Name: Miotomia robótica e fundoplicatura parcial para acalásia (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-08-11T12:00:00.000+00:00
Duration: 11 min 19 s
Description: Aprenda a técnica de miotomia robótica e fundoplicatura parcial para tratar acalásia e megaesôfago. Este método minimamente invasivo demonstra passos cirúrgicos detalhados com precisão robótica em pacientes selecionados.

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O registro do procedimento cirúrgico e a utilização de seu conteúdo por motivos científicos e educacionais foram explicados ao paciente; em seguida, assinou um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com o comitê de ética humana da Instituição. Também foi obtido consentimento informado para os procedimentos cirúrgicos e anestésicos.
OBS: Pacientes com diagnóstico confirmado de acalasia pela manometria e achados do esofagograma baritado podem ser incluídos no protocolo de miotomia robótica e fundoplicatura parcial. Foi realizada avaliação pré-anestésica pré-operatória, excluindo-se pacientes com risco cirúrgico aumentado. Foram excluídos os pacientes que não preencheram os critérios diagnósticos de acalasia e/ou que apresentavam outros distúrbios da motilidade esofágica. A não assinatura das formas anestésica e cirúrgica também implicou na exclusão.
1. Ajuste operatório e colocação do trocarte
<ol><li>Uma vez sob anestesia geral, colocar o paciente em decúbito dorsal.</li>
	<li>Crie um pneumoperitônio usando uma agulha de Veress. Insira a agulha acima da cicatriz umbilical.</li>
	<li>Utilizar quatro trocárteres robóticos de 8 mm, um trocarte de 12 mm e um trocarte de 5 mm neste procedimento. Coloque o trocarte de 12 mm na área supraumbilical, à esquerda para a linha média, para o sistema de câmera robótica. Esse posicionamento permite melhor visualização da junção gastroesofágica (JEG).</li>
	<li>Colocar os trocartes restantes em linha reta acima da cicatriz umbilical: dois trocárteres de 8 mm, um à esquerda e outro à margem subcostal da linha hemiclavicular direita, e os dois trocartes restantes nas paredes abdominais laterais esquerda e direita (Figura 4). Um trocarte de 5 mm é colocado em uma posição subxifóide e, em seguida, substituído por um afastador de fígado Nathanson.</li>
</ol>2. Dissecção do esôfago inferior e divisão dos vasos gástricos curtos
<ol><li>Coloque um afastador de fígado Nathanson em posição subxifóide para elevar o lobo esquerdo do fígado.</li>
	<li>Inicie a operação dividindo os vasos gástricos curtos, começando do meio da grande curvatura do estômago até o ângulo de His.</li>
	<li>Realizar a mobilização completa do fundo gástrico, usando um bisturi harmônico ultrassônico para liberá-lo do retroperitônio enquanto um agarrador atraumática retrai o estômago.</li>
	<li>Dividir o ligamento gastro-hepático - abaixo do ramo hepático do vago - e dissecá-lo progressivamente para identificar e expor ambas as cruras diafragmáticas.</li>
	<li>Coloque fita ao redor do esôfago, permitindo uma tração suave.</li>
	<li>Proceder com o isolamento do esôfago, separando-o das cruras esquerda e direita por dissecção romba. Durante a dissecção, identificar e preservar os troncos vagais posterior e anterior e ambas as pleuras. O tronco vagal anterior está aderido ou embutido na parede esofágica e o tronco posterior encontra-se sobre uma camada de tecido adiposo posterior ao esôfago.</li>
	<li>Mobilizar o esôfago circunferencialmente, criando um esôfago intra-abdominal mais longo.</li>
</ol>3. Miotomia de Heller
<ol><li>Remova o coxim gorduroso segurando o tecido adiposo que se encontra acima do ligamento faringoesofágico e separe-o circunferencialmente da parede do esôfago com bisturi harmônico para expor e visualizar melhor a junção gastroesofágica.</li>
	<li>Antes de realizar a miotomia, marcar a parede esofágica com a pinça bipolar na linha média anterior do esôfago, com extensão de aproximadamente 6 cm acima da junção gastroesofágica.</li>
	<li>Agarrar as bordas da miotomia e romper a camada muscular enquanto afasta as bordas umas das outras até a exposição da camada submucosa.</li>
	<li>Proceder à miotomia com o bisturi harmônico, interpondo a mandíbula inativa do bisturi entre as camadas submucosa (rósea) e muscular (esbranquiçada) e ativando o gatilho para cortar e cauterizar.</li>
	<li>Durante essa dissecção, certifique-se de separar lateralmente as bordas musculares da miotomia, evitando que ela se funda durante a cicatrização. Use uma faixa métrica estéril para garantir que o comprimento da miotomia seja 6 cm acima da junção gastroesofágica e 3 cm abaixo dela.</li>
	<li>Continue a demarcação e miotomia abaixo da junção gastroesofágica lateralmente no estômago à medida que as fibras musculares mudam de direção de circular para oblíqua. A extensão adequada da miotomia é fundamental para bons resultados pós-operatórios e evitar a recorrência da disfagia.</li>
</ol>4. Criação da fundoplicatura parcial
<ol><li>Realizar o reparo do hiato com a figura de oito pontos, com pontos de algodão 2.0, embora suturas de seda ou poliéster também possam ser opções adequadas. Fique atento para não apertar o hiato, o que pode levar à disfagia pós-operatória.</li>
	<li>Prossiga com a fundoplicatura Heller Pinotti. Essa técnica consiste na criação de uma fundoplicatura anteroposterior, utilizando três linhas de sutura para conectar o fundo gástrico e o esôfago.</li>
	<li>Mobilizar o fundo gástrico e trazê-lo ao redor do dorso do esôfago para realizar a sutura do fundo gástrico à parede posterior do esôfago distal.</li>
	<li>Realizar pontos interrompidos com pontos de algodão 2-0 e fixar a camada seromuscular do estômago à camada muscular do esôfago. A extensão da sutura deve corresponder à da miotomia; geralmente 2-3 pontos são suficientes. O primeiro ponto dessa fileira também deve incorporar o hiato. Embora essa manobra não impeça a migração da válvula, ela restringe sua rotação.</li>
	<li>Ressecção de uma faixa muscular sobre a junção gastroesofágica, quando necessário.</li>
	<li>Em seguida, realizar a segunda fileira de suturas do fundo gástrico até a borda esquerda da miotomia. Assim como na primeira linha, o ponto inicial também deve ser anexado ao hiato.</li>
	<li>Realizar a terceira e última fileira de suturas do fundo gástrico até a borda direita da miotomia. Ao final dessas etapas, a submucosa exposta do esôfago deve ser coberta por serosa gástrica.</li>
</ol>

<ol><li>Moonen, A., Boeckxstaens, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Current+diagnosis+and+management+of+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Current diagnosis and management of achalasia.</a> Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).</li>
<li>Tuason, J., Inoue, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Current+status+of+achalasia+management%3A+a+review+on+diagnosis+and+treatment%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment.</a> Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).</li>
<li>Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Botulinum+toxin+for+achalasia%3A+long-term+outcome+and+predictors+of+response%5BTitle%5D)+AND+%22Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response.</a> Gastroenterology. 110 (5), 1410-1415 (1996).</li>
<li>Eckardt, V., Gockel, I., Bernhard, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pneumatic+dilation+for+achalasia%3A+late+results+of+a+prospective+follow+up+investigation%5BTitle%5D)+AND+%22Gut%22%5BJournal%5D)">Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation.</a> Gut. 53 (5), 629-633 (2004).</li>
<li>Inoue, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Peroral+endoscopic+myotomy+%28POEM%29+for+esophageal+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia.</a> Endoscopy. 42 (4), 265-271 (2010).</li>
<li>Doubova, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+symptom+control+after+laparoscopic+heller+myotomy+and+dor+fundoplication+for+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+in+Thoracic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Long-term symptom control after laparoscopic heller myotomy and dor fundoplication for achalasia.</a> Annals in Thoracic Surgery. 111 (5), 1717-1723 (2021).</li>
<li>Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((ACG+clinical+guidelines%3A+Diagnosis+and+management+of+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of achalasia.</a> American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).</li>
<li>Triadafilopoulos, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+Kagoshima+consensus+on+esophageal+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Diseases+of+Esophagus%22%5BJournal%5D)">The Kagoshima consensus on esophageal achalasia.</a> Diseases of Esophagus. 25 (4), 337-348 (2012).</li>
<li>Richards, W. O., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Heller+myotomy+versus+Heller+myotomy+with+Dor+fundoplication+for+achalasia%3A+A+prospective+randomized+double-blind+clinical+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: A prospective randomized double-blind clinical trial.</a> Annals of Surgery. 240 (3), 405-415 (2004).</li>
<li>Wang, X. H., Tan, Y. Y., Zhu, H. Y., Li, C. J., Liu, D. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Full-thickness+myotomy+is+associated+with+a+higher+rate+of+postoperative+gastroesophageal+reflux+disease%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Full-thickness myotomy is associated with a higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease.</a> World Journal of Gastroenterology. 22 (42), 9419-9426 (2016).</li>
<li>Ali, A., Pellegrini, C. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+myotomy%3A+technique+and+efficacy+in+treating+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Gastrointestinal+Endoscopy+Clinics+of+North+America%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic myotomy: technique and efficacy in treating achalasia.</a> Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 11 (2), 347-358 (2001).</li>
<li>Spiess, A. E., Kahrilas, P. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treating+achalasia%3A+from+whalebone+to+laparoscope%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA%22%5BJournal%5D)">Treating achalasia: from whalebone to laparoscope.</a> JAMA. 280 (7), 638-642 (1998).</li>
<li>Xie, J., Vatsan, M. S., Gangemi, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+versus+robotic-assisted+Heller+myotomy+for+the+treatment+of+achalasia%3A+A+systematic+review+with+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Medical+Robotics+and+Computer+Assisted+Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis.</a> International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253(2021).</li>
<li>Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Optimal+surgical+intervention+for+achalasia%3A+laparoscopic+or+robotic+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Robotic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Optimal surgical intervention for achalasia: laparoscopic or robotic approach.</a> Journal of Robotic Surgery. 13 (3), 397-400 (2019).</li>
<li>Pallabazzer, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+and+pathophysiological+outcomes+of+the+robotic-assisted+Heller-Dor+myotomy+for+achalasia%3A+a+single-center+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Robotic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Clinical and pathophysiological outcomes of the robotic-assisted Heller-Dor myotomy for achalasia: a single-center experience.</a> Journal of Robotic Surgery. 14 (2), 331-335 (2020).</li>
<li>Baek, S. J., Kim, S. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotics+in+general+surgery%3A+an+evidence-based+review%5BTitle%5D)+AND+%22Asian+Journal+of+Endoscopic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotics in general surgery: an evidence-based review.</a> Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).</li>
<li>Bianchi, E. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Heller-Pinotti%2C+a+modified+partial+fundoplication+associated+with+myotomy+to+treat+achalasia%3A+technical+and+final+results+from+445+patients%5BTitle%5D)+AND+%22Mini-invasive+Surgery%22%5BJournal%5D)">Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients.</a> Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).</li>
</ol>

Não há divulgações.

Este protocolo descreve a miotomia robótica e a fundoplicatura parcial como tratamento para acalásia. O artigo destaca uma fundoplicatura Heller Pinotti, que consiste em uma variação da fundoplicatura clássica de Dor. Essa técnica, apresentada no artigo, demonstra o desempenho de três fileiras de suturas, ao invés das duas clássicas suturas realizadas na fundoplicatura Dor. O tipo ótimo de fundoplicatura, incluindo total, anterior ou posterior, tem sido extensivamente estudado na literatura, mas ainda há controvérsias em...

A acalásia é uma doença neurodegenerativa primária da motilidade esofágica caracterizada por peristaltismo anormale falha do relaxamento do esfíncter esofágico inferior1. O tratamento da acalasia visa reduzir a pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior, permitindo o esvaziamento esofágico2. Existem múltiplas opções para o tratamento da acalasia, como terapia farmacológica oral, terapia farmacológicaendoscópica3, dilatação pneumática4, miotomia endoscópica peroral (POEM)5 e miotomiacirúrgica6.
A miotomia cirúrgica, na qual as fibras musculares do esfíncter inferior do esôfago são divididas, tem sido descrita como uma das três terapias definitivas para a acalasia não avançada, juntamente com a dilatação pneumática e a miotomia endoscópicaperoral7,8. A adição de fundoplicatura é realizada como procedimento anti-refluxo, uma vez que a miotomia reduz a pressão do esfíncter esofágico inferior, o que pode resultar em potencial doença do refluxo gastroesofágico9,10.
A miotomia laparoscópica de Heller tornou-se o procedimento cirúrgico mais comum para o tratamento da acalásia devido à diminuição da dor pós-operatória e à redução da morbidade em comparação com outras abordagens cirúrgicas, como toracotomia, laparotomia e toracoscopia11,12. A miotomia robótica de Heller surgiu como uma alternativa minimamente invasiva à laparoscopia para o tratamento da acalásia devido às vantagens mecânicas proporcionadas pela abordagem robótica, como visualização tridimensional ampliada de alta resolução e tremor fisiológico minimizado13,14,15.
Este artigo apresenta o caso de um paciente de 32 anos com disfagia crônica, regurgitação e perda de peso. A disfagia foi inicialmente associada a sólidos, evoluindo lentamente também para líquidos. Negava outros sintomas clínicos, como pirose, dor epigástrica e plenitude pós-prandial. Inicialmente, foi realizada avaliação endoscópica para exclusão de malignidade (Figura 1). O exame revelou dilatação e tortuosidade do esôfago, bem como retenção de alimento, que foi completamente aspirado com o endoscópio. Também foi identificado espessamento da mucosa e não foram detectadas lesões neoplásicas. A imagem em banda estreita mostrou padrões vasculares e mucosos normais. A junção gastroesofágica localizava-se ao nível da crus diafragmática.
A investigação prosseguiu, então, com manometria esofágica (Figura 2) e esofagograma opaco (Figura 3). A manometria mostrou relaxamento da junção gastroesofágica comprometido e esôfago com ausência de peristaltismo. Os achados do esofagograma baritado foram dilatação esofágica e retardo no esvaziamento do bário. O diagnóstico de acalasia foi então estabelecido pelos achados na manometria e esofagograma opaco. O paciente foi considerado elegível para miotomia robótica e fundoplicatura parcial.
O objetivo deste artigo é fornecer uma descrição passo a passo de uma miotomia de Heller robô-assistida, realizada na Universidade de São Paulo.

<table><tbody><tr><td>Sistema Cirúrgico Da Vinci</td><td>Driver</td> de agulha cirúrgico <td></td><td></td>intuitivo</tr><tr><td>Pinça bipolar</td><td></td> cirúrgica intuitiva Pinça fenesticada bipolar <td></td><td></td>cirúrgica intuitiva</tr><tr><td></td><td>Ultracisão cirúrgica</td><td></td><td></td>intuitiva</tr><tr><td></td><td></td> Johnson &<td></td><td></td></tr><tr><td></td><td> &nbsp; Johnson</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

miotomia robótica e fundoplicatura parcial para acalásia

Robotic Myotomy and Partial Fundoplication for Achalasia

A miotomia laparoscópica de Heller é atualmente considerada o tratamento definitivo padrão da acalásia. Com os avanços da tecnologia, a miotomia robótica de Heller surgiu como uma abordagem alternativa à laparoscopia tradicional devido à visualização tridimensional (3D), controle motor fino e ergonomia aprimorada fornecida pelo robô. 
Embora haja uma carência de ensaios clínicos randomizados, a miotomia de Heller assistida por robô parece estar associada a menores taxas de perfurações intraoperatórias em comparação com a abordagem laparoscópica. Uma abordagem robótica também pode melhorar os resultados cirúrgicos, proporcionando uma miotomia mais completa. 
Descrevemos aqui os passos detalhados da miotomia robótica e fundoplicatura parcial para acalásia.

Resultados representativos são apresentados na Tabela 1. O tempo de operação foi de 112 min, com uma perda sanguínea medida de 20 mL. A evolução pós-operatória foi tranquila. Os cuidados pós-operatórios foram realizados em um quarto hospitalar regular. Não houve necessidade de unidade de terapia intensiva, pois não houve complicações. Iniciou-se dieta líquida após o primeiro dia da cirurgia, não relatando disfagia. A paciente recebeu alta hospitalar em boas condições no 2º dia de pós-operatório, em dieta...

A miotomia cirúrgica com fundoplicatura parcial pode ser utilizada em pacientes selecionados como tratamento definitivo da acalásia. Este artigo descreve passo a passo a miotomia robótica e fundoplicatura parcial em paciente de 32 anos com megaesôfago.

Miotomia robótica e fundoplicatura parcial para acalásia

Laparoscopic Heller myotomy is currently considered the standard definitive treatment of achalasia. With the advancements in technology, robotic Heller ...

A miotomia cirúrgica com fundoplicatura parcial pode ser utilizada em pacientes selecionados como tratamento definitivo da acalásia. Este vídeo demonstra os passos de uma miotomia robótica e fundoplicatura parcial em um paciente de 30 anos com megaesôfago. Coloque um afastador de fígado de Nathanson em posição subxifóide, a fim de elevar o lobo esquerdo do fígado.Inicie a operação dividindo os vasos gástricos curtos, começando do meio da grande curvatura do estômago até o ângulo de His. Realizar a mobilização completa do fundo gástrico, utilizando um bisturi harmônico ultrassônico para liberá-lo do retroperitônio, enquanto um grasper automático retrai o estômago. Dividir o ligamento gastro-hepático abaixo do ramo hepático do vago e dissecar progressivamente para identificar e expor ambas as cruras diafragmáticas.Esteja atento para preservar o ramo hepático do vago durante esta dissecção. Coloque uma fita ao redor do esôfago, permitindo uma tração suave. Proceder com o isolamento do esôfago, separando-o das cruras esquerda e direita por dissecção romba.Durante a dissecção, fique atento para identificar e preservar os troncos vagais posterior e anterior e ambas as pleuras. O tronco vagal anterior está aderido ou embutido na parede esofágica e o tronco posterior encontra-se sobre a camada de tecido adiposo posterior ao esôfago. Mobilizar o esôfago circunferencialmente, criando um esôfago intra-abdominal mais longo.Remova o coxim gorduroso segurando o tecido adiposo que se encontra acima do ligamento frenoesofágico e separe-o circunferencialmente da parede do esôfago com bisturi harmônico para expor e visualizar melhor a junção gastroesofágica. Antes de realizar a miotomia, marcar a parede esofágica com a pinça bipolar na linha média anterior do esôfago, com extensão de aproximadamente seis centímetros acima da junção gastroesofágica. Agarrar as bordas da miotomia e romper a camada muscular enquanto afasta as bordas umas das outras até a exposição da camada submucosa.Proceder à miotomia com bisturi harmônico, interpondo a mandíbula inativa do bisturi entre a camada submucosa e muscular e ativando o gatilho para cortar e cauterizar. Durante essa dissecção, certifique-se de separar lateralmente as bordas musculares da miotomia, evitando que elas se fundam durante a cicatrização. Use uma faixa métrica estéril para garantir que o comprimento da miotomia seja de seis centímetros acima da junção gastroesofágica e três centímetros abaixo dela.Continue a demarcação e miotomia abaixo da junção gastroesofágica lateralmente no estômago à medida que as fibras musculares mudam de direção de circular para oblíqua. A extensão adequada da miotomia é fundamental para bons resultados pós-operatórios e evitar a recorrência da disfagia. Realizar o reparo do hiato com figura de oito pontos, com pontos de algodão 2.0.Fique atento para não apertar o hiato, o que pode levar à disfagia pós-operatória. Prossiga com a fundoplicatura Heller-Pinotti. Mobilizar o fundo gástrico e trazê-lo ao redor do dorso do esôfago para realizar a sutura do fundo gástrico à parede posterior do esôfago distal.Realizar pontos interrompidos com pontos de algodão 2-0 e fixar a camada seromuscular do estômago à camada muscular do esôfago. A extensão da sutura deve corresponder à da miotomia. Normalmente, dois ou três pontos são suficientes.O primeiro ponto dessa fileira também deve incorporar o hiato. Embora essa manobra não impeça a migração da válvula, ela restringe sua rotação. Ressecção de uma faixa muscular sobre a junção gastroesofágica quando necessário.Em seguida, realizar a segunda fileira de suturas do fundo gástrico até a borda esquerda da miotomia. Assim como na primeira linha, o ponto inicial também deve ser anexado ao hiato. Realizar a terceira e última fileira de suturas do fundo gástrico até a borda direita da miotomia.Ao final dessas etapas, a submucosa exposta do esôfago deve ser coberta por serosa gástrica. O tempo de operação foi de 112 minutos, com perda sanguínea medida de 20 mililitros. A evolução pós-operatória foi tranquila.Foi iniciada dieta líquida após o primeiro dia de cirurgia, e o paciente não referia disfagia. A paciente recebeu alta hospitalar em boas condições no segundo dia de pós-operatório, em dieta líquida. Alimentos moles foram introduzidos gradualmente após o quinto dia.A paciente não apresentou complicações durante o seguimento. Um esofagograma opaco foi realizado 30 dias após a cirurgia. O exame mostrou esvaziamento adequado do bário, sem retenção de contraste e com aspecto normal da fundoplicatura.Enquanto a miotomia laparoscópica de Heller é atualmente considerada o tratamento padrão-ouro para acalásia, a miotomia robótica assistida também pode ser uma alternativa de sucesso nas mãos de cirurgiões experientes e deve ser considerada como uma opção de tratamento viável, no campo dos tratamentos minimamente invasivos, para a acalásia.

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