Summary
Este protocolo describe la identificación y resección de los ganglios linfáticos centinela para que la operación sea lo más fácil y mínimamente invasiva posible.
Abstract
El mapeo y la biopsia de ganglios linfáticos centinela (SLN) es una técnica prometedora para visualizar y evaluar el estado de los ganglios linfáticos en el cáncer. Este enfoque ha sido recomendado para pacientes con cáncer de endometrio (CE) de bajo riesgo por guías internacionales autorizadas, pero no se ha realizado ampliamente en China y en todo el mundo. Este trabajo tiene como objetivo describir el mapeo detallado de SLN y los procedimientos de biopsia para promover la aplicación clínica. El mapeo de SLN y el ultraestaje patológico postoperatorio se realizaron en un paciente con EC de bajo riesgo utilizando tinte verde de indocianina (ICG) para rastrear los SLN bajo laparoscopia y resecarlos completamente para ultraestaura. En conclusión, este protocolo describe los detalles de la inyección de ICG, y el mapeo y biopsia de SLN en pacientes con EC en función de las experiencias adquiridas durante la práctica clínica.
Introduction
El cáncer de endometrio (CE) es una de las enfermedades más comunes en oncología ginecológica, y su incidencia está aumentando1,2. La cirugía es el tratamiento de primera línea para la CE en etapa temprana3,4. La evaluación de la metástasis de los ganglios linfáticos es una parte esencial de la estadificación quirúrgica en la CE. El estudio del Grupo de Oncología Ginecológica (GOG) 33 demostró que las metástasis ganglionares se asocian con mal pronóstico5.
Como técnica nueva y esencial para evaluar la metástasis de los ganglios linfáticos, el mapeo y la biopsia de ganglios linfáticos centinela (SLN) han surgido en los últimos años y se han recomendado para ser empleados en pacientes con CE aparentemente confinada uterina de acuerdo con las directrices de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) para el cáncer uterino6,7,8,9,10. El mapeo SLN también se ha aplicado ampliamente en tumores como el cáncer de mama11,el cáncer de pulmón12,el cáncer de tiroides13y el melanoma14. La ultraestaura patológica ha logrado un buen rendimiento en cáncer colorrectal y ginecológico15,16,17 y es recomendada por las guías europeas autorizadas18. Aunque los principios del mapeo SLN para la estadificación ec se han proporcionado en las guías internacionales10,19, no hay manipulaciones detalladas de la cirugía en otros trabajos presentes.
Este trabajo presenta el protocolo para el mapeo detallado de SLN y biopsia con ICG en una mujer de 28 años que había sido diagnosticada clínicamente con EC en etapa temprana, mejorando y promoviendo así el diagnóstico de los pacientes.
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Protocol
Todos los procedimientos quirúrgicos relacionados con el paciente descritos aquí fueron aprobados por los Comités de Ética del Hospital de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Fudan en Shanghai, China. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente.
1. Indicaciones para el mapeo de SLN con ICG en pacientes con EC
- Asegurar que las pacientes sean diagnosticadas clínicamente con CE primaria confinada al útero con factores de bajo riesgo (carcinomas endometrioides de grado 1 o 2, lesión endometrial prequirúrgica ≤2 cm e invasión miometrial <50%).
- Asegúrese de que los pacientes no sean alérgicos al desarrollador (ICG).
- Asegúrese de que los pacientes no hayan experimentado disección de ganglios linfáticos retroperitoneales por ningún motivo antes de la enfermedad.
- Asegúrese de que los pacientes entiendan los procedimientos quirúrgicos de SLN y hayan firmado los formularios de consentimiento quirúrgico.
- Asegúrese de que los pacientes no puedan realizar una linfadenectomía sistemática, sino un mapeo slN para la estadificación quirúrgica por cualquier motivo.
- Asegúrese de que los pacientes estén inscritos en el ensayo clínico en el grupo de mapeo slN si están con CE de riesgo intermedio-alto.
2. Preparación del paciente
- Preparación intestinal preoperatoria
- Proporcionar laxantes para la preparación intestinal y el enema a los pacientes que se han sometido a múltiples cirugías pélvicas y de abdomen.
NOTA: No se requiere preparación intestinal para pacientes sin antecedentes de cirugía intestinal.
- Proporcionar laxantes para la preparación intestinal y el enema a los pacientes que se han sometido a múltiples cirugías pélvicas y de abdomen.
- Preparación de la dieta preoperatoria
- Evite los alimentos sólidos durante 8 h antes de la operación, evite una dieta semilíquida durante 6 h antes del procedimiento y deje de beber durante 2 h antes del procedimiento.
- Anestesia
- Use agentes intravenosos (por ejemplo, propofol) para producir pérdida del conocimiento y agregue algunos bloqueadores neuromusculares por inhalación o vías intravenosas para lograr la profundidad necesaria de la anestesia. Utilice una combinación de administraciones para el mantenimiento anestésico para garantizar que el paciente esté inconsciente y completamente relajado con signos vitales estables durante toda la operación.
NOTA: El uso de anestésicos será siguiendo las normas del departamento de anestesiología de cada centro.
- Use agentes intravenosos (por ejemplo, propofol) para producir pérdida del conocimiento y agregue algunos bloqueadores neuromusculares por inhalación o vías intravenosas para lograr la profundidad necesaria de la anestesia. Utilice una combinación de administraciones para el mantenimiento anestésico para garantizar que el paciente esté inconsciente y completamente relajado con signos vitales estables durante toda la operación.
- Posición
- Una vez que el paciente está anestesiado, permita que el paciente esté en la posición de litotomía con la posición de Trendelenburg.
- Prepare la piel en el sitio quirúrgico. Realice la preparación de la piel con una preparación antiséptica (por ejemplo, povidona yodada) de manera organizada desde el sitio previsto de la incisión que se irradia hacia los bordes del área prevista de exposición de la piel, con el límite superior de la apófisis xifoidea plana, los bordes laterales de las líneas axilares medias y el límite inferior de la parte superior del muslo(Figura 1).
3. Preparación de tinte fluorescente
- Preparación verde de indocianina (ICG)
- Disolver 25 mg de ICG en 20 ml de agua estéril para una concentración final de 1,25 mg/ml y agitar suavemente.
4. Inyección de ICG
- Use una jeringa de 2 ml (con el tamaño de la aguja de 0,6 mm x 32 mm TW LB) para inyectar 0,5 ml del ICG preparado a las 3 en punto y a las 9 en punto del ectocérvix en el cuello uterino superficial (2-3 mm) y profundo (1-2 cm), respectivamente (Figura 2).
NOTA: En algunos casos, también se pueden seleccionar las posiciones ectocervix de 6 y 12 en punto. La ICG debe evitarse cuando se inyecta en el quiste de Nessler.
5. Identificación de SLN intraoperatorio
- Preparación antes del desarrollo
- Agarre la piel alrededor del ombligo con dos pinzas de toalla para elevar la pared abdominal. Hacer una incisión de unos 10 mm de ancho en la piel del ombligo y a través de la fascia y el peritoneo.
- Inserte un trócar de 10 mm a través del ombligo, produciendo el neumoperitoneo con una presión intraperitoneal de aproximadamente 13-14 mmHg. Inserte un laparoscopio (con fuente de luz y cámaras) a través del trocar.
- Haga otras tres incisiones pequeñas de ~ 5 mm de ancho en la parte inferior del abdomen e inserte trocares de 5 mm a través de la pared abdominal en la cavidad. Insertar instrumentos para la manipulación a través de los otros tres trocares de 5 mm (Figura 1).
- Identificar las trompas de Falopio bajo laparoscopia. Agarre y eleve los tubos cerca de las fimbrias y ate una ligadura alrededor del tubo con una sutura de seda 2-0 / T.
NOTA: Este paso se utiliza para evitar que las células tumorales endometriales entren en la cavidad abdominal a lo largo de las trompas de Falopio desde la cavidad uterina. - Tome los lavados peritoneales con 100 ml de solución salina normal antes de cualquier manipulación o manipulación significativa del útero. Recoger el líquido de lavado para la citología.
- Abra el modo de fluorescencia del sistema de imágenes de fluorescencia endoscópica (ver paso 5.2). Levante el ligamento infundíbulo pélvico unilateral y el útero para revelar el peritoneo lateral y busque los vasos linfáticos de fluorescencia.
NOTA: Si no se identifican vasos linfáticos de fluorescencia, se permite inyectar ICG repetidamente.
- Mapeo SLN
- Preparación del sistema de imágenes de fluorescencia endoscópica (PINPOINT).
- Ajuste el modo de fluorescencia al láser de infrarrojo cercano (luz de excitación, 805 nm) para obtener el mejor campo de visión.
NOTA: El sistema de imágenes de fluorescencia endoscópica tiene varios modos, como la luz blanca HD (alta definición), la fluorescencia SPY, la fluorescencia PINPOINT y el modo SPY CSF, y el cirujano puede cambiar a otro modo si es necesario.
- Identifique los SLN bajo una laparoscopia de fluorescencia.
- Sostenga un bisturí ultrasónico y pinzas sin dientes con cada mano (realizado por el cirujano).
NOTA: El asistente agarra pinzas sin dientes para cooperar con el cirujano. - Levante y abra el peritoneo, separe la grasa subperitoneal y los tejidos conectivos para revelar las estructuras necesarias, incluido el uréter, los vasos ilíacos internos y los nervios obturadores de acuerdo con la indicación de líneas linfáticas de fluorescencia verde, así como para protegerlos de lesiones.
NOTA: Un bisturí ultrasónico con activación se utiliza para cortar los tejidos, mientras que un bisturí inactivado se puede utilizar para la disección contundente. - Observe los SLN cubiertos por el peritoneo aproximadamente 5-10 minutos después de la inyección de ICG.
NOTA: Por lo general, los SLN se presentan junto con los vasos linfáticos de fluorescencia desde ambos lados del cuello uterino hasta al menos la altura del vaso sanguíneo ilíaco común. Ocasionalmente, los SLN emergen junto a la aorta abdominal. El equipo PINPOINT tiene múltiples modos, incluidos los modos de luz blanca, fluorescencia y blanco y negro. Cambiar entre varios modos ayuda a determinar la ubicación de los SLN.
- Sostenga un bisturí ultrasónico y pinzas sin dientes con cada mano (realizado por el cirujano).
6. Biopsia intraoperatoria de SLN
- Localice el SLN, el primer ganglio linfático mapeado a lo largo del drenaje del parametrio en cada hemicodelvular, y use múltiples modos para confirmarlo. Exponga completamente los SLN para una resección completa(Figura 3).
- Agarre y eleve el SLN con fórceps sin dientes y realice una resección completa del ganglio linfático a lo largo de la periferia del ganglio linfático en luz blanca.
NOTA: Evite el daño a los ganglios linfáticos, que podría causar contaminación con células tumorales. - Coloque los SLN eliminados en la fosa obturadora o colóquelos en una bolsa pequeña y simple. Después de que el útero se extirpa por completo y se extrae a través de la vagina, los SLN bilaterales se extraen por completo a través de la vagina en lugar de a través de la abertura del trócar de 5 mm para evitar la fragmentación.
- Envíe los ganglios linfáticos extirpados al departamento de patología para una ecografía patológica.
- Durante la operación, reseque los ganglios linfáticos agrandados o sospechosos simultáneamente y envíelos para un examen patológico.
- Registre las ubicaciones de los SLN en formularios estandarizados de recopilación de datos intraoperatorios.
- Si el mapeo de SLN falla en uno o ambos lados, realice una linfadenectomía específica del lado de acuerdo con las pautas de la NCCN.
NOTA: Si no hay un ganglio fluorescente en el hemipelvis, continúe buscando el ganglio mapeado a lo largo de los vasos linfáticos hasta la región paraaórtica debido a la posibilidad de mapeo en lugares inesperados. Un mapeo SLN fallido en ambos lados significa que cualquier ganglio verde fluorescente no es visible con o sin vasos linfáticos verdes fluorescentes debajo del sistema de laparoscopio de fluorescencia a ambos lados de la pelvis y la región paraaórtica. - Realizar una histerectomía total más salpingectomía bilateral.
NOTA: Dado que se trataba de una paciente de 28 años con cáncer endometrioide en etapa temprana que tenía un fuerte deseo de preservación de la fertilidad y cáncer de ovario de apariencia normal y no tenía antecedentes familiares aparentes de cáncer de mama / ovario o síndrome de Lynch, se podría considerar la preservación ovárica. - Indwell un tubo de drenaje para el líquido residual potencial en la pelvis.
- Retire el laparoscopio y libere el gas del abdomen. Cierre las incisiones en el ombligo y la parte inferior del abdomen con una sola puntada por sutura de seda 2-0/T.
7. Ultraestaura SLN postoperatoria20
- Corte el SLN a lo largo del diámetro máximo y se separó en microsel 50 μm para obtener tres portaobjetos de hematoxilina-eosina (H&E) y un portaobjetos de inmunohistoquímica (IHC) con anticuerpos anticitoqueratina (AE1/AE3).
NOTA: El ultraestaje implica una sección en serie delgada del SLN bruto. Cytokeratin IHC no es esencial. Ningún protocolo estándar es para ultraestaura. - Las metástasis de ganglios linfáticos se describieron como macrometástasis (>2 mm), micrometástasis (0,2-2,0 mm) o células tumorales aisladas (TIC) según la clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC)21.
- Informar la patología postoperatoria con detalles sobre el tamaño del tumor, el tipo y grado histológico, la invasión miometrial, la afectación del espacio linfovascular, la afectación del estroma cervical, el número y el estado de los ganglios linfáticos por persona y la citología de los lavados peritoneales.
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Representative Results
La paciente en el presente caso era una mujer de 28 años con sangrado vaginal irregular durante 2 años, y se le diagnosticó una anomalía del endometrio hace 4 meses. La ecografía transvaginal reveló un grosor endometrial heterogéneo con una masa anexial. La resonancia magnética (RM) abdominopélvica demostró una masa de 51 mm x 56 mm x 88 mm con un límite claro dentro de la cavidad uterina bajo una alta señal de T2WI en un hospital local. Luego, fue evaluada por histeroscopia y se diseccionó la lesión endometrial. Los resultados patológicos mostraron cáncer de endometrio de grado 1. Esta paciente vino al hospital para recibir tratamiento adicional con un fuerte requisito de fertilidad. Después de una evaluación exhaustiva (que incluyó otro examen de resonancia magnética que mostró una señal irregular de endometrio en el hospital, Figura 4)y la firma del consentimiento informado, experimentó un tratamiento de preservación de la fertilidad. Sin embargo, la segunda histeroscopia en el hospital reveló una invasión miometrial superficial, una contraindicación de la preservación de la fertilidad. Finalmente, después de que la paciente fue informada de su condición, decidió someterse a una histerectomía total + salpingectomía bilateral + mapeo SLN.
El cuello uterino fue inyectado con ICG diluido en las posiciones de las 3 y 9 en punto superficial y profundamente, respectivamente (Figura 2). Luego, los vasos linfáticos y los SLN fueron marcados fluorescentemente, lo que permitió su reconocimiento bajo varios modos de color (verde para el modo de fluorescencia y azul y rojo para el modo segmentado por color) en el sistema Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging(Figura 3). Posteriormente, el departamento de patología realizó tinción de SLN por H&E e IHC(Figura 5 y Figura 6)y ultraestauración de SLN. Los resultados de la estadificación revelaron una salida de metástasis negativa.
Figura 1: Alcance de preparación antiséptica del mapeo SLN en EC con laparoscopia. La flecha negra indica líneas axilares medias. Los círculos rojos numerados indican los lugares de cuatro trócares en la pared abdominal. El círculo No. 2 es para el trocar de 10 mm. El resto de los círculos son para trocares de 5 mm. La distancia entre los círculos No. 2 y 3 es de alrededor de cuatro dedos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Ilustración del mapeo slN en EC. (A) Diagrama anatómico del SLN en la pelvis. La línea verde oscuro representa la dirección del drenaje linfático. Las flechas indican ganglios linfáticos SLN en este caso (la flecha amarilla presenta el ganglio linfático ubicado entre los vasos ilíacos externos e internos derechos, la flecha marrón muestra el SLN en el foramen obturador izquierdo y la flecha negra muestra el ganglio linfático agrandado en la vena ilíaca izquierda). La línea plana azul indica las direcciones del reloj. (B) Ubicaciones de los puntos de inyección en el cuello uterino. ICG = verde de indocianina. Los puntos verdes indican los puntos de inyección. El cuadrado azul muestra las posiciones de las 3 y 9 en punto del ectocérvix. (C) Diagrama de cuello uterino agrandado: los puntos verdes indican inyecciones cervicales superficiales y profundas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Imagen intraoperatoria del SLN en EC. (A) Modo de fluorescencia. La flecha verde indica el SLN en modo de fluorescencia. (B) Modo de fluorescencia segmentada por color. La flecha amarilla indica el ganglio linfático en modo segmentado por color. (C) Modo de florescencia de los ganglios linfáticos centinela de este caso. (D) Modo de fluorescencia segmentada por color de los ganglios linfáticos centinela de este caso. HD: Alta definición; LCR: Fluorescencia segmentada por color. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: La resonancia magnética de la paciente con EC. (A) Señal irregular del endometrio localizado en la cavidad inferior del útero (flechas) en T1WI. (B) Señal irregular del endometrio (flechas) en T2WI. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5:Tinción H&E de EC y tinción IHC de SLN. (A) Tinción H&E de mioinvasión en CE. (B) Tinción H&E de SLN. (C) Tinción IHC de AE1/AE3 (AE1/AE3 puede teñir miofibroblastos y células del músculo liso e indicar las células tumorales residuales) en SLN. 2.5x y 5x se refieren a la ampliación bajo el microscopio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Tinción IHC de pacientes con CE. (A) Tinción IHC del receptor de estrógeno (ER) con cinco aumentos. (B) Tinción IHC del receptor de progesterona (PR). (C) Tinción IHC de P53. (D) Tinción IHC de Ki67. (E) Tinción IHC de MLH1. (F) Tinción IHC de MSH2. (G) Tinción IHC de PMS2. (H) Tinción IHC de MSH6. Todas las imágenes se capturan con un aumento de 5x. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Comparación entre trazadores de colorante azul, ICG y Tc99. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
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Discussion
El mapeo y la biopsia de SLN es un enfoque de disección de ganglios linfáticos más selectivo y personalizado que se ha aplicado en la clínica durante casi 20 años. En el campo de la CE, el mapeo de SLN y la biopsia han sido cada vez más recomendados por varias guías debido a su alta eficiencia diagnóstica en CE en estadio temprano, logrando tasas de detección general y bilateral del 89%-95% y 52%-82%, respectivamente, con una sensibilidad del 84%-100% y un valor predictivo negativo del 97%-100%22. El presente estudio informa de un paciente típico de EC que realizó un mapeo de SLN y describió el protocolo de SLN en detalle desde la inyección de ICG hasta la biopsia de SLN.
El mapeo SLN es factible con varios tintes. Investigaciones previas sobre la estadificación de ganglios linfáticos de cánceres de mama y endometrio aplicaron tinte azul (generalmente azul de metileno o azul de isosulfano (ISB), radiocoloide, o ambos23,24,25,26),alcanzando un buen rendimiento y precisión. Como se muestra en la luz blanca, los tintes azules mencionados anteriormente se han utilizado ampliamente debido a su conveniencia y al requisito de equipo menos complejo. Sin embargo, el colorante ICG tuvo tasas de detección de SLN más altas (83%) que el ISB (64%)26. Por lo tanto, ICG se considera una mejor opción para la detección exitosa. La comparación entre diferentes colorantes se establece en la Tabla 1 de acuerdo con el consenso SGO27.
Además de los tintes rastreadores, las posiciones de inyección también afectan las tasas de detección del mapeo SLN. La inyección de tinte en el cuello uterino no puede reflejar completamente el drenaje linfático, aunque el procedimiento es relativamente simple y popular en ensayos clínicos28,29. Una inyección histeroscópica requiere más habilidad y se encuentra cerca de la lesión tumoral. El sitio miometrial es difícil de acceder intraoperatoriamente, lo que resulta en una baja tasa predictiva negativa de 87.50% y una tasa de falsos negativos de 33.30%30. En los estudios que utilizaron inyección cervical, el rango de sensibilidad fue de 62,5%-97,5%, mientras que la inyección de miometrio fue de 66,70%-94,10%31. Una revisión sistemática que incluyó 55 estudios elegibles reveló una tasa de detección general del 81% (el intervalo de confianza del 95% es de 77 a 84)32. La detección doble funciona mejor que la detección simple, independientemente de la ubicación de la inyección33. En el estudio clínico en curso (NCT04276532), en el que se inscribieron 92 pacientes con EC, la tasa de detección de mapeo SLN fue tan alta como 91.3%, con una sensibilidad total de 73.3%. La combinación de inyecciones cervicales y de fondo de ojo alcanzó una tasa de detección paraaórtica más alta (40,4%) que las inyecciones cervicales solas (4,4%), lo que indica que la inyección combinada es más eficiente.
Hay muchas razones posibles para la detección insuficiente de SLN. Anatómicamente, el quiste nabot y la pelvis anormal postquirúrgica afectan la precisión del mapeo. El exceso de tejido adiposo cerca del cuello uterino y la estenosis cervical debido al envejecimiento también conducen a un mapeo fallido. Factores como el índice de masa corporal (IMC), el uso de colorantes ISB y los ganglios agrandados se asocian con la falla del mapeo SLN34. Controversialmente, un estudio prospectivo que incluyó a 110 pacientes con EC informó que la obesidad y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos no se asociaron con el fracaso de la detección35. La invasión del espacio linfovascular también podría conducir a la falla del mapeo SLN.
Las guías internacionales consideran el mapeo de SLN y la biopsia como procedimientos necesarios10,18. Sin embargo, existen debates sobre si se debe realizar un mapeo de SLN en pacientes con EC de riesgo intermedio-alto. Los pacientes con carcinoma grave, carcinoma de células claras y carcinosarcoma tienen un mayor riesgo de metástasis ganglionar36. Por el contrario, algunos ensayos han determinado que el mapeo de SLN es una alternativa segura a la linfadenectomía sistemática debido a la menor incidencia de complicaciones37,38 y la supervivencia general equivalente37. Se necesitan más ensayos clínicos de alta calidad para determinar los estándares de inclusión óptimos.
En conclusión, el mapeo de SLN y la biopsia son mejores opciones que la linfadenectomía sistemática para que la operación sea lo más simple y mínimamente invasiva posible. Incluso puede mejorar la etapa patológica de la enfermedad mediante el uso de un método de ultraestaura patológica para guiar la terapia adyuvante postoperatoria con mayor precisión. Para maximizar la especificidad y la sensibilidad de la detección de SLN, este protocolo proporciona consejos para el mapeo de SLN y la biopsia para garantizar un mejor resultado de la cirugía.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue apoyado en parte por subvenciones de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (81772777), el Proyecto de Orientación Médica de la Comisión de Ciencia y Tecnología de Shanghai (18411963700), el Plan de Investigación Clínica de SHDC (No. SHDC2020CR4079); Proyecto Shanghai Pujiang Talents (17PJ1401400). Agradecemos la ayuda oportuna brindada por Fenghua Ma del departamento de radiología para imágenes de RM y Chao Wang del departamento de patología para imágenes patológicas del Hospital de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Fudan.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 2-mL syringe | Becton, Dickinson and Company, USA | 301940 | |
| Coagulation forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory | D0A010 | |
| Fluorescence microscope | Olympus | IX73 | |
| Harmonic scalpel | Soering GmbH | SONOCA190 | |
| Hematoxylin-eosin staining | Beyotime Biotechnologies Corporation,CN | C0107 | |
| Immunohistochemical cytokeratin staining | MXB Biotechnologies Corporation, CN | Kit-0020 | |
| Indocyanine green (ICG) | Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation. | 3599-32-4 | |
| Pararaffin | Sangon biotech Co., Ltd. | A601889 | |
| Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging system | Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FL | NA | |
| Propofol Injection | Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., Germany | H20030124 | |
| Silk Braided non-absorbable suture | Shanghai Ethicon | SA854G | |
| Silk thread | Beijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd. | VCPP71D | |
| Suction-Irrigation Tube | Shanghai SMAF | YX980D | |
| Toothless forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory | J41010 | |
| Trocar | ETHICON Co,. Ltd, USA | B10LT, B5LT |
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