Lobectomia Temporal Anteromesial para Epilepsia do Lobo Temporal Medicamente Intratável: Um Estudo Operatório

[Instrutor] A lobectomia temporal anteromesial é a cirurgia mais amplamente realizada para o tratamento da epilepsia do lobo temporal refratária a medicamentos, produzindo excelentes resultados livres de convulsões e melhorias significativas na qualidade de vida. Há variabilidade nas técnicas para a realização de ressecções do lobo temporal, variando de uma ressecção mais extensa de estruturas laterais e mesiais, ou corticoamygdalohippocampectomia, a uma ressecção mais limitada de estruturas mesiais por meio de uma janela cirúrgica menor ou uma amigdalohippocampectomia seletiva. Isso pode ser ainda mais influenciado pela patologia subjacente, função neurocognitiva basal e preferência do cirurgião. As patologias comuns do lobo temporal que justificam a consideração da lobectomia temporal incluem esclerose mesial temporal, displasia cortical focal, lesões neoplásicas ou vasculares e casos não lesionais em que os estudos de eletrocorticografia também podem ser um fator orientador. Aqui, revisamos os destaques cirúrgicos do procedimento padrão de lobectomia temporal anteromesial, incluindo a ressecção das estruturas mesiais. O paciente é posicionado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica com a cabeça girada em direção ao ombro contralateral e levemente estendida para facilitar a visualização ao longo do eixo ântero-posterior das estruturas mesiais. Dependendo da preferência do cirurgião, a cabeça pode ou não ser rigidamente fixada em uma estrutura de cabeça. Uma incisão reversa do tipo ponto de interrogação é feita, estendendo-se do zigoma inferiormente para trás em direção ao limite posterior da orelha e até alguns centímetros acima da linha temporal superior dorsalmente. O retalho do couro cabeludo é elevado, com preservação do músculo temporal subjacente. O músculo pode ser aberto em forma de T ou curvilíneo. Com uma abertura em forma de T, a bissecção é feita até o nível do zigoma, e um pequeno manguito é deixado superiormente para permitir o fechamento posterior do músculo. Isso também reduz o volume muscular anteriormente no campo de trabalho. O eletrocautério é minimizado e a fáscia mais profunda preservada ao máximo para manter o suprimento sanguíneo e reduzir a atrofia muscular. Uma craniotomia frontotemporal é feita para fornecer acesso até a fossa craniana média e anteriormente ao buraco da fechadura, com exposição mínima do opérculo frontal supersylviano. Aqui, os orifícios das rebarbas são colocados no zigoma, no buraco da fechadura e posteriormente, permitindo que vários pontos de acesso também retirem a dura-máter da mesa cortical interna. Isso pode ser especialmente importante em pacientes mais velhos e naqueles que foram submetidos a cirurgia de EEG estéreo com aderências durais resultantes. O retalho ósseo é cuidadosamente removido e os principais vasos durais são cauterizados suavemente. Se necessário, a remoção óssea adicional pode ser realizada ao longo da asa esfenoidal e do osso temporal escamoso inferior para que a abertura seja otimizada ainda mais. As células de ar expostas devem ser meticulosamente depiladas para evitar complicações de vazamento de LCR. Suturas de aderência também podem ser colocadas neste momento. A dura-máter é aberta de forma curvilínea e refletida anteriormente. Suturas de retração são colocadas. A ressecção neocortical lateral é realizada. Isso começa com uma corticectomia superior e posterior. A corticectomia posterior em uma ressecção típica não dominante do lado direito é feita de 5,5 a seis centímetros da ponta temporal, medida ao longo do giro temporal médio. No lado dominante da linguagem, uma medida mais conservadora de quatro a 4,5 centímetros é usada. A grande veia drenante de Labbe também deve ser identificada e preservada. O corte posterior é levado até o assoalho da fossa média para visualizar o tentório. Um corte superior é feito ao longo do giro temporal superior e levado adiante até o pólo temporal. A dissecção e aspiração sub-pial são realizadas para melhor visualizar a anatomia e os planos piais em todo o caso. A aspiração do giro temporal superior expõe a ínsula subjacente e os ramos da ACM, que devem ser cuidadosamente preservados. Anteriormente, o giro temporal superior deve ser seguido até o pólo temporal, e esse tecido também deve ser removido de forma subpial. O sulco circular inferior é identificado e a substância branca nesse nível pode ser seguida até o tronco temporal, muitas vezes tomando um ângulo de 30 a 45 graus, dependendo da anatomia aqui. O corno temporal do ventrículo lateral é frequentemente encontrado, geralmente mais posteriormente, e um hambúrguer de algodão pode ser inserido para evitar que o sangue entre no sistema ventricular. O hipocampo pode frequentemente ser visualizado com um pequeno sulco ventricular lateral intermediário e a eminência colateral mais situada lateralmente, a protuberância lateral ao hipocampo, que é uma proeminência causada pelo sulco colateral abaixo. Este é um marco seguro que mantém um cirurgião acima do tentório. À medida que se completa a desconexão posterior lateralmente ao redor e até o assoalho da fossa média, o corte atravessa o sulco temporal occipital lateral e o giro fusiforme para se encontrar no sulco colateral. Nesse ponto, a eminência colateral e o sulco podem ser seguidos anteriormente para se unir ao corte anterior desconectado. A ressecção neocortical lateral e a desconexão pial são concluídas no bloqueio. As veias de drenagem corticais ao longo do pólo temporal são cuidadosamente inspecionadas e coaguladas conforme apropriado. Este tecido é orientado com alguns grampos, anteriormente, posteriormente e dorsalmente, e enviado para patologia. A ressecção mesial começa abrindo o corno temporal para expor o hipocampo. Dentro do ventrículo, a cabeça e o corpo do hipocampo são identificados ao longo da face inferior do assoalho do ventrículo. O plexo coróide e o ponto coroidal inferior são observados atrás da cabeça do hipocampo, e um algodoide é colocado aqui para proteger a artéria coroidal anterior que entra na fissura coroidal. Anterior e superior à cabeça do hipocampo está a amígdala separada por um pequeno sulco, o recesso uncal, que é dividido. A amígdala se estende superiormente ao estriado sem demarcação clara e, portanto, sua extensão superior de ressecção é limitada com base em uma linha traçada do ponto coroidal inferior até a ACM, ou bifurcação M12, efetivamente dentro do mesmo plano da própria fissura coroidal. A ressecção da amígdala é realizada mesialmente através da face anterior do uncus para alcançar a pia mesial, que deve ser preservada. O giro parahipocampal é aspirado em seguida de forma sub-pial para minar o hipocampo e permitir que ele se mobilize e gire para fora, após a desconexão de seus limites posteriores em algum lugar ao longo da cauda. Ao longo de seu comprimento mesial, o alveus e a fímbria do fórnice são divididos até a pia. Os vasos perfurantes de Uchimura que surgem mesialmente da artéria cerebral posterior como pequenos ramos arteriais que suprem o hipocampo são coagulados e nitidamente divididos à medida que o corpo do hipocampo é dissecado lateralmente. Em muitos casos, o hipocampo pode ser retirado do sulco do hipocampo usando um instrumento Penfield. Quando firmemente aderente e preso, pode ser ressecado de forma fragmentada usando cauterização e sucção. Deve-se notar que amostras da amígdala e do hipocampo também são rotineiramente enviadas para a patologia. Finalmente, a cauda residual do hipocampo é posteriormente ressecada até o ponto de curvatura atrás do mesencéfalo. O uncus posterior restante é ressecado de forma subpial. A borda tentorial e o nervo oculomotor devem agora estar à vista, muitas vezes com a artéria cerebral posterior visualizada mais posteriormente. A hemostasia meticulosa é mantida durante todo o procedimento. A dura-máter é fechada principalmente e também pode ser reforçada com o onlay substituto dural. Os pontos de aderência são colocados, se ainda não estiverem feitos, e o retalho ósseo é substituído. O músculo temporal é reaproximado e um dreno subgaleal é colocado. Após o fechamento da pele, um curativo estéril com envoltório de cabeça pode ser aplicado para minimizar ainda mais as coleções subgaleais. No pós-operatório, o paciente é monitorado em uma unidade neuro abaixadora ou na população pediátrica em um ambiente de UTI, um curso curto de esteróides por até 48 horas e a retomada do regime de medicação antiepiléptica domiciliar do paciente é feito para otimizar a recuperação pós-operatória imediata. Esta é uma TC pós-operatória típica obtida no pós-operatório imediato. Não há evidência de hematoma ou outras complicações pós-operatórias. Aqui, vemos a ressonância magnética pré e pós-operatória destacando a remoção bem-sucedida do lobo temporal direito, incluindo as estruturas mesiais. O sucesso desse procedimento foi amplamente documentado na literatura, com o objetivo mais importante sendo a liberdade de convulsões. Dois ensaios clínicos randomizados mostraram melhora significativa na liberdade de convulsões, bem como na qualidade de vida dos pacientes submetidos a esse procedimento em comparação com os pacientes que receberam apenas terapias médicas. Resultados abaixo do ideal ou adversos ocorrem em função da manipulação do tecido dentro e ao redor do lobo temporal. Um déficit no campo visual do quadrante superior ocorre em 1/3 a 1/2 dos casos, que os pacientes geralmente podem compensar. É melhor minimizar a retração ao longo do teto do corno temporal e considerar o uso de imagens de tractografia com navegação se o objetivo for reduzir esse risco. Há também o risco de déficit de nomeação, especialmente observado após uma ressecção temporal dominante. Isso requer extensos testes neuropsicológicos de linha de base para aconselhar os pacientes adequadamente. As figuras mostradas aqui representam achados importantes adicionais relacionados à lobectomia temporal padrão descrita neste vídeo. Na Figura 3, esses autores compararam uma ressecção padrão a uma amígdalo-hipocampectomia mais seletiva em 621 pacientes com esclerose hipocampal após mais de duas décadas de acompanhamento. O resultado da convulsão em longo prazo foi significativamente mais favorável com a ressecção padrão. Assim, a ressecção tecidual mais extensa parece se correlacionar com melhores resultados. Na Figura 4, vemos os resultados neurocognitivos encontrados em pacientes após serem submetidos a uma abordagem cirúrgica alternativa chamada ablação a laser estereotáxica. Aqui, o tecido do lobo temporal é cauterizado focalmente com energia térmica em vez de ser ressecado diretamente. Embora o desfecho livre de convulsões seja menor nesta coorte devido à menor ruptura das fibras circundantes, isso consequentemente preserva ou até melhora a função em vários domínios. Em conclusão, a epilepsia refratária a medicamentos continua sendo um grande fardo de saúde em todo o mundo, sendo a epilepsia do lobo temporal a etiologia mais comum. Por meio de conferências interdisciplinares em grandes centros médicos terciários, podemos identificar patologias apropriadas para esse procedimento com base em informações eletrográficas, imagens, semiologia e outros fatores médicos e sociais. A implementação da metodologia descrita aqui para lobectomia temporal anteromesial pode resultar em excelentes resultados livres de convulsões para os pacientes. Obviamente, existem nuances técnicas dependendo da anatomia do paciente, conforme discutido aqui. Obrigado por assistir.