Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Laparoskopik Sol Hemihepatektomi ve Kaudat Lob Rezeksiyonu

1.3K görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/67612

⸱

11 Nisan 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, Meizhou People's Hospital

Bu makalede

Özet

Kaudat lobun intrahepatik kolanjiokarsinomu, benzersiz konumu nedeniyle birçok cerrah için bir zorluktur. Burada, kolanjiokarsinom için kaudat lob rezeksiyonu ile kombine laparoskopik sol hemihepatektominin adım adım detaylarını gösteren bir protokol sunuyoruz.

Özet

İntrahepatik kolanjiokarsinom (ICC), karaciğerin sık görülen malign tümörüdür. Radikal cerrahi rezeksiyon, ICC için potansiyel küratif tedavinin temel dayanağıdır. Kaudat lobda ICC için anatomik karaciğer rezeksiyonu en zor karaciğer rezeksiyonlarından biridir. Çünkü tümör derinde bulunur ve sol hepatik pedikül, sağ hepatik pedikül ve orta hepatik ven gibi çevredeki kan damarlarını kolayca istila eder. Kaudat lobun laparoskopik anatomik hepatektomisi sadece negatif insizyon marjı sağlamakla kalmaz, aynı zamanda hastalar için daha minimal invaziv bir yaklaşım sunar. Bu teknik, gelecekte kaudat lobun radikal cerrahisi için tercih edilen seçenek olmaya adaydır. Bu cerrahi protokolde, sol kaudal lobda yerleşimli intrahepatik kolanjiokarsinomu (yaklaşık 3.2 × 1.9cm2 boyutlarında) olan 65 yaşında erkek hastaya laparoskopik sol hemihepatektomi ve kaudat lob rezeksiyonu kombine edilerek postoperatif herhangi bir komplikasyon olmaksızın başarılı bir şekilde uygulandı. Postoperatif patolojik incelemede vaskülatürde tümör trombüsü görülebilen bir kolanjiokarsinom görüldü. Hasta ameliyat sonrası 14. günde taburcu edildi. Laparoskopik sol hemihepatektomi ve kaudat lob ICC tedavisi için kaudat lobektomi güvenle uygulanabilir ve işlemin morbidite veya mortalitesine önemli bir katkıda bulunmaz.

Giriş

İntrahepatik kolanjiokarsinom, intrahepatik safra yolu epitel hücrelerinden köken alır ve karaciğerin sekonder safra kanalının üzerinde meydana gelen bir kolanjiokarsinomdur. ICC insidansı, primer karaciğer kanserinin %10 ila %15'ini ve safra kanalı kanserinin yaklaşık %20'sini oluşturan hepatosellüler karsinomdan (HCC) sonra ikinci sıradadır1. Dünyada ICC insidansı her geçen yıl artmakta ve son 40 yılda %140 oranında artmaktadır2. Cerrahi rezeksiyon, ICC için potansiyel küratif tedavinin temel dayanağı olmaya devam etmektedir. Ancak hastaların sadece %20 ila %30'unda cerrahi rezeksiyon olasılığı vardır. Cerrahi rezeksiyon sonrası, ICC hastalarının 5 yıllık genel sağkalım oranı sadece %20 ila %35'tir3. Bunun nedeni, radikal rezeksiyon yapılsa bile, sadece birkaç hastada negatif sınırlar elde edilebilmesidir4. Erken ICC hastalarının küratif cerrahi alması özellikle önemlidir. ICC hastaları için küratif cerrahi, cerrahi sınırlar ile yakından ilişkilidir. Yakın zamanda yapılan iki meta-analiz 5,6, >1 cm'lik bir cerrahi kenar genişliğinin daha iyi genel sağkalım ile ilişkili olduğunu göstermiştir. 126 hastayı içeren bir çalışma7, ≥1.0 cm'lik bir marjın daha iyi genel sağkalım (OS) ve nükssüz sağkalım (RFS) ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

ICC cerrahisinde, ICC hastalarının prognozu için önemli olananatomik karaciğer rezeksiyonu 8, sadece güvenli bir cerrahi sınır elde etmekle kalmaz, aynı zamanda ihlal edilen karaciğer pedikülünü eksize edebilir. Bir çalışma9 , kaudat lob kolanjiokarsinomu için en yaygın sızma yolunun safra kanalından değil, Glisson sistemi boyunca fibröz bağ dokusundan geçtiğini bildirmiştir. Önceki bir çalışmada, Si ve ark.10 702 ICC hastasından elde edilen verileri gözden geçirmiş ve komplikasyon insidansının anatomik rezeksiyon ile anatomik olmayan rezeksiyon arasında benzer olduğunu ve anatomik rezeksiyonun daha iyi hastalıksız sağkalım ve 1, 3 ve 5 yıllık genel sağkalım ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. ICC ile ilgili başka bir eğilim eşleştirme çalışması11 , anatomik olmayan rezeksiyonu OS için bağımsız bir risk faktörü olarak tanımladı (p < 0.05).

Bununla birlikte, kaudat ICC'nin cerrahi rezeksiyonu cerrah için zor olabilir. Karaciğer parankimine derin nüfuz etmesi ve ana damarlara12 (inferior vena kava, orta veya sağ hepatik venler, portal ven ve ligamentum venosum) yakınlığı gibi benzersiz anatomik konumu nedeniyle cerrahların kaudat lobu keşfetmesi çok zordur. Bunlar, ameliyat sırasında geniş bir görüş alanı elde etmeyi ve görünmez bir kesme kenarı elde etmeyi zorlaştırabilir. Son yıllarda, karaciğer anatomisinin ayrıntılı çalışması, laparoskopik teknolojinin hızlı gelişimi ve hassas karaciğer rezeksiyonu kavramının sürekli teşvik edilmesiyle, ICC cerrahi yönetimi izole kaudat lobektomiden13,14 kaudat lobektomi ile kombine laparoskopik hemihepatektomiye15 kadar büyümüştür, literatürde nadiren bildirilmektedir. Gelecekte bu tür operasyonların yaygın kullanımına rehberlik etmek için başarılı operasyonların videolarına büyük ihtiyaç duyulmaktadır. Bu çalışmada, kaudat lobda intrahepatik kolanjiokarsinomu tedavi etmek için kaudat lob rezeksiyonu ile kombine laparoskopik sol hemihepatektomi sunulmaktadır.

65 yaşında Çinli erkek hasta, abdominal ultrasonografi ile tesadüfen saptanan karaciğer kitlesi ile hastaneye başvurdu. Fizik muayenede anlamlı bir anormallik saptanmadı. Rutin kan testleri, karaciğer fonksiyon testleri, pıhtılaşma ve tümör göstergeleri (AFP, CEA, CA199) dahil olmak üzere laboratuvar incelemeleri normaldi. Üst karın bölgesinin gelişmiş bilgisayarlı tomografisi (BT), S1/4/8 bileşkesinde 3.2 x 1.9cm2 anormal tutulum gölgesi gösterdi ve orta hepatik ven (MHV) ve sol hepatik venin (LHV) ortak bir gövdeyi paylaştığını gösterdi (Şekil 1A). Üst karın bölgesinin gelişmiş manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) de aynı bölgede 2.5 x 2.0cm2 boyutlarında nodül saptandı, ancak ICC'yi düşündürdü (Şekil 1B). Preoperatif değerlendirmeyi tamamladıktan sonra, negatif cerrahi sınır sağlamak için laparoskopik sol hemihepatektomi ve kaudat lob rezeksiyonu yapmaya karar verdik.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu protokol, Meizhou Halk Hastanesi'nin insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder. Bu tedavi ile ilgili bilgi ve verilerin yayınlanması için hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Ameliyattan önce hastanın 6 saat yemek yemesini ve 2 saat içmesini yasaklayın.
  2. Cildi kesmeden 30 dakika önce enfeksiyonu önleyici olarak önlemek için antibiyotiği (1 g Seftriakson sodyum) dirsek intravenöz enjeksiyonu yoluyla uygulayın.
  3. Genel anestezi altında trakeal entübasyon kullanın. Ultrason rehberliğinde sağ radial arteri (kateter boyutu, 20 G) ve internal juguler veni (kateter boyutu, 8 Fr) delin ve kateterize edin.
  4. Cerrahi alanı tamamen ortaya çıkarmak için cildi %0,5 iyot bazlı ovma ve steril havlu çarşafları ile sterilize edin. Cerrahi bölgeyi üç kez iyodofor ile dezenfekte edin.

2. Cerrahi teknik

  1. Çalışma ayarı
    1. Cildi göbek deliğinin altında yaklaşık 10 mm uzunlamasına kesin, ardından kesiden tek kullanımlık bir pnömoperitoneum iğnesi yerleştirin. Pnömoperitoneum iğnesi pnömoperitoneum makinesine bağlandıktan sonra pnömoperitoneum oluşturmak için CO2 enjekte edin.
    2. Ardından, kesiye 10 mm'lik bir demir trokar yerleştirin. Delinme hasarı olmadığını inceledikten sonra hastayı sırtüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona, bacaklar açık, baş 30° kaldırılmış ve ayaklar indirilmiş olarak değiştirin.
      NOT: Pnömoperitoneum basıncı 12 mmHg olarak ayarlandı.
    3. Göbek 4 parmağının (B ve C) üzerinde sağ ve sol orta klaviküler çizgiye iki adet 12 mm'lik trokar, sağ ön aksiller çizgi subkostal ve sol orta klaviküler çizgi subkostal (D ve E) iki adet 5 mm'lik trokar yerleştirin, bkz. Şekil 2.
    4. Abdominal eksplorasyonu laparoskopik olarak gerçekleştirin. Karın yaralanması ve delinme kanaması olup olmadığını kontrol edin; Radikal cerrahinin fizibilitesini değerlendirmek için önemli ekstrahepatik metastazların varlığını kontrol edin.
  2. Keşif aşaması
    1. Karaciğerin sol yarısını serbest bırakın ve yuvarlak ve falsiform ligamanları hepatik ven fossa seviyesine geri bölün. Sol üçgen ligament ve sol koroner ligamenti bölün, sol hepatik venin lateral sınırı tanımlanana kadar uzanır.
    2. Karaciğerin proksimal yuvarlak ligamentini sıkıştırın.
    3. Küçük omentuma eriştikten sonra hepatoduodenal ligamenti ortaya çıkarın ve rutin olarak bir hepatik kan akışı oklüzyon bandı yerleştirin. Gerekirse, hepatik kan akışını aralıklı olarak engellemek için Pringle yöntemini kullanın.
  3. Diseksiyon aşaması
    1. Ekstratekal yaklaşımı kullanarak sol hepatik pedikülü diseksiyon edin.
      1. Sol lateral lobu kaldırdıktan sonra, kaudat lobu daha küçük omentuma tamamen açarak ortaya çıkarın. Travmatik olmayan bir kavrayıcı ve 10 mm dik açılı diseksiyon forseps kullanarak sol hepatik pedikülü tanımlayın, askılayın ve inceleyin.
      2. Birkaç dakika sonra, karaciğerin sol ve sağ yarısının iskemi çizgisine dayalı bir elektrokoter ile belirgin bir ön rezeksiyon çizgisi oluşturun (Şekil 3A, B).
    2. Karaciğer dokusunu kesmek için ultrasonik bir bıçak kullanın, üst karaciğer yüzeyinden önden arkaya doğru, sol ve sağ hepatik pedikül seviyesi işaretli çizgi boyunca tamamen açığa çıkana kadar (Şekil 3C).
    3. Çapı >4 mm olan boruyu klipslerle sabitleyin ve distal ucunda ultrasonik bir bıçakla ayırın.
    4. Karaciğeri aktive etmek için zamanı kullanarak, kaudat lob ile inferior vena kava (IVC) arasındaki boşluğu dorsal bir yaklaşımla inceleyin. Kısa hepatik ven (VHS) ile karşılaştığınızda, bir hem-o-lok ile klempleyin ve ardından distal uçta bağlantısını kesin.
    5. IVC'yi tamamen açığa çıkardıktan sonra, kaudat lobun hayali sağ kenarı olan sağ parakaval düzlemi işaretleyin (Şekil 3D).
    6. Sol hepatik pedikülün süspansiyon hattını çıkardıktan sonra, doğrusal çatal bıçak yeniden yüklemeleri ile sol hepatik pedikülü ayırın (Şekil 4A).
    7. Sol hepatik pedikülün kırık ucu boyunca, kaudat lobun hepatik pedikülünü arayın ve diseksiyon yapın, ardından proksimal ucunu iki hem-o-loks ile klempleyin ve distal ucunu sol taraftaki yaklaşımla ultrasonik bir bıçakla kesin (Şekil 4B).
    8. Sağ paracaval düzlemi ortaya çıkarmak için ilk hepatik portalı sağa doğru çekin. Kaudat lobun sağ kenarı boyunca, işaretlendiği gibi, MHV ve sol hepatik venin (LHV) ortak gövdesi ortaya çıkana kadar sol ve sağ karaciğer pediküllerinin birleşme yerinin altındaki karaciğer parankimini kesin (Şekil 4C).
    9. Kaudat ven ile karşılaştığınızda, hem-o-lok ile klempleyin ve distal ucundan ayırın.
    10. Daha sonra, orta hepatik ven ve vena kavada traksiyon yaralanmasını önlemeye dikkat ederek, sol karaciğer ve kaudat lobunu tamamen ayırmak için doğrusal çatal bıçak yeniden yüklemeleri kullanarak MHV ve LHV'nin ortak gövdesinin transeksiyonunu tamamlayın.
    11. Yaranın tam hemostazından sonra, numuneyi bir torbaya koyun ve alt karın bölgesindeki göbek çevresinde 6 cm'lik dikey bir kesiden çıkarın. Sırasıyla karaciğer bölümüne ve hepatorenal girintiye iki drenaj tüpü yerleştirin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Bu işlemin ilgili sonucu Tablo 1'de gösterilmiştir. Hastanın total kaudat lobu ve sol karaciğeri 200 dakika içinde 50 mL kan kaybı ve yaklaşık 1500 mL sıvı replasmanı ile çıkarıldı. İntraoperatif idrar çıkışı 150 mL idi. Hepatik pedikülün diseksiyonu ve karaciğerin kaudat lobu ile inferior vena kava arasındaki boşluğun diseksiyonu da dahil olmak üzere karaciğer parankiminin kesilme süresi 84 dakika idi. Pringle manevrası üç kez yapıldı (hepatik hiler oklüzyon süresi sırasıyla 10 dk, 20 dk ve 15 dk idi). ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Kaudat lob ICC sıklıkla çevredeki karaciğer segmentlerini veya bitişik karaciğer pedikülünü istila eder, bu tedavi prensibi bazı hiler kolanjiokarsinomlarabenzer 17 ve anatomik konumu ve biyolojik özellikleri nedeniyle, kaudat lob ICC ameliyat sırasında çevredeki yapılara zarar vermeye eğilimlidir, bu da büyük kanamaya ve postoperatif safra sızıntısına yol açar. Bu nedenle laparoskopik kaudat lobektomi en zor karaciğer rezeksiyonlarından biridir ve yüksek beceri v...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

Ameliyatta yardımcı olan anestezi uzmanlarına ve ameliyathane hemşirelerine teşekkür ederiz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Bipolar radyofrekans eksizyon hemostatik cihazERBE20195-136
Tek kullanımlık trokarKangji Medical101Y.611
Endoskopik lineer kesici yeniden yüklerEthicon, LLCECR60W
Laparoskopik sistemSTORZ26003BA
Laparoskopik sistemSTORZTC200
Emilmeyen polimer ligasyon klipsleri (Hem-o-lok)Teleflex Medical544240
Pnömoperitoneum iğnesiKangji Medical101Y.611
Ultrason bıçağıJohnsonGEN11
Video sistemiSONYLMD-3252SC

Kaynaklar

  1. Rebecca, L., Angela, N. S., Ahmedin, G., , J. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 74 (1), 12-49 (2024).
  2. Paramita, D., et al. Global trends in incidence rates of primary adult liver cancers: A systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 10, 171(2020).
  3. Dimitrios, M., et al. Advances in the treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma: An overview of the current and future therapeutic landscape for clinicians. CA Cancer J Clin. 73 (2), 198-222 (2022).
  4. Nuzzo, G., Giuliante, F., Ardito, F., Giovannini, I. Intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg. 249 (3), author reply 542 541-542 (2009).
  5. Jiang, J. H., Fang, D. Z., Hu, Y. T. Influence of surgical margin width on survival rate after resection of intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 13 (5), e067222(2023).
  6. Dai, Y. S., et al. The influence of resection margin width in patients with intrahepatic cholangiocarcinoma: A meta-analysis. World J Surg Oncol. 21 (1), 16(2023).
  7. Zhu, H., et al. Prognostic value of resection margin length after surgical resection for intrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg. 222 (2), 383-389 (2021).
  8. Lauterio, A., et al. Current surgical management of peri-hilar and intra-hepatic cholangiocarcinoma. Cancers (Basel). 13 (15), 3657(2021).
  9. Jiang, N., et al. Patterns of caudate lobe invasion of hilar cholangiocarcinoma: A panoramic histologic study of liver. Ann Surg Oncol. 29 (11), 6804-6812 (2022).
  10. Si, A., et al. Impact of anatomical versus non-anatomical liver resection on short- and long-term outcomes for patients with intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol. 26 (6), 1841-1850 (2019).
  11. Wang, C., et al. Anatomical resection improved the outcome of intrahepatic cholangiocarcinoma: A propensity score matching analysis of a retrospective cohort. J Oncol. 2022, 4446243(2022).
  12. Huang, J., Sun, D., Xu, D., Zhang, Y., Hu, M. A comprehensive study and extensive review of the caudate lobe: The last piece of "jigsaw" puzzle. Asian J Surg. 47 (1), 1-7 (2024).
  13. Parikh, M., Han, H. S., Cho, J. Y., D'silva, M. Laparoscopic isolated caudate lobe resection. Sci Rep. 11 (1), 4328(2021).
  14. Guo, L., et al. An inferior vena cava-priority approach in laparoscopic isolated hepatic caudate lobectomy. Langenbecks Arch Surg. 409 (1), 106(2024).
  15. Wang, Z., et al. Laparoscopic right hemi-hepatectomy plus total caudate lobectomy for perihilar cholangiocarcinoma via anterior approach with augmented reality navigation: A feasibility study. Surg Endosc. 37 (10), 8156-8164 (2023).
  16. Chun, Y. S., Pawlik, T. M., Vauthey, J. N. 8th edition of the AJCC cancer staging manual: Pancreas and hepatobiliary cancers. Ann Surg Oncol. 25 (4), 845-847 (2018).
  17. Wang, D., et al. The value of total caudate lobe resection for hilar cholangiocarcinoma: A systematic review. Int J Surg. 110 (1), 385-394 (2024).
  18. Ratti, F., et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma as the new field of implementation of laparoscopic liver resection programs. A comparative propensity score-based analysis of open and laparoscopic liver resections. Surg Endosc. 35 (4), 1851-1862 (2021).
  19. Dorovinis, P., et al. Safety and efficacy of laparoscopic caudate lobectomy: A systematic review. J Clin Med. 10 (21), 4907(2021).
  20. Ding, Z., et al. Safety and feasibility for laparoscopic versus open caudate lobe resection: A meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 406 (5), 1307-1316 (2021).
  21. Wan, H. F., et al. Laparoscopic caudate lobectomy for cholangiocarcinoma of caudate lobe invading middle hepatic vein. Ann Surg Oncol. 27 (11), 4181-4185 (2020).
  22. Hu, Y. F., Hu, H. J., Ma, W. J., Jin, Y. W., Li, F. Y. Laparoscopic versus open liver resection for intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review of propensity score-matched studies. Updates Surg. 75 (8), 2049-2061 (2023).
  23. Kogure, K., et al. The caudate processus hepatic vein: A boundary hepatic vein between the caudate lobe and the right liver. Ann Surg. 247 (2), 288-293 (2008).
  24. Kumon, M., et al. Definition of the caudate lobe of the liver based on portal segmentation. Glob Health Med. 2 (5), 328-336 (2020).
  25. Ho, K. M., et al. Laparoscopic total caudate lobectomy for hepatocellular carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (10), 1074-1078 (2017).
  26. Shen, X. Y., et al. Can we delineate preoperatively the right and ventral margins of caudate lobe of the liver. Ann Surg Treat Res. 97 (3), 124-129 (2019).
  27. Ratti, F., et al. Perioperative and long-term outcomes of laparoscopic versus open lymphadenectomy for biliary tumors: A propensity-score-based, case-matched analysis. Ann Surg Oncol. 26 (2), 564-575 (2019).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Laparoskopik Hemihepatektomintrahepatik KolanjiyokarsinomAnatomik Karaci er RezeksiyonuRadikal HepatektomiLaparoskopik Karaci er CerrahisiHepatik Kan Ak Okl zyonuPringle Y ntemiHepatik Pedik l DiseksiyonuMinimal nvaziv Cerrahi
Laparoskopik Sol Hemihepatektomi ve Kaudat Lob Rezeksiyonu
Bize ulaşın
Kütüphaneye tavsiye et

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Telif hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.