Summary
Здесь мы представляем протокол сохранения сосудов сосудов в микрохирургической вазоэпидидимостомии. Хирургическая безопасность усиливается за счет сохранения сосудов сосудов с помощью ретроградно-антероградной диссоциации и фиксации сосудов.
Abstract
Микрохирургическая вазоэпидидимостомия (МВЭ) является основным хирургическим методом лечения эпидидимальной обструкции. Вазаловые сосуды перевязываются во время MVE. Тем не менее, сохранение сосудов сосудов во время MVE может лучше имитировать нормальную физиологическую структуру и быть значимым для пациентов, перенесших варикоцелэктомию. Тем не менее, сохранение сосудов может повысить риск увеличения напряжения анастомоза, влияя на частоту проходимости и приводя к задержке послеоперационного кровотечения. Поэтому мы разработали новый MVE, щадящий к сосудам, чтобы сделать его более безопасным. Ниже приведено краткое изложение улучшений процедуры. 1) Ретроградная диссоциация сосудов сосудов на проксимальной стороне яичка была принята в качестве основного метода, а антероградная диссоциация сосудов на дистальной стороне яичка была принята в качестве дополнения к диссоциации сосудов, подлежащих сохранению. Это улучшение обеспечивает кровоснабжение семявыносящих протоков, которые будут использоваться для анастомоза, а также обеспечивает более длинные сосуды сосудов, что снижает напряжение анастомоза. 2) Фиксируя семявыносящие протоки для анастомозирования и сломанный конец семявыносящих протоков, свободные сосуды вазала фиксируются, что решает проблему передачи напряжения сосудов в васильные сосуды и снижает риск кровоизлияния в сосуды сосудов. 3) Диссоциация семявыносящих протоков после вскрытия вагинальной оболочки увеличивает мобилизацию семявыносящих протоков, что также облегчает завершение новой процедуры. Оценка результатов этой новой процедуры показала, что у пациентов не было значительных послеоперационных осложнений, а показатель проходимости ничем не отличался от такового при обычной процедуре. Поэтому эту новую, улучшенную процедуру можно считать безопасной, с удовлетворительными послеоперационными результатами.
Introduction
Эпидидимальная обструкция является наиболее распространенной причиной обструктивной азооспермии. Микрохирургическая вазоэпидидимостомия (МВЭ) является основным хирургическим методом лечения эпидидимальной обструкции. Хотя различные методы MVE 1,2,3,4 были описаны ранее, метод продольной инвагинации кишечника с двумя иглами вазоэпидидимостомой (LIVE), описанный Chan et al.5,6, был признан золотым стандартом для достижения превосходной проходимости7 . Васальные сосуды обычно перевязываются в LIVE. Перевязка сосудов сосудов сосудов сосудов упрощения процедуры и снижает напряжение анастомоза, а анастомоз без напряжения имеет решающее значение для достижения успешного результата.
Сосудистая артерия в основном снабжает придатки яичка и семявыносящие протоки8. Улучшает ли сохранение сосудистой артерии послеоперационную проходимость, остается неясным. Тем не менее, сохранение vasal сосудов во время MVE может лучше имитировать нормальную физиологическую структуру. Кроме того, для пациентов, перенесших варикоцелэктомию, может быть целесообразно выполнить сосудосберегающий МВЭ, потому что целостность vasal vasculature играет жизненно важную роль в кровоснабжении после варикоцелэктомии и венозном возврате яичка. Несколько исследований 9,10,11 пытались сохранить сосуды сосудов во время MVE и предположили, что процедура может иметь определенные преимущества. Однако сохранение сосудов сосудов делает операцию анастомоза более сложной и увеличивает напряжение анастомоза. Кроме того, напряжение семявыносящих протоков может передаваться на сосуды сосудов и вызывать послеоперационное кровотечение мелких ветвей сосудов. Кроме того, существующая сосудосберегающая процедура может повлиять на кровоснабжение семявыносящих протоков. Поэтому мы усовершенствовали хирургическую технику сосудосберегающей МВЭ, чтобы сделать ее более безопасной. Мы назвали эту новую процедуру микрохирургической вазоэпидидимостомией путем сохранения сосудов сосудов с помощью ретроградно-антероградной диссоциации.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Это исследование было одобрено Комитетом по этике Северо-Западной женской и детской больницы (No 2021002).
1. Препараты
- Положите пациента лежа на спине на операционный стол и выполните анестезию в соответствии с рекомендациями анестезиолога.
- Вставьте катетер Фолея 16Fr вокруг места разреза после дезинфекции поля и покрытия хирургическими шторами.
2. Модифицированный сосудосберегающий LIVE
- Создайте вертикальный разрез 3 см в середине мошонки и выделите яичко из разреза.
- Откройте вагинальную оболочку. Тщательно диссоциируют семявыносящие протоки и прилегающие сосуды. Длина диссоциации составляет ~5 см (рисунок 1).
- Поместите работающий микроскоп и подготовьте микроинструменты: держатель микроиглы, микроножки и микрощипцы. Выполните следующие шаги с помощью операционного микроскопа.
- Создайте бутоньерку диаметром 5 мм в оболочке придатка яичка кауды с помощью микроножек. Определите расширенный придаток яичка и тщательно диссоциируйте его с помощью микрощипцов. После этого держите его при анастомозе.
- Поместите две иглы двухруких 11-0 микросхем в продольно в выбранный придаточный каналец и откройте яичные канальцы продольно между двумя иглами с помощью офтальмологического ножа на 15°. Убедитесь, что длина отверстия не превышает длину между точкой входа и точкой выхода шва на придатковом канальце (рисунок 2).
- Возьмите образец придатков яичка, вытекающей из разреза в канальце со стеклянным слайдом, и передайте его экзаменатору для проверки спермы. Осторожно вытащите две иглы в яичках канальцев отдельно, если обнаружены сперматозоиды.
- Сделайте прокол в промежутке между семявыносящими протоками и соседними сосудами с помощью семявыносцев, разделяющих щипцы. Место прокола находится примерно в 1 см от места соединения придатка предисловия и семявыносящих протоков. Полностью трансецировать семявыносящие протоки над семявыносящими семявыносцами, разделяющими щипцы, и сохранять сосуды вазала ниже семявыносящих щипцов (рисунок 3).
- Каннулировать оболочку ангиокатетера 24-G в просвет семявыносящих протоков на дистальной стороне яичка с последующей болюсной инъекцией разбавленного метиленового синего. Следите за цветом мочи. Синее окрашивание мочи указывает на дистальную проходимость.
- Диссоциируют семявыносящие протоки на проксимальной стороне яичка с помощью микроножек, чтобы отделить его от сосудов сосудов. Убедитесь, что диссоциация выполняется вдоль стороны семявыносящих протоков, чтобы избежать повреждения сосудов вазала. Диссоциированная длина ~2-3 см. Затем удалите диссоциированные семявыносящие протоки и сажайте сломанный конец семявыносящих протоков. Во время диссоциации остановите кровотечение с помощью биполярной электрокоагуляции или путем перевязки некоторых мелких ветвистых сосудов с помощью шелковой нити 5-0. Эта операция называется ретроградной диссоциацией (рисунок 4 и рисунок 5).
- Тщательно отделите семявыносящие протоки на дистальной стороне яичка от сосудов вазала с помощью семявыносцев, разделяющих щипцы в сочетании с микроножницами. Длина диссоциации составляет ~0,5 см. Разделите семявыносящие протоки и сосуды вазала, не повреждая семявыносящие протоки или сосуды. Эта операция называется антероградной диссоциацией (рисунок 4 и рисунок 6).
- Зафиксируйте семявыносящие протоки для анастомозирования вагинальной оболочкой с помощью 8-0 микрозамах под включенным углом между семявыносящими протоками и прилегающими сосудами. После фиксации убедитесь, что просвет семявыносящих протоков достигает места анастомоза без значительного напряжения. Это рассматривается как снижение напряжения первой ступени.
- Зафиксировать мышечный край семявыносящих протоков и оболочки придатка яичка с помощью 3-4 прерванных 8-0 микрозаборы. Это расценивается как снижение напряжения второй ступени.
- Пропустите четыре иглы по 11-0 микросетей в придатков яичка через четыре точки (рисунок 7) на режущей поверхности семявыносящих протоков наизнанку. Затем выполняют инвагинацию яичного канала в семявыносящие протоки8.
- Зашить мышечный край семявыносящих протоков и придатковую оболочку с помощью 10-12 прерванных швов 8-0 микрозаборы.
- Зафиксируйте сломанный конец семявыносящих протоков на вагинальной оболочке с помощью 3-4 прерванных швов 8-0 микронатуры (рисунок 4 и рисунок 8). Убедитесь, что свободные сосуды василов закреплены и не могут двигаться. Эта операция называется фиксацией сосудов сосудов.
- Проверьте, есть ли напряжение в семявыносящих протоках и нет ли напряжения и кровотечения в сохранившихся сосудах вазала. Затем последовательно зашиваем каждый слой ткани и прекращаем операцию.
3. Послеоперационное лечение
- Избегайте полового акта в течение 1 месяца после операции.
- Носите мошонку или тугие трусы в течение 1 недели после операции и избегайте стояния или ходьбы в течение длительного времени.
- Принимайте антибиотики в течение 1 недели, чтобы предотвратить инфекцию.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В общей сложности 51 пациент, перенесший вазоэпидидимостомию в нашем центре в период с февраля 2018 года по ноябрь 2020 года, был ретроспективно проанализирован. Учитывая анастомотическое напряжение, модифицированную процедуру проводили только у пациентов с обструкцией в теле или каудальном яичке, и эти пациенты были включены в текущее исследование. Исследование спермы проводилось через 1,5 месяца после операции, и пациенты наблюдались более 1 года. Соответствующие данные пациентов с результатами по крайней мере одного теста спермы во время послеоперационного наблюдения были включены в текущее исследование. Концентрация сперматозоидов >1 x 104 сперматозоидов/мл определялась как успешная проходимость. Были зафиксированы послеоперационные осложнения, особенно гематома мошонки в течение 1 недели после операции, боль или дискомфорт в области мошонки после тренировки через 1 месяц после операции, а также атрофия яичек после операции. Также оценивалась проходимость.
Из 51 случая 22 лечились с использованием нового метода, а сперматозоиды были обнаружены в послеоперационной сперме в 19 случаях. Показатель послеоперационной проходимости составил 86,4%. Среди 29 случаев, перенесших обычную процедуру, сперматозоиды были выявлены в 25 случаях, а показатель послеоперационной проходимости составил 86,2%. Не было статистически значимой разницы в показателе послеоперационной проходимости между двумя группами (P = 0,997, с использованием теста Хи-квадрата). Для двух групп выздоровление было хорошим, и не было послеоперационной гематомы мошонки, боли в мошонке или атрофии яичек. Учитывая, что было несколько пациентов, которые не завершили последующее наблюдение, текущее исследование не включало оценку послеоперационной естественной беременности (таблица 1).
Рисунок 1: Диссоциация семявыносящих протоков и сосудов сосудов. Откройте вагинальную оболочку. Тщательно диссоциируют семявыносящие протоки и прилегающие сосуды. Диссоциированная длина составляет ~5 см. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Подготовка яичного канальца. Поместите две иглы двухруких 11-0 микросхем в продольно в выбранный придаточный каналец и откройте яичные канальцы продольно между двумя иглами с помощью офтальмологического ножа на 15°. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Отделение семявыносящих протоков от сосудов васильных протоков. Сделайте прокол в промежутке между семявыносящими протоками и соседними сосудами с помощью семявыносца, разделяющего щипцы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Принципиальная схема модифицированной процедуры. 1) Ретроградная диссоциация сосудов на проксимальной стороне яичка была принята в качестве основного метода, а антероградная диссоциация сосудов на дистальной стороне яичка была принята в качестве дополнения к диссоциации сосудов, подлежащих сохранению. 2) Фиксируя семявыносящие протоки, подлежащие анастомозу, и сломанный конец семявыносящих протоков, свободные сосуды вазала фиксируются. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Ретроградная диссоциация. Отделите семявыносящие протоки на проксимальной стороне яичка от сосудов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Антероградная диссоциация. Отделите семявыносящие протоки на дистальной стороне яичка от сосудов сосудов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Принципиальная схема LIVE. Пропустите четыре иглы по 11-0 микросетей в яичковом канальце через четыре точки (a1-2, b1-2) на режущей поверхности семявыносящих протоков наизнанку. Затем выполняют инвагинацию яичного канала в семявыносящие протоки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 8: Фиксация сосудов. Зафиксируйте семявыносящие протоки для анастомозирования и сломанный конец семявыносящих протоков на вагинальной оболочке, соответственно, чтобы убедиться, что свободные сосуды вазала не могут двигаться. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Измененная процедура (n = 22) | Обычная процедура (n = 29) | P-значение | |
| Возраст (год) | 30.5 ± 4.8 | 30.8 ± 5.5 | 0.825 |
| Проходимость (%) | 86.4 (19/22) | 86.2 (25/29) | 1.000 |
| Послеоперационная гематома мошонки | 0 | 0 | / |
| Послеоперационная боль в мошонке | 0 | 0 | / |
| Послеоперационная атрофия яичек | 0 | 0 | / |
Таблица 1: Сравнение послеоперационных результатов между модифицированной процедурой и обычной процедурой. Не было статистически значимой разницы в показателе послеоперационной проходимости между двумя группами (P = 0,997). В двух группах не было послеоперационной гематомы мошонки, боли в мошонке или атрофии яичек.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Сосудосберегающая микрохирургическая вазоэпидидимостомия может иметь некоторое клиническое значение. Хотя не подтверждено, что этот подход может улучшить скорость проходимости, он может лучше имитировать нормальную физиологическую структуру и имеет определенное значение для пациентов, перенесших варикоцелэктомию. Это можно объяснить тем, что сохранение почтительной артерии и семявыносящих протоков положительно влияет на кровоснабжение яичка после варикоцелэктомии и венозного возврата яичка соответственно. Однако существует риск сохранения сосудов сосудов, что может увеличить напряжение анастомоза и риск послеоперационного кровотечения и повлиять на кровоснабжение семявыносящих протоков из-за отделения артерии от семявыносящих протоков. Поэтому мы усовершенствовали хирургическую технику сосудосберегающей МВЭ, чтобы сделать ее более безопасной.
Мы переработали сосудосберегающую процедуру вазоэпидидимостомии с использованием ретроградно-антероградной диссоциации сосудов сосудов и новаторски приняли метод фиксации сосудов, который повысил безопасность операции и снизил напряжение анастомоза. Конкретные хирургические улучшения были следующими. Во-первых, сосуды, подлежащие сохранению, были диссоциированы с использованием ретроградной диссоциации сосудов сосудов на проксимальной стороне яичка в качестве основного метода и антероградной диссоциации сосудов на дистальной стороне яичка в качестве дополнения. Это улучшение обеспечило кровоснабжение семявыносящих протоков, которые использовались для анастомоза, а также обеспечило более длинные сосуды, что уменьшило напряжение анастомоза. Во-вторых, семявыносящие протоки, подлежащие анастомозированию, и сломанный конец семявыносящих протоков фиксировались на вагинальной оболочке соответственно, чтобы убедиться, что свободные сосуды вазала не могут двигаться. Удалось избежать передачи напряжения семявыносящих протоков в сосуды сосудов, а риск кровоизлияния в сосуды сосудов был снижен. В-третьих, семявыносящие протоки диссоциировали после вскрытия вагинальной оболочки. Это увеличило мобилизацию семявыносящих протоков, так что, теоретически, некоторые препятствия, близкие к придатку яичка капута, также могут быть устранены с помощью нашей модифицированной процедуры.
Диссоциация и защита сосудов являются ключевыми шагами для успеха этой новой процедуры. В частности, сосуды сосудов могут иногда повреждаться во время диссоциации семявыносящих протоков на проксимальной стороне яичка и вазальных сосудах, что приводит к снижению эффективности новой процедуры. Следовательно, навыки микроманипуляции хирурга должны постоянно совершенствоваться. Кроме того, поскольку семявыносящие протоки на проксимальной стороне яичка являются последней тканью, подлежащей удалению, диссоциация должна быть выполнена со стороны семявыносящих протоков во время отделения семявыносящих протоков на проксимальной стороне яичка и сосудов сосудов. Это облегчило бы успешную защиту сосудов васильных сосудов. Кроме того, семявыносящие протоки на проксимальной стороне яичка должны быть зафиксированы на вагинальной оболочке вместо придатка яичка, чтобы избежать обструкции придатка яичка. В нашем исследовании осмотр пролежней жидкости не был частью регулярного обследования этих пациентов, поскольку все случаи были обструкцией придатка яичка, но не обструкцией семявыносящих протоков. Для пациентов, подготовленных к отмене вазэктомии, будет рекомендован осмотр вазальной жидкости для изучения возможности вазовазостомии; однако вазэктомия редко проводится в Китае сегодня.
Никаких значительных послеоперационных осложнений не наблюдалось у пациентов, получавших эту модифицированную процедуру до представления этой рукописи, и не было существенной разницы в частоте послеоперационной проходимости между модифицированными и обычными процедурами. Поэтому модифицированная процедура безопасна, с удовлетворительным послеоперационным эффектом проходимости. Он может не только сохранить сосуды сосудов и имитировать нормальную физиологическую структуру, но и достичь удовлетворительной проходимости. Кроме того, не было выявлено существенной разницы в общем количестве подвижных сперматозоидов (TMSC) между двумя группами (P = 0,869). Однако существует вероятность того, что увеличение размера выборки может дать другие результаты.
Новая процедура может продлить время операции и проявлять повышенную сложность. Чтобы обеспечить качество операции, критериями выбора процедуры являются то, что новая процедура будет выполнена, если в день будет только одна операция; в противном случае традиционная процедура будет выполнена, если в один и тот же день будет проведено две или более операции или пациенты откажутся от новой процедуры. Более того, хотя теоретически обструкция придатка яичка капута может быть устранена с помощью модифицированной процедуры; однако напряжение может быть вызвано тем, что анастомотический участок движется к придатку яичка капута из-за ограниченной диссоциированной длины сосудов, поэтому мы по-прежнему рекомендуем модифицированную процедуру только для пациентов с обструкцией тела или каудального придатка яичка.
Таким образом, модифицированная процедура, микрохирургическая вазоэпидидимостомия путем сохранения сосудов сосудов с использованием ретроградно-антероградной диссоциации, безопасна и эффективна для вазоэпидидимостомии. Эта модифицированная процедура может завершить вазоэпидидимостомию, не разрушая нормальную физиологическую структуру. Это безопасная процедура и может усилить кровоснабжение и венозный возврат к яичку. Следовательно, мы рекомендуем его пациентам с обструкцией тела или каудального придатка яичка. Будущие исследования должны дополнительно прояснить преимущества предлагаемой процедуры с использованием рандомизированного контрольного исследования.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Я хотел бы поблагодарить профессора Лонг Тяня (отделение урологии, Пекинская больница Чаоян) за техническую инструкцию по вазоэпидидимостомии. Эта модифицированная процедура, которую я разработал, вдохновлена его щадящей артерией микрохирургической вазоэпидидимостомой. Я также хотел бы поблагодарить доктора Моци Льва (Медицинская школа, Сианьский университет Цзяотун) за помощь в полировке настоящего документа.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 11-0 microsutures | Ningbo Medical Needle Co.,Ltd | 211115 | Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm |
| 15° ophthalmic knife | pearsalls limited | 72-1501 | open the epididymal tubule |
| 2-0 silk braided non-absorbable suture | Coated | 1604-51 | Ligation of the vas deferens |
| 24-Gangiocatheter sheath | Melsungen AG | 4253523-03 | injection |
| 5-0 silk braided non-absorbable suture | Johnson & Johnson | SA82G | Ligation of blood vessels |
| 8-0 microsutures | Johnson & Johnson | W2908 | Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm |
| Deferens separating forceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | JCZ210 | Separation of vas deferens |
| Micro scissors | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA1040 | Microsurgical operation |
| Microforceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA3090 | Microsurgical operation |
| Microneedle holder | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA2040 | Microsurgical operation |
| Operating microscope | Leica Microsystems(Sch weiz) AG | M525MS3 | Microsurgical operation |
References
- Wagenknecht, L. V., Klosterhalfen, H., Schirren, C.
- Thomas, A. J.
- Berger, R. E.
- Marmar, J. L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. The Journal of Urology. 163 (2), 483-486 (2000).
- Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M. Microsurgical vasoepididymostomy: A prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. The Journal of Urology. 169 (5), 1924-1929 (2003).
- Chan, P. T. Vasoepididymostomy. Glenn's Urologic Surgery, 7th ed. Graham, S. D., Keane, T. E. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 379-386 (2009).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat, A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: Gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Zhang, Y., Wu, X., Yang, X. J., Zhang, H., Zhang, B. Vasal vessels preserving microsurgical vasoepididymostomy in cases of previous varicocelectomy: A case report and literature review. Asian Journal of Andrology. 18 (1), 154-156 (2016).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
