Summary
このプロトコルは、可能な限り簡単かつ最小限の侵襲性を実現するために、センチネルリンパ節の同定と切除を記述する。
Abstract
センチネルリンパ節(SLN)マッピングおよび生検は、がんにおけるリンパ節の状態を可視化し評価するための有望な技術である。このアプローチは、権威ある国際的ガイドラインによって低リスク子宮内膜癌(EC)患者に推奨されているが、中国および世界中で広く行われていない。本研究は、臨床応用を促進するための詳細なSLNマッピングおよび生検手順を説明することを目的とする。SLNマッピングおよび術後病理学的超ステージングは、ドシアニングリーン(ICG)色素を使用して腹腔鏡下でSRNを追跡し、超ステージングのために完全に切除する低リスクECの患者で行われた。結論として、このプロトコルは、臨床診療中に得られた経験に基づいて、EC患者におけるICG注入、およびSLNマッピングおよび生検の詳細を記述する。
Introduction
子宮内膜癌(EC)は婦人科腫瘍学で最も一般的な疾患の1つであり、その発生率は1、2に上昇している。手術は初期段階のEC3、4の第一線治療です。リンパ節転移の評価は、ECにおける外科的ステージングの重要な部分である。婦人科腫瘍学グループ(GOG)研究33は、リンパ節転移が予後不良に関連していることを実証した。
リンパ節転移を評価するための新しく不可欠な技術として、センチネルリンパ節(SLN)マッピングおよび生検は近年出現しており、子宮癌6、7、8、9、10の全国総合癌ネットワーク(NCCN)ガイドラインに従って、明らかな子宮閉じ込められたEC患者に採用することが推奨されている。SLNマッピングは、乳癌11、肺癌12、甲状腺癌13、および黒色腫14などの腫瘍にも広く適用されている。病理学的超ステージングは、大腸癌および婦人科癌15、16、17において良好な性能を達成しており、権威あるヨーロッパのガイドライン18によって推奨されている。ECステージングのためのSLNマッピングの原則は、国際ガイドライン10、19で提供されていますが、他の現在の作品では手術の詳細な操作はありません。
この研究は、早期ECと臨床的に診断された28歳の女性におけるICGによる詳細なSLNマッピングおよび生検のプロトコルを提示し、したがって、患者の診断を改善し、促進する。
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Protocol
ここに記載されている患者に関連するすべての手術手順は、中国上海の復旦大学産婦人科病院の倫理委員会によって承認されました。インフォームド・コンセントは患者から取得されました。
EC患者におけるICGによるSLNマッピングの適応症
- 患者が低リスク因子(グレード1または2子宮内膜癌、手術前子宮内膜病変≤2cm、および子宮内膜浸潤<50%)を有する子宮に限定された原発性ECと臨床的に診断されることを確認する。
- 患者が開発者(ICG)にアレルギーがないことを確認してください。
- 患者が病気の前に何らかの理由で後腹膜リンパ節解離を経験していないことを確認してください。
- 患者がSLN外科手術を理解し、外科同意書に署名したことを確認する。
- 患者が体系的なリンパ筋摘出を行うことができないが、何らかの理由で外科的ステージングのためのSLNマッピングを行うことを確認する。
- 患者が中級リスクの高いECを持っている場合、臨床試験にSLNマッピンググループに登録されていることを確認してください。
2. 患者の準備
- 術前腸準備
- 複数の骨盤および腹部の手術を受けた患者に腸の準備と浣腸のための下剤を提供する。
注意:腸の手術履歴のない患者には、腸の準備は必要ありません。
- 複数の骨盤および腹部の手術を受けた患者に腸の準備と浣腸のための下剤を提供する。
- 術前食の準備
- 手術前に8時間固形食品を避け、処置の前に6時間半流動食を防ぎ、処置の前に2時間飲まないようにしてください。
- 麻酔
- 静脈内剤(例えば、プロポフォール)を使用して意識不明を産生し、麻酔の必要な深さを達成するために吸入または静脈内経路によっていくつかの神経筋遮断薬を追加する。麻酔の維持のための管理の組合せを使用して、患者が無意識であり、操作全体を通して安定したバイタルサインで完全にリラックスすることを保障する。
注:麻酔薬の使用法は、各センターの麻酔科の規則に従います。
- 静脈内剤(例えば、プロポフォール)を使用して意識不明を産生し、麻酔の必要な深さを達成するために吸入または静脈内経路によっていくつかの神経筋遮断薬を追加する。麻酔の維持のための管理の組合せを使用して、患者が無意識であり、操作全体を通して安定したバイタルサインで完全にリラックスすることを保障する。
- 立場
- 患者が麻酔を受けたら、患者がトレンデレンブルク位置のリトトミー位置に置くことを可能にする。
- 外科部位で皮膚を準備する。皮膚曝露の意図部位から、平らなxiphoidプロセスの上側境界、腋窩中線の側縁、および上腿の下側境界に対して、意図された部位から組織化された方法で、防腐剤(例えば、ポビドンヨウ素)を用いて皮膚調製を行う(図1)。
3. 蛍光色素製剤
- インドシアニングリーン(ICG)製剤
- 25mgのICGを滅菌水20mLに溶かし、最終的な濃度1.25mg/mLを溶解し、穏やかに振ります。
4. ICGインジェクション
- 2 mL シリンジ(針サイズ0.6 mm x 32 mm TW LB)を使用して、準備されたICGの0.5 mLを3時に注入し、エクストーセルビクスの9時(2〜3mm)と深い(1-2 cm)子宮頸部をそれぞれ注入します(図2)。
注:場合によっては、6時と12時の外役の位置も選択できます。ネスラーの嚢胞に注射する場合、ICGは避けるべきである。
5. 術中SLN識別
- 開発前の準備
- 腹壁を高めるために2つのタオル鉗子で臍帯の周りの皮膚をつかみます。臍帯の皮膚と筋膜と腹膜を通して幅約10mmの切開を行います。
- 10mmのトロカールを臍帯腔に挿入し、約13〜14mmHgの腹腔内圧で肺炎性膜を生成する。トロカールを 介して (光源とカメラを備えた)ラパロスコープを挿入します。
- 下腹部に5mm幅の小さな切開を3回行い、腹壁を通って5mmの小さな小さな切開を空洞に挿入します。他の3つの5mmトロカーを介して操作するためのインストゥルメントを挿入する(図1)。
- 腹腔鏡下で卵管を特定します。チューブをコンブリアの近くでつかんで高め、チューブの周りに合字を2-0/Tシルク縫合糸で結びます。
注:このステップは子宮内膜腫瘍細胞が子宮腔から卵管に沿って腹腔に入るのを防ぐために使用される。 - 子宮の重要な取り扱いや操作の前に、正常な生理液の100 mLで腹膜洗浄を取る。細胞学のための洗浄液を収集します。
- 内視鏡蛍光イメージングシステムの蛍光モードを開く(ステップ5.2参照)。一方的な骨盤内水嚢靭帯と子宮を持ち上げて腹膜側を明らかにし、蛍光リンパ管を探す。
注:蛍光リンパ管が同定されていない場合は、ICGを繰り返し注入することが許されます。
- SLN マッピング
- 内視鏡蛍光イメージングシステム調製(PINPOINT)
- 蛍光モードを近赤外レーザー(励起光、805 nm)に調整して、最良の視野を得ます。
注:内視鏡蛍光イメージングシステムは、HD(高精細)白色光、スパイ蛍光、ピンポイント蛍光、SPY CSFモードなど、いくつかのモードを有しており、外科医は必要に応じて別のモードに切り替えることができます。
- 蛍光腹腔鏡検査の下でSRNを同定する。
- 超音波メスと歯のない鉗子を手で持つ(外科医によって行われる)。
注:助手は外科医と協力するために歯のない鉗子をつかむ。 - 腹膜を持ち上げて開き、腹膜下脂肪と結合組織を分離して、緑の蛍光リンパ系の徴候に従って尿管、内部腸骨血管、および鈍感神経を含む必要な構造を明らかにし、損傷から保護する。
注:活性化と超音波メスは、不活性化メスが鈍い解剖のために使用することができ、組織を切断するために使用されます。 - ICG注射後5~10分程度腹土で覆われたSRNを観察します。
注:典型的には、SRNは、少なくとも一般的な腸骨血管の高さまで子宮頸部の両側から蛍光リンパ管と共に存在する。時折、SRNは腹部大動脈の横に現れる。PINPOINT装置には、白色光、蛍光、白黒モードなど、複数のモードがあります。複数のモードを切り替えると、SRN の位置を特定できます。
- 超音波メスと歯のない鉗子を手で持つ(外科医によって行われる)。
6. 術中SLN生検
- 各ヘミ骨盤のパラメトリアムからの排水に沿って最初にマッピングされたリンパ節であるSLNを見つけ、複数のモードを使用して確認します。完全な切除のためにSRNを完全に公開します(図3)。
- 歯のない鉗子によってSLNを掴み、高め、白色光でリンパ節の周囲に沿ってリンパ節の完全な切除を行う。
注:リンパ節損傷を避け、腫瘍細胞との汚染を引き起こす可能性があります。 - 取り外したSRNをオブチュレーターフォッサに入れるか、小さくてシンプルな袋に入れます。子宮が完全に取り除かれ、膣を通って取り出された後、両側SRNは断片化を避けるために5mmのトロカール開口部を通してではなく、膣を通して完全に取り出される。
- 取り外したリンパ節を病理学的超ステージングのために病理部門に送る。
- 手術中に、拡大または疑わしいリンパ節を同時に分け、病理学的検査のために送る。
- 標準化された術中データ収集フォームにSRNの位置を記録します。
- SLN マッピングが片方または両側で失敗した場合は、NCCN ガイドラインに従って、側特異的リンパ道切除術を行います。
注:ヘミプシブに蛍光節がない場合は、予期しない場所でマッピングする可能性があるため、パラ大動脈領域までリンパ管に沿ってマッピングされたノードをシークし続けてください。両側のSLNマッピングが失敗した場合、骨盤およびパラ大動脈領域の両側の蛍光性腹腔鏡系下で蛍光緑色リンパ管の有無にかかわらず蛍光緑色ノードが見えないことを意味します。 - 全子宮摘出と両側サルピン摘出術を行う。
注:これは、不妊治療の保存と正常に現れる卵巣癌に対する強い欲求を持ち、乳癌/卵巣癌またはリンチ症候群の明らかな家族歴を持たない早期子宮内膜癌を有する28歳の患者であったので、卵巣保存を考慮することができる。 - 骨盤の潜在的な残留流体のための排水管をインドウェル。
- 腹腔鏡を取り外し、腹部からガスを放出する。2-0/Tシルク縫合線で単一のステッチで臍帯と下腹部の切開を閉じます。
7. 術後SLN超ステージング20
- 最大直径に沿ってSLNを切断し、マイクロセクター50 μm離れて3つのヘマトキシリン-エオジン(H&E)スライドと抗サイトケラチン抗体(AE1/AE3)で1つの免疫体化学(IHC)スライドを得る。
注: ウルトラステージングには、総 SLN の薄いシリアルセグショニングが必要です。サイトケラチン IHC は必須ではありません。.超ステージング用の標準プロトコルはありません。 - リンパ節転移は、米国癌合同委員会(AJCC)21の分類に従ってマクロ転移(>2mm)、微小転移(0.2〜2.0mm)、または単離腫瘍細胞(ITC)と記載した。
- 術後病理を報告し、腫瘍の大きさ、組織学的な種類およびグレード、筋膜の浸潤、リンパ管腔の浸潤、子宮頸間間の関与、リンパ節の数と状態、および腹膜洗浄の細胞診について詳細を報告する。
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Representative Results
本症例の患者は2年間、不規則な腟出血を有する28歳の女性で、4ヶ月前に子宮内膜異常と診断された。経膣超音波検査は、子宮内膜の異質な厚さを示し、子宮内膜の塊を有する。アブドミノペルコビッチ磁気共鳴画像法(MRI)は、地元の病院で高いT2WI信号の下で子宮腔内に明確な境界を持つ51mm x 56mm x 88mmの質量を実証しました。次いで、子宮鏡検査で評価し、子宮内膜病変を解剖した。病理的結果は、グレード1子宮内膜癌を示した。この患者は、強い不妊治療の要件でさらなる治療のために病院に来ました.総合的な評価(病院での子宮内膜の不規則なシグナルを示した別のMRI検査を含む)、 図4)、インフォームド・コンセントへの署名の後、彼女は不妊治療を受けた。しかし、病院での2番目の子宮鏡検査は、不妊治療の保存の禁忌である表面的な筋膜の侵略を明らかにした。最終的に、患者が彼女の状態を知らされた後、彼女は完全な子宮摘出術+両側サルピン摘出術+SLNマッピングを受けることにしました。
子宮頸部は、それぞれ表面的および深く3時および9時位置で希釈されたICGを注入した(図2)。次いで、リンパ管およびSRNを蛍光標識し、ピンポイント内視鏡蛍光イメージングシステムにおいて様々な色モード(蛍光モードの緑と色分けモードの青と赤)で認識することを可能にした(図3)。その後、病理部はSLNのH&E染色とIHC染色(図5 および 図6)とSLNの超ステージングを行った。ステージング結果から、負の転移出力が明らかになった。
図1:腹腔鏡検査を用いたECにおけるSLNマッピングの防腐製剤範囲 黒い矢印は、軸線の中間を示します。番号付きの赤い円は、腹壁上の4台のトロカールの場所を示しています。サークル2は10mmトロカー用です。サークルの残りの部分は5ミリメートルのトロカールです。円2番と3番の間の距離は、4本の指の幅の周りにあります。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図2: 骨盤内のSLNの解剖学的図をECで示すSLNマッピングの図濃い緑色の線は、リンパドレナージの方向を表します。矢印は、この場合のSLNリンパ節を示す(黄色の矢印は右外部腸骨と内部腸骨の間に位置するリンパ節を示し、茶色の矢印は左のオブチュレータの前部にSLNを示し、黒い矢印は左腸骨静脈に拡大したリンパ節を示す)。青い平坦線は時計の方向を示します。(B) 子宮頸部内の射出スポット位置。ICG = インドシアニングリーン。緑色のドットは射出スポットを示します。青い四角は、エクトセルビクスの3時と9時の位置を示しています。(C)子宮頸部拡大図:緑色のドットは表面的および深い子宮頸部注射を示す。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図3:ECにおけるSLNの術中イメージング(A)蛍光モード緑色の矢印は、蛍光モード下の SLN を示します。(B) 色分け蛍光モード。黄色の矢印は、色分けされたモードのリンパ節を示します。(C)この場合のセンチネルリンパ節の蛍光モード。(D)この場合のセンチネルリンパ節の色分けされた蛍光モード。HD:高精細。CSF:色分け蛍光。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図4:EC患者のMRI(A)T1WI上の下の子宮腔(矢印)に位置する子宮内膜の不規則な信号。(B) T2WI上の子宮内膜(矢印)の不規則な信号。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図5:SLNのEC染色とIHC染色のH&E染色 (Ec.(B) SLN の H&E 染色(C)AE1/AE3のIHC染色(AE1/AE3は、筋線維芽細胞および平滑筋細胞を染色し、残存腫瘍細胞を示す)をSLNで示す。2.5xおよび5xは顕微鏡の下で拡大を指す。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図6:EC患者のIHC染色(A)5倍率のエストロゲン受容体(ER)のIHC染色。(B) プロゲステロン受容体のIHC染色(PR)。(C)P53のIHC染色。(D) Ki67 の IHC 染色(E) MLH1のIHC染色。MSH2の(F)IHC染色。(G)PMS2のIHC染色。(H) MSH6 の IHC 染色すべての画像は5倍の倍率でキャプチャされます。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
表1:青色染料、ICG、Tc99のトレーサーの比較このテーブルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
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Discussion
SLNマッピングと生検は、20年近くクリニックで適用されてきた、より選択的でカスタマイズされたリンパ節解離アプローチです。ECの分野では、SLNマッピングと生検は、初期段階のECにおける高い診断効率のためにいくつかのガイドラインによってますます推奨されており、全体的および二国間検出率はそれぞれ89%-95%と52%-82%、感度は84%-100%、陰性予測値は97%-100%22であった。本研究は、SLNマッピングを行い、ICG注入からSLN生検までの詳細にSLNプロトコルを説明した典型的なEC患者を報告する。
SLN マッピングは、さまざまな色素で実現可能です。乳癌および子宮内膜癌のリンパ節ステージングに関する以前の研究は、青い色素(通常、メチレンブルーまたはイソスルファンブルー(ISB)、ラジオコロイド、または両方の23、24、25、26)を適用し、良好な性能および正確性に達した。白色光で示すように、上記の青色染料は、その利便性と最も複雑な機器の要件のために広く使用されています。しかし、ICG色素はISB(64%)26よりもSLN検出率(83%)が高い。したがって、ICGは、検出を成功させるためのより良い選択肢と考えられています。異なる染料間の比較は、SGOコンセンサス27に従って表1に記載されている。
トラッカーの色素に加えて、射出位置はSLNマッピングの検出率にも影響します。子宮頸部での染料注射はリンパドレナージを完全に反映することはできませんが、この手順は臨床試験28,29で比較的単純で人気があります。ヒステロスの注入はより多くの技術を必要とし、腫瘍病変の近くに位置する。心房部位は術中にアクセスするのが難しく、結果的に87.50%の低い負の予測率と33.30%30の偽負率を生じる。子宮頸部注射を用いた研究では、感度範囲は62.5%~97.5%、ミオメトリウム注射は66.70%-94.10%31であった。55の適格な研究を含む体系的なレビューは、全体の検出率81%(95%の信頼区間は77から84)32を明らかにした。二重検出は、射出位置33に関係なく、単一検出よりも優れた働きが得られる。92人のEC患者が在籍した現在進行中の臨床試験(NCT04276532)では、SLNマッピング検出率は91.3%と高く、総感度は73.3%でした。子宮頸部注射と眼底注射を組み合わせることで、子宮頸部注射単独(4.4%)よりも高いパラ大動脈検出率(40.4%)に達し、併用注射がより効率的であることを示した。
SLN 検出が不十分な理由は数多く考えられます。解剖学的に、ナボス嚢胞および術後異常骨盤はマッピング精度に影響を与える。子宮頸部付近の過剰な脂肪組織および子宮頸部狭窄による老化による脂肪組織もまた、マッピングの失敗につながる。ボディマス指数(BMI)、ISB色素使用、拡大ノードなどの要因は、SLNマッピング障害34に関連付けられている。論争的に、110人のEC患者を含む1つの前向きな研究は、肥満およびリンパ節転移の存在が検出障害35と関連していないと報告した。リンパ管腔浸潤は、SLNマッピングの失敗にもつながりかねないです。
国際ガイドラインでは、SLN マッピングと生検を必要な手順10,18と考えています。しかし、中リスクの高いEC患者でSLNマッピングを行うかどうかについての議論があります。重篤な癌、明確な細胞癌、および癌肉腫を有する患者は、ノード転移のリスクが高い36を有する。それどころか、いくつかの試験は、SLNマッピングが、合併症発生が37、38および同等の全生存期間37の低いため、体系的なリンパ種切出術に代わる安全な代替手段であると判断した。最適な包含基準を決定するには、より高品質な臨床試験が必要です。
結論として、SLNマッピングと生検は、手術を可能な限り簡単かつ最小限に侵襲的にするために体系的なリンパ種切除術よりも優れた選択肢です。術後アジュバント療法をより正確に導くために病理学的超ステージング法を用いて、疾患の病理学的段階を改善することさえできる。SLN検出の特異性と感度を最大化するために、このプロトコルは、手術のより良い結果を確保するために、SLNマッピングと生検のためのヒントを提供します。
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Disclosures
著者らは開示するものは何もない。
Acknowledgments
この研究は、中国国立自然科学財団(81772777)、上海科学技術委員会医療ガイダンスプロジェクト(18411963700)、SHDC臨床研究計画(No.SHDC2020CR4079;上海浦江人材プロジェクト(17PJ1401400)。私たちは、MR画像の放射線科の豊華馬と復旦大学産婦人科病院の病理学的画像の病理学部門のチャオ・ワンが与えたタイムリーな助けに感謝します。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 2-mL syringe | Becton, Dickinson and Company, USA | 301940 | |
| Coagulation forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory | D0A010 | |
| Fluorescence microscope | Olympus | IX73 | |
| Harmonic scalpel | Soering GmbH | SONOCA190 | |
| Hematoxylin-eosin staining | Beyotime Biotechnologies Corporation,CN | C0107 | |
| Immunohistochemical cytokeratin staining | MXB Biotechnologies Corporation, CN | Kit-0020 | |
| Indocyanine green (ICG) | Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation. | 3599-32-4 | |
| Pararaffin | Sangon biotech Co., Ltd. | A601889 | |
| Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging system | Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FL | NA | |
| Propofol Injection | Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., Germany | H20030124 | |
| Silk Braided non-absorbable suture | Shanghai Ethicon | SA854G | |
| Silk thread | Beijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd. | VCPP71D | |
| Suction-Irrigation Tube | Shanghai SMAF | YX980D | |
| Toothless forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory | J41010 | |
| Trocar | ETHICON Co,. Ltd, USA | B10LT, B5LT |
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