocólico fora do arco vascular gastroepiploico (Figura 5A). Separe o mesentério cólico transverso do mesogastrium, conectando-se ao plano de dissecação medial (Figura 5B). Dissecar para a direita até a flexura hepática, entrando no espaço retrô-cólico direito e conectando-se ao plano de aproximação caudal, completando a excisão do mesocónel direito. Aparar o mesocólon e o mesenterio ileal nas linhas de transseção planejadas. Realize a transeção usando um grampeador linear endoscópico de 60 mm.
  8. Realizar reconstrução do trato digestivo e extração de amostras
    1. Para reconstrução intracorpórea do trato digestivo: Coloque a amostra em um saco endoscópico de coleta. Faça um buraco na taenia coli a 6 cm do toco transverso do cólon. Faça um buraco a 2 cm do toco ileal. Realize uma anastomose isoperistáltica lateral (técnica de sobreposição) entre o íleo e o cólon transverso usando um grampeador linear endoscópico de 60 mm (Figura 6A). Feche a abertura comum com uma sutura contínua de espinhos 3-0 (espessura total) seguida de uma imbricação soromuscular. Estenda a incisão do porto de observação infra-umbilical aproximadamente 3-5 cm (Figura 6B) de acordo com o tamanho do tumor para a extração da amostra.
      NOTA: A reconstrução intracorpórea do trato digestivo requer uma técnica asséptica rigorosa e sem toque. Colocar a amostra na superfície do fígado ajuda a expor o campo visual cirúrgico e evitar obstruções.
    2. Reconstrução do trato digestivo extracorpóreo: Faça uma mini laparotomia de 5 cm na linha média do abdômen superior. Incenda a parede abdominal camada por camada e coloque um protetor de ferida. Extraia o espécime extracorpóricamente. Usando o mesmo método de reconstrução acima: faça furos e realize uma anastomose ileotransversa isoperistáltica lateral (sobreposição) usando um grampeador linear de 60 mm. Feche a abertura comum com uma sutura contínua com farpas 3-0.
  9. Irrige a cavidade abdominal, coloque um dreno e feche a ferida
    1. Restabelecer o pneumoperitônio. Irrige a cavidade abdominal com soro fisiológico normal (500-1000 mL). Coloque um dreno próximo à anastomose e outro na pelve. Sutura a incisão abdominal em duas camadas: primeiro, feche continuamente o peritônio e a linha alba com uma sutura farpada nº 2; Depois, suture a pele de forma interrompida com suturas de seda 2-0. Para furos de trocar, feche a camada peritoneal com suturas de seda 1-0, seguidas de fechar a pele com suturas de seda 2-0.

4. Manejo pós-operatório

  1. Não forneça comida ou bebida no dia pós-operatório (POD) 1. Administre a nutrição parenteral total (NPT), prestando atenção ao equilíbrio de líquidos, eletrólitos e ácido-base. Comece devagar, tomando goles frequentes de água no POD 2. Inicie uma dieta líquida, composta principalmente por suplementos nutricionais orais (ONS), após a expulsão de flatus. Dê suplementos nutricionais à base de peptídeos conforme necessário.
  2. Avalie o risco de tromboembolia venosa (TEV) no pós-operatório. Use o modelo de avaliação de risco de Caprini para analisar o risco de TEV. Implemente medidas preventivas, como dispositivos de compressão pneumática. Administrar heparina de baixo peso molecular (LMWH) para anticoagulação, se necessário.
  3. Use antibióticos profiláticos por no máximo 48 horas após a cirurgia. Remova o tubo de drenagem quando os seguintes padrões forem atendidos: A frequência cardíaca, a respiração e a pressão arterial estão estáveis. A temperatura corporal e a expulsão de gases são normais. O volume e a cor do fluido de drenagem são normais, e o volume é inferior a 100ml por dia. Remova o dreno pélvico no POD 3-5. Avalie o risco de fístula anastomótica no POD 7. Remova o dreno perianastomótico no POD 7-8.

5. Análise estatística

  1. Este é um estudo descritivo. Apresente as variáveis contínuas como média ± desvio padrão, e as variáveis categóricas como número (porcentagem).

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Resultados

De 1º de setembro de 2022 a 30 de junho de 2025, realizamos um total de 129 casos de hemicolectomia direita. De acordo com os critérios de inclusão e exclusão, 33 pacientes foram incluídos no estudo. Nenhum caso exigiu conversão para cirurgia aberta. A idade média dos pacientes foi de 64,42 ± 10,46 anos. O IMC médio foi de 22,80 ± 3,26 kg/m². Sete pacientes (21,21%) apresentaram histórico de cirurgia abdominal. Um paciente (3,03%) apresentou-se com obstrução intestinal pré-operatória (

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Discussão

O desenvolvimento da teoria da anatomia de membranas promoveu o avanço da cirurgia laparoscópica de oncologia gastrointestinal, transformando o foco da anatomia orientada ao vaso para o orientado ao plano. Isso não só melhora a segurança cirúrgica, como também leva a um prognóstico oncológico melhor. CME e dissecção de linfonodos D3 têm valor significativo para pesquisa e importância clínica na cirurgia laparoscópica do câncer de cólondo lado direito 11,12

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Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Agradecimentos

Essa pesquisa foi financiada pelo Programa de Pesquisa em Ciência e Tecnologia Médica da Província de Henan (LHGJ20240290) e pelo Projeto de Orientação para Inovação Tecnológica no Campo Médico e de Saúde de Zhengzhou (2024YLZDJH087).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Abdominal TrocarGolden Stapler Surgical Co., LtdJW12TLV; 5mm, 10mm, 12mmEstabelecimento dos canais operatórios por meio de punção abdominal
Absorver sutura cirúrgicaJian Shi Surgical Instrument Co., Ltd3-0Feche a abertura comum do intestino delgado e do cólon
Absorver sutura cirúrgicaJian Shi Surgical Instrument Co., LtdNº 2Feche continuamente o peritônio e a linha alba
Absorver sutura cirúrgicaB.Braun Cirurgical.S.A3-0Suture o coto intestinal
Clip de ligadura descartávelKang Ji Medical Instrument Co., LtdKJ-JZJ06L, KJ-JZJ06MLLigadura dos vasos sanguíneos
Tubo de drenagem médica descartávelChen Sheng Medical Technology Co., LtdTipo GDrenagem e Irrigação
Grampeador linear endoscópicoReach Surgical Instrument Co., LtdIM60WHTReconstrução do trato digestivo
Laparoscópio HDKARL STORZ SE & Co. KGTC200— —
Instrumentos laparoscópicosTonglu youshi medical equipment co., Ltd— —— —
Sutura não absorvível trançada de sedaJohnson & Johnson Medical (China) Ltd.2-0Suture a pele
Hemostase cirúrgica     Eletrotomo de ablaçãoYi Boleiming Medical Technology Co., LtdLM-A5Realize uma mini-laparotomia no abdômen
Faca de ultrassomInnolcon Medical Technology Co., LtdModelo SG35, diâmetro de 5mmProcedimento cirúrgico

Referências

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