Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

שיטת רכישת תמונה להערכה סונוגרפית של הווריד הנבוב התחתון

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

הערכת אולטרסאונד נקודתי של הווריד הנבוב התחתון (IVC) משמשת בדרך כלל לזיהוי, בין היתר, של מצב הנפח. הדמיה צריכה להתבצע באופן שיטתי כדי להבטיח חזרתיות. כתב יד זה סוקר את השיטות והחסרונות של בדיקת IVC סונוגרפית.

Abstract

במהלך העשורים האחרונים, רופאים שילבו מספר יישומים של אולטרסאונד נקודת טיפול אבחנתית (POCUS) בקבלת החלטות רפואיות. בין היישומים של POCUS, הדמיה של הווריד הנבוב התחתון (IVC) מתורגלת על ידי מגוון רחב של התמחויות, כגון נפרולוגיה, רפואה דחופה, רפואה פנימית, טיפול נמרץ, הרדמה, פולמונולוגיה וקרדיולוגיה. למרות שכל התמחות משתמשת בנתוני IVC בדרכים מעט שונות, רוב ההתמחויות הרפואיות, לכל הפחות, מנסות להשתמש בנתוני IVC כדי לבצע תחזיות לגבי מצב נפח תוך וסקולרי. בעוד הקשר בין נתונים סונוגרפיים IVC לבין מצב נפח תוך כלי הוא מורכב ותלוי הקשר מאוד, כל הרופאים צריכים לאסוף את הנתונים הסונוגרפיים בדרכים סטנדרטיות כדי להבטיח חזרתיות. מאמר זה מתאר רכישה סטנדרטית של תמונות IVC כולל מיקום מטופלים, בחירת מתמרים, מיקום בדיקה, אופטימיזציה של תמונה והמלכודות והמגבלות של הדמיה סונוגרפית IVC. מאמר זה מתאר גם את תצוגת הציר הארוך של IVC הקדמית המבוצעת בדרך כלל ושלוש תצוגות אחרות של IVC שיכולות לספק מידע אבחוני מועיל כאשר קשה להשיג או לפרש את תצוגת הציר הארוך הקדמי.

Introduction

במהלך העשורים האחרונים, הנגישות של אולטרסאונד נקודת טיפול (POCUS) גדלה באופן דרמטי. ספקים מדיסציפלינות רפואיות שונות יכולים כעת לשלב POCUS בבדיקות ליד מיטתם ולזהות בקלות רבה יותר תורמים חשובים למצבם של המטופלים1. לדוגמה, במסגרות טיפול אקוטי, אחד מתחומי המיקוד החשובים ביותר הוא הערכה וניהול של מצב נפח2. החייאה לא מספקת של נוזלים עלולה לגרום להיפופרפוזיה של רקמות, תפקוד לקוי של איברי הקצה והפרעות חמורות בבסיס החומצה. עם זאת, ניהול נוזלים נלהב יתר על המידה קשור להחמרת התמותה3. קביעת מצב הנפח הושגה בעיקר באמצעות שילוב של ממצאי בדיקה גופנית ומדדים המודינמיים דינמיים, כולל שינוי לחץ הדופק, לחץ ורידי מרכזי ו / או אתגרי נוזלים באמצעות בדיקת הרמת רגליים פסיבית או בולוסים נוזל תוך ורידי4. עם הזמינות הגוברת של מכשירי POCUS, חלק מהספקים מבקשים להשתמש בהדמיית אולטרסאונד כדי להשלים אמצעים אלה5. ההערכה הסונוגרפית של הממד הקדמי-אחורי של ה-IVC והשינוי הרספירופוזי בממד זה יכולה לסייע בהערכת לחץ פרוזדורים ימני ואוליגם מצב נפח תוך-כלי 6,7,8,9.

עם זאת, יש לציין כי הקשר בין פרמטרים של IVC (כלומר, גודל ושינוי רספירופסי) לבין תגובת נפח מעוות במצבים נפוצים רבים, כולל, אך לא רק, את הדברים הבאים: (1) חולים מונשמים באופן פסיבי המקבלים לחץ חיובי גבוה (PEEP) או נפחי גאות נמוכים; (2) נושמים באופן ספונטני חולים במאמץ נשימתי קטן או גדול; (3) היפר-אינפלציה ריאתית; (4) מצבים הפוגעים בהחזרת הוורידים (למשל, תפקוד לקוי של חדר ימין, דלקת ריאות מתח, טמפונדה לבבית וכו'); ו-(5) לחץ מוגבר על חלקי הבטן10.

בעוד שהתועלת של סונוגרפיית IVC כמדד עצמאי להערכת מצב הנפח התוך-כלי שנויה במחלוקת 5,10,11,12, אין ויכוח על העובדה שהשימוש בה ככלי אבחון דורש הדמיה בדרכים סטנדרטיות ויכולת להשתמש בתצוגות חלופיות כאשר נקודת תצפית אחת מתגלה כבלתי מספקת 2 . לשם כך, כתב יד זה מגדיר את ארבע התצוגות הסונוגרפיות של IVC, מדגים מלכודות סונוגרפיות נפוצות וכיצד להימנע מהן, ומספק דוגמאות למצבים סונוגרפיים טיפוסיים וקיצוניים כאחד. ישנן ארבע תצוגות בהן ניתן להמחיש את ה- IVC כראוי על ידי סונוגרפיה טרנס-בטנית: ציר קצר קדמי, ציר ארוך קדמי, ציר ארוך צדדי ימני וציר קצר צדדי ימני. הפרוטוקול שלהלן מתאר שיטה סטנדרטית לרכישת תמונות.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

כל ההליכים שבוצעו במחקרים שכללו משתתפים אנושיים נערכו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית של מערכת הבריאות של אוניברסיטת דיוק ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים. הפרוטוקול בוצע באמצעות קלט ממספר מאמרים שעברו ביקורת עמיתים בספרות האקדמית 2,13,14,15. ההדמיה בוצעה על המחברים עצמם עבור התמונות הרגילות וכחלק מסריקות אולטרסאונד חינוכיות שגרתיות שנעשו למטרות הוראה עבור התמונות החיוביות, כאשר הסכמה מילולית קודמת התקבלה בהתאם לסטנדרטים מוסדיים. החולים נבחרו על פי קריטריונים מסוימים. באופן ספציפי, קריטריון ההכללה היה כל חולה עם לחץ דם, וקריטריון ההדרה היה סירוב המטופל לעבור בדיקת אולטרסאונד.

1. נהלי בטיחות

  1. יש להשתמש בכפפות ניטריל או לטקס לא סטריליות בהתאם לאלרגיות של המטופל. אמצעי בטיחות נוספים עשויים להידרש בהתבסס על ההקשר הקליני. אנא עיין במדיניות בקרת הזיהום של המוסד המתאים, ופעל לפי כל אמצעי הזהירות הקיימים.

2. בחירת בדיקה

  1. עבור תינוקות (כלומר, ילדים מתחת לגיל שנה), לבצע את ההערכה הסונוגרפית של IVC עם מתמר אולטרסאונד בתדר נמוך או בתדר גבוה (>5 MHz), בהתאם לגודל הגוף של התינוק.
    הערה: הערכת IVC בתינוקות היא נושא מיוחד ברפואת ילדים מעבר להיקף סקירה זו. שאר סקירה זו מתמקדת אך ורק בהדמיה של IVC באנשים מעל גיל שנה.
  2. עבור אנשים מעל גיל שנה, דמיינו את ה- IVC עם כל מתמר אולטרסאונד בתדר נמוך (≤5 MHz), כגון בדיקת קשת סקטור מערך שלבים ליניארי או בדיקה עקומה.
    הערה: גשושית קשת סקטור מערך פאזות ליניארי מכונה בדרך כלל בדיקה של מערך פאזות. מונח זה מטעה, שכן כל מתמרי האולטרסאונד המודרניים משתמשים בפאסינג כדי לנווט את קרן האולטרסאונד16,17. עם זאת, לשם הקיצור, לאורך סקירה זו, נשתמש במונח בדיקה במערך שלבים במקום גשושית קשת סקטור מערך פאזות ליניארי.
    1. הבדיקה במערך השלבים היא הבדיקה האופטימלית לשני הסוגים העיקריים של אולטרסאונד לב חיצוני: אקוקרדיוגרפיה טרנס-חזה (TTE) ואולטרסאונד לב ממוקד (FoCUS)18. בעת ביצוע TTE או FoCUS להערכת הלב, המשך להשתמש במתמר מערך השלבים עבור חלק IVC של כל בדיקה במקום לעבור לבדיקה אחרת בתדר נמוך.

3. הגדרה מוגדרת מראש של המכונה

  1. הגדר את המכשיר למוסכמה הקרדיולוגית באמצעות הפונקציה Cardiac Preset , המגדירה את המחוון משמאל למסך. הגדר את קצב רענון המסך ל- >20 הרץ.
    הערה: ניתן לבצע את הערכת IVC במצב בטן. עם זאת, עבור אותן נקודות שהוזכרו בשלב 2.2.1, הרבה יותר נוח להשתמש באותן הגדרות קבועות מראש הן עבור מבחן FoCUS והן עבור מבחן POCUS IVC.
  2. הגדר את המצב למצב B (גווני אפור דו-ממדיים). הגדר את העומק ל 6-20 ס"מ, בהתאם לעומק IVC בכל מטופל.

4. טכניקת סריקה

  1. החל ג'ל אולטרסאונד על המתמר.
  2. קבל את תצוגת הציר הקצר IVC הקדמי (ANT IVC SAX).
    1. מקם את המטופל במצב שכיבה כאשר שתי הירכיים מכופפות, אם הוא נסבל על ידי המטופל.
    2. מקמו את בדיקת האולטרסאונד במרכז קו האמצע הקדמי של המטופל רק קאודלי לתהליך הקסיפואיד במישור העטרה, כאשר סימן החיווי של המתמר מצביע לכיוון שמאל של המטופל (איור 1).
    3. כוונן את העומק כך שה- IVC ואבי העורקים יופיעו בשליש האמצעי של המסך ועמוד השדרה יהיה גלוי (וידאו 1).
    4. לצורך קביעת הציר, מאווררים את קרן האולטרסאונד בצורה גולגולתית או קאודלית עד שגם ה- IVC וגם אבי העורקים הבטני מופיעים בחתך הציר הקצר כמבנים מעוגלים (סרטון 1).
    5. להקטין את הרווח עד הדם IVC הוא או שחור לחלוטין או רק כמה כתמים של אפור גלויים (וידאו 1).
    6. לאחר סיום כל ההגדרות, לחץ על רכישה.
  3. קבל את תצוגת הציר הארוך IVC הקדמי (ANT IVC LAX).
    1. מקם את המטופל במצב שכיבה כאשר שתי הירכיים מכופפות, אם הוא נסבל על ידי המטופל.
    2. מקם את הגשושית לקבלת תצוגת ANT IVC SAX כמתואר בשלב 4.2, מרכז את התצוגה ב- IVC, וסובב את בדיקת האולטרסאונד ב- 90° נגד כיוון השעון, מבלי לתרגם את הגשוש, כך שמחוון הגשושית פונה לגולגולת בסוף הסיבוב (איור 2).
    3. כוונן את העומק כך שה- IVC יופיע בשליש האמצעי של המסך ורקמת הכבד תיראה עמוק יותר מה- IVC (סרטון 2).
    4. לצורך קביעת הציר, מאווררים את קרן האולטרסאונד לכיוון שמאל או ימין של המטופל עד שהעירוי מופיע כמבנה מלבני, תוך כבדי המשתרע מהגולגולת ועד הקאודלי על המסך. (סרטון 2).
    5. להקטין את הרווח עד הדם IVC הוא או שחור לחלוטין או רק כמה כתמים של אפור גלויים (וידאו 2).
    6. לאחר סיום כל ההגדרות, לחץ על רכישה.
    7. אופציונלי: כימות הקוטר הקדמי-אחורי (AP) של IVC (איור 3).
      1. עם תמונה חיה של IVC מותאם לפי שלב 4.3.6, לחץ על Freeze. לחצו על Caliper או Measure, בהתאם לכפתור המדידה של המכשיר.
      2. הזיזו את כדור העקיבה לדופן הקדמית של ה-IVC במרחק של כ-1-2 ס"מ ממפגש ורידי הכבד. לחץ על בחר.
      3. הזיזו את כדור העקיבה לקיר האחורי של ה-IVC מול הנקודה בשלב 4.3.7.2, כך שהקו בין שתי הנקודות יהיה מאונך פחות או יותר לציר הארוך של ה-IVC. לחץ על בחר ולאחר מכן לחץ על רכישה.
  4. קבל את תצוגת הציר הארוך של IVC לרוחב הימני (RL IVC LAX).
    1. מקם את המטופל במצב שכיבה כאשר הרגליים שטוחות וזרוע ימין מתרחקת מצד המטופל, מעל הראש או מושטת לרוחב, כדי לאפשר גישה לאגף הימני.
    2. מקמו את מתמר הגשושית במישור העטרה כאשר המחוון מכוון באופן גולגולתי בחלל הבין-קוסטלי הימני השישי או השביעי ממש קדמי לקו אמצע בית השחי הימני (איור 4).
    3. כוונן את העומק כך שה- IVC יופיע בשליש האמצעי של המסך ורקמת הכבד תיראה עמוק יותר מה- IVC (סרטון 3).
    4. לקביעת הציר, מאוורר את קרן האולטרסאונד קדמית או אחורית עד שה- IVC מוצג כמבנה מלבני, תוך כבדי המשתרע מהגולגולת ועד הקאודלי על המסך (וידאו 3).
    5. להקטין את הרווח עד הדם IVC הוא או שחור לחלוטין או רק כמה כתמים של אפור גלויים (וידאו 3). לחץ על Acquire.
  5. קבל את תצוגת הציר הקצר של IVC הצידי הימני (RL IVC SAX).
    1. המשך למקם את המטופל בשכיבה כאשר רגליו שטוחות וזרוע ימין מתרחקת מצד המטופל, מעל הראש או מושטת לרוחב, כדי לאפשר גישה לאגף הימני.
    2. המשך למקם את הגשושית במיקום המשמש לקבלת תצוגת RL IVC LAX (ראה שלב 4.4), מרכז את התצוגה ב- IVC, וסובב את בדיקת האולטרסאונד ב- 90° בכיוון השעון, מבלי לתרגם את הבדיקה, כך שמחוון הגשושית פונה קדימה בסוף הסיבוב (איור 5).
    3. כוונן את העומק כך שה- IVC יופיע בשליש האמצעי של המסך ורקמת הכבד, אבי העורקים ועמוד השדרה ייראו כולם עמוקים יותר מה- IVC (סרטון 4).
    4. לצורך קביעת הציר, מאווררים את קרן האולטרסאונד בצורה גולגולתית או קאודלית עד שה- IVC ואבי העורקים הבטני נראים בתצוגת הציר הקצר כמבנים מעוגלים (סרטון 4).
    5. להקטין את הרווח עד הדם IVC הוא או שחור לחלוטין או רק כמה כתמים של אפור גלויים (וידאו 4). לחץ על Acquire.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

בחינה נאותה
אין קליבר יחיד או התנהגות רספירופאזית של IVC שיכול להיחשב נורמלי אוניברסלית בכל הנסיבות. לדוגמה, ה-IVC שנראה בסרטונים 1-4 ובאיור 3 צולם בזכר בריא ורווי לחות שלא חווה מחלה חריפה. עם זאת, יש לציין כי IVC "רגיל" של מטופל זה הוא בעל קוטר AP גדול יחסית, >2 ס"מ בתצוגת ANT IVC LAX, ומראה שינוי רספירופוזי מינימלי. אותה הופעת IVC בדיוק בנסיבות אחרות יכולה להיחשב פתולוגית (למשל, אם יש חשד לאחד מהבאים: אי ספיקת לב, מחלת כליות כרונית, יתר לחץ דם ריאתי, תפקוד לקוי של לב ימין, טמפונדה לבבית, ו / או דלקת ריאות הגורמת ללחץ תוך חזי גבוה)13,14,19,20. באופן דומה, הממצא של שינוי של >50% בקליבר IVC נחשב נורמלי בחולים אסימפטומטיים14 אך נקשר להלם היפו-וולמי ולסיכון גבוה יותר ליתר לחץ דם במהלך השראת הרדמה כללית21,22. בנוסף, ידוע כי הקשרים בין פרמטרים של IVC (גודל ושינוי רספירופסי) לבין מצב נפח תוך כלי דם מתפרקים בכל אחד מהמצבים הבאים:10: (1) אוורור בלחץ חיובי עם נפחי גאות קטנים או PEEP גדול; (2) הנשמה ספונטנית בנשימה רדודה או חיונית; (3) מצבי ריאה מנופחים יתר על המידה (למשל, מחלת ריאות חסימתית); (4) מצבים של פגיעה בחזרה הורידית (למשל, יתר לחץ דם ריאתי, תפקוד לקוי של לב ימין, טמפונדה לבבית, דלקת ריאות מתח); ו (5) מצבים של לחץ תוך בטני מוגבר .

מכיוון שהפרשנות הקלינית של קליבר IVC ושינוי רספירופאזי היא מאוד תלוית הקשר ומאמר זה מתמקד ברכישת תמונות IVC, אנו מגדירים בדיקה נאותה ככזו המאפשרת הדמיה של IVC (איור 3) ובדיקה לא מספקת ככזו שאינה מראה את ה- IVC או מראה אותו באופן ארעי, ובכך מונעת הערכה של הקליבר המרבי של כלי השיט, השינוי הרספירופאזי שלה, או שניהם. כדוגמה לבחינה נאותה מלאה, סרטונים 1-4 מאפשרים כל אחד הדמיית IVC ובכך פרשנות.

בחינות לא מספקות
ישנן שתי מלכודות נפוצות המובילות לבדיקות לא מספקות: 1) אבי העורקים הבטני מזוהה בטעות כ- IVC, ו- 2) תזוזה צידית IVC מזוהה בטעות כשינוי רספירופוזי IVC. באיור 6 ובסרטון 5, המפעיל השיג בטעות קליפ של אבי העורקים הבטני בציר ארוך ולא של IVC. מכיוון ששני מבני כלי הדם נמצאים בסמיכות זה לזה ופועלים במקביל23, זיהוי שגוי של אחד עבור השני הוא נפוץ.

בהוראה שאינה עוברת ביקורת עמיתים, דרך מצוטטת לעתים קרובות לזיהוי IVC היא לדמיין את מבנה כלי הדם המתנקז לאטריום הימני24,25. עם זאת, המראה הארוך של אבי העורקים הבטני נראה לעתים קרובות באופן שגוי להראות את החלק הגולגולתי של אבי העורקים כרציף עם חדרי לב שונים, בדרך כלל RA (ראה וידאו 5). מבלי להיות מודעים למלכודת זו, מניסיונם של המחברים, מתאמנים לעתים קרובות מזהים בטעות את אבי העורקים הבטני כ- IVC כאשר משתמשים בקריטריון זה.

כדי לעזור להבחין בין השניים בצורה אמינה, היוריסטיקות מסוימות מועילות. באופן ספציפי, IVC יש את התכונות הסונוגרפיות הבאות: (1) הוא ממוקם מימין לקו האמצע והוא intrahepatic; (2) הוא בעל דופן דקה; (3) הוא חסר פולסטיליות (למעט בהרגורגיטציה טריקוספידית חמורה); ו-(4) צורתו יכולה להשתנות במהלך מחזור הנשימה

לעומת זאת, אבי העורקים הבטני יש את התכונות הסונוגרפיות הבאות: (1) הוא ממוקם משמאל לקו האמצע והוא רטרו-כבד; (2) יש לו קירות אקוגניים עבים; (3) הוא פולסטילי (למעט בדום לב ובנוכחות מכשירי סיוע חדריים שאינם פועמים); ו-(4) הוא בדרך כלל קבוע בצורתו לאורך מחזור הנשימה.

צורתו של אבי העורקים בלחץ נשארת בדרך כלל גלילית לאורך כל מחזור הנשימה, בעוד שה- IVC, שיש לו לחץ פנימי נמוך יותר, מעוות בקלות רבה יותר על ידי כוחות חיצוניים. באופן ספציפי, שינויים בלחץ תוך חזי מועברים IVC בדרכים מורכבות, וכתוצאה מכך שינויים דינמיים בקליבר IVC במהלך מחזור הנשימה. שינויים אלה כונו IVC respirophasic changes15.

בהתאם למצב האוורור, דפוס השינוי הספרופזי IVC משתנה. כאשר חולה נושם באופן ספונטני מעורר השראה, הסרעפת מתכווצת ונעה באופן קאודלי, ויוצרת לחץ תוך חזי שלילי המקדם חזרה ורידית ללב ימין26. כתוצאה מכך, ה- IVC קורס בתגובה ללחץ השראתי שלילי זה ומתרחב במהלך התפוגה (ראה סרטון 6).

אינטואיטיבית, ההפך הוא הנכון עבור חולים מונשמים מכנית. עם אוורור מכני, לחץ חיובי נוצר במורד העצים bronchioalveolar, ובכך להרחיב את הריאות וליצור לחץ intrathoracic חיובי26. לחץ חיובי זה מעכב את החזרה הוורידית ומרחיב את ה- IVC במהלך ההשראה. לאחר מכן, שחרור הלחץ במהלך התפוגה מאפשר ירידה פרופורציונלית בקליבר של IVC.

נוכחות של שינוי רספירופוזי יכולה להיות סמן של פיזיולוגיה נורמלית ולא נורמלית, בהתאם להקשר 18,21,22,27,28,29,30,31. בכל מקרה, כדי לזהות שינוי רספירופוזי, הממד המקסימלי של IVC חייב להישאר במישור הדו-ממדי של קרן האולטרסאונד לאורך כל הקליפ. עם זאת, IVC ואבי העורקים יכולים לנוע לרוחב במהלך מחזור הנשימה, ללא קשר למצב האוורור15. במבט על הציר הארוך של כל אחד מהמבנים, תנועה צידית זו עשויה להיראות בטעות כשינוי רספירופסי. הבחנה בין פסאודו-קריסה זו לבין יכולת ההתקפלות האמיתית מתבצעת בצורה הטובה ביותר על ידי השלמת תצוגות ארוכות ציר עם תצוגות קצרות, שבהן ניתן לראות את התזוזה הצידית ישירות, תוך הערכה בו זמנית של דחיסה או התרחבות אמיתית במהלך הנשימה.

דוגמה לתזוזה רוחבית IVC מוצגת בסרטון 7. בסרטון זה, יכולת ההתקפלות לכאורה של IVC נובעת מתנועתו ביחס למתמר האולטרסאונד. תנועה יחסית זו תמנע מקלינאי להעריך את השינוי הרספירופאזי האמיתי בגודל IVC. לכן, הסרטון המוצג אינו מתאים להערכת IVC.

Figure 1
איור 1: מבט על ציר קצר IVC קדמי. כדי לקבל את מבט הציר הקצר של IVC הקדמי, הבדיקה ממוקמת רק קאודלית לתהליך הקסיפואיד במישור העטרה, כאשר סימן החיווי מצביע לכיוון שמאל של המטופל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 2
איור 2: מבט על ציר ארוך IVC קדמי. כדי לקבל את תצוגת הציר הארוך IVC הקדמית, תחילה מתקבלת תצוגת הציר הקצר IVC הקדמית. לאחר מכן, ה- IVC ממורכז, והבדיקה מסובבת 90° נגד כיוון השעון כך שסימן החיווי של הבדיקה פונה לגולגולת והבדיקה מיושרת עם הציר הארוך של גוף המטופל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 3
איור 3: מדידת AP של תצוגת IVC קדמית לאורך ציר . תמונת סטילס של תצוגת הציר הארוך IVC הקדמית המראה היכן יש לבצע את המדידה הסטנדרטית של הקוטר האנטרו-אחורי של כלי הדם (כלומר, 1-2 ס"מ קאודלי למפגש ורידי הכבד, שם ורידי הכבד מתרוקנים לתוך IVC). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 4
איור 4: מבט על ציר ארוך IVC צדדי ימני. כדי לקבל את מבט ה- IVC הצדדי הימני על ציר ארוך, בדיקת האולטרסאונד ממוקמת רק קדמית לקו אמצע בית השחי לאורך האגף השמאלי, כאשר קרן האולטרסאונד במישור העטרה וסימן החיווי מצביע על הגולגולת. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 5
איור 5: מבט על ציר קצר IVC צדדי ימני. כדי לקבל את תצוגת הציר הקצר של IVC הצידית הימנית, תחילה מתקבלת תצוגת הציר הארוך של IVC הצידית הימנית. לאחר מכן, ה- IVC ממורכז, והבדיקה מסובבת 90° בכיוון השעון כך שסימן החיווי של הבדיקה פונה קדימה, בניצב לציר הארוך של גוף המטופל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 6
איור 6: מבט על ציר ארוך של אבי העורקים הבטני הקדמי: זוהי תמונת סטילס מסומנת של סרטון 5. מבט זה התקבל על ידי חיפוש שדה הראייה הקדמי של IVC לאורך הציר הארוך תוך זווית קרן האולטרסאונד מעט לכיוון שמאל של המטופל. בתמונה זו, אבי העורקים נראה רציף עם אטריום ימין (RA), ממצא שכיח המערער את התועלת של חיפוש ניקוז לתוך RA כדרך להבחין בין IVC לבין אבי העורקים הבטן. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

וידאו 1: מבט על ציר קצר IVC קדמי. וידאו ותמונת סטילס נלווית המציגים את המראה הסונוגרפי הטיפוסי של תצוגת הציר הקצר IVC הקדמית. לפי השקפה זו, ניתן להעריך בקלות את האופי התוך-כבד של הווריד הנבוב הנחות (IVC). לפי השקפה זו, ה-IVC מוקף בכבד קדמי ואחורי. לעומת זאת, בנסיבות רגילות, אבי העורקים הבטני (AO) נמצא אחורי לכבד. יתר על כן, תצוגת הציר הקצר IVC הקדמית מאפשרת בדרך כלל הדמיה של עמוד השדרה, הממוקם עמוק יותר הן מ- IVC והן מאבי העורקים הבטני. סכמת הקריקטורות שנראתה בתחילת ובסוף הסרטון הודפסה מחדש באישור www.countbackwardsfrom10.com. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 2: מבט קדמי על הציר הארוך של IVC. וידאו ותמונת סטילס נלווית המציגים את המראה הסונוגרפי האופייני של תצוגת הציר הארוך IVC הקדמית. בתצוגה זו, ה- IVC נראה בחתך הציר הארוך שלו כמבנה מלבני בתוך הכבד המשתרע מהסרעפת באופן גולגולתי לחלק הקאודלי של המסך. מבנים אחרים הנראים לעתים קרובות בתצוגה זו כוללים את עמוד השדרה וחלק מהמרחב הסופרדיאפרגמטי. סכמת הקריקטורות שנראתה בתחילת ובסוף הסרטון הודפסה מחדש באישור www.countbackwardsfrom10.com. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 3: מבט על ציר ארוך IVC צדדי ימני. וידאו ותמונת סטילס נלווית המציגים את המראה הסונוגרפי האופייני של תצוגת הציר הארוך IVC הצידית הימנית. בתצוגה זו, ה- IVC נראה בחתך הציר הארוך שלו כמבנה מלבני בתוך הכבד המשתרע מהסרעפת באופן גולגולתי לחלק הקאודלי של המסך. מבנים אחרים הנראים לעתים קרובות בתצוגה זו כוללים את אבי העורקים הבטני (נראה בציר ארוך בתצוגה זו) ואת הסרעפת. יש לציין כי ברוב החולים, קוטר IVC לטרלי-מדיאלי (L/M) גדול בממוצע בכ-4 מ"מ מקוטר IVC אנטרו-אחורי (A/P) IVC32. עם זאת, למרות פער זה בגודל האבסולוטי, השינוי הרספירופאזי דומה בשני הכיוונים עבור IVC נתון. בהתאם לכך, יש ראיות לכך שניתן להשתמש בשתי הדעות לסירוגין למטרות מסוימות32 . סכמת הקריקטורות שנראתה בתחילת ובסוף הסרטון הודפסה מחדש באישור www.countbackwardsfrom10.com. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.;

סרטון 4: מבט על ציר קצר IVC צדדי ימני. וידאו ותמונת סטילס נלווית המציגים את המראה הסונוגרפי הטיפוסי של תצוגת הציר הקצר IVC הצידית הימנית. החלק השטחי של השקפה זו מכיל מבנים באגף הימני, כגון הכבד. החלק העמוק של תצוגה זו מכיל מבנים הממוקמים בסמוך לקו האמצע של הגוף, כגון עמוד השדרה, IVC ואבי העורקים הבטני (AO). הן ה- IVC והן אבי העורקים נראים בתצוגה זו בחתכי הציר הקצרים שלהם (כלומר, כמבנים עגולים יחסית). סכמת הקריקטורות שנראתה בתחילת ובסוף הסרטון הודפסה מחדש באישור www.countbackwardsfrom10.com. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 5: מבט על אבי העורקים הקדמי על ציר ארוך. וידאו ותמונת סטילס נלווית המציגים את אבי העורקים הבטני (AO) בתצוגה ארוכת ציר. מבט זה התקבל על ידי חיפוש שדה הראייה הקדמי של IVC לאורך הציר הארוך תוך זווית קרן האולטרסאונד מעט לכיוון שמאל של המטופל. בסרטון זה, אבי העורקים נראה רציף עם אטריום ימין (RA), ממצא שכיח המערער את התועלת של חיפוש ניקוז לתוך RA כדרך להבחין בין IVC ואבי העורקים הבטן. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 6: IVC קדמי ציר ארוך מבט שינוי רספירופוזי. סרטון זה מציג מבט קדמי ארוך ציר של IVC בחולה נושם באופן ספונטני. בדרך כלל, כפי שניתן לראות כאן, נשימה או רחרוח לחץ שלילי גדול מוריד את הלחץ התוך חזי באופן משמעותי, יוצר שיפוע גדול מספיק כדי שהחזרה הוורידית תעלה מהבטן לבית החזה, ובכך תגרום לעלייה של >50% בממד האנטרו-אחורי של IVC. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 7: פסאודו-קריסה קדמית של IVC בציר ארוך. סרטון זה מציג מבט קדמי ארוך ציר של IVC בחולה נושם באופן ספונטני. עם זאת, ה- IVC נראה נע פנימה והחוצה מהמישור של קרן האולטרסאונד, כפי שמעידה היעלמותם והופעתם מחדש של ורידי הכבד המתנקזים ל- IVC, שיש להם מיקום קבוע ביחס ל- IVC עצמו. מקרים כמו זה של תזוזה צדדית של IVC הם, מניסיוננו, מתפרשים בדרך כלל באופן שגוי על ידי מתאמנים כקריסת IVC, מה שגורם לפוטנציאל לטעות בטיפול. כדי למזער את הסיכויים לביצוע שגיאה זו, אנו ממליצים תמיד להשלים תצוגות ציר ארוך של IVC עם תצוגות משלימות של ציר קצר. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 8: IVC קדמי במבט על ציר ארוך שהוא צר ומתקפל. סרטון וידאו זה מציג מבט קדמי ארוך ציר של IVC בחולה נושם באופן ספונטני, עם ממצאים המרמזים על לחץ פרוזדורי ימין נמוך מאוד: IVC ממד קדמי-אחורי <1 ס"מ וקריסה של >50% מקוטר IVC עם נשימה. פרמטרים IVC קיצוניים זה הם בדרך כלל סימן של hypovolemia intravascular, ובמקרה של לחץ דם, יכול לשמש כהצדקה לניהול אתגר נוזל. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 9: IVC קדמי במבט על ציר ארוך ומרוחק. סרטון וידאו זה מראה מבט קדמי ארוך ציר של IVC בחולה נושם באופן ספונטני, עם ממצאים המרמזים על לחץ פרוזדורי ימין מוגבר באופן גס: ממד IVC קדמי-אחורי של ~ 2.5 ס"מ ולמעשה ללא שינוי רספירופוזי. פרמטרים IVC קיצוניים זה הם בדרך כלל סימן של נורמובולמיה intravascular כדי hypervolemia. במקרים של לחץ דם, ממצאי IVC אלה מצביעים על כך שמשהו אחר מאשר hypovolemia הוא כנראה בעיקר מניע את לחץ הדם. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

גם כאשר הוא מצולם כראוי, המידע הנאסף מה- IVC לא צריך להיות נקודת הנתונים היחידה המשמשת להנחיית הטיפול. ניתן לראות בדיוק את אותו גודל IVC ושינויים רספירופאזיים הן במצבים נורמליים והן בתנאים פתולוגיים. לכן, ההקשר הקליני הוא בעל חשיבות קריטית להנחיית האופן שבו יש לפרש את נתוני IVC. יתר על כן, כאשר משתמשים באולטרסאונד כדי להעריך את מצב הנפח התוך-כלי של המטופל, הספרות שפורסמה מעורבת לגבי אילו ערכי סף של גודל IVC ושינוי נשימה מנבאים במדויק את העלייה בתפוקת הלב לאחר מכן בתגובה לאתגר נפח תוך כלי דם (כלומר, תגובת נפח)5,11,18,27 . זה לא צריך להיות מפתיע, שכן גודל IVC ושינויים רספירופזיים נמצאים בקורלציה הדוקה עם לחץ ורידי מרכזי (CVP)14, אשר כשלעצמו לא נמצא כסמן אמין של תגובתיות נפח33.

כדי להכיר במגבלות של פרמטרים סונוגרפיים של IVC ועדיין לחלץ מהם מידע שימושי, לי ועמיתיו 11 הציעו גישה פרגמטית מועילה הכוללת שימוש ב- IVC ובאולטרסאונד ריאות כדי למיין חולים היפוטנסיביים לאחת משלוש קטגוריות רחבות לגבי מצב הנפח: 1) החייאה נפחית כאשר IVC הוא בקוטר <1 ס"מ AP (וידאו 8) והריאות באולטרסאונד נראות נקיות מבצקת; 2) הגבלת נפח כאשר IVC הוא >2.5 ס"מ בקוטר AP (וידאו 9) ויש עדות סונוגרפית לבצקת ריאות; ו-3) ניסוי נפח כאשר המראה הסונוגרפי של ה-IVC והריאות נופל בין הקצוות המזוהים בקטגוריות (1) או (2).

בהתייחס לגישתם של Lee et al.11, אנו מציעים להשתמש במושג נוסף שאינו מודגש מספיק בספרות הפרשנות של IVC: הסתברויות טרום מבחן. לדוגמה, במקרים בהם ההסתברות להיפובולמיה לפני הבדיקה (טרום אולטרסאונד) גבוהה, ממצאי IVC ואולטרסאונד ריאות בינוניים (קטגוריה 3 לעיל) נוטים יותר לנבא היפובולמיה מאשר באוכלוסייה הכללית. חולים אשר צריכים להיחשב כבעלי הסתברות גבוהה לפני הבדיקה של hypovolemia כוללים, אך אינם מוגבלים, את הדברים הבאים: קורבנות פוליטראומה חריפה; מושתלי ניתוח בטן פתוחה ב-24 השעות האחרונות; חולים נגמלים ממעקף לב-ריאה; וחולים בהלם ספטי מוקדם (<24 שעות). לעומת זאת, חולים שיש להחשיב כבעלי הסתברות נמוכה יותר להיפובולמיה לפני הבדיקה (טרום אולטרסאונד) כוללים את הדברים הבאים: מטופלים ביחידה לטיפול נמרץ יום אחד או יותר לאחר החייאה ראשונית בנוזלים או חולים שעבורם נשקלת צורה אחרת של הלם (כלומר, מלבד הלם היפווולמי).

עם הזמינות המוגברת של יכולות סונוגרפיות במתקנים רפואיים בארצות הברית, יותר ספקים פונים ל- POCUS כדי להנחות את האבחון והטיפול. הדמיה לא עקבית ולא מדויקת עלולה לבלבל את ניהול המטופל ולהחמיר את השונות בתוך הניתוח. כדי להימנע ממלכודות אלה, על הספקים לעקוב אחר פרוטוקול סטנדרטי כדי להשיג תמונות IVC וללמוד להשלים את תצוגת הציר הארוך של IVC הקדמית המבוצעת בדרך כלל עם התצוגות האחרות המתוארות במאמר זה. לדוגמה, הראייה הקדמית הארוכה לעיתים קרובות אינה מספקת או מאתגרת בשני מצבים לפחות, כולל היפובולמיה חמורה ומצוקה נשימתית, כאשר ה- IVC נע לרוחב בגוף ביחס למתמר האולטרסאונד, ובכך יוצר אשליה של קריסה (כלומר, פסאודו-קריסה) במבט על הציר הארוך. בשני התרחישים, תצוגת הציר הקצר של IVC הקדמית יכולה לעזור בכך שהיא מאפשרת לספקים לאתר את ה- IVC ביתר קלות בזמנים של קריסת IVC ועל ידי סיוע בהבחנה בין יכולת התקפלות אמיתית לבין פסאודו-קריסה. יתר על כן, אפילו שתי התצוגות הקדמיות עשויות להיות לא מספקות או בלתי אפשריות בכל מצב שבו תחבושות, ניקוזים, לולאות מלאות אוויר של מעי, או רקמות עבות (השמנת יתר או הריון) נמצאים בין מתמר האולטרסאונד לבין IVC. במצבים אלה, המבט הרוחבי עשוי לספק את ההצצה היחידה האפשרית ל- IVC. בכל המקרים, שילוב של לפחות מבט אחד על ציר ארוך ומבט אחד על ציר קצר יכול לשפר את ההבנה התלת-ממדית של הרופאים לגבי גודל IVC והתנהגות רספירופאזית כדי להנחות את הניהול כראוי.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgments

למחברים אין הכרות.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Finnerty, N. M., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: What is the best view and best mode. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (3), 496-501 (2017).
  3. Aslan, Y., Arslan, G., Saracoglu, K. T., Eler Cevik, B. The effect of ultrasonographic measurement of vena cava inferior diameter on the prediction of post-spinal hypotension in geriatric patients undergoing spinal anaesthesia. International Journal of Clinical Practice. 75 (10), 14622 (2021).
  4. Vander Mullen, J., Wise, R., Vermeulen, G., Moonen, P. J., Malbrain, M. Assessment of hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 141-149 (2018).
  5. Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine. 35 (4), 354-363 (2020).
  6. Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Annals of Intensive Care. 10 (1), 168 (2020).
  7. Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure. 28 (7), 1217-1221 (2022).
  8. Mugloo, M. M., Malik, S., Akhtar, R. Echocardiographic inferior vena cava measurement as an alternative to central venous pressure measurement in neonates. Indian Journal of Pediatrics. 84 (10), 751-756 (2017).
  9. Namendys-Silva, S. A., et al. Usefulness of ultrasonographic measurement of the diameter of the inferior vena cava to predict responsiveness to intravascular fluid administration in patients with cancer. Proceedings. 29 (4), 374-377 (2016).
  10. Via, G., Tavazzi, G., Price, S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: A physiologically based point of view. Intensive Care Medicine. 42 (7), 1164-1167 (2016).
  11. Lee, C. W., Kory, P. D., Arntfield, R. T. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 31 (1), 96-100 (2016).
  12. Ruge, M., Marhefka, G. D. IVC measurement for the noninvasive evaluation of central venous pressure. Journal of Echocardiography. 20 (3), 133-143 (2022).
  13. Privratsky, J. R., Schroder, V. T., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Initial evaluation for low-pressure cardiac tamponade using focused cardiac ultrasound. A&A Practice. 11 (12), 356-358 (2018).
  14. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
  15. Blehar, D. J., Resop, D., Chin, B., Dayno, M., Gaspari, R. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal. 4 (1), 18 (2012).
  16. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  17. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  18. Via, G., et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (7), 1-33 (2014).
  19. Bhardwaj, V., et al. Combination of inferior vena cava diameter, hepatic venous flow, and portal vein pulsatility index: Venous excess ultrasound score (VEXUS score) in predicting acute kidney injury in patients with cardiorenal syndrome: A prospective cohort study. Indian Journal of Critical Care Medicine. 24 (9), 783-789 (2020).
  20. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1012 (2013).
  21. Au, A. K., Matthew Fields, J. Ultrasound measurement of inferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotension. American Journal of Emergency Medicine. 35 (3), 508-509 (2017).
  22. Szabó, M., Bozó, A., Darvas, K., Horváth, A., Iványi, Z. D. Role of inferior vena cava collapsibility index in the prediction of hypotension associated with general anesthesia: An observational study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 139 (2019).
  23. Chaudhry, S. R., Nahian, A., Chaudhry, K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvis. StatPearls. , StatPearls Publishing. Treasure Island, FL. (2022).
  24. Abdomen. POCUSMedEd. , Available from: https://www.pocusmeded.com/abdominal (2022).
  25. Do not mistake aorta for the IVC. NephroPOCUS. , Available from: https://nephropocus.com/2020/05/14/do-not-mistake-aorta-for-the-ivc/ (2022).
  26. Pinsky, M. R. Cardiopulmonary interactions: Physiologic basis and clinical applications. Annals of the American Thoracic Society. 15, Suppl 1 45-48 (2018).
  27. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  28. Kaptein, M. J., Kaptein, E. M. Inferior vena cava collapsibility index: Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume. Advances in Chronic Kidney Disease. 28 (3), 218-226 (2021).
  29. Wallace, D. J., Allison, M., Stone, M. B. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: An ultrasound study in healthy volunteers. Academic Emergency Medicine. 17 (1), 96-99 (2010).
  30. Yamaguchi, Y., et al. Ultrasound assessment of the inferior vena cava in children: A comparison of sub-xiphoid and right lateral coronal views. Journal of Clinical Ultrasound. 50 (4), 575-580 (2022).
  31. Yamanoglu, A., et al. The value of the inferior vena cava ultrasound in the decision to hospitalise in patients with acute decompensated heart failure; The best sonographic measurement method. Acta Cardiologica. 76 (3), 245-257 (2021).
  32. Kulkarni, A. P., et al. Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views. Indian Journal of Critical Care Medicine. 19 (12), 719-722 (2015).
  33. De Backer, D., Vincent, J. L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 22 (1), 43 (2018).

Tags

החודש ב-JoVE גיליון 191
שיטת רכישת תמונה להערכה סונוגרפית של הווריד הנבוב התחתון
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, … More

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter