Name: Teste Autônomo quantitativa (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2011-07-19T15:00:00.000+00:00
Duration: 11 min 40 s
Description: Aprenda a realizar teste autônomo quantitativo padronizado para avaliar funções cardiovagal, adrenérgica e sudomotora. Este método permite quantificar a gravidade e distribuição da disautonomia em pacientes.

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Autor agradece ao Dr. Lan Qin e Stanek Shane para ajudar na coleta de dados.

<ol><li>Low, P. A., Denq, J. C., Opfer-Gehrking, T. L., Dyck, P. J., O'Brien, P. C., Slezak, J. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Effect+of+age+and+gender+on+sudomotor+and+cardiovagal+function+and+blood+pressure+response+to+tilt+in+normal+subjects%5BTitle%5D)+AND+%22Muscle+Nerve%22%5BJournal%5D)">Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects.</a> Muscle Nerve. 20, 1561-1568 (1997).</li>
<li>Low, P. A., Denq, J. C., Opfer-Gehrking, T. L., Dyck, P. J., O'Brien, P. C., Slezak, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Effect+of+age+and+gender+on+sudomotor+and+cardiovagal+function+and+blood+pressure+response+to+tilt+in+normal+subjects%5BTitle%5D)+AND+%22Muscle+Nerve%22%5BJournal%5D)">Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects.</a> Muscle Nerve. 20, 1561-1568 (1997).</li>
<li>Low, P. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Composite+autonomic+scoring+scale+for+laboratory+quantification+of+generalized+autonomic+failure%5BTitle%5D)+AND+%22Mayo+Clin+Proc%22%5BJournal%5D)">Composite autonomic scoring scale for laboratory quantification of generalized autonomic failure.</a> Mayo Clin Proc. 68, 748-752 (1993).</li>
<li>Low, P. A. Laboratory evaluation of autonomic function. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aLow%2C+PA+%22Clinical+Autonomic+disorders%22">Clinical Autonomic disorders</a>. Low, P. A. , Lippincott-Raven. Philadelphia. 179-209 (1997).</li>
<li>Low, P. A. Laboratory evaluation of autonomic failure. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aLow%2C+PA+%22Clinical+Autonomic+disorders%22">Clinical Autonomic disorders</a>. Low, P. A. , Lippincott-Raven. Philadelphia. 179-209 (2008).</li>
<li>Novak, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Assessment+of+sympathetic+index+from+Valsalva+maneuver%5BTitle%5D)+AND+%22Neurology%22%5BJournal%5D)">Assessment of sympathetic index from Valsalva maneuver.</a> Neurology. , Forthcoming (2011).</li>
</ol>

Não há conflitos de interesse declarados.

Armadilhas Concluindo o teste autonômico é, na maioria dos pacientes simples e pode ser feito dentro de uma hora. Armadilhas particular de cada etapa de testes é discutido abaixo. Equipamentos, aquisição de dados e processamento de sinais autonômicos. Há um número de armadilhas relacionadas principalmente à qualidade dos dados. Limpeza inadequada da pele pode levar a excesso de ruído no sinal de ECG que podem tornar a detecção de ondas R difícil. Colocação inadequada do sensor de pressão arterial a minha dar falsos valores altos ou baixos. Sinal Doppler transcraniano de alta qualidade pode ser difícil de obter em pacientes idosos devido janela óssea pequena. Software para processamento de dados não pode ser robusta o suficiente para distinguir artefatos na pressão arterial, por exemplo, em pacientes de Parkinson com tremor. Respiração profunda <ol><li> Ansiedade e padrão respiratório anormal pode afetar os resultados de respiração profunda. Assunto deve ser bem relaxado durante o teste. Um bom marcador de ansiedade é o perfil da freqüência cardíaca. Se assunto é ansiedade, a freqüência cardíaca pode ser elevada. Antes de iniciar teste de respiração profunda, certifique-se que a freqüência cardíaca não está tendendo para cima ou para baixo, se isso acontecesse esperar até que a freqüência cardíaca média permanece plana. O padrão respiratório de repouso deve ser normal, por exemplo, não deve haver hiperventilação (medida pelo CO tidal final 2) ou taquipnéia (freqüência respiratória está acima de 11 por minuto). </li><li> O teste de respiração profunda tem utilidade limitada em certos dysrythmia cardíaca, por exemplo, em pacientes com fibrilação atrial ou quando a freqüência cardíaca é controlada por marcapasso devido a modulação do nervo vago do coração será substituir por um ou outro coração gerado ritmo ou por um pacemaker. Conhecimentos básicos de anormalidades do ritmo cardíaco é recomendado. </li><li> Detecção inadequada de artefatos de R ondas, devido, obviamente, causar erros nos resultados. Isso pode acontecer se as ondas R são pequenos demais para ser confiavelmente detectado, ou se o fundo ECG é barulhento, por exemplo, contacto com a pele devido pobres. </li></ol> Manobra de Valsalva Manobra de Valsalva requer cooperação considerável dos sujeitos Muitos pacientes idosos ou debilitados não pode executar a manobra de Valsalva corretamente. Razão mais comum é a fraqueza dos músculos da boca que resulta em vazamento de ar durante o esforço respiratório. Neste caso, é eficaz para gentil vedar o vazamento de ar ao redor do tubo com os dedos 6. Avaliação das funções adrenérgicos não pode ser feito em uma variante de onda quadrada de manobra de Valsalva (Figura 10). Esta resposta é raro, mas pode ser visto em indivíduos saudáveis ​​ou em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Teste de inclinação Número de medicamentos pode afetar a interpretação tilt teste de renderização do teste difícil. Não é sempre prático para interromper a medicação antes do teste. Pode ser difícil de obter gravações de boa qualidade em pacientes distúrbios do movimento, por exemplo, em pacientes de Parkinson com tremor. Testes sudomotor (QSART) <ol><li> Remoção incompleta da superfície oleosa ou irritação da pele em excesso pode afetar a produção de suor. </li><li> Vazamentos se a cápsula não é estanque ou dor devido demasiado apertada cápsula </li><li> Medicamento comumente utilizado tem efeito anticolinérgico que interfere com o teste do suor. Em muitos casos, é impraticável em interromper esses medicamentos interpretação prestação de resultados difícil. </li></ol> Classificação de insuficiência autonômica usando a Escala de Gravidade Composite Autônomo (CASS). Geração de pontuação CASS é muito complicado porque envolve comparações múltiplas em absolutos e valores percentuais. Infelizmente, não há software comercial que permite calcular a pontuação automaticamente. Na UMass, usamos software proprietário, que gera a pontuação automaticamente CASS. Exemplo de pontuação CASS está na Tabela 8.

Tabela 9 equipamentos recomendados. <table border="1"><tbody><tr><td> Nome do equipamento </td><td> Companhia </td><td> Comentários </td></tr><tr><td> De inclinação motorizada </td><td> WR Médico Eletrônico </td><td> Qualquer tabela com movimento suave chegando a 70 graus dentro de 5-10 segundos </td></tr><tr><td> Monitor de ECG </td><td></td><td> Qualquer dispositivo com saída analógica </td></tr><tr><td> Não-invasiva batimento-a-beat monitor de pressão arterial </td><td> Finapres Medical Systems </td><td> Vários modelos estão disponíveis, todos são semelhantes </td></tr><tr><td> Q-Sweat </td><td> WR Médico Eletrônico </td><td></td></tr><tr><td> Doppler transcraniano </td><td></td><td> Qualquer dispositivo com saída analógica </td></tr><tr><td> Sistema de gravação </td><td> LabChart, ADInstruments </td><td> Programação simples </td></tr><tr><td> Sistema de gravação </td><td> Labview </td><td> Programação complexa </td></tr><tr><td> Sistema de gravação </td><td> Matlab </td><td> Programação complexa </td></tr><tr><td> Sistema de gravação </td><td> WR Medical </td><td> Flexibilidade pronto para uso, mas limitado </td></tr><tr><td> Monitorar CO2 </td><td></td><td> Muitos modelos usados ​​para estudos do sono </td></tr><tr><td> Respiratórios monitorar </td><td></td><td> Termistor simples ligado a um sistema de gravação </td></tr></tbody></table>

teste autônomo quantitativa

Quantitative Autonomic Testing

Distúrbios associados à disfunção do sistema nervoso autônomo são bastante comuns ainda freqüentemente não reconhecido. Testes autonômicos quantitativa pode ser ferramenta valiosa para a avaliação desses distúrbios, tanto na clínica e pesquisa. Há um número de testes autonômicos, no entanto, poucos foram validadas clinicamente ou quantitativa. Aqui, protocolo totalmente quantitativos e clinicamente validado para o teste de funções autonômicas é apresentado. Como um mínimo laboratório clínico autônomo deve ter uma mesa de inclinação, monitor de ECG, monitor de pressão não invasiva contínua de sangue, monitor respiratório e um meio para avaliação do domínio sudomotor. O software para gravação e avaliação de testes autonômicos é fundamental para a correta avaliação de dados. O protocolo apresentado avalia três grandes domínios autônomos: adrenérgicos, cardiovagal e sudomotor. Os testes incluem respiração profunda, manobra de Valsalva, head-up tilt, e testar axônio quantitativa sudomotor (QSART). A severidade e distribuição de disautonomia é quantificada usando Composite Escores de Gravidade Autônomo (CASS). Protocolo detalhado é fornecido destacando aspectos essenciais de testes com ênfase na aquisição de dados adequada, obtendo os parâmetros relevantes e avaliação imparcial de sinais autonômicos. Os dados normativos e algoritmo CASS para a interpretação dos resultados são fornecidos também.

Teste padronizado, abrangente e totalmente quantitativos de funções autônomas é descrito. Os testes autonômicos consistem em avaliação de todos os três principais domínios, incluindo autônomo adrenérgico, cardiovagal e sudomotor. A severidade e distribuição de disautonomia é quantificada usando Composite Escores de Gravidade Autônomo.

Teste Autônomo quantitativa

Distúrbios associados à disfunção do sistema nervoso autônomo são bastante comuns, porém frequentemente não reconhecidos. A testagem autonômica quantitativa pode ser...

O objetivo geral deste procedimento é descrever testes quantitativos padronizados das funções autonômicas. O protocolo apresentado avalia os três domínios autonômicos principais: cardiovascular vago-adrenérgico e pseudomotor. Por fim, a gravidade e a distribuição da disautonomia são quantificadas utilizando escores compostos de gravidade autonômica.Várias avaliações são utilizadas para realizar isso. A primeira avaliação, o teste de respiração profunda, verifica a função cardiovagal ou a função parassimpática. A segunda avaliação, a manobra de Valsalva, verifica tanto a função cardiovagal quanto a função adrenérgica.O terceiro exame, o teste de inclinação, verifica principalmente a função adrenérgica. A avaliação final, o teste de resposta sudorípara, verifica a função pseudomotora simpática pós-ganglionar. Em última análise, essas avaliações podem demonstrar não apenas a presença ou ausência de falha autonômica, mas também a gravidade e a distribuição da falha autonômica.Este método de teste pode ajudar a responder perguntas fundamentais, como, o paciente sofre desta autonoma? O paciente tem neuropatia autonômica? Esses métodos também ajudam a determinar se a disautonomia é clinicamente relevante.Ajuda a determinar a distribuição e gravidade da falha autonômica e auxilia na definição da forma de tratar a falha. O procedimento será demonstrado por Chang Static, técnico do meu laboratório. Para o teste de respiração profunda, posicione o paciente em decúbito. Em seguida, fixe os eletrodos do ECG.Em seguida, conecte a sonda respiratória e a sonda de pressão arterial. A monitorização da pressão arterial não é necessária para a respiração profunda, mas é comum conectar a sonda de pressão arterial agora, pois pode levar algum tempo para que a pressão arterial se estabilize. Em seguida, instrua o sujeito a relaxar e obtenha um minuto de respiração basal.Certifique-se de que a onda R no ECG esteja bem diferenciada. Inicie o teste de respiração profunda instruindo o sujeito a realizar seis respirações profundas pelas narinas. Com a boca fechada, as seis respirações profundas devem ser contínuas.Com cada inalação durando cinco segundos e cada exalação durando cinco segundos, monitore o dióxido de carbono no final da expiração para descartar hiperventilação. Após concluir o teste de respiração profunda, calcule a arritmia sinusal respiratória. A amplitude da arritmia sinusal respiratória é definida como a diferença na frequência cardíaca entre o final da expiração e o final da inalação.A abordagem típica consiste em calcular a média das amplitudes da arritmia sinusal respiratória ao longo de seis ciclos respiratórios. Neste exemplo, a arritmia sinusal respiratória média é de 21,9 batimentos por minuto. A próxima figura mostra uma resposta normal ao teste de respiração profunda.A arritmia sinusal respiratória deprimida mostrada na próxima figura indica uma anormalidade moderada das funções cardiovasculares. Esta figura mostra essencialmente uma frequência cardíaca fixa durante a respiração profunda. Isso é consistente com insuficiência cardiovascular grave.O próximo teste a ser demonstrado é a manobra de Valsalva. Utilize uma seringa plástica de cinco a 10 mililitros como bocal e conecte-a ao medidor de pressão. Deve haver um pequeno vazamento de ar na tubulação para evitar o fechamento da glote.Permita que o sujeito pratique várias manobras de Valsalva para se familiarizar com o procedimento. Isso permite que o sujeito aprenda a quantidade de pressão adequada a ser usada e como criar um selo adequado com os lábios. Aguarde aproximadamente um minuto para permitir que o sujeito relaxe.Em seguida, instrua o sujeito a inspirar profundamente e soprar dentro da seringa por 15 segundos, orientando-o a observar a pressão expiratória e a ajustar os esforços para manter a pressão expiratória em 40 milímetros de mercúrio. Enquanto o sujeito sopra dentro da seringa, forneça feedback sobre quantos segundos ainda restam. Permita que o sujeito descanse por três minutos após a manobra de Valsalva.Em seguida, repita a manobra de Valsalva mais duas vezes. Se a manobra de Valsalva apresentar uma resposta em onda quadrada e nenhuma insuficiência cardíaca for suspeitada, incline a mesa para cima em 30 graus. Isso altera a manobra de Valsalva para o padrão de quatro fases mais comum.Para avaliar a manobra de Valsalva, selecione o registro que apresenta as fases mais diferenciadas com o menor artefato de movimento. A manobra de Valsalva fornece duas medidas: a razão de Valsalva, baseada nas alterações da frequência cardíaca, e a resposta de Valsalva, baseada nas alterações da pressão sanguínea. A razão de Valsalva é definida como a frequência cardíaca máxima durante a manobra de Valsalva, que é de 121,2 batimentos por minuto.Nesta figura, dividida pela frequência cardíaca mais baixa obtida dentro de 30 segundos do pico da frequência cardíaca, que é de 78,2 batimentos por minuto nesta figura para este exemplo, a razão de Valsalva é de 1,55. Esta figura mostra as respostas típicas da pressão arterial ao manobra de Valsalva. Em um indivíduo saudável, a pressão arterial média é calculada a partir das pressões arterial sistólica e diastólica.A resposta de Valsalva é dividida em quatro fases. As próximas figuras mostram como medir as alterações na pressão arterial durante a fase dois e a fase quatro. A pressão arterial de referência é a pressão arterial logo antes de o manobra de Valsalva ser iniciada.A pressão arterial no final da fase dois e a overshoot durante a fase quatro são marcadores importantes para a disfunção adrenérgica simpática. Subtraia a pressão diastólica da pressão sistólica para obter a pressão do pulso. A pressão do pulso mínima é obtida durante a fase dois.O tempo de recuperação da pressão é calculado a partir da pressão arterial sistólica. Esta figura mostra uma resposta normal de Valsalva. A pressão arterial nas fases tardia dois e quatro excede a pressão basal de 96,8 milímetros de mercúrio.Esta figura mostra uma manobra de Valsalva moderadamente anormal. A pressão arterial média no final da fase dois está significativamente abaixo da linha de base. A fase quatro, no entanto, é normal.Esta figura mostra uma manobra de Valsalva gravemente anormal. A pressão arterial média ao final da fase dois ainda está abaixo da linha de base e a sobre-elevação da fase quatro está ausente. Observe também a hipertensão em decúbito dorsal que geralmente acompanha a falência autonômica generalizada grave.Antes de realizar o teste de inclinação, registre a pressão arterial da artéria braquial com o sujeito na posição supina. Além disso, registre a pressão arterial utilizando o op press. Certifique-se de que a pressão arterial apresente uma incisura dicótica bem definida e de que não haja deriva da linha de base.Em seguida, registre de cinco a 10 minutos de pressão arterial de base. Inicie o teste de inclinação elevando o paciente até um ângulo de 70 graus. A transição deve ser suave e deve levar de cinco a 10 segundos.Obtenha a pressão arterial da artéria braquial a cada minuto durante 10 minutos. Observe o sujeito quanto à presença de qualquer desconforto, dor torácica, falta de ar, tontura, sensação de desmaio ou síncope. Esteja preparado para interromper a inclinação caso ocorra algum evento grave durante o teste de inclinação.Após 10 minutos, incline o paciente de volta para a posição supina. Meça a pressão arterial dentro de um minuto. Novamente, a resposta normal da frequência cardíaca à inclinação é um aumento de 10 a 30 batimentos por minuto, com a frequência cardíaca máxima inferior a 120 batimentos por minuto.A resposta normal da pressão arterial a uma inclinação é uma queda de menos de 20 milímetros de mercúrio na pressão arterial sistólica ou uma queda de menos de 10 milímetros de mercúrio na pressão arterial diastólica. Esta figura mostra hipotensão ortostática grave e progressiva durante o teste de inclinação. Para se preparar para o teste pseudo-motor, siga as instruções do fabricante para montar as quatro cápsulas, que serão usadas para estimulação e registro.Use álcool para limpar vigorosamente os quatro locais de registro na pele do sujeito. Um local de registro está localizado na face medial do antebraço, a 75% da distância entre o epicôndilo ulnar e o osso PIM.Use um curativo elástico para fixar as cápsulas no lugar. As cápsulas devem ser impermeáveis, mas não devem causar desconforto significativo. O próximo local de gravação está na perna proximal, cinco centímetros distal à cabeça da fíbula, na região lateral.O terceiro local de registro está na perna distal, cinco centímetros proximal ao maléolo medial, na região medial. O local final de registro está no pé proximal, sobre o músculo extensor dos dedos. Em seguida, posicione um eletrodo de terra para estimulação cerca de cinco centímetros ao lado de cada cápsula e conecte os estimuladores.Em seguida, preencha as cápsulas com 10% de acetilcolina diluída em água estéril. Observe que é utilizada água, não solução salina. Inicie o registro do suor e verifique na máquina Q Sweat se há algum vazamento.Um vazamento é facilmente detectado por um grande aumento na linha de base. Gravação do suor em caso de vazamento. Corrija a colocação da cápsula.Aguarde até que o suor basal esteja estável abaixo de 100 nanolitros por minuto e todos os canais apresentem saída de suor basal semelhante. A diferença entre os canais deve ser inferior a 15%. Uma vez que o suor basal esteja estável, ajuste a corrente para dois miliampères em todos os quatro estimuladores e inicie a estimulação. Ligue o marcador na máquina Q sweat.O indivíduo sentirá um leve formigamento durante a estimulação. Continue a estimulação por cinco minutos, depois desligue a estimulação. A estimulação é interrompida automaticamente após cinco minutos.Continue gravando o suor por mais cinco minutos. Após o fim da estimulação, obtenha a latência e o volume da resposta sudoral para cada local de gravação conforme mostrado aqui. Esta figura mostra uma resposta sudoral normal.Esta figura mostra uma resposta sudorativa moderadamente anormal. Esta figura mostra uma resposta sudorativa severamente anormal. É realizada a classificação do comprometimento autonômico em cada domínio.Utilizando o escore composto de gravidade autonômica. Consulte as tabelas incluídas para obter detalhes sobre a classificação. Os resultados deste teste podem auxiliar no diagnóstico, por exemplo, na confirmação do diagnóstico de neuropatia autonômica ou do diagnóstico de insuficiência autonômica na doença de Parkinson.Os resultados do teste podem indicar um déficit específico em um domínio particular e, como tal, podem ter implicações diretas para a terapia. Por exemplo, se é justificável a utilização de medicamentos supressores quando a hipotensão ortostática está sendo detectada. Outro aspecto importante do teste é a capacidade de detectar falha autonômica devido ao efeito colateral de medicamentos comumente utilizados.

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Medicine

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