Miotomia robótica e fundoplicatura parcial para acalásia

A miotomia cirúrgica com fundoplicatura parcial pode ser utilizada em pacientes selecionados como tratamento definitivo da acalásia. Este vídeo demonstra os passos de uma miotomia robótica e fundoplicatura parcial em um paciente de 30 anos com megaesôfago. Coloque um afastador de fígado de Nathanson em posição subxifóide, a fim de elevar o lobo esquerdo do fígado.

Inicie a operação dividindo os vasos gástricos curtos, começando do meio da grande curvatura do estômago até o ângulo de His. Realizar a mobilização completa do fundo gástrico, utilizando um bisturi harmônico ultrassônico para liberá-lo do retroperitônio, enquanto um grasper automático retrai o estômago. Dividir o ligamento gastro-hepático abaixo do ramo hepático do vago e dissecar progressivamente para identificar e expor ambas as cruras diafragmáticas.

Esteja atento para preservar o ramo hepático do vago durante esta dissecção. Coloque uma fita ao redor do esôfago, permitindo uma tração suave. Proceder com o isolamento do esôfago, separando-o das cruras esquerda e direita por dissecção romba.

Durante a dissecção, fique atento para identificar e preservar os troncos vagais posterior e anterior e ambas as pleuras. O tronco vagal anterior está aderido ou embutido na parede esofágica e o tronco posterior encontra-se sobre a camada de tecido adiposo posterior ao esôfago. Mobilizar o esôfago circunferencialmente, criando um esôfago intra-abdominal mais longo.

Remova o coxim gorduroso segurando o tecido adiposo que se encontra acima do ligamento frenoesofágico e separe-o circunferencialmente da parede do esôfago com bisturi harmônico para expor e visualizar melhor a junção gastroesofágica. Antes de realizar a miotomia, marcar a parede esofágica com a pinça bipolar na linha média anterior do esôfago, com extensão de aproximadamente seis centímetros acima da junção gastroesofágica. Agarrar as bordas da miotomia e romper a camada muscular enquanto afasta as bordas umas das outras até a exposição da camada submucosa.

Proceder à miotomia com bisturi harmônico, interpondo a mandíbula inativa do bisturi entre a camada submucosa e muscular e ativando o gatilho para cortar e cauterizar. Durante essa dissecção, certifique-se de separar lateralmente as bordas musculares da miotomia, evitando que elas se fundam durante a cicatrização. Use uma faixa métrica estéril para garantir que o comprimento da miotomia seja de seis centímetros acima da junção gastroesofágica e três centímetros abaixo dela.

Continue a demarcação e miotomia abaixo da junção gastroesofágica lateralmente no estômago à medida que as fibras musculares mudam de direção de circular para oblíqua. A extensão adequada da miotomia é fundamental para bons resultados pós-operatórios e evitar a recorrência da disfagia. Realizar o reparo do hiato com figura de oito pontos, com pontos de algodão 2.0.

Fique atento para não apertar o hiato, o que pode levar à disfagia pós-operatória. Prossiga com a fundoplicatura Heller-Pinotti. Mobilizar o fundo gástrico e trazê-lo ao redor do dorso do esôfago para realizar a sutura do fundo gástrico à parede posterior do esôfago distal.

Realizar pontos interrompidos com pontos de algodão 2-0 e fixar a camada seromuscular do estômago à camada muscular do esôfago. A extensão da sutura deve corresponder à da miotomia. Normalmente, dois ou três pontos são suficientes.

O primeiro ponto dessa fileira também deve incorporar o hiato. Embora essa manobra não impeça a migração da válvula, ela restringe sua rotação. Ressecção de uma faixa muscular sobre a junção gastroesofágica quando necessário.

Em seguida, realizar a segunda fileira de suturas do fundo gástrico até a borda esquerda da miotomia. Assim como na primeira linha, o ponto inicial também deve ser anexado ao hiato. Realizar a terceira e última fileira de suturas do fundo gástrico até a borda direita da miotomia.

Ao final dessas etapas, a submucosa exposta do esôfago deve ser coberta por serosa gástrica. O tempo de operação foi de 112 minutos, com perda sanguínea medida de 20 mililitros. A evolução pós-operatória foi tranquila.

Foi iniciada dieta líquida após o primeiro dia de cirurgia, e o paciente não referia disfagia. A paciente recebeu alta hospitalar em boas condições no segundo dia de pós-operatório, em dieta líquida. Alimentos moles foram introduzidos gradualmente após o quinto dia.

A paciente não apresentou complicações durante o seguimento. Um esofagograma opaco foi realizado 30 dias após a cirurgia. O exame mostrou esvaziamento adequado do bário, sem retenção de contraste e com aspecto normal da fundoplicatura.

Enquanto a miotomia laparoscópica de Heller é atualmente considerada o tratamento padrão-ouro para acalásia, a miotomia robótica assistida também pode ser uma alternativa de sucesso nas mãos de cirurgiões experientes e deve ser considerada como uma opção de tratamento viável, no campo dos tratamentos minimamente invasivos, para a acalásia.